Transcript Dr. Kopcsányi Henriette -- Dr. Feldmann Julianna Gyógyszerallergia kivizsgálásának gyakorlata osztályunkon Toxicoderma definicio: • • • • • • therápiás, profilaktikus diagnosztikus adagban adott a gyógyszer farmakológiai hatásától eltérő bőr /

Dr. Kopcsányi Henriette -- Dr. Feldmann Julianna
Gyógyszerallergia kivizsgálásának
gyakorlata osztályunkon
Toxicoderma definicio:
•
•
•
•
•
•
therápiás, profilaktikus diagnosztikus adagban adott
a gyógyszer farmakológiai hatásától eltérő
bőr / nyálkahártya exanthema,
v. belszervi tünet /láz, agranulocyózis, nycs.duzzanat/
tünetből a kiváltó okra nem következtethetünk
hirtelen lép fel
A gyógyszer
- hatóanyaga
- toxicus metabolitja
- hordozóanyaga / színezőanyaga váltja ki.
Létrejöttének mechanizmusa:Immunológiai /Coombs-Gell séma/
Nem immunológiai
A gyógyszer T sejtnek történő
bemutatása
Szöveti károsodás kialakulása
Immunológiai reakciótípusok:
HUMORALIS:
I. típus: Anaphylaxia /IgE mediált/
II. típus: Cytotoxicus /agranulocytózis, thrombocytopenia/
III. típus: Immuncomplex - Arthus típus
/ vasculitis/
- Szérumbetegség / Tetanus antitoxin/
CELLULARIS
IV. típus: Tuberculin /fix gy.exanthema/
Ekzema típusú /fénynek kitett palaszürke pigmentáció/
Ertythroderma, lichenoid
Immunológiai reakciótípusok:
HUMORALIS:
I. típus: Anaphylaxia /IgE mediált/
II. típus: Cytotoxicus /agranulocytózis, thrombocytopenia/
III. típus: Immuncomplex - Arthus típus
/ vasculitis/
- Szérumbetegség / Tetanus antitoxin/
CELLULARIS
IV. típus: Tuberculin /fix gy.exanthema/
Ekzema típusú /fénynek kitett palaszürke pigmentáció/
Ertythroderma, lichenoid
Valódi gyógyszerallergia jellemzői:
• független a gyógyszer pharmacológiai hatásától
• indukciós periódus kell /min.8 nap/
• kis dózis is hasonló tünetet okoz
• gyakori a fehérje allergiára emlékeztető tünet
/Quincke oedema, szérumbetegség/
• a kezelt személyek kis százalékában lép fel
• deszenzibilizálás lehetséges /külföldön/
Nem immunológiai reakciók:
-IDIOSYNCRASIA: enzimdefektus
/pl. Anticonsulsiv hypersenzitiv sy./ epoxid hydrolase enzim hiánya/
- NSAID /ciklooxigenaze enzim bénítása/
- HISTAMIN LIBERÁCIÓ /morphin származékok, atropin, papaverin/
/ rtg. kontrasztanyagok, izomrelaxánsok,
aminoglicosidok, Vancomycin/
-COMPLEMENT AKTIVÁCIÓ
/Nem Ag-At közvetitette/
/Dextrán, Lipofundin/
-KUMULÁCIÓ / arany, amiodaron okozta pigmentáció/
- TOXICITÁS /Halothan hepatitis/
Nem immunológiai reakciók:
-IDIOSYNCRASIA: enzimdefektus
/pl. Anticonsulsiv hypersenzitiv sy.= epoxid hydrolase enzim/
- NSAID Ciklooxigenaze Enzim bénítása
- HISTAMIN LIBERÁCIÓ /morphin származékok, atropin, papaverin/
/ rtg. kontrasztanyagok, izomrelaxánsok,
Vancomycin/
-COMPLEMENT AKTIVÁCIÓ
/Nem Ag-At közvetitette/
/Dextrán, Lipofundin/
- - KUMULÁCIÓ / arany, amiodaron okozta pigmentáció/
- - TOXICITÁS /Halothan hepatitis/
Nem immunológiai gyógyszerérzékenység jellemzői:
• Pharmacológiailag meghatározott
• Nincs Antitest, nincs T lymphocyta
• Már az első alkalommal fellép
• Dózisfüggő
Gyógyszerallergia kimutatásának módszerei:
In vitro tesztek:
/még tudományos vizsgálatok szintjén állnak /
I.
Sejtmediált reakciókra
-IgE RAST
-Lymphocyta transformációs teszt /LTT/
-Cellularis Antigén Stimulációs teszt /CAST/
II.
Citokin release:
III.
Mediátor release: Histamin
Basofil triptase
Interferon Gamma
IL-6
In vivo tesztek:
/A gyógyszerérzékenység igazolásának legmegbízhatóbb módja/
• Elimináció /a gyanúba vett gyógyszer elhagyása tünetmentességet okoz/
•Bőrpróbák:
- Prick teszt. /Penicillin allergia kimutatására régebben
használták,mely több beteg halálát okozta, emiatt
és a próba érzékenyítő hatása miatt nem használható!/
- Epicutan teszt / nincs még standardizálva/
- Intracutan teszt /pl.Lidocain/
• Gyógyszerexpositio:
Csak olyan fekvőbeteg intézetben végezhető,
ahol intenzív therápiás háttér áll rendelkezésre!
Gyógyszerprovokációs tesztek indikációi:
• A felelős tényező azonosítása
• Eltérő szerkezetű, megbízható gyógyszerre javaslat adása
• Kereszt reaktivitás kizárása
Gyógyszerprovokáció kontraindikációi
Bőrgyógyászati kórképek:
Generalizált bullosus fix gyógyszerkiütés
Acut generalizált exanthematozus pustulosis /AGEP/
Toxicus epidermális necrolizis /TEN/
Stevens Johnson syndroma /csak EC teszt végezhető/
Drog hypersensitiv syndroma eosinofiliával /DRESS/
Sistémás vasculitis
Sulyos anaphylaxia
Gyógyszer indukálta autoimmun betegségek: SLE, pemphigus
Általános kórképek:
• Acut infekciók
• Súlyos asthma bronchiale
• Speciális szervi érintettség:
vér cytopenia
hepatitis
nephritis
pneumonitis
• Súlyos cardiológiai betegség
• Terhesség
AZ EXPOSITIÓT BEFOLYÁSOLÓ GYÓGYSZEK:
kihagyási idő
• Antihisztaminok H1 blokkolók
5 nap
Antidepresszánsok /imipraminok, phenotiazinok /
• Barbiturátok
5 nap
• Glucocorticoidok
hosszú hatásúak:
3 hét
rövid hatásuak nagy dózisban > 50 mg
1 hét
kis dózisban < 50 mg
3 nap
• Béta - blokkolók /gátolják az adrenalinra
1 nap
adott választ anaphylaxia kezelése esetén/
• ACE gátlók
l nap
/az azonnali típusú reakciókat súlyosbítja bradykinin felszabadításával/
• Cytostatikumok
EREDMÉNYEINK:
2005-ben osztályunkon gyógyszerrel kapcsolatos vizsgálataink:
Allergiás/ pesudoallergiás bőrtünet kezelése
A betegek átlagéletkora
A tünet miatt kezelt betegek megoszlása:
Leggyakoribb bőrtünetek:
Urticaria , angiooedema:
Maculo-papulosus exanthema:
Erythema multiforme:
Vasculitis allergica.
Fix gyógyszer exanthema:
Stevens -Johnson syndroma:
Erythroderma:
30
beteg
5l,5 év volt
Nő:
Férfi:
12 beteg
11 beteg
3 beteg
1 beteg
1 beteg
1 beteg
1 beteg
21
9
40%
36%
10%
3%
3%
3%
3%
PROVOKÁCIÓS TESZTEK A GYAKORLATBAN
Mikor és hogyan végeztük a teszteléseket:
•
Tünetmentesedést követően minimum 4 héttel
•
Olyan gyógyszerformában, ami a tüneteket kiváltotta
•
Per os expositio előnyösebb a lassabb felszívódás miatt
•
Kereskedelmi forgalomban lévő gyógyszereket adtunk
•
Több komponens esetén egyszerre csak egy
hatóanyagot vizsgáltunk
•
A beteg írásos beleegyezése szükséges
•
24 órás megfigyelés elengedhetetlen.
Vizsgálatok gyakorlata:
• Laborvizsgálatok
• Korai értékelésű epicutan teszt
• Talcummal végzett per os expositio
• Nem a bőrtünetet provokáló gyógyszerrel, hanem más,
szerkezetileg eltérő, de hasonló indikációban adott
gyógyszerrel tesztelünk!
• A therápiás adag l/100 majd 2 óra múlva l/10 részével exponálunk
• Valódi érzékenység esetén már tört adag tüneteket okoz!
• Az anamnesisben szereplő subjectiv panaszok esetén
placebót alkalmazunk.
Tünetmentes betegek expositiója
Gyógyszerérzékenység kivizsgálása:
18 beteg
Tünetmentes állapotban, gyógyszerérzékenység gyanújakor:
Gyógyszerexpositio:
Intracutan teszt:
Mindkét teszt:
13 betegnél
4 betegnél
l betegnél
Gyógyszerexpositio:
l gyógyszerre:
2 gyógyszerre:
3 gyógyszerre:
6 beteg
3 beteg
3 beteg
EREDMÉNYEK:
Nem a gyanúba vett gyógyszerrel, hanem azoktól szerkezetileg teljesen
eltérő hatóanyagokkal, alternatív megoldást keresve végeztük a
teszteléseket, ez a magyarázata a viszonylag kevés pozitív eredménynek:
A per os provokáció során észlelt gyógyszerérzékenységek :
Amidasophen:
1
Augmentin :
1
Sumetrolim:
1
Dalacin C:
1
Salicyl:
1
Relifex:
l
Intracutan teszttel pozitív:
Lidocain:
Ultracain:
1
1
AZ ÁLPOZITIV EREDMÉNYEK LEHETSÉGES OKAI:
• psychés tényezők
• megelőző betegségek /pl.urtica/
• a gyógyszer alapbetegséget súlyosbító hatása
AZ ÁLNEGTATIV EREDMÉNYEK LEHETSÉGES OKAI:
• antihisztamin szedés
• hiányzó faktorok /fény, együttszedett gyógyszer, vírusfertőzés,
fizikai megterhelés/
• túl rövid gyógyszerexpozició, túl rövid observáció
• túl alacsony dózisú tesztelés /deszenzibilizálás /
• túl hosszú időtartam eltelte az eredeti reakciót követően
GYÓGYSZERTESZT ÉRTÉKELÉSE:
1. Pozitív, ha az anamnesisben szereplő tünetet kiváltotta.
1. Az allergia passportban / zárójelentésben rögzíteni kell:
a gyógyszer nevét
a reakció típusát, idejét, súlyosságát
a módszer típusát, mellyel a bizonyítást végeztük
az ajánlott biztonsággal alkalmazható gyógyszereket
és a tolerált gyógyszerdózist.
ÖSSZEFOGLALÁS:
• A nem várt gyógyszerhatás súlyos megbetegedést okozhat
• Gyógyszerérzékenység nagy fontossággal bír az
orvostudomány területén
• A gyanúba vett gyógyszerprovokációs teszt nem
l00% -ban megbízható
• Csak arra felkészült fekvőbeteg intézetben végezhető el,
ahol intenzív therápiás háttér áll rendelkezésre
• Minden részletre kiterjedő, standardizált eljárás még
nem kidolgozott
• Klinikai gyakorlatban hasznos egy megbízható,
alternatív gyógyszer megtalálása.
Köszönöm a figyelmet!