Transcript "Dysfonction érectile"
« La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux mêmes. » (Aristote) U 1
« Le ramollissement du sexe durcit le cœur »
M. Chapelan
Amoralités familères
Grasset
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1.
MENU DE CE SOIR…
Présentation d’un cas type
Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse…
2.
L'érection : le test d'effort physiologique du pénis
Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?
3.
Le chef d'orchestre : le médecin traitant
Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ?
4.
Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?
Possibilités thérapeutiques
U-C 3
MENU DE CE SOIR…
1.
Présentation d’un cas type
Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse
3.
L'érection : le test d'effort physiologique du pénis
Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?
3.
4.
Le chef d'orchestre : le médecin traitant
Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire
Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?
Possibilités thérapeutiques
C 4
LADIES AND GENTLEMEN MAY WE INTRODUCE THE STAR OF TONIGHT'S PERFORMANCE !!!
C 5
Philippe Pulse, 54 ans
• Hypertension traitée depuis 6 ans : AT2, anticalciques
C
• Intolérance au glucose, projet d'introduire la metformine • Et ASCOT => peut-être une statine… • Poids stable depuis 2 mois • Arrêté de fumer l'année dernière • Depuis six mois, problèmes érectiles
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Les réflexions de M. Pulse
• Mon généraliste s'occupe déjà tellement de moi, mais à qui je parle de mes problèmes sexuels ?
C-U
• Pourtant j'ai toujours envie… • Et ma femme aussi… • Ca doit être l'âge…Ou la déprime… • Les copains me parlent de pilules, mais c'est dangereux il paraît… • C'est ma faute ou bien ?
7
U
Les réflexions de son médecin…
• Je suis empathique mais… • "Sous la ceinture" c'est l'urologue • Ou peut être bien le sexologue • De toutes manières, la plupart des traitements oraux de la DE ne servent qu’à améliorer la performance
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Mais, e st-ce vraiment une DE ?
U
• Comment préciser l'anamnèse ?
• Examens de base ?
• Et ensuite ?
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Définition de la dysfonction érectile (DE)
U
Incapacité persistante ou répétée durant plus de 6 mois … … à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant
International Educational Initiative on Erectile Function, 2001 10
La prévalence mondiale va doubler, passant de 152 millions (en 1995) à 322 millions d’hommes (en 2025)
U Amérique du Nord
9,1 millions Asie
113 millions Europe
11,9 millions Afrique
19,3 millions Océanie
0,9 million Amérique du Sud et Amérique centrale
15,6 millions Adapté d’après McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11.
11
U
Prise en charge du patient
• Quelles sont les attentes des patients?
60 50 40 30 20 10 0 Rapport direct et ouvert Information relative aux possibilités thérapeutiques Prendre son temps Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778 12
Prise en charge du patient
• Pourquoi le patient n’aborde pas ce sujet
U 60 50 40 30 20 10 0 Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001;50(9):773-778 13
• Votre médecin aborde-t-il la question avec vous?
• Abordez-vous la question de la DE avec vos patients?
ne sait pas, 2% oui, 14% rarement, 37% souvent, 10% U non, 83% MORI, ISSIR 1998 parfois, 53% Aschka C: J Fam Pract; Sep2001;50(9):773-778 14
En somme…
•
Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité
•
Les médecins ont une réticence à faire parler leur patient U 15
En fin de compte, la DE est un problème de santé comme un autre…
U
– Ouverture au dialogue – Prise en charge pro-active – Ni juger, ni culpabiliser –
Anticiper avec un patient à risque 16
MENU DE CE SOIR…
1.
Présentation d’un cas type
Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse
2.
L'érection : le test d'effort physiologique du pénis
Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?
3.
4.
Le chef d'orchestre : le médecin traitant
Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire
Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?
Possibilités thérapeutiques
U-C 17
Quel lien ?
La cellule endothéliale…
C 18
Définition de la fonction endothéliale
C
• "Ordres" de nature très diverse vers les vaisseaux – physiques ("shear stress") – chimiques (ischémie, médicaments) – neurologiques (neurovégétatif) • Exemple : activité physique • Nécessité d'une "interface"
L’endothélium 19
Endothélium Stimulus
Fonction endothéliale systémique
Cell. musculaire lisse
C
ERECTION !!!
20
SIGNIFICATION…
• L'érection est une des expressions de la fonction endothéliale • Toute atteinte de la fonction endothéliale peut avoir une répercussion sur la fonction érectile
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Dysfonction endothéliale
C Endothélium Abs stimulis Toxiques
Sédentarité Tabac Nutrition X X X Dysf. érectile
22
Signification de la dysf. endoth.
C
• La dysfonction endothéliale (+ résistance à l'insuline) est le
lien
entre – les facteurs de risque mode de vie et – les maladies vasculaires • rend l'artère vulnérable à l'effet de – l'hyperinsulinémie – stress oxydatif – inflammation
23
Le lien avec la DE ?
• Toute atteinte à la fonction endothéliale systémique peut entraîner une atteinte de la fonction endothéliale pénienne
C 24
C
La Dysfonction Erectile
•
C'est l’équivalent d’un Test d’Effort pathologique
• Une DE chez un patient avec facteurs de risque doit faire évoquer la possibilité d'une atteinte vasculaire systémique : – coronarienne – carotides – MI
25
Validation ?
C 26
Facteurs prédictifs de mal.cor.asympt.
(Circulation. 2004;110:22-26.) C 27
C 28
C
JAMA 2005;294:2996-3002
29
“The recognition of ED as a warning sign of silent vascular disease has led to the concept that a man with ED and no cardiac symptoms is a cardiac (or vascular) patient until proven otherwise.
”
Princeton II: Jackson G et al. 2006.
J Sex Med 3:28-36
C 30
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Présentation d’un cas type
Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse
L'érection : le test d'effort physiologique du pénis
Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?
Le chef d'orchestre : le médecin traitant
Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ?
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Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?
Possibilités thérapeutiques
C-U 31
Andrologue ?
Qui me prend en charge ?
Cardiologue ?
U Sexologue ?
Psychiatre ?
Urologue ?
Endocrinologue ? 32
Ce ne peut être que le médecin de famille
U
C’est le meilleur interlocuteur du patient : – il connaît sa situation personnelle – il connaît sa situation familiale – il connaît ses maladies et ses traitements
33
Quelles investigations?
La stratégie d’approche 1.
Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile: • Ecoute • Dialogue • Prise en charge du couple
U
La prise en charge doit être ciblée et pro-active
34
Bilan et traitement
2. Bilan physique, organique et psychologique
Ne pas méconnaître une dysfonction mixte
3. Agir sur les facteurs de risque
U 35
Examens
• Examen de base – Organes génitaux – Caractères sexuels secondaires – Paramètres généraux – Prostate • Laboratoire (selon l’anamnèse et l’âge) testostérone totale sérique – Si abaissée, à refaire avec la testostérone libre, la prolactine et la LH et le PSA après 50 ans
U-C 36
Bilan physique
Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE
C
• – – – – Recherche des facteurs de risque: mode de vie diabète hypertension dyslipidémie
37
Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE
C
• Si Ø facteur de risque et aucune atteinte métabolique : rechercher le facteur local et/ou psy
38
Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE
C
• Si facteur de risque : rechercher maladie cardiovasculaire significative – Test d’effort (imagerie très rarement utile) – Ultra-Son carotidien (IMT, plaque burden) – Fonction endothéliale dynamique – Index cheville – poignet – Calcium coronaire : très bonne valeur prédictive
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Si atteinte vasculaire…
• Le traitement restera fondamentalement le même…
C 40
Correction des facteurs de risque et mode de vie
• Alimentation dite "méditerranéenne"
C
• Activité physique • Stop tabac • Identification et adaptation de possibles médicaments potentialisateurs d’une DE (anti-hypertenseurs)
41
Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men
JAMA 2004
C
Physical activity increased more in the intervention group (from 48 to 195 min/wk) than in the control group (from 51 to 84 min/wk;
P
.001).
42
Correction des facteurs de risque métaboliques
• Vient toujours après le mode de vie • Dépend bien entendu aussi des résultats des investigations • Est une question de prévention primaire ou secondaire d'évènements cardiovasculaires • Effet sur la DE peu documenté…
C 43
Evaluer
• Antiplaquettaires • Anti-hypertenseurs • Hypolipémiants • Antidiabétiques oraux
C 44
MENU DE CE SOIR…
1.
Présentation d’un cas type
Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse
2.
L'érection : le test d'effort physiologique du pénis
Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires?
3.
Le chef d'orchestre : le médecin traitant
Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire
4.
Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ?
Possibilités thérapeutiques
C-U 45
Options thérapeutiques: importance du dialogue
U
Inhibiteurs de la 5 - PDE5
Pompe à vide Suppositoires transuréthraux (Muse) Injections intracaverneuses Prothèse pénienne Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000:711-726.
Substitution androgénique (Testostérone) 46
U 47
100
C’est quand même le patient qui choisit son traitement…
80 60
Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ?
40 20 0
Oral Intra urétral Injection Vacuum Chirurgie Prothèse
U Braun et al. Int J Imp Res. 2000;12:305.
48
Its never so “broken” that you can’t fix it
U 49
U 50
Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5 Substance Sildénafil Viagra ® 25, 50, 100 mg Vardénafil Levitra ® 5, 10, 20 mg Début de l’effet (min)
25 – 60 15 – 36
Tadalafil Cialis ® 10, 20 mg
16 – 30
Durée d’action (h)
4 – 8 4 – 8 Jusqu’à 36
U Interaction avec repas riche et OH
Oui
Stimulation sexuelle active nécessaire « Planification » de l’activité sexuelle
Oui Oui
Effets secondaires
Céphalées, vasodilatation, vision bleue (PDE6), rhinites Non Oui Oui Céphalées, vasodilatation, rhinites, pyrosis Non Oui Non Rhinites, myalgies (PDE 11) Compendium Suisse des médicaments
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Mécanisme d’action des inhibiteurs de la PDE-5
U Cellules endothéliales Nerfs Cellule musculaire lisse caverneuse Relaxation Erection
Les inhibiteurs de la PDE-5 bloquent la dégradation de la cGMP Adapté de Lue TF. N Engl J Med 2000;342:1802-12 52
U-C L’activité sexuelle est-elle épuisante ?
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Coeur et „sexercise“ ?
• L’effort fourni lors d’un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement.
• Seuls 0.9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à l’activité sexuelle.
– NB : en avez-vous vu beaucoup ?
• Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d’un traitement de la dysfonction érectile.
C
1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984;144:1745-1745. 2. Muller: JAMA 1996;275:1405-1409. 3. Bocchi: Circulation 2002
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Gestion des patients cardiaques atteints de DE • Recommandations concernant les inhibiteurs de la PDE-5
C
– Instruction du patient – Contre-indiqués en cas de: CMH et sténose aortique sévère (car effort physique intense contre-indiqué…) – En cas de doutes (y compris de la part du patient): prise de l’I-PDE-5 sous contrôle médical, contrôle de la tension artérielle et épreuve d'effort environ une heure après la prise.
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Contre-indications des inhibiteurs de la PDE 5 1.
Les patients auxquels l’activité sexuelle est déconseillée en raison d’une maladie cardio-vasculaire grave (par exemple angor instable, insuffisance cardiaque sévère, de classe III/IV de la classification de la NYHA)
C
2.
U tilisation concomitante de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde d’azote 3.
Administration concomitante de puissants inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3A4 (ritonavir, indinavir, kétoconazole, itraconazole, jus de pamplemousse !)
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Take-Home Message
• ED = ED = ED – Erectile dysfunction – Endothelial dysfunction – Early detection • Le "sexercise" est inoffensif au plan cardiaque. • Les inhibiteurs de la PDE-5 ne sont pas dangereux pour le coeur
C-U 57
ED = ED = ED
U 58