Transcript Erection et Neurologie

Érection et Neurologie
F. Marcelli
DU andrologie
2011

Du cortex et des
centres souscorticaux….
 Aux nerfs dorsaux et
caverneux ….
 En passant par les
centres médullaires
végétatifs ….
Centre
orthosympathique
 respect moelle sacrée:
érections réflexes
 respect moelle thoraco-lombaire:
=> érections psychogènes
=> éjaculation
Centre
para-sympathique
Causes neurologiques
 Atteinte




Troubles médullaires
SEP
AVC
Parkinson
 Atteinte



du SNC
du SNP
Chirurgie et RTE pelvienne
Diabète, Alcool, Neuropathie périhérique
Q. de cheval
DE – Maladies neurologiques
•Grande fréquence, parfois révélateur
•Association à des troubles anorectaux et vésico-sphinctériens +++
•Association à des troubles moteurs, cognitifs +++
 Handicap multiple

Prise en charge complexe:
 restaurer la sexualité (érection et éjaculation)
 procréation chez le BM
 restaurer l’estime de soi
 harmonie du couple
 proposer sans forcer
 savoir écouter
Actuellement => IPDE 5
La démarche diagnostique

Installation permanente du trouble
• instabilité érectile: atteinte plutôt centrale
• anérection complète diurne et nocturne: atteinte sévère

association à troubles de l’éjaculation ( retardée,
rétrograde, asthénique baveuse)
• troubles vésico-sphinctériens (PK, IM, D)
• troubles ano-rectaux

Trouble du désir: souvent absent
 Ex neurologique perturbé général et périnéal
(neuropathie périphérique,syndrome pyramidal ou
extrapyramidal)
Niveau sus-lésionnel: définit l’autonomie
Niveau sous-lésionnel: conditionne les possibilités
d’érection et d’éjaculation
Érection présente
•périnée de type central (syndrome sous lésionnel): 95%
•périnée périphérique (syndrome lésionnel): 12- 24%
Lésions au-dessus de
D1O
Lésion haute :
•Érections réflexes +
(centre sacré sous-lésionnel),
déclenchées par stimuli sous-lésionnels
•Érection psychogène O
•Éjaculation réflexe + ,
avec des manifestations végétatives
détumescence rapide avec
coïts possibles, éjaculation
par vibromassage du frein
Le patient
paraplégique :
lésion entre D10
et L2
•Lésion entre les centres
Érections réflexes +
Érection psychogène O
Éjaculation possible
=> L1 en zone sous-lésionnel:
éjaculation clonique
= > L1 en zone sus-lésionnel:
émission baveuse
Lésion entre de
L2 et L 5
Lésion basse :
•Érections réflexes +
(absence de rigidité des corps
spongieux avec gland mou)
intromission plus difficile
•Érection psychogène +
•Éjaculation psychogène +
Lésion de S2 à
S5
Lésion basse :
•Érections réflexes O+
• Érection psychogène +
mais de mauvaise qualité et
non ressentie, intromission
difficile
•Éjaculation psychogène +
L’érection réflexe chez le BM
La plus fréquente (environ 75 % des cas)

Indépendante d’une participation psychologique,

Liée à un stimulus au niveau de la sphère génitale, mais peut aussi
être provoquée inopinément par des manœuvres sous lésionnelles
en zone anesthésiée.

Elle est en général de bonne qualité et facilement déclenchée, mais
doit être entretenue pour permettre un rapport sexuel.

En effet, la flaccidité peut survenir à tout moment, du fait de la
présence d’une « épine irritative » dans le territoire sacré : ongle
incarné, irritation cutanée ischiatique ou sacrée, fissure anale,
hémorroïdes, infection urinaire latente.

Elle nécessite l’intégrité des centres sacrés S2-S4.

L’arc réflexe est de meilleure qualité lorsque les lésions sont
supérieures à T10.
Erection psychogène chez les BM
Plus rare (environ 5 % des cas)

Elle est provoquée par des stimulations sensorielles ou
cognitives (rêves, imagination, etc).

Souvent brève et de qualité insuffisante pour permettre
une intromission.

Elle est décrite chez les patients dont la lésion est
inférieure à T10.
Une érection mixte peut se produire chez les patients
dont la lésion est située entre L2 et S2. Sa qualité est
variable d’un patient à un autre. Elle peut être compatible
avec les rapports sexuels.
Troubles de l’érection chez le patient
blessé médullaire: Synthèse

Une érection est d’autant plus facilement obtenue que
les lésions sont incomplètes et qu’elles se situent loin
des centres sacrés (préservation de l’arc réflexe).

Environ 80 % des patients récupèrent leur fonction
érectile un an après le traumatisme initial.

Le pronostic fonctionnel est difficile à établir pendant la
période qui suit ce dernier.

La qualité et la durée de l’érection sont souvent liées à la
présence ou non d’épines irritatives dans la zone
neurologique sacrée.
Sclérose en plaques
 Dysérections:
de 35 à 80%, instabilité
érectile sur érections psychogènes, maintien
des érections réflexes et nocturnes
 Troubles
de l'éjaculation: de 35 à 60%
 Diminution du plaisir et du désir
 Corrélations




avec les tr. vésico-sphinctériens, ano-rectaux et tr.
sensitifs des membres inférieurs, mais pas avec
l'importance du handicap, la durée de la maladie
Influence négative des troubles cognitifs
Importance de la fatigabilité
Aggravation du handicap et diminution de la qualité
de vie
• Pas de corrélation avec l’âge, durée
d’évolution et sévérité de SEP
Syndrome de la queue de cheval
Érections nocturnes et réflexes:
=> absentes (moelle sacré détruite)
Préservation des érections psychogènes (défaut de
perception)
=> tumescence
sans
rigidité rendant
l’intromission difficile
Éjaculation est très inconstante – :
=> émission souvent baveuse non clonique
=> sensation orgasmique: émoussée
Pathologie encéphalique


Séquelles d'AVC

Dans 75% tr de la sexualité, 50 à 65%
dysérection

Terrain vasculaire: artérite, HTA

Lésions de l'hémisphère mineur 3/4

Organique et fonctionnel

Amélioration avec la récupération
Séquelles de traumatisme cranio-encéphalique grave

Inhibition ou désinhibition sexuelle

Difficultés éjaculatoires

Surtout lésions des lobes frontaux et
temporaux

Fréquence des troubles comportementaux
associés
Les syndromes extrapyramidaux
Maladie



NB

de Parkinson
60% de tr. de l'érection vs 37%∆=66 ans
Dépression, diminution du désir du couple
Corrélation avec l’atteinte neuro-végétative (hypotension
orthostatique, dysphagie, mictions impérieuses)
: Atrophies multi-systématisées
Les troubles sexuels apparaissent avant les signes
urinaires et bien avant les signes neurologiques
Amélioration
par les agents dopaminergiques
(apomorphine): effet dose-dépendant
Possibilités d'hypersexualité sous traitement.
Le spina bifida








Le spina est un paraplégique particulier
Mosaïques lésionnelles
Syndrome malformatif: innervations aberrantes
Atteintes neurologiques associées
Absence de références antérieures
L’érection est présente dans 70 à 92% des cas,
mais souvent incomplète, de type psychogène
Moins de 10% ont des rapports sexuels réguliers
Demande de prise en charge relativement rare…
Examens complémentaires
pas systématique et peu spécifique
 Bilan
hormonal et métabolique (PSA)
 Examen urodynamique
 Explorations neurophysiologiques
périnéales
 Pharmaco-test intracaverneux
 Rigidimétrie nocturne
 Évaluation psychologique ( terrain dépressif,
anxieux, ATCD psychiatriques)
Prise en charge thérapeutique
 Longue,
complexe
 Adaptée à la demande du couple,
modulable dans le temps
 Rôle important de l’écoute, acceptation de
l’handicap
 Traiter les cofacteurs aggravants (anxiété,
dépression, valorisation de soi, problèmes
sphincters…)
Aide à l’érection du blessé
médullaire

La majorité des blessés médullaires obtiennent une
érection soit, (ce qui est rare) spontanément (érection
psychogène), soit, plus fréquemment, par stimulation
locale.

L’usage d’un lubrifiant est conseillé : il évite la rétraction
de la verge par irritation et il peut s’avérer utile pour
l’intromission.

La rétraction inopinée de la verge sera évitée en veillant
à supprimer toute cause d’irritation locale dans la zone
anesthésiée : vessie pleine, ongle incarné, etc.
«Petits moyens » : souvent efficaces

L’érection a souvent besoin d’être entretenue par la pose d’un
anneau élastique à la racine de la verge ( garrot léger ).

Veiller à bien le calibrer : trop lâche / inefficace, trop serré / dangereux
chez un patient dont la sensibilité locale est perdue.

Ne pas le laisser en place plus de 30 minutes (risque d’ischémie).

Le patient doit surveiller l’état cutané du fourreau / prévenir survenue
d’ulcérations, pouvant léser l’urètre si elles sont profondes.

L’anneau peut être découpé dans un étui pénien de calibre inférieur à
celui qui est habituellement porté. (collerette / joints cylindriques de
section ronde, moins traumatisante).

Ou utilisation d’un dispositif commercialisé à cet effet, qui doit être
lavable, élastique et munis de prises pour faciliter le retrait rapide.
Tous les anneaux rigides ou métalliques doivent être proscrits.

TRAITEMENTS ORAUX
IPDE5

Efficaces sur l’érection chez 78 % des patients, mais …
seulement 55% des rapports considérés comme réussis.

3 Médicaments disponibles en France :



Le sildénafil (Viagra®) / délai d’action : 1 H ; efficacité : 6 - 8 H.
Le tadalafil (Cialis®) / délai d’action : 30 mn ; efficacité : 12 - 24 H,
pouvant favoriser érections réflexes parasites. Mais efficacité quasi
permanente avec 2 prises par semaine chez les patients qui ont
peu d’érections réflexes et une bonne libido.
Le vardénafil (Levitra®) a le même délai d'action (1/2 d’heure) mais
sa durée d’action semble ne pas se prolonger au-delà de 8 heures.
 Effets secondaires:  Contre-indiqués :
- trouble cardiaque
 Céphalées
sévère,
 Rougeur de face
- en association
 Vertiges
avec les dérivés
 Dyspepsie
nitrés.
 Congestion nasale
 Trouble de vision
(concensus de Princenton)
=> Avertir le patient que le médicament est insuffisant pour
déclencher une érection : une stimulation psychogène et
locale est nécessaire.
=> aucun remboursement
Stimulation
sexuelle
Inhibiteur de la PDE5
5 ’GMP
GTP
Guanylat
e cyclase
Activation
Libération de monoxyde
d’azote (NO) dans les
corps caverneux
PDE
5
GMPc
Dégradation du
GMPc par la
PDE5
Relâchement des muscles
lisses des corps caverneux
Érection
Neurology. 2006 Jan 24;66(2):210-6.
Efficacy and safety of vardenafil in men with erectile dysfunction
caused by spinal cord injury.
Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, Montorsi F, Kim ED, Finkbeiner
AE, Pommerville PJ, Colopy MW, Wilkins HJ, Wachs BH; Vardenafil Study
Group.
=>Vardenafil significantly improved erectile and ejaculatory function and was
generally well tolerated in men with erectile dysfunction due to spinal cord
injury.
Spine. 2008 Apr 1;33(7):709-15.
Vardenafil improves ejaculation success rates and self-confidence in
men with erectile dysfunction due to spinal cord injury.
Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, Montorsi F, Kim ED, Finkbeiner
AE, Pommerville PJ, Colopy MW, Wachs BH; Vardenafil Study Group.
Spinal Cord. 2007 Feb;45(2):169-73. Epub 2006 Jun 27.
Phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in spinal
cord-injured men.
Soler JM, Previnaire JG, Denys P, Chartier-Kastler E.
Sildenafil, Vardenafil and Tadalafil are all effective and well-tolerated treatments
for ED in SCI patients. Although no statistical analysis could be applied on these
data, these results might indicate that Sildenafil is more effective in treating ED.
Clinic trials are important for proper dose titration and appropriate education of the
patients.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 May;76(5):700-5.
A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction
in men with multiple sclerosis.
Fowler CJ, Miller JR, Sharief MK, Hussain IF, Stecher VJ, Sweeney M.
Sildenafil treatment for ED in men with MS was effective and well tolerated, and
resulted in significant improvements in both general and disease specific QoL
variables.
Apomorphine :utilisé pour les patients
parkinsoniens
Action: directe au niveau du SNC
=> stimule les zones du cerveau
responsables de l’excitation et de l’érection
Ixense® et Uprima® :
sous forme de petits comprimés à
faire fondre sous la langue avant la
relation sexuelle.
BJU Int. 2004 Jan;93(1):100-4.
Apomorphine sublingual as primary or
secondary treatment for erectile dysfunction
in patients with spinal cord injury.
Strebel RT, Reitz A, Tenti G, Curt A, Hauri D, Schurch B.
=> Apomorphine SL, a D1/D2 dopamine
agonist, facilitates erectile function in a
heterogeneous group of patients. The overall
low rates of response either for primary or
secondary
treatment
suggests
that
apomorphine will have limited applicability in
patients with SCI.
La pompe à vide (vacuum)


nécessite un apprentissage : mise en place de
la verge flaccide dans un tube de plexiglas,
maintenu étanche sur le pubis par du gel et par
aspiration du vide. L’érection est maintenue par
un anneau.
technique conseillée pour les lésions
périphériques / syndrome de la queue de cheval
: fibrose de la verge plus marquée.
Injections Intra-Caverneuses
Posologie de la PG injectée :
déterminée progressivement
par titration. Généralement peu
élevée chez ces patients très
réactifs : commencer par des
doses faibles.
Première injection pratiquée au
cabinet médical : apprendre la
technique au patient et à sa
partenaire
Mécanisme d’action de l’alprostadil ne dépend
pas d’une stimulation sexuelle ni de l’intégrité des
centres et voies nerveuses.
IIC de prostaglandines
Alprostadil (Edex®, Caverject®)
 Efficaces
chez 90% des patients ; effet
obtenu en 5 à 10 minutes ; érection stable
et durable
 Pas
d’effet secondaire systémique
 Remboursement
à 100%
Injections Intra-Caverneuses
érection prolongée - priapisme

Principal effet IIaire (1%), pouvant induire fibrose des corps
caverneux limitant l’érection.

Erection > 4 heures considérée comme priapisme ou érection
pharmacologique prolongée (EPP) ; entre 2 et 4 heures on parle
d’érection « bloquée ».

Le risque d’érection pharmacologique prolongée dépend :
- de paramètres pharmacologiques / type et dose de produit injecté
( effet / dose ).
- de l’étiologie de la dysfonction érectile : les patients psychogènes
ou neurologiques sont plus exposées du fait de l’intégrité vasculotissulaire caverneuse.

Le patient doit être prévenu et éduqué aux traitements de cette
complication.
CAT en cas d’érection prolongée

Si l’érection se prolonge > 2 H, les « petits moyens » souvent suffisants
si utilisés très tôt : nouvelle éjaculation, effort physique, refroidissement
cutané pénien (douche d’eau froide sur la verge et les cuisses ).

Si l’érection persiste, la prise orale d’un alphastimulant peut être
essayée immédiatement ( prise unique de 2 cp d’étiléfrine – Effortil® ).

Si traitement oral inefficace dans un délai de 30 mn à 1 H maximum, ne
pas perdre de temps / avant l’apparition de signes d’alarme (érection
douloureuse spontanément ou à la pression de la verge).

prise en charge médicale ( Uro-Andrologique).

Injections d’alphastimulants : étiléfrine (Etiléfrine Serb®) 3 mg en
IIC ( 1 tiers d’ ampoule dilué à 50% ).

pas d’AMM dans cette indication, mais traitement reconnu par
l’Académie de Chirurgie.

La ponction, peut être utilisé en première intention ou en cas
d’échec de l’alpha + en IIC.
Injections Intra-Caverneuses

L’hématome au point d’injection doit faire suspendre
temporairement les IIC , remplacées par l’utilisation du
vacuum, qui facilite la récupération sans induration et
sans courbure de la verge.

La prise d’anticoagulants n’est pas une contre-indication
aux IIC, si le patient comprime le point d’injection
pendant 10 minutes.

Les IIC souvent préférées d’emblée par les BM : leur
efficacité quasi constante rassurent ces patients jeunes
particulièrement touchés par l’inquiétude sur l’identité
masculine et l’angoisse de performance.

Alprostadil (EDEX) : remboursé par la Sécurité sociale.
Système
MUSE

Il s’agit d’une petite poire avec
canule introduite dans le méat
urétral pour instillation de
prostaglandines.

peu efficace, coûteux

irritant pour la muqueuse
urétrale

Par ailleurs, il existe un risque
de fausse couche ou
accouchement prématuré si la
partenaire est enceinte.
Alprostadil Intra-uréthral
MUSE (1997),
AMM en France en 2001
Les Prothèses Péniennes
 Indication
urinaire: rétraction de verge
=> mise en place d’un étui pénien.
 Indication


sexuelle:
en dernier recours :
Attention: territoire insensible
=> Auto sondage chez BM
=> risque d’ulcération et d’infection
tardivement diagnostiquée (risque de 10 %
d’infection de prothèse, nécessitant reprise
chirurgicale chez les blessés médullaires).
En conclusion : que proposer ?

De nombreux BM obtiennent 1 érection avec de « petits moyens » :
stimulation locale, anneau, vibromassage, vacuum. Ce n’est
qu’après échec de ceux-ci qu’il faut proposer un traitement per os,
IIC, Vacuum...

C’est le patient et sa partenaire qui, en définitive, doivent pouvoir
choisir la méthode qui leur convient : elle n’est pas toujours celle que
le médecin aurait d’emblée recommandée.

L’absence d’érections spontanées nocturnes chez certains blessés
médullaires peut entraîner rétraction et fibrose de la verge. Il faut
donc très vite proposer une aide à l’érection, notamment aux
patients jeunes, afin de maintenir la trophicité du tissu érectile.

Les IIC ont ici une indication privilégiée, puisqu’elles provoquent une
érection de bonne qualité. Elles seront pratiquées régulièrement
(environ 2 fois par semaine) augmentant les chances de recouvrir
des érections spontanées.
Int J Impot Res. 2008 Mar-Apr;20(2):181-7. Epub 2007 Aug 2.
Erectile dysfunction in spinal cord-injured men: different treatment options.
Moemen MN, Fahmy I, AbdelAal M, Kamel I, Mansour M, Arafa MM. Cairo University, Almanial, Cairo,
Egypt.
To evaluate the efficacy, safety and patients' preference of different treatment
modalities of ED in men with SCI. Sixty SCI men with ED were included in the
study. They were divided into three groups. Group A received sildenafil, group B
received intracorporal injection (ICI) and were then shifted to sildenafil and group
C used vacuum constriction devices (VCD) and were then shifted to sildenafil.
Erection was evaluated before and after each treatment. Ninety percent of
patients reported improvement of erection after sildenafil and ICI treatment
according to IIEF-EF and only 70% of patients reported improvement in erection
with VCD. However, 14 patients reported that they preferred sildenafil due to the
easier route of administration. In men with SCI, sildenafil is the most effective
treatment and is widely accepted. ICI, VCD therapy in SCI patients should be
used according to patient's preference and choice.
J Sex Med. 2008 Apr 15
Midodrine Improves Orgasm in Spinal CordInjured Men: The Effects of Autonomic
Stimulation.
Soler JM, Previnaire JG, Plante P, Denys P, Chartier-Kastler E.
Orgasm was significantly more frequent in patients
with upper motor neuron and incomplete lesions who
present somatic responses during PVS. There was
no effect of the presence of psychogenic erection.
Orgasm is the brain's cognitive interpretation of
genital sensations and somatic responses, AD, and
ejaculation. Intact sacral and T10-L2 cord segments
are mandatory, allowing coordination between
internal and external sphincters. Autonomic
stimulation with midodrine enhances orgasm rate,
mainly by creating antegrade ejaculation.