Transcript Rinnaga toitmine ja ravimid reeglid ja kompromissid

Rinnaga toitmine ja ravimid reeglid ja kompromissid
Anne Ormisson MD, PhD
Tartu Ülikooli lastekliinik
2007
Ternespiim ehk kolostrum
• Palju antikehi
• palju leukotsüüte
kaitseb nakkuste vastu
• A-vitamiin
• kasvufaktorid
toetab GI küpsemist ja
kasvu
• lahtistav
eemaldab mekooniumi
Rinnapiim on troofiline toit
Rinnapiima kasvufaktorid
• on bioloogiliselt aktiivsed peptiidid,
mängivad olulist osa soole kasvus
• on kasvavas sooles ja rinnapiimas
pärast võõrutamist produktsioon 
Rinnapiim on troofiline toit
Prebiootikumid
on toidukomponendid
mis spetsiifiliselt
fermenteerivad tervisele
kasulikke soolebaktereid
(mitteseeduv toiduosa)
• Rp oligosahhariidid
(oligofruktoos, inuliin)
 bifidobakterite
paljunemine
Probiootikum
on elusmikroobe
(piimhappebakterid)
sisaldav toidulisand, mis
mõjutab soodsalt soole
mikrofloora tasakaalu
• lactobacillus acidophilus
• bifidobacterium
adolescentis
• streptococcus salivarius
• Rp laktoos
Rinnapiima kasvufaktorid
EGF -epidermaalne
kasvufaktor
(epidermal growth
factor )
•  DNA süntees ja
sisaldus peensooles
•  DNA süntees
maksas
•  pankrease kaal
TGF - muunduv
kasvufaktor alfa
(transforming growth
factor )
• kiireneb mao tühjenemine
Mõlemad rinnapiima
kasvufaktorid on
vajalikud maksa,
lihaste ja naha arenguks
Rinnapiima kaitsefaktorid I
Antimikroobsed ja antiviraalsed
 Sekretoorne IgA (SIgA) antikeha
seob antigeene. Seob mikroobe, ei lase neil
kinnituda soole limaskesta membraanidele.
Neutraliseerib toksiine ja viiruseid.
(Enteropatogeenne E. coli, Shigella, Salmonella,
Klebsiella, Streptococci, polioviirusused, Coxsacie
viirused, ECHO viirused, Campylobacter)
 IgG ja IgM antikehad
tõenäoliselt ülekanne vereseerumist, võimalik ka
vähene lokaalne produktsioon
Rinnapiima kaitsefaktorid II
• Laktoferriin - inhibeerib E. coli kasvu sooles
• Lüsotsüüm - aktiivne ensüüm gram-positiivsete
mikroobide seina vastu
• Vitamiin B12-siduv proteiin - kontrollib soole
mikrofloorat, konkureerides vit B12-ga
• Bifidusfaktor - rinnapiima vähene
puhverdusvõime, väike valgusisaldus, suur
laktoosisisaldus ja väike P sisaldus soodustab
laktobatsillide kasvu sooles
Rinnapiima kaitsefaktorid III
• Oligosahhariidid - takistavad pneumokokkide
kinnitumist ninaneelu seinale (blokeerivad
vastavaid retseptoreid)
• Suuremolekulaarne mitteimmunoglobuliinne
valk - blokeerib H. influenza kinnitumist neelu
seinale.
• Komplement HC3 ja HC4
• Rotaviirust neutraliseeriv faktor
• Leukotsüüdid
Rinnapiima ebaloomulikud
koostisosad
 ema ravimid
tsütostaatikumid, kofeiin jm
 mõnuained
kokaiin, heroiin, nikotiin, alkohol
 saasteained (ema dieedist või ema elukutsest)
DDT, polüklorineeritud fenüülid
 viirused
tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus, HIV
Toime imikule
kohene tervisehäire: mürgistus, haigus
 arenguhäire: kasvupeetus, vaimse arengu
peetus
 infitseerumine
Rinnaga toitmine ja ravimid
Reeglid I
 kõik ravimid lähevad rinnapiima ja on
biokättesaadavad
imikule
peaaegu ühtegi ravimit ei ole testitud rinnaga
toitvatel emadel
 enamus ravimeid ei ole lapsele ohtlikud
 rinnaga toitmist ei pea katkestama ema
ravi tõttu
Rinnaga toitmine ja ravimid
Reeglid II
Peaaegu igal juhul on võimalik leida
ravim, mis ei ole lapsele ohtlik
Miks emad küsivad ravimite kohta
• Ei tahtnud arstile
öelda, et toidab –
kartis konflikti!
• Soovitati toitmine
lõpetada – kas ikka
peab?
• Uued küsimused
• Öeldi, et ravim on
ohutu – kas ikka on?
• Ei ole veel arsti
näinud, aga vajab ravi
La Leche League, 1991
www.lalecheleague.org
Rinnaga toitmine ja ravimid
Reeglid III
Mida arvesse võtta
Lapse kohta
Ema kohta
 kui vana on : muutuv
farmakokineetika
 kui palju kaalub
 kas on terve või on
probleeme
 kui palju ja kui sageli
sööb rinnast
 haiguse iseloom
 kui pikk on ravi
 kuidas võtab ravimit
Rinnaga toitmine ja ravimid
Reeglid III
Mida arvesse võtta
Ravimi kohta
 lühi- või pikatoimeline
 kas mõjutab
laktatsiooni
 kas ravimit
kasutatakse imikute
ravis
 kas seda on saanud
teised imetavad emad
Rinnaga toitmine ja ravimid
Kompromissid I
 kas ravi on tõepoolest vajalik
 kas on vaja praegu ravida – lükka edasi (näit.
uuringud-)
 vali ravim, mis läheb halvasti rinnapiima
 vali alternatiivne manustamise tee:
inhalatsioon vs suu kaudu
nahale vs suu kaudu
lihasesse vs veeni
Milline ravim?
lühitoimeline ravim (lühike poolväärtusaeg)
 läheb halvasti rinnapiima
 jaotub kudedes selektiivselt
 seotud valguga
 vähene rasvlahustuvus
 ioniseerub füsiol. pH juures
 suur molekulkaal
Rinnaga toitmine ja ravimid
Kompromissid II
 koordineerida toitmine ja ravimi võtmine, et mõju
oleks väikseim
Ravim võtta alati pärast lapse toitmist!
 kui toime lapsele on küsitav/kahtlane 
monitoorida beebi reaktsiooni (näit. rahustid)
 kui on risk lapsele  määrata ravimi
kontsentratsioon lapse veres
Rinnaga toitmine ja ravimid
Kompromissid III
 katkestada toitmine lühikeseks ajaks ravimi
võtmise päeval – näit.ravim uuringu jaoks!
lõpetada rinnaga toitmine
Rinnaga toitmise lõpetamine on viimane,
mitte esimene võimalus, harva vaja kui ema peab saama lapsele ohtlikku ravi
http://pediatrics.aappublications.org
Rinnaga toitmine lõpetada
 HIV
 ravimata äge tuberkuloos (ravi ajal jätkata,
ka kui 3 ab)
 herpes rinnanäärmel
 hepatiit C –kui laps ei ole vaktsineeritud
hepB vastu esimese 12 elutunni jooksul
 retroviirusvastane ravi
 vähiravimid, kemoteraapia
Rinnaga toitmine lõpetada
 illegaalsed ravimid  toimeaine teadmata
 narkootikumisõltuvus  peale kahjuliku
mõju ka abstinents
 radioteraapia - ajutiselt, pärast ravi jätkata
 suitsetamine > 20 sigareti päevas
 rinna implantaat või operatiivselt
vähendatud rind  lapse söögitoru
düsmotiilsus!
Silikoon- rinnaimplantaadid
• USAs kuni 1 milj naist implantaadiga
• Kuidas mõjub lapsele: ei ole teada, et polümeer
oleks inimkudedele toksiline
• Hüpotees: toksilisus on vahendatud üle
immunoloogilse mehhanismi – ei ole inimesel
tõestatud
Koolikuravim simethicone (sab simplex) on silikoon,
sarnane implantaadile.
USA Ravimikomitee ei keela rinnaga toitmist
silikoonrinnaimplantaadi korral
Ravimid
• Milline ravim on vastunäidustatud
• Millise ravimi määramisel olla ettevaatlik
• Millist ravimit soovitada
Beebile kahjulikud ravimid
• Tsütotoksilised ravimid: cyklofosfamid,
doxorubicin, cyclosporin, metotrexat
võimalik immuunsupressioon
 toime kasvule teadmata
• Fenylcyclidin  hallutsinatsioonid
Beebile kahjulikud ravimid
• Amfetamin  erutus, unehäired (NB!
Väikese koguse korral toitmine lubatud)
• Cocain  ärrituvus, oksendamine,
kõhulahtisus, krambid
• Heroin  treemor, rahutus, oksendamine,
toitmisraskused
• Marihuana  (üks teade) väga pikk
poolväärtusaeg
Kahjulik toime ei ole teada, kuid olla
ettevaatlik
• Rahustid: diazepam, midazolam
• Antidepressandid: amitriptilin, desipramin
fluoxetin, haloperidol, klorpromazin 
koolikud, unisus
• Teised: cloramfenicol  luuüdi
supressioon; metronidazol??  in vitro
mutageen
Ema psühhotroopsed ravimid
clonazepam, clomipramin, desipramin, fluoxetin,
imipramin, valproaathape
• ei leidunud imiku vereseerumis
• määratavad ainult juhul, kui ema kasutas pikka
aega raseduse viimasel trimestril
Nende kasutamisel ei pea lõpetama rinnaga toitmist
Ravim valida efektiivsuse järgi emale.. Mitte
kasutada liitiumi
Nurses` Drug Alert 23,1999
Antibiootikumid – jälgida last!
• Penitsilliinid ja tsefalosporiinid – esmavalik kõhulahtisus
• Amiinoglükosiidid, linkoosamiidid (klindamütsiin e
dalatsiin) – kõhulahtisus, võimalik veriroe
• Makroliidid (erütro-, reksitro, klaritromütsiin)kõrvaltoimeid lapsele pole kirjeldatud
• Fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin) kõrvaltoimeid lapsele pole kirjeldatud
• Tetratsükliinid – pikaajalisel kasutamisel võimalik
hambaemaili kahjustus
• Sulfoonamiidid – kõrvaltoimeid lapsele pole kirjeldatud,
enneaegsetele mitte kasutada
• Metronidasool – parem vältida. Suures koguses (2g)
kartsinogeenne, võimalik oksendamine
Mõnuained ja vastsündinu
• 11% vastsündinutest on mitmesuguste
sotsiaalsete arstimite mõju all (USA)
Kas mõnuained
(kosutusarstimid/sotsiaalsed arstimid) on
mõnusad ka vastsündinule?
Mõnuained ja vastsündinu
Narkootikumid
kodeiin
heroiin
metadoon
morfiin
propoksüfeen
Teised
etanool, nikotiin
amfetamiinid
kofeiin, kokaiin
LSD, kannabis
lähevad kergesti läbi platsenta
Mõnuained ja vastsündinu
• teratogeensus
• platsentaarne
vasokonstriktsioon
• pidurdub toitainete
transport
I abstinents pärast sündi
väärarendid
enneaegne sünd
üsasisene
kasvupeetus
abstinents
II abstinents pärast
rinnast võõrutamist
Mõnuained ja vastsündinu
• Rinnapiima mitte anda:
amfetamiinid**, LSD,
kokaiin, nikotiin, heroiin,
metadoon
• Suures doosis on lapsele
ohtlik:
kofeiin, etanool, morfiin
** väikese koguse korral
võõrutusravi ajal võib
toita
• Lapsele on suhteliselt
ohutu:
kodeiin, fentanüül,
nalbufiin,
propoksüfeen