Transcript PSYCHOTERPIA DZIECI I MŁODZIEŻY

PSYCHOTERAPIA
BRHAWIORALNO POZNAWCZA
wykład
Bernadetta
Izydorczyk
Psychoterapia lęku
ukierunkowana na dziecko
Programy
terapeutyczne główne tezy
Terapia behawioralno-poznawcza
„Coping Cat”(zaradny kot) –oprac. w Klinice Zaburzeń Lękowych
Dzieci i Młodzieży (CAADC) –Uniwersytet w Temple; przeznaczony
dla dzieci w wieku 9-13lat;
„CAT” dla nastolatków
Przeznaczenie :lęki separacyjne, uogólnione, fobie społeczne
(często współwystępują razem)
Przeciwskazania: psychoza, IQ poniżej 80,można stosować w
innych zaburzeniach (m. in. dystymia, Zespół Aspergera), ale
podstawą musi być uogólnione zaburzenie lękowe
Diagnoza lęku istotna (rozmowy osobno z dzieckiem i rodzicami)
Podczas terapii skupiamy się na diagnozie zaburzeń lękowych!
„Coping Cat” – dla dzieci (założenia
teoretyczne główne)
Znaczenie zachowania, poznania, emocji oraz czynników
społecznych w procesie leczenia (integracyjne rozumienie
relacji między nimi w szerszym kontekście społecznym i
interpersonalnym : w projektowaniu terapii i analizie jej
wyników znaczenie ma rodzina, szkoła
Strategie terapeutyczne ukierunkowane na zmianę poprzez:
- wykorzystanie odtwórczych procedur (odgrywanie scen),
ustrukturyzowanych sesji
- poznawcze i emocjonalne interwencje w kierunku wywołania
zmiany w sposobie myślenia, odczuwania i zachowania
Nacisk na procesy uczenia się oraz wpływa współzależności i
modeli w środowisku dziecka
Nacisk na indywidualny styl przetwarzania informacji i
doświadczania emocji w rozwoju i redukcji psychologicznych
trudności
Wieloskładnikowa konceptualizacja lęku (cechy
poznawcze, behawioralne ,fizjologiczne)
Afekt lękowy – pobudzenie fizjologiczne (np. napięcie mięśniowe,
objawy somatyczne) – uczenie dzieci rozpoznawania reakcji
fizjologicznych , relaksacji i oddychania przeponowego –w
odpowiedzi na fizjologiczne sygnały
Wnioski z badań:
dzieci lękliwe - poznawcza skłonność do zagrożenia
(zniekształcenia poznawcze : przecenianie prawdopodobieństwa
negatywnych zdarzeń oraz ich wpływu.
Program terapeutyczny ukierunkowany jest na
rozważanie alternatywnych interpretacji sytuacji oraz rozwinięcie
(nauczenie się myślenia o tym, jak sobie poradzić, zamiast
myślenia lękowego)
Stawianie czoła a nie unikanie sytuacji
stresowych
Uczenie dziecka ekspozycji na sytuacje lękowe, rozwiązywania
problemów (reakcji alternatywnych)
Cel terapii to” zbudowanie nowego (nie lękowego) szablonu
poznawczego – zapobieganie lękom w przyszłości – modelowanie
zachowań (terapeuta pokazuje pożądane zachowanie w sytuacji
lękowej tak, że dziecko może je naśladować)- modeluje on cały
proces uczenia się a nie tylko końcowy efekt opanowania sytuacji;
może posługiwać się osobistymi przykładami sytuacji stresowych,
podobnymi do tych, które zgłasza dziecko, opisując strategie, które
okazały się konstruktywne
Terapeuta modeluje radzenie sobie z lękiem a nie całkowite
panowanie nad nim. Kończenie zadania nie wymaga perfekcji
Program
Ćwiczenia w czasie trwania indywidualnych sesji (razem z terapeutą
lub bez niego) bez rodziców
- budowa zaufania w relacji wpływa na większą gotowość dziecka (bez
odmawiania) do pracy opartej na ekspozycji np. sytuacji wywołujących
lęk (w ćwiczeniach).
- budowanie porozumienia w relacji – terapeuta poznaje co dziecko lubi,
czego unika ,pod koniec bardziej ustrukturyzowanych części sesji –
czas na zabawę
- budowanie większej autonomii dziecka wobec rodziców
(nadopoiekuńczość podtrzymuje lękliwość)
Ćwiczenia poza sesjami (bez terapeuty) – zadania domowe
Aranżowanie w ćwiczeniach na sesjach sytuacji zbliżonych do
rzeczywistości; w zadaniach domowych uaktywnić rodzeństwo,
rówieśników (program STIC ”pokaż co potrafię” -cotygodniowe zadania
domowe)
Procedura spotkań indywidualnych z dzieckiem lękliwym: 1 x tyg. przez
16 tygodni; w tym 2 razy spotkania z rodzicami w celu:
- omówienie rodzicielskich reakcji na lęki dziecka
- poinfromować o kolejnych fazach terapii
Ocena tego czy zajmować się samym dzieckiem czy
też i jego rodzicami zależy od diagnozy
Dzieci młodsze z separacyjnymi lękami – wskazane
zaangażowanie rodziców w proces terapeutyczny
Nastolatki z lękami społecznymi – większa korzyść z
sesji indywidualnych bez udziału rodziców
Decyduje terapeuta mając na uwadze cele każdej
sesji i charakter dziecka –adaptuje procedurę do
indywidualnych jego potrzeb
Charakterystyka programu
terapeutycznego
„Coping Cat’ - nastolatki
Program składa się z 16-18 indywidualnych sesji
Cel: zdobycie umiejętności rozpoznawania oznak pobudzenia
lękowego oraz wykorzystania ich jako sygnałów do zastosowania
wyuczonych przez dziecko strategii radzenia sobie z nim
Składa się z 2 etapów
-etap I(8 początkowych sesji) – zdobywanie nowych umiejętności
- etap II (8 kolejnych sesji)- ćwiczenie
Podejście zakłada
- stopniowe nabywanie coraz bardziej złożonych umiejętności,
identyfikacji procesów poznawczych, związanych z pobudzeniem
lękowym
- trening strategii poznawczych panowania nad lękiem
- techniki relaksacyjne
- odgrywanie ról – psychodrama
Podręcznik do leczenia (terapeuta), Ćwiczenia do programu dla
dziecka
I Faza programu – cele edukacyjne –
Budowanie planu FEAR
Zaplanowany układ sesji oraz zdań domowych
Zapoznanie dziecka (nastolatka) z podstawowymi pojęciami ,które
potem zostaną scalone w plan
od pojęć/umiejętności dotyczących świadomości reakcji
somatycznych i uczuć w ogóle do uczuć oraz rozpoznawania
objawów fizjologicznych (typowych dla lęku)
Uczenie się przez dziecko rozpoznawania „rozmów wewnętrznych
”(tego co myśli i mówi w stanie lęku) i ich konstruktywnego
przekształcania (uczenia się nowych strategii radzenia sobie z
lękiem)
Zasada samooceniania się i samonagradzania
Zasady główne do pracy terapeuty
Od pojęć podstawowych do trudniejszych, rozwijających złożone
umiejętności (zwiększanie poczucia kompetencji)
Wielokrotność powtórzeń ćwiczeń (zyskiwanie pewności siebie i
niezależności od pomocy innych)
Skupianie się na przetwarzaniu poznawczym 9praca nad internalizacją
pojęć i generalizacją swoich umiejętności na sytuacje, które
bezpośrednio nie były przedmiotem ćwiczeń
Poczucie dziecka, że samo zawdzięcza sobie poczucie kompetencji a
terapeuta to współpracujący i wspierający trener
Terapeuta to model radzenia sobie (pokazuje każdą umiejętność, każde
możliwe przeszkody oraz strategie do poradzenia sobie z nimi
Zachęca do odgrywania ról (często odtwarzając ją najpierw samemu);
zasada :”Ćwicz ,gdy nikt nie widzi, wykonuj na oczach wszystkich”
Podczas kolejnych sesji stopniowo zwiększa poziom lęku w sytuacjach
eksponowanych
Budowanie planu FEAR – nauczanie 4
pojęć podstawowych
F (Feeling frightened)- odczuwasz przerażenie? – świadomość
fizjologicznych objawów lęku
E (Expecting bad things to happen? –Oczekujesz, że zdarzy się coś
złego? – rozpoznawanie lękowych rozmów wewnętrznych
A (Attitudes and Actions that will help –postawy i działania ,które
mogą pomóc – zachowania i rozmowy wewnętrzne, które ułatwiają
przezwyciężenie lęku
R (Result and rewards –efekty i nagrody – samoocenianie oraz
przyznawanie sobie nagród za wysiłek)
Wykonanie przez dziecko plakatu z punktami FEAR
F –odczuwasz przerażenie
Dostarczenie informacji na temat fizjologicznych objawów w stanie
lęku, rozpoznawania napięcia mięśniowego
Treningi relaksacyjne wraz ze współpracą oddechu
(wykorzystanie przez dziecko stanów postrzeganego przez nie
napięcia mięśniowego (np. napięcie ) jako sygnałów do
zainicjowania relaksacji
Rysunki (zeszyt ćwiczeń) i wskazówki terapeuty pozwalające
dziecku rozpoznawać stan odczuwanego przerażenia
Trening roli ; terapeuta opisuje scenariusze wywołujące lęk i
modeluje rozpoznawanie uczuć lękowych z towarzyszącym
napięciem i reakcjami somatycznymi; pokazuje jak radzić sobie z
lękiem za pomocą głębokich oddechów i rozluźniania odpowiednich
grup mięśni, opisując kolejne kroki wykonywanych czynności,
dziecko powtarza.
Kiedy opanuje umiejętność – zaprasza się rodziców – dziecko
eksponuje ją przed nimi
E – oczekujesz ,że zdarzy się coś
złego?
Rozpoznawanie lękowych rozmów wewnętrznych i ich zredukowanie
(nie jest celem nauczenie pozytywnych rozmów wewnętrznych)
Strategie poznawcze identyfikujące i kwestionujące błędne oczekiwania
dziecka;Techniki modelowania i odgrywania ról
Dziecko uczy się rozpoznawać ,weryfikować i w konsekwencji
ograniczać swoje lękotwórcze oczekiwania
Terapeuta pomaga dziecku w ich identyfikacji (niesłusznych
negatywnych opinii o sobie samym), jak i wypróbowuje nowe
konstruktywne sposoby postrzegania sytuacji – strategie radzenia sobie
Terapeuta zapoznaje dziecko z ideą rozmów wewnętrznych, używając
do tego celu historyjek obrazkowych z pustymi dymkami
Dziecko i terapeuta wpisują możliwe myśli dla różnych sytuacji na
obrazkach, potem pierwsze jest pytane o własne myśli
-opisuje niestresujące sytuacje i prosi dziecko o podanie przykładów
myśli, które mogą towarzyszyć tym zdarzeniom
- kolejno prosi o podanie możliwych myśli dla zdarzeń bardziej
dwuznacznych
- kolejno rozszerza się prezentację obrazków z sytuacjami
wywołującymi coraz większy lęk – dziecko podaje możliwe myśli
A – postawy i działania ,które mogą
pomóc
Strategia rozwiązywania problemów; celem jest rozwijanie poczucia
pewności dziecka w jego zmaganiach z codziennymi trudnościami
W początkowej fazie terapeuta pomaga zrozumieć ,że problemy są
częścią codziennego życia i zachęca, żeby dziecko nie polegało na
swoich pierwszych reakcjach (mogą być nieprzystosowawcze) – prosi je
,żeby rozważyło ponownie problem na ściśle określone sposoby i z
dokładnie określonymi celami ; w dalszej kolejności razem wymyślają
alternatywne rozwiązania problemu – nie ocenia się ich wartości do
następnego etapu pracy
W dalszej kolejności rozważają kilka konsekwencji wybranego
rozwiązania
Terapeuta zapoznaje dziecko ze strategią rozwiązywania problemu
(edukuje :z lękiem, niepokojem można sobie łatwiej poradzić, jeśli znane
są pewne sposoby postępowania, wskazuje na potrzebę podjęcia
działania ,które pomoże zmienić sytuację problemową ).Razem z
dzieckiem omawia sugerowane możliwości i opracowuje z nim plan
wprowadzeni rozwiązania w życie).
Cały czas pracuje w oparciu o naśladowanie, ćwiczenie umiejętności na
sesjach –oparte o sytuacje coraz bardziej lękotwórcze, zadania domowe
R - efekty i nagrody
Opiera się na samoobserwacji i wzmacnianiu (nagrody,
modelowanie) zachowań alternatywnych do lękowych
Wzmacnianie małych dokonań oraz częściowych sukcesów (nie
oczekuje się perfekcji!)
Młodsze dzieci – terapeuta przedstawia pojęcia samooceniania i
samonagradzania poprzez opisywanie nagrody jako czegoś,co jest
dawane ,gdy ktoś jest zadowolony z wykonanej pracy
Młodzież – terapeuta wraz z pacjentem omawiają ocenianie i
nagradzanie przez rodziców; terapeuta dostarcza ćwiczeń
samooceniania i samonagradzania się za wysiłek (modelowanie,
odgrywanie ról)
II faza programu -Ćwiczenia planu FEAR –
ekspozycja na sytuacje wywołujące coraz
większy lęk (wyobraźnia, in vivo-poza
gabinetem)
Dziecko postawione zostaje w sytuacji lękowej, doświadczania
trudności psychicznych, potem się do nich przyzwyczaja i
wypróbowuje strategie radzenia sobie z nimi
Dominuje zasada stopniowej ekspozycji lęku, z uwzględnieniem
sytuacji ,aby poziom lęku nie był za wysoki i nie uruchamiał u
dziecka większej potrzeby unikania
Zasada sprawdzania zrozumienia zadania i sytuacji przez
dziecko
Przebieg treningu: ekspozycja w gabinecie terapeuty sytuacji
niestresowej (wyobrażonej) – indywidualnie planowanej dla
osoby( ustalona wcześniej wspólnie hierachiczna lista lęków) –
ekspozycja w gabinecie sytuacji o niskim poziomie lęku i
występowanie po nich doświadczeń in vivo –realnie
wywołujących lek – kolejne ekspozycje sytuacji coraz bardziej
lękowych w gabinecie i potem gdy zostaną opanowane - poza
nim
Zakończenie – dziecko wchodzi w rolę eksperta -wymyśla i
wykonuje reklamę (podsumowanie doświadczeń w zakresie
radzenia sobie z lękiem) –film, broszura itp.
Rola rodziców
Rola doradców, współpracowników – nie współpacjentów
W trakcie terapii dwa spotkania – omówienie planu terapii,
podtrzymanie współpracy i wsparcie
Czy terapia powinna być ukierunkowana na dziecko? ,rodziców?
Czy całą rodzinę?
Odp. Na pyt. czy siły wywołujące i podtrzymujące lęk dziecka mogą
działać w kontekście rodziny i czy zmiana tego kontekstu spowoduje
zmianę u dziecka
Decyzja czy włączyć rodziców w terapię dziecka zależy od wiedzy
na temat lęku dziecka (dane od dziecka , jego rodziców, nauczycieli,
dane z obserwacji
Ważna jest wiedza na temat zaburzeń lękowych i nastroju w
rodzinie dziecka
Poznawcza terapia zaburzeń lękowych
u dzieci - oparta o rodzinę
Program FRIENDS
dla dzieci i dla
adolescentów (wraz
z pracą z
rodzicami). Praca w
Główne założenia
Dysfunkcjonalne sposoby myślenia - źródłem lęku
Błędna ocena zdolności dziecka do radzenia sobie
Błędna ocena dziecka zagrożeń w środowisku
Cel: pomoc dziecku w rozwijaniu nowych umiejętności i
doświadczeń pozwalających na przetestowanie dysfunkcjonalnych,
jak i adaptacyjnych przekonań oraz pomoc dziecku w
przetworzeniu nowych doświadczeń
Modelowanie i wzmocnienia strategii poznawczych, dotyczących
procesów:
- styl przetwarzania informacji
- atrybucje
- rozmowa wewnętrzna
Techniki: ekspozycje in vivo (poza gabinetem), relaksacja, odgrywanie
ról, modelowanie, kontrola współzależności
Rodzina – najlepszym środowiskiem do
wywoływania zmiany w
dysfunkcjonalnym myśleniu dziecka
Duże możliwości stosowania (testowania) nowych doświadczeń
Pomoc w przetwarzaniu nowych doświadczeń dziecka w
codziennym życiu
Duży wpływ na dziecko- ważne modele społeczne (optymistyczny
rodzic –konstruktywny wpływ na redukcję leku u dziecka)
Rodzice w rolach pomocniczych i uzupełniających
FRIENDS
F – Feeling worried? –odczuwasz niepokój?
R – Relax and feel good – odpręż się i poczuj dobrze
I - Inner thoughts – wewnętrzne myśli
E - Explore plans – poznaj plany
N - nice work so reward yourself - dobra robota, więc
przyznaj sobie nagrodę
D – Don’t forget to practice – nie zapomnij o ćwiczeniach
S - Stay calm,you know how to cope now – zachowaj
spokój,przecież już wiesz jak sobie radzić
Terapeuci, rodzice i dzieci pracują na
dosięgnięciem celu redukcją lęku
Zastosowanie: zaburzenia lękowe uogólnione, lęki
sepracyjne,fobie społeczne,
FRIENDS opiera się na trzech modelach:
Uczenie się od rówieśników
Uczenie się przez własne doświadczenie
Kierowane przez rodziców rozwiązywanie problemów
Ważny jest trening grupowy z rówieśnikami – znajome,
bezpieczne środowisko dla uczenia się przez obserwację i
pomaganie innym
Uczenie się :burza mózgów, uczenie się na podstawie
nowych doświadczeń i budowaniu na podstawie na
dotychczasowym doświadczeniu
Trening w grupie :praca w parach i podgrupach na każdych
zajęciach
Praca z rodzicami - w grupie
Uczenie rodziców rozpoznawania własnych lęków i właściwego z nim
postępowania
Szkolenie w strategiach wzmacniania - specyficznych pochwał(„ jestem
zadowolony z tego, że..... to było wielkim dokonaniem....) i namacalnych
nagród (np. odroczenie pory snu o pewny czas), za to, że dzieci pokonują
stresujące, lękowe sytuacje
Umyślne ignorowanie –w sytuacji nadmiernego narzekania
Strategie współzależności –odgrywanie przez rodziców lękowych
zachowań dziecka ,uczą się na podstawie scenek odtwarzanych przez
innych
Uczenie poznawczych technik kwestionowania niepożądanych myśli
Szkolenie w zakresie komunikacji, udzielania partnerowi wsparcia i
rozwiązywania problemów
Procedura spotkań
Praca z dzieckiem 10 sesji (1 x tyg. każda ok..60 min.)+ 2
wspomagające (po miesiącu i trzech od zakończenia terapii)
Praca z rodziną – układ sesji elastyczny(ok.6 godzin zajęć
grupowych – ok.90 min. sesja ;możliwe zmiany w sposobie
prowadzenia :po każdej sesji z dzieckiem 35-45 min. sesja,
całodniowe warsztaty dla rodziców)
Podręczniki do ćwiczeń: dla terapeuty, zeszyt ćwiczeń dla dziecka,
broszura dla rodziców
Australian Academic Press ( http//www.friendinfo.net).
F- odczuwasz niepokój
R-odpręż się i poczuj dobrze
I -wewnętrzne myśli
Pierwsza nauczana umiejętność (F) :obejmuje wiedzę na temat
procesów afektywnych i zdolności identyfikowania fizjologicznych i
behawioralnych wskaźników lęku (powiązanie ich z sytuacjami)
Druga strategia R – uczenie dzieci ,że można poczuć się lepiej –
ćwiczenia relaksacyjne, angażowanie w przyjemne zajęcia, kiedy
odczuwają smutek, niepokój
Trzecia strategia I (poznawcza)- wewnętrzny dialog (myśli) - nauka
identyfikowania i kwestionowania negatywnych rozmów
wewnętrznych
E – Poznaj plany
IV krok – uczenie się rozwiązań w trudnych lękowych sytuacjach –
uczenie planów działania:
6 stopniowy plan rozwiązywania problemów:
-1/jaki jest problem-nazwij go
- 2/zrób listę wszystkich możliwych rozwiązań
- 3/zrób listę możliwych zdarzeń dla każdego rozwiązania
- 4/wybierz najlepsze rozwiązanie na podstawie przewidywanych
konsekwencji
- 5/ułóż plan wprowadzenia w/w rozwiązania w życie i wykonaj go
- 6/oceń wynik swoich działań w kategoriach mocnych i słabych stron
– jeśli plan nie zadziałał –wróć do pkt.2 i spróbuj jeszxcze raz
Inny plan radzenia sobie z lękiem- małych kroków - obejmuje
opracowanie przez dzieci stopniowej ekspozycji ,wdrażanej w
pozostałej części programu – w każdym kolejnym kroku
używanie strategii z wcześniejszych sesji (relaksacji,
oddychania, kwestionowania niepożądanych myśli)
N –Dobra robota ,przyznaj sobie
nagrodę
D- nie zapomnij o ćwiczeniach
Uczenie dziecka oceniania swoich dokonań w kategoriach
cząstkowych sukcesów i wyznaczania sobie realnych celów
W programie dla rodziców – zachęcanie do wzmacniania zachowań
związanych ze zbliżaniem się
Zachęcanie dziecka do nagradzania się, ilekroć w sytuacji dają z
siebie wszystko - samonagradzanie
D- zachęcanie do odgrywania z rodziną lub rówieśnikami trudnych
sytuacji (odgrywanie ról)
Zachowaj spokój (S) –przypomnieć i wesprzeć informacją dziecko,
że już wie jak sobie poradzić
Poznawczo-behawioralna grupowa terapia
depresji młodzieńczej – model oparty na
społecznym uczeniu się
Model pojęciowy, założenia
Teoretyczne założenia terapii (aspekty
behawioralne)
Depresja to wynik malej częstości wzmocnień pozytywnych
(nagród) i dużej ilości wzmocnień negatywnych (kar) lub braku
wzmocnień
Koncentracja na specyficznych, wyuczonych zachowaniach społecznych, wymagających interpersonalnych umiejętności
(asertywności, słuchania innych, porozumiewania się i radzenia z
konfliktami)
Nauka nowych-adaptacyjnych zachowań pełni funkcję leczniczą
Zmniejszenie objawów depresji – poprzez modyfikację zachowań
społecznych w kierunku mniejszego karania na rzecz nagradzania
Teoretyczne założenia terapii
(aspekty poznawcze)
Depresja to wynik silnych negatywnych lub irracjonalnych
przekonań, automatycznych poznawczych schematów,
prowadzących do interpretacji niejednoznacznych sytuacji jako
pesymistycznych
Zmiana w/w przekonań na bardziej pozytywne i realistyczne –
redukcja objawów depresji
Wieloczynnikowy Model Leczenia depresji – program
„Adolescent Coping With Depression” CDWA (Adolescenci radzą
sobie z depresją) –
Depresja to wynik wielu czynników działających wspólnie
(myślenie i wzmocnienia negatywne, mało wzmocnień
pozytywnych, stresujące wydarzenia, predysponująca podatność
,czynniki ryzyka: rodzice depresyjni, wcześniejsze epizody
depresji, brak czynników protekcyjnych (wysokie poczucie
wartości, umiejętności radzenia sobie)
Lewinsohn .Reiss R.R.Bootzin (red.)Theoretical issues in
behavioral therapy. New York :Academic Press,s.313-359
Wieloczynnikowy Model Leczenia
depresji –„Adolescent Coping With
Depression” CDWA
program grupowy dla
młodzieży, założenia
główne
Podejście edukacyjne, leczenie w grupie (podobieństwo do zajęć
szkolnych)
Ludzie mogą wychodzić z depresji na wiele sposobów, dzięki
poprawie uzyskanej pod względem jednego lub kilku etiologicznych
czynników
Uczenie się nowych umiejętności poznawczych i behawioralnych
poszerza repertuar radzenia sobie z depresją
Program daje możliwość rozwoju u młodzieży „odporności” na
rozwój późniejszych epizodów depresji
Wymagania wobec terapeutów: mgr (psychologia, psychiatria,
pielęgniarstwo), podstawowe doświadczenie w pracy z grupą
dorastających, umiejętność rozpoznawania psychopatologii depresji,
uzależnień
Program składa się z kilku modułów-treningu umiejętności
składowych (każdy rozpisany na kilka sesji; każdy moduł
ukierunkowany jest na redukcję pojedynczej dysfunkcji, objawu
depresji lub deficyt: depresyjne myślenie, słabe umiejętności
społeczne, brak zajęć tzw. przyjemnych itp.)
Każdy w grupie na możliwość doświadczenia wszystkich
proponowanych technik - ćwiczy wszystkie, nie odrzuca !(stymulacja
terapeuty w kierunku treningu, nawet jeśli nastolatek nie widzi takiej
zasadności ;jeśli totalnie odmawia-prośba o uszanowanie faktu, że
inni ćwiczą)
Terapeuta dyrektywny i aktywny (część sesji –charakter dydaktycznyprzedstawia podstawy nowych umiejętności, udziela porad). Kiedy
praca w grupie – informacje zwrotne od grupy – terapeuta nie
aktywny w w/w aspekcie
Zadania domowe (ich wykonywanie jest dobrowolne) – stymulacja
przez terapeutę do ich wykonywania np. tuż przed albo po sesji
Charakterystyka programu terapii
Realizacja w grupach heterogennych, może prowadzić jeden
terapeuta
Skład grupy : 6-10 adolescentów w wieku od 13 do 18 lat
16 dwugodzinnych sesji ; 2 x w tygodniu przez kolejnych 8
tygodni. Skład grupy – stały (nowi uczestnicy są wprowadzani w
przerwach między modułami)
Równolegle kurs dla rodziców adolescentów w terapii CWDA (8
x 1 godz. sesje ; 1x w tygodniu równolegle do sesji nastolatka –
prowadzi inny terapeuta ( w pod koniec terapii dopuszcza się
wspólne spotkania – wyniki badań nie potwierdzają większej
skuteczności tego czynnika w terapii )
Dla kogo ta terapia?
Adolescent z depresją z innymi współwystępującymi zaburzeniami
lub bez nich
Wykluczyć aktywne zaburzenia psychotyczne, dwubiegunowe,
aktywne skrajne, wysokie - ryzyko samobójcze
Dopuszczone uzależnienia (warunek – dorastający nie znajduje się
na sesjach pod wpływem środków uzależniających)
Przebieg i Struktura sesji terapii
grupowej
Codzienna kontrola nastroju i jego ocena na skali (1-7)przez
każdego uczestnika
Przegląd planu zajęć
Omówienie i sprawdzenie zadania domowego wraz z
nadrobieniem zaległości w zadaniach u tych, którzy tego nie
zrobili
Prezentacja dydaktyczna nowych umiejętności (przykłady od
członków grupy)
Ćwiczenie nowych umiejętności (informacje zwrotne od
terapeuty i uczestników grupy
Sposoby radzenia sobie z przeszkodami we wdrażaniu nowych
umiejętności
Zadanie domowe
Treści programu CWDA
1 sesja-zapoznanie się nastolatków z treściami kursu, ustalenie
podstawowych zasad pracy
Dwie składowe:
Aktywizacja behawioralna( realizowana od 2 do 5 sesji)- zwiększenie
indywidualnie dopasowanych przyjemnych zajęć
Terapeuci pomagają w sporządzaniu indywidualnych list od 10 d0 20
przyjemnych zajęć, które chcieliby częściej podejmować w życiu ;
zbierają też informacje na w/w temat i temat nastrojów w codziennym
życiu nastolatków w terapii
Aktywizacja poznawcza (oparta o założenia terapii Becka) – sesje 5-10
Terapeuta zapoznaje nastolatków z :
- podstawowym pojęciem sytuacji wyzwalających (Antecedencje) –
prowadzących do niesprawdzonych przekonań, które wywołują uczucia
(konsekwencje)
- wykorzystuje literaturę( np. komiksy np.Garfield)do pokazania w jaki
sposób typowe przekonania prowadzą do frustracji, agresji, depresji
Późniejsze sesje
- praca na własnych przykładach (sytuacje, przekonania, reakcje
emocjonalne młodzieży)
- uczenie podstawowych sposobów myślenia, czy przekonania osoby są
irracjonalne, nadmiernie negatywne i oceniające?
Terapeuta pomaga w tworzeniu nowych realistycznych, pozytywnych
myśli a następnie prosi o ocenę, w jaki sposób nowe przekonania
wpłynęły na zmianę nastroju u danej osoby
Analiza rodzinnych źródeł dotyczących irracjonalnych myśli i przekonań
(np. gdy w rodzinie depresja)
praca wspólna: grupa i informacje zwrotne
Składowe pomocnicze w programie
- trening relaksacyjny (sesje 3 i 8) - redukcja lęku społecznego (często
razem z depresją)
- trening umiejętności rozwiązywania problemów, negocjacji,
komunikacji (sesje 9 – 14) – praca nad konfliktami : rodzice-dziecko w
osobnych grupach (rodziców i dzieci)
Sesja 14 – wspólne spotkanie obu grup : trening nowo nabytych
umiejętności w zakresie konfliktów rodzinnych o małym nasileniu (potem
zwiększa się poziom ich trudności)
-trening umiejętności społecznych (sesje 1-3,ponownie 5 i
8):ropzoczynanie rozmowy, podtrzymywanie kontaktu, przyjaźni,
trening pozytywnych zachowań niewerbalnych (uśmiechanie się,
utrzymywanie kontaktu wzrokowego)
Kończenie programu terapii
Ukierunkowanie na tematy ogólne (nie specyficzne)- przegląd
krótko i długoterminowych celów w sferach funkcjonowania
społecznego (szkolnego, rówieśniczego, rodzinnego itp.)
Identyfikacja przeszkód na drodze do ich realizacji
Omówienie sposobów podtrzymania poprawy i stały trening
zdobytych umiejętności
Opracowywanie planów rozpoznawania nawrotu depresji i
tworzenie osobistych planów zapobiegania depresji (działania
zaradcze)
Nie podkreśla się szczególnie kwestii kończenia terapii!
Omówienie, co każdy by mógł zrobić, żeby zastąpić sobie
wsparcie grupy
Spotkania uzupełniające(ok.1x mies.)
Warianty programu CWDA
Grupowy program prewencyjny (trening, restrukturyzacja
poznawcza) - „Radzenie sobie ze stresem”: 15 sesji (każda 1 godz.)
przez ponad 5 tygodni w grupach 6-10 osób(13-18 lat)
Grupowy program radzenia sobie w sposób prospołeczny z
negatywnymi emocjami (panowanie nad gniewem, kontrola
impulsów) – depresja i zaburzenia zachowania
Dostępność CWDA :http://www. kpchr:org/public /acwd./html.
Terapia poznawczobehawioralna CBT
Główne założenia
Młodzież(13-18 lat)
12-16 sesji (sesje wspomagające) 1x tyg, potem sesje
wspomagające 2-4 co miesiąc; psychoedukacja rodziców
Cel: ukierunkowanie na zmianę irracjonalnego, negatywnego
myślenia, zniekształceń poznawczych siebie, świata i
przyszłości (triada Becka)
Nauka nastolatka języka i procesu psychoterapii – poziom
abstrakcji na jak najniższym poziomie (praca na konkretach)
Praca z rodziną- program
Efekty terapii:
-czynniki niespecyficzne życzliwość terapeuty
-rezultat konsolidacji poznawczej nauczanych treści
(doświadczenie ”aha”- daje uczucie ulgi w depresji)
- stopniowe nabywanie umiejętności restrukturyzacji
poznawczej i rozwiązywania problemów w trakcie trwania
terapii
Interwencje dla depresji opornych na
terapię
Młodzież z dystymią wraz z tzw. dużą depresją
Znaczne nasilenie depresji (chwiejność nastroju i tendencje
samobójcze) na wejściu w proces terapii
Wskazane leczenie skojarzone( farmakoterapia i psychoterapia)
W terapii uwzględnić moduły interwencji kryzysowej
Nacisk na uczenie umiejętności rozwiązywania problemów i
regulacji afektu
Dostosować terapię do osobowości nastolatka i jego sytuacji
życiowej – większa rola rodziny –praca nad konfliktami w relacjach
:rodzice –dziecko
Literatura CBT :
Brent David Western Psychiatric Institute and Clinic,University of
Pittsburgh Medical School,3811 O’Hara
Street,Pittsburgh,Pennsylvania 15213
Psychoterapia interpersonalna (IPT
-A) w leczeniu depresji u młodzieży
Podstawowe założenia
Ukierunkowana na objawy depresji u pacjenta i ich
aktualny kontekst interpersonalny niezależnie od etiologii
zaburzenia
Podstawy teoretyczne : koncepcja H. S. Sullivana, Meyera
(osobowość to kulminacja powtarzających się wzorów
interakcji interpersonalnych)
Diagnoza i terapia skupiają się nie tylko na objawach i
zachowaniach, ale głównie na reakcjach interpersonalnych
osoby i uwikłanych w nie procesach komunikacji
Diagnoza obejmuje: identyfikację nieprzystosowawczych
wzorców interpersonalnych, związanych z depresją danej
osoby
Terapia – zmierza do ich usunięcia, redukcja objawów
depresji
Kwalifikacja do terapii
Dobór pacjentów:
Właściwa motywacja (do poddania się terapii, co najmniej „do polepszenia
samopoczucia”)
Zdolność do podtrzymania terapeutycznego
Zgodzenie się z terapeutą, że istnieje chociaż jeden obszar –problem
interpersonalny
Ważne wsparcie rodziny
Przeciwskazanie:
wcześniejsze znaczne trudności interpersonalne
upośledzenie umysłowe
aktualny silny kryzys z tendencjami samobójczymi, morderczymi
aktualne objawy psychotyczne zaburzenia dwubiegunowe
nadużywanie środków psychoaktywnych
Zadania terapii IPT-A
Identyfikacja obszaru problemowego
Powiązanie objawów depresji z obszarami w/w
Skupienie się na aktualnych relacjach
Udzielenie pomocy pacjentowi w zakresie zapanowania nad
interpersonalnym kontekstem jego depresji
Fazy terapii ITP- A
Faza wstępna,
środkowa, końcowa
Faza wstępna (sesje 1 -4)
Zadania
Diagnoza depresji
Wyjaśnienie teorii i celów IPT-A
Wyjaśnienie roli pacjenta i jego rodziny w terapii
Ocena przeciwskazań
Sporządzenie inwentarza interpersonalnego w celu powiązania
depresji z kontekstem interpersonalnym
Identyfikacja obszarów interpersonalnych
Kontrakt
Faza wstępna – opis
Wywiad kliniczny z adolescentem i jego rodzicami (m.in.
Dotychczasowe epizody depresji, objawy innych zaburzeń: mania,
psychoza, tendencje samobójcze, nadużywanie środków
psychoaktywnych, ogólne funkcjonowanie społeczne)
Edukacja adolescenta i jego rodziny na temat depresji (przegląd
objawów, omówienie wiedzy na temat depresji, dyskusja na temat
sposobów terapii –realistyczne wytłumaczenie potencjalnych
wyników terapii)
Wyjaśnienie teorii i celów IPT-A - opisanie porządku terapii,
zdefiniowanie ról terapeuty i pacjenta
Sporządzenie inwentarza ITP-A – diagnoza
interpersonalna
Zbieranie podczas kolejnych dyskusji informacji o relacjach
nastolatka z osobami znaczącymi (rodzice, nauczyciele itp.)
- częstość, treść, kontekst kontaktów z drugą osobą
- warunki i oczekiwania dotyczące relacji –czy są one spełniane
- pozytywne i negatywne aspekty w/w relacji
- zmiany, jakie nastolatek chciałby wprowadzić do w/w relacji
- pomysły nastolatka na zainicjowanie i przeprowadzenie zmian
- wpływ depresji pacjenta na relację i odwrotnie, wpływ w/w na inne
relacje
- znaczące wydarzenia życiowe
Faza wstępna – identyfikacja
interpersonalnych problemów i
zawarcie kontraktu
Ocena relacji interpersonalnych pacjenta i wskazanie przez
terapeutę powiązania pomiędzy głównymi interpersonalnymi
problemami a rozwojem depresji u nastolatka
Potencjalne obszary problemu:
Żal po stracie
Rozwód, choroba
Konflikty interpersonalne
Deficyty interpersonalne
Zmiana roli
Trudności związane z wychowaniem w rodzinie niepełnej
Kontrakt (rola nastolatka i rodziny w terapii, oczekiwania itp.)
Faza środkowa – IPT-A (sesje 5 – 8)
Nacisk na dalszą eksplorację obszaru problemowego, rozwijanie
strategii radzenia sobie z w/w i wprowadzanie ich w życie
Specyficzne zadania:
Ciągła kontrola objawów depresji
Rozważenie dodatkowej terapii (leki)
Pomoc pacjentowi w omawianiu tematów identyfikujących
problem
Powiązanie uczuć pacjenta z interpersonalnymi relacjami i
wydarzeniami
Analiza komunikacji
Rozwinięcie i adaptacja strategii rozwiązywania problemów
interpersonalnych
Współpraca z rodziną
Faza końcowa IPT - A (sesje 9-12)
Zadania
Przegląd sygnałów rozpoczynających depresyjność
Przegląd zidentyfikowanego obszaru problemowego
Przegląd strategii poprawiających jakość relacji
Przegląd dokonanych zmian u nastolatka i w jego rodzinie
Przewidywanie potencjalnych przyszłych sytuacji oraz strategii
radzenia sobie z nimi
Omówienie uczuć związanych z kończeniem terapii
Omówienie prawdopodobieństwa nawrotów depresji i strategii
radzenia sobie z nimi
Pomoc psychologiczna dla dzieci
chorych nieuleczalnie – wybrane
elementy teorii i praktyki
Udzielanie wsparcia i
diagnoza psychologiczna
zaburzeń somatycznych u dzieci
(specyficzne czynniki)
Rola tzw.„ Pierwszej informacji”
Od„ Czy powiedzieć?”
do Jak powiedzieć?”
Obecność psychologa w
czasie przekazywania
diagnozy?
Pierwsza informacja jest
matrycą dla:
– późniejszych relacji rodzice –
personel medyczny,
– stosunku rodziców do
leczenia dziecka (obecność
w trakcie informacji obojga
rodziców →
współodpowiedzialność)
- Wiedza i reakcja rodziców
na temat choroby i stanu
dziecka
- Rola rodziców w terapii
ich przewlekle chorego
dziecka
Reakcja rodzica na chorobę
dziecka
Fazy
Faza Szoku
Towarzyszenie, wysłuchanie
Wspomaganie komunikacji
Ocena siły reakcji emocjonalnych
Wielokrotne powtarzanie wyjaśnień,
umożliwienie stawiania pytań i pomoc w
zrozumieniu tego, co się wydarzyło
Faza : Kryzysu emocjonalnego u
rodzica
Nie wytrzymam tego, zabiję się”
„Dlaczego to właśnie moje dziecko..?”
„Dlaczego to on, a nie ja? ...”
„Nikt mnie nie rozumie..”
„Łagodzenie poczucia winy
Pomoc w odzyskiwaniu kontroli i motywacji do działania
Gdybym wtedy nie…”
Faza Pozornego przystosowania się
rodzica
„Może nie jest aż tak źle”
„Może się uda…”
„Winny jest…”
„Nie wszystko stracone” → „Wszystko stracone”
Korekta zachowań, przekonań, które jednoznacznie
mogą zaszkodzić lub przynieść głębokie rozczarowanie
Wskazywanie i wzmacnianie racjonalnych i skutecznych
sposobów przystosowania do sytuacji
Faza Konstruktywnego
przystosowania
Nie: „Dlaczego nasze dziecko?”,
tylko: „Jak mogę pomóc naszemu dziecku?”
Mniej częsty, ale regularny
kontakt
Psychoedukacja/poradnictwo/trening z zakresu:
– potrzeb dziecka
– własnych potrzeb rodziców
– potrzeb zdrowego rodzeństwa
Kontrola stanu emocjonalnego
Praca psychologa - terapeuty
z dzieckiem
Wysłuchanie
Pomoc w radzeniu sobie
z negatywnymi emocjami
Diagnoza mechanizmów obronnych
oraz ich osłabianie
(agresja, regresja, ucieczka, tłumienie,
zaprzeczanie)
lub wzmacnianie
(racjonalizacja, fantazjowanie, kompensacja)
Pomoc w zrozumieniu istoty choroby,
zmianie przekonań, odzyskaniu
poczucia wpływu, akceptacji (wiek!)
Wspomaganie procesu leczenia
Wizualizacja
Relaksacja
Psychoedukacja, trening strategii radzenia sobie ze
stresem
Przygotowanie
do zabiegów, badań
Oswajanie sytuacji:
– wyobrażanie sobie sytuacji,
– konstruowanie podobnej sytuacji
w formie zabawy,
– prezentacja miejsca zabiegu;
tylko, jeśli dziecko powie, że chce je zobaczyć –
adekwatna ilość informacji,
odwracanie uwagi dziecka, np. poprzez wskazanie
czegoś ciekawego: „Popatrz, tu jest taka specjalna
lampy, która nie robi cienia”
Rozmowa na temat możliwych konsekwencji zabiegu
Tłumaczenie, że to jest potrzebne – przed i po zabiegu
Psychoedukacja rodziców i personelu
Pomoc w radzeniu sobie z bólem
rzeczywistym i antycypowanym:
– skala bólu → poczucie kontroli i panowania
nad bólem,
– techniki relaksacyjne i wizualizacyjne →
zmniejszenie napięcia, odwrócenie uwagi,
umiejętność wyciszania się
– odreagowywanie napięć,
– oswajanie sytuacji związanej z bólem (prezentacja,
tłumaczenie, zabawa),
– psychoedukacja rodziców (kłamanie: „Nie będzie bolało”,
pouczanie: „Nie bądź beksą”, straszenie: „Zaraz pani cię
ukłuje”; umożliwianie dziecku komunikowania obaw, potrzeb i
odczuć)
Normalizacja sytuacji rozwojowej
dziecka
Edukacja rodziców na temat dostępnych dla dziecka form
aktywności
Obszary aktywności:
– spotkania z rówieśnikami:
rola listów, Internetu,
– nauka:
ukryte znaczenie obowiązków,
– „normalna” zabawa i rozmowa
(na inne tematy niż choroba)
Pomoc w budowaniu własnej
tożsamości -Pomoc w poszukiwaniu potencjałów
i zasobów uniemożliwianie → wtórnej traumatyzacji
Faza terminalna
Praca nad późniejszą
żałobę rodziców
Spełnianie marzeń,
„testament zabawkowy”
„Życie na zapas”
Rozmowy
o śmierci