Leki przeciwdepresyjne, normotymiczne, anksjolityczne
Download
Report
Transcript Leki przeciwdepresyjne, normotymiczne, anksjolityczne
Andrzej Czernikiewicz
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE, NORMOTYMICZNE,
ANKSJOLITYCZNE
CO NALEŻY WIEDZIEĆ O LEKACH
PRZECIWDEPRESYJNYCH?
Czy leczyć depresję?
Tak, bo:
• Jest najczęstszą chorobą przewlekłą - 50 mln
ludzi chorych na świecie.
• W 2020 r. będzie najczęstszą przyczyną
przedwczesnych zgonów.
• Efektywność terapii antydepresyjnej jest
najlepsza z wszystkich przewlekłych zaburzeń
psychicznych.
• Roczne koszty terapii depresji to w USA około
44 mld $ rocznie - „przemysł antydepresyjny”.
Wg Moranta- 1997
3
20… lat temu
Idealny LPD
Skuteczny we wszystkich klinicznych typach
depresji
Skuteczny w terapii depresji na podłożu
organicznym
Efektywny we wszystkich grupach wiekowych
O szybkim początku działania
Bez objawów ubocznych
Skuteczny u większości chorych
Ułatwiający współpracę
5
Wybór leku przeciwdepresyjnego jest
empiryczny i zwykle opiera się na:
Poprzedniej odpowiedzi chorego na LPD
Stanie klinicznym chorego (psychicznym i
somatycznym)
Spodziewanym profilu objawów ubocznych LPD
Ryzyku interakcji z innymi lekami
Cenie leku
6
JAKI POWINIEN BYĆ LEK ANTYDEPRESYJNY
Bezpieczny
O niskim profilu objawów ubocznych
Skuteczny
Koszty raczej niskie
I inne
7
LPD - skuteczność
LPD są skuteczne u 65-75% pacjentów z
depresją
Właściwą ocenę skuteczności LPD można
dokonać po 4-6 tygodniach podawania leku we
właściwej dawce
8
KORELACJA POPRAWY PO LPD LUB PLACEBO A
POCZĄTKOWE NASILENIE DEPRESJI HDRS
9
PIĘĆ PRZYKAZAŃ PROMUJĄCYCH
PRZYJMOWANIE LEKÓW ANTYDEPRESYJNYCH
Leki antydepresyjne nie uzależniają
Jeśli leki są zapisane do codziennego przyjmowania należy je
przyjmować 7 dni w tygodniu
Zauważenie poprawy może zająć nawet pierwsze 4 tygodnie leczenia
Nie przerywaj leczenia, zanim nie skonsultujesz tego ze swoim
terapeutą, nawet jeżeli od kilku dni/tygodni czujesz się już całkiem
dobrze
Niewielkie objawy uboczne występują przy większości leków, ale trwają
zwykle krótko. Jeśli uważasz, że trwają zbyt długo, lub nie są „niewielkie”
zapytaj się o to swojego terapeuty.
JAK DŁUGO LECZYĆ DEPRESJĘ
Wszyscy pacjenci z remisją po epizodzie depresyjnym
co najmniej 6 miesięcy*
Co najmniej 2 lata, gdy**:
Przewlekły epizod (> 2 lata)
Ciężki epizod (z aktywnością suicydialną; z cechami
psychotycznymi)
Lekooporni
Częste epizody (dwa epizody w ciągu ostatnich dwu lat)
Zaburzenie depresyjne nawracające (co najmniej 3 epizody w
ciągu życia)
Wiek podeszły (po 65 r.ż.)
INNE EBP ZASADY TERAPII DEPRESJI
Dawka LAD w fazie podtrzymującej powinna być taka sama jak w fazie
ostrej**
Przy odstawianiu LAD dawka powinna być zmniejszana stopniowo celem
uniknięcia objawów z dyskontynuacji***
Wiedza psychoedukacyjna, szczególnie o zwiastunach nawrotu powinna
być monitorowana co 3 miesiące***
CBT może być użyteczna w zapobieganiu nawrotom**
Współistniejące zaburzenia somatyczne i psychiczne powinny być
leczone w fazie podtrzymującej LAD***
NA
5HT
UWAGA
NAPĘD
ŁAKNIENIE
DA
NASTRÓJ
SEN
ANHEDONIA
OBSESJE
LĘK
NEGATYWNE MYŚLI
PODZIAŁ LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH ZE WZGLĘDU NA PRZYJĘTY
MECHANIZM DZIAŁANIA
PRESKORN-1999
Nieselektywni antagoniści
wychwytu zwrotnego i
receptorów NA i 5-HT
(MRNrAs):
amitryptylina, imipramina,
amoksapina, klomipramina,
doksepina, trimipramina
Selektywni antagoniści
wychwytu zwrotnego NA
(NSRISs):
desimipramina,
maprotylina,
nortryptylina,
protryptylina
14
TLPD
Stahl - 2000
NRI
M-ACh
SRI
TLPD
15
TLPD
ZALETY I WADY
Skuteczne
Znane od lat
Nieliczne interakcje z
lekami AP
Tanie
Kardiotoksyczne
Liczne
przeciwwskazania
Ryzyko zatrucia
Objawy uboczne –
działanie na receptor
muskarynowy
Możliwość złej
współpracy
16
PODZIAŁ LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH ZE WZGLĘDU NA PRZYJĘTY
MECHANIZM DZIAŁANIA
PRESKORN-1999
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs; SI-5-HT):
Citalopram, Escitalopram
Sertralina
Paroksetyna
Fluwoksamina
Fluoksetyna
17
SSRI’s - wspólne cechy
Szeroki indeks
terapeutyczny
minimalny efekt
cholinolityczny i
antyhistaminowy
minimalny wpływ na
układ krążenia
nie obniżają progu
drgawkowego
Niewielkie ryzyko zmiany
fazy
dobra tolerancja
dobra współpraca
małe ryzyko
teratogenności
możliwy negatywny
wpływ na funkcje
psychoseksualne
18
SSRI - OBJAWY UBOCZNE
DYSFUNKCJE SEKSUALNE: WSZYSTKIE
SSRI Z WYJĄTKIEM FLUWOKSAMINY
HIPONATREMIA: WSZYSTKIE SSRI
ZNACZĄCE INTERAKCJE NA POZIOMIE
CYP450
19
OBJAWY UBOCZNE PO SSRI WYSTĘPUJĄCE U >10% LECZONYCH HARVEY & PRESKORN 1996
11-15%
16-20%
2125%
26-30%
citalopram
fluoksetyna
Nudności,
niepokój
fluwoksamina
zaparcia
paroksetyna
zmęczenie Senność,
nudności
sertalina
nudności
senność
nudności
20
FLUOKSETYNA STAHL - 2000
5-HT2c
SRI
NRI
SSRI
CYP 3A3,4
CYP 2D6
21
CITALOPRAM STAHL - 2000
SRI
CITALOPRAM
22
PRAKTYCZNA WSKAZÓWKA
Jeśli nie brać pod uwagę
bezpośredniej ceny leku,
lekami przeciwdepresyjnymi
pierwszego wyboru w terapii
depresji niepsychotycznej są
SSRI, ze względu na
bezpieczeństwo ich
stosowania i profil objawów
ubocznych
Bazire-1999
23
Inhibitory monoaminooxydazy
(IMAO)
Nieselektywne:
phenelzyna,
trancylpromina
Selektywne: selegilina
Selektywne, odwracalne
inhibitory MAO A
(RIMA): moklobemid
24
Mechanizm działania IMAO
depresja
RIMA
MAO-A
5-HT
DA
MAO-B
NA
selegilina
Choroba Parkinsona
25
RIMA
ZALETY
WADY
Skuteczne przy terapii depresji
atypowej
Mała liczba interakcji
Bezpieczne w terapii osób w
wieku podeszłym
Brak dysfunkcji seksualnych
Lek z wyboru w terapii fobii
socjalnej
Dawkowanie – 300-600
Mniej skuteczne w terapii
depresji typowej
mg/p.d./BID
26
WENLAFAKSYNA
SNRI
Wysoka skuteczność antydepresyjna
Forma ER
Dawkowanie – 75-225 mg p.d.
27
TIANEPTYNA
ZALETY
WADY
Znaczący efekt przeciwlękowy
Brak niebezpiecznych
interakcji
Dobrze tolerowana przez
osoby w wieku podeszłym
Skuteczna w terapii depresji
alkoholowej
Mniejsza efektywność
przeciwdepresyjna w
porównaniu z TLPD i
SSRI
Dawkowanie – 2-3 x 12.5 mg
28
Inne LPD
Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i serotoniny:
wenlafaksyna, milnacipram
Inhibitory wychwytu zwrotnego katecholamin: bupropion
Alfa-2 antagoniści (NASSA): mirtazapina
Antagoniści receptorów 5-HT-2A i inhibitory wychwytu
zwrotnego serotoniny: trazodon, nefazodon
Agoniści wychwytu zwrotnego serotoniny: tianeptyna
Antagoniści receptorów MT-1, MT-2: agomelatyna
29
prawdopodobieństwo
prawdopodobieństwo
prawdopodobieństwo
Cipriani A. i in, Lancet 2009
0.6
skuteczność
tolerancja
0.4
0.2
0
pozycja paroksetyna
pozycja sertralina
pozycja citalopram
pozycja escitalopram
pozycja fluoksetyna
pozycja fluwoksamina
pozycja milnacipran
pozycja wenlafaksyna
0.6
0.4
0.2
0
0.6
0.4
0.2
0
0
2 4 6 8 10 12
pozycja reboksetyna
0
Metaanaliza skuteczności i tolerancji 12 LPD
2 4 6 8 10 12
pozycja bupropion
0
2 4 6 8 10 12
pozycja mirtazapina
0
2 4 6 8 10 12
pozycja duloksetyna
KLASYFIKACJA MEDALOWA
ESCITALOPRAM
1
1
-
MIRTAZAPINA
1
-
-
SERTRALINA
-
1
-
WENLAFAKSYNA
-
-
1
BUPROPION
-
-
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII
EPIZODU DEPRESJI
TERAPIA
REKOMENDACJE
POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU
SSRI
(escytalopram*),
SNRI**,
agomelatyna,
mirtazapina,
bupropion
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII
EPIZODU DEPRESJI ATYPOWEJ
TERAPIA
REKOMENDACJE
POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU
fluoksetyna,
sertralina,
moklobemid
2
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU
DEPRESJI Z CECHAMI MELANCHOLII
TERAPIA
REKOMENDACJE
POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU
mirtazapina,
paroksetyna,
wenlafaksyna
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU
DEPRESJI Z CECHAMI PSYCHOTYCZNYMI
TERAPIA
REKOMENDACJE
POZIOM REFERENCYJNY
I-RZUTU
ELD
1
olanzapina lub risperidon 2
+ SSRI lub SNRI
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU
DEPRESJI Z SEZONOWYMI
TERAPIA
REKOMENDACJE
POZIOM
REFERENCYJNY
I-RZUTU
terapia światłem,
fluoksetyna,
bupropion SR*
1
OPCJE WYBORU LAD W TERAPII EPIZODU
DEPRESJI Z CECHAMI LĘKOWYMI
TERAPIA
REKOMENDACJE
POZIOM REFERENCYJNY
I-RZUTU
escytalopram, citalopram,
mirtazapina
moklobemid
sertralina
paroksetyna, wenlafaksyna
agomelatyna
1
WSPÓŁCZYNNIK REMISJI ROŚNIE, ALE GŁÓWNIE
W 1 LUB DRUGIM ETAPIE TERAPII
4.
67%
3.
63%
2.
57%
1.
33%
0%
20%Skumulowany współczynnik
40%
remisji60%
80%
STANDARDY TERAPII ZABURZENIA AFEKTYWNEGO
DWUBIEGUNOWEGO
Jaki powinien być „lek normotymiczny”?
[Schatzberg-2001]
Efekt antymaniakalny
Efekt antydepresyjny
Możliwość zapobiegania epizodom: maniakalnym, depresyjnym
Niewielkie ryzyko „szybkiej zmiany fazy”
Terapia objawów rezydualnych
Brak ryzyka precypitacji epizodu manii
Brak ryzyka precypitacji depresji
Łatwość stosowania
„przyjazne” monitorowanie
Niewielkie objawy uboczne
Poprawa współpracy
Zalety farmakoekonomiczne
40
Ryzyko samobójstwa po przerwaniu kuracji litem
[Mueller i Oerlinghausen i in.-1992]
Kuracja
litem
Przerwanie
kuracji litem
risk ratio
Zachowania
suicydialne
9,3%
85,7%
9,3
p<0,01
Samobójstwa
1,8%
35,7%
19,3
p<0,01
p<
41
Objawy uboczne po lekach o możliwym
działaniu normotymicznym [Schatzberg-2001;
Taylor i Patton-2002]
LIT wagi, drżenia, objawy ze strony układu pokarmowego,
funkcji tarczycy, dysfunkcje poznawcze
WALPROINIANY wagi, zaburzenia wątrobowe
KARBAMAZEPINA WBC, RBC; zmiany skórne,
KLOZAPINA
OLANZAPINA
nudności
ślinotok
wagi, AIHG, sedacja, agranulocytoza,
wagi, AIHG, sedacja
42
WŁAŚCIWE DAWKI I STĘŻENIA
Terapia manii
dawki
Leczenie
Podtrzymujące
dawki
Lek
Początkowa
Niska
docelowa
Wysoka
docelowa
CBZ (mg)
400+-100
600+-200
1400+-400
6,1+-2,6
12,6+-4,2
750+-375
2750+-1000
58,9+-14,9
120+-16,6
900+-300
2100+-600
0,7+-0,1
1,2+-0,1
CBZ (g/mL)
VAL (mg)
750+-375
VAL (g/mL)
Lit (mg)
Lit(mEq/L)
900+-300
Niska
Wysoka
5,7+-1,5
10,8+-2,2
56,6+-12
109+-17
0,6+-0,1
1,1+-0,1
43
Dwie klasy normotymików – klasa A
Stabilizują nastrój podwyższony (ABOVE)
Redukują manię, zapobiegają manii, nie powodują depresji
Lit
Walproiniany
Karbamazepina
Olanzapina
Risperidon
Kwetiapina
44
TIMA – ALGORYTM TERAPII EPIZODU MANII W
PRZEBIEGU CHAD(ETAPY 1–2)
etap 1: monoterapia 1A
węglan litu, walproinian, ALAP z wyjątkiem
olanzapiny i klozapiny
1B: Olanzapina
lub CBZ†
Próba innej
monoterapii
Częściowa
odpowiedź
Odpowiedź :
kontynuacja terapii
etap 2: skojarzenie 2 leków
węglan litu, walproinian, ALAP (ale nie 2
ALAP, nie klozapina i arypiprazol)
częściowa odpowiedź lub brak
odpowiedzi:
przejście do kolejnego etapu
Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886.
odpowiedź:
kontynuacja terapii
Dwie klasy normotymików – klasa B
Stabilizują obniżony nastrój (BELOW)
Redukują depresję, zapobiegają depresji, nie
powodują manii
Lamotrygina
Lit
Olanzapina
Kwetiapina
46
TIMA – ALGORYTM TERAPII DEPRESJI
W PRZEBIEGU CHAD(ETAPY 1–3)
Normotymik
Terapia
Litem
(kontynuacja)
Poziom litu ≥ 0.8 mEq/L
etap 1
Bez normotymiku,
wywiad z ciężkimi
epizodami manii
Normotymik + LTG
LTG
częściowa odpowied lub brak odpowiedzi
etap 2
OFC or QTP
częściowa odpowied lub brak odpowiedzi
etap 3
Bez normotymiku,
bez wywiadu z
ciężkimi epizodami
manii
Skojarzenie Li, LTG, QTP, lub OFC
Suppes T, i in. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-886.
odpowiedź:
kontynuacja
terapii
odpowiedź:
kontynuacja
terapii
Co obok leków w terapii ChAD?
[Montgomery i Cassano-2000]
Wspólna z pacjentem i jego bliskimi
decyzja terapeutyczna
Psychoedukacja
Zapewnienie wsparcia rodziny
Rozpoznawanie zwiastunów nawrotu
Wiara w możliwość leczenia
Nauka życia z chorobą
48
Colom i wsp. 2000
WSPÓŁPRACA PACJENTÓW
EUTYMICZNYCH
dobra
27%
brak
60%
średnia
13%
Czernikiewicz 2004
3 PRZYCZYNY NIEPOWODZEŃ W TERAPII
CHAD – 3 PROBLEMY, O KTÓRYCH NALEŻY
PAMIĘTAĆ PRZY PSYCHOEDUKACJI CHAD
(a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą
chorobą, z licznymi nawrotami, o bardzo
zróżnicowanym przebiegu;
(b) zły wgląd w przebiegu CHAD, utrudnia
wykrycie nawrotu;
(c) nawet niewielkie zmiany nastroju mogą
być zwiastunem nawrotu
Miklovitz i in. 2003
ZASADNICZE CELE
PSYCHOEDUKACJI W CHAD TO:
Zapobieganie nawrotom psychozy i redukcja
objawów choroby w okresie pomiędzy jej
zaostrzeniami poprzez poprawę
mechanizmów radzenia sobie ze stresem;
Zachęcanie do systematycznego leczenia
poprzez edukację o chorobie i dostarczanie
wsparcia
Frank-2002
IPRST
Sen jako marker nastroju
Strukturalizacja codziennych czynności
Psychoterapia interpersonalna
FFT
FFT obejmuje rodziny chorych na CHAD po przebyciu
ostatniego epizodu tej choroby.
Cykl terapii FFT trwa ok. 9 miesięcy i składa się z 21
jednogodzinnych sesji terapii psychosocjalnej (pierwszych 12
z nich to cesje co tydzień, kolejne to 6 sesji co 2 tygodnie,
wreszcie ostatnie 3 z nich odbywają się raz w miesiącu).
FFT obejmuje pacjentów i wszystkich dostępnych członków
chorego – małżonków, rodziców, rodzeństwo.
BDZ, „BENZOS”
Czym są benzodiazepiny?
Są to leki przeciwlękowe, wprowadzone w latach 60-ch
XX wieku
Mechanizm ich działania związany jest z ich wpływem na
układ GABA-ergiczny w układzie limbicznym
Mają działanie przeciwlękowe, nasenne,
przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjne
Charakteryzują się minimalną toksycznością
Wszystkie powodują wzrost tolerancji i objawy
uzależnienia
55
Jak zmniejszyć ryzyko
uzależnienia od leku z
grupy benzodiazepin?
Po pierwsze należy pamiętać, że stosowanie tych leków w
depresji jest tylko wspomagające do stosowanych leków
podstawowych – środków przeciwdepresyjnych, i musi być
ograniczone w czasie.
Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki długiemu czasowi
półtrwania można stosować raz dziennie, najlepiej jedna kapsułka
czy tabletka dziennie . Taka charakterystyka farmakokinetyczna
ułatwia dawkowanie, ale przede wszystkimi nie powoduje szybkiego
wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia odstawienie leku i zmniejsza
ryzyko uzależnienia.
56
Co robić w sytuacji kiedy okazuje się,
iż pacjent jest już uzależniony od
benzodiazepiny?
Pacjenci z wysoką tolerancją (przyjmujący od
dawna wysokie dawki leku), z powodu zagrożenia
napadami drgawkowymi powinni być detoksykowani
w warunkach szpitalnych.
Nagłe odstawienie benzodiazepin stwarza poważne
ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych
(padaczkowych), a nawet zagrożenie dla życia.
57
Jak długo stosować
benzodiazepiny w terapii
lęku?
Nawet stosowanie długo działających
benzdiazepin musi być ograniczone w czasie.
Nie ma przyczyn racjonalnych w odniesieniu do
benzodiazepin, szczególnie tych krótko
działających, do dłuższego, niż 8 tygodni
stosowania tych leków.
58
Dlaczego pacjenci
nadużywają BDA?
59
Od których benzodiazepin najłatwiej
się uzależnić?
Od tych, które mają krótki okres działania, a więc
największe ryzyko uzależnienia stwarzają (podaję nazwy
leków dostępnych w polskich aptekach):
Clonazepam
Lorafen
Rudotel
Estazolam
Należy jednak pamiętać, że nie ma leku z tej
grupy, od którego po pewnym czasie nie wystąpi
uzależnienie.
60
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA
ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku panicznego
wymagają leczenia skojarzonego: psycho- i farmakokterapii.
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina i
klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i citalopram)
są efektywne w terapii zespołu lęku panicznego – wybór leku
powinien opiera się na profilu jego objawów ubocznych.
Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo wysokim
ryzykiem uzależnienia i winny być stosowane tylko na początku
terapii wraz z SSRI lub TLPD.
61
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA ZABURZENIA
OBSESYJNO-KOMPULSYJNEGO (OCD).
W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają leczenia
skojarzonego: farmakoterapii i terapii kognitywnobehawioralnej.
Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu
serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i wenlafaksyna.
Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi
dawkami leków antydepresynych o działaniu
serotoninergicznych.
Techniki augmentacyjne w terapii lekami serotoninergicznymi
OCD mają ograniczoną skuteczność.
62
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA
ZESPOŁU LĘKU UOGÓLNIONEGO
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku
uogólnionego wymagają przewlekłego stosowania leków
antydepresyjnych – nie tylko ze względu na ich anksjolityczne
działanie, ale również dlatego, że u ok. połowy osób z zespołem
lęku uogólnionego występuje w jego przebiegu depresja..
Ze względu na mechanizm deficytu serotoninowego w
patomechanizmie zespołu lęku uogólnionego za leki
pierwszego rzutu w terapii tego zaburzenia uważa się dwa leki z
grupy SSRI: paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę,
lek o działaniu sertonino- i noradrenergicznym.
63
DO ZAPAMIĘTANIA – FARMAKOTERAPIA FOBII
SOCJALNEJ (ZESPOŁU LĘKU SPOŁECZNEGO)
Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne leki,
natomiast za leki pierwszego rzutu uważa się leki z
grupy SSRI, szczególnie paroksetynę, oraz lek z grupy
RIMA – moklobemid.
Dwie inne grupy leków, o wysokiej efektywności terapii
fobii socjalnej, niosą ze sobą znaczące ryzyko
poważnych objawów ubocznych (klasyczne IMAO) lub
uzależnienia (benzodiazepiny).
Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej terapii
– powinna ona trwać przez co najmniej 12 miesięcy.
64