Transcript Swedvasc 2014 - UCR - Uppsala universitet

Nationella
kvalitetsregistret
för kärlkirurgi
Årsrapport 2014
(Verksamhetsåret 2013)
Swedvasc’s årsrapport 2014
för 2013 års verksamhet
Redaktion: Björn Kragsterman
INNEHÅLL
Förord – B Kragsterman, ordf. 4
Lokalansvariga Swedvasc 5
Volymer – E Wellander/ T Troëng 6
Kärlkirurgiska ingrepp på venerna
7
Kirurgi och könsskillnader – D Bergqvist/ L Norgren 8
Karotisingrepp – B Kragsterman 10
Kroppspulsåderbråck i buken – J Hager 14
Övrig aorta – K Björses
22
Benartärsjukdom – B Sigvant 26
Patientfall 1
33
Kärlkirurgiska ingrepp på venerna – L Blomgren 34
Dialysaccesser 2014 – B Sigvant/ G Wellander 36
Validering av Swedvasc – T Troëng/ E Wellander 40
Internationellt samarbete & extern validering av Swedvasc-registret – K Mani/ M Björck 44
Contemporary Treatment of Popliteal Artery Aneurysm in Eight Countries – M Björck et.al. 46
”Lite komplicerat måste det vara” – L Norgren 46
Publikationer och pågående projekt
47
Endovaskulär Intervention – A J:son Wigelius 48
Swedvasc´s regionala koordinatorer – M Hensäter
50
Patientfall 2
52
Ledningsgruppen i Swedvasc 2013
Björn Kragsterman (ordförande), Joakim Nordanstig, Jakob Hager, Birgitta Sigvant,
Katarina Björses, Anders Lundell, Ann J:son Wigelius, Marlene Hensäter, Lena Blomgren
och Erik Wellander.
Senior Advisory Board
David Bergqvist, Lars Norgren, Thomas Troëng
3
Förord
Så var det dags att summera 2013 i ett Swedvasc perspektiv.
I årets rapport har vi valt att tydligare beskriva könsskillnader i de olika åtgärdsmodulerna. Efter en något kåserande
inledning av temat kan ni sedan i de olika kapitlen läsa hur
det skiljer sig mellan andelen kvinnor, deras komorbiditet
och resultaten av de olika ingreppen.
Glädjande nog har registreringen av riskfaktorer påtagligt förbättrats och även om rökning fortfarande inte når
upp till samma nivåer, så har registerkvaliten stärkts. Under
året kommer de nu ensade riskfaktorerna vara förifyllda
om dessa registrerats på patienten inom 12 månader (med
kontrollfråga om något förändrats) vilket förhoppningsvis
lättar något på ”variabelbördan”.
Uppdelningen av kapitlen känns nog till stor del igen
och när det gäller aorta samt karotis är det nu sedan förra
året flera standardiserade tabeller samt figurer. Motsvarande automatgenererade och ensade rapporter kommer att
successivt införas i de andra åtgärdsmoduler med nästa år
de första data från nya benartärmodulen.
När det gäller (övriga) aortaingrepp så medför nuvarande upplägg att man kan registrera i 3-4 moduler beroende
på lokalt segment och ”tradition” Detta gör att analyserna
av de mera komplexa ingreppen blir svåra men i årets kapitel finns en gedigen genomgång.
Venmodulen ger också ganska svåranalyserade data och
en översyn pågår.
DIAD har nu migrerats till Svenska njurregistret vilket
ger en bredare bild av hela patientgruppen och klart intressant läsning.
Forskningen står stark, vilket man inte minst kunde
konstatera på kirurgveckan, då många av presentationerna
på ett eller annat sätt utnyttjat Swedvasc. En sammanfattning av nyheterna i regelverket och en sammanställning av
publikationer/presentationer finner ni en bit in i rapporten. Man jobbar intensivt med den registerrandomiserade
studien SWEDEPAD för att kunna starta den till sommaren.
4
Årets ”fria kapitel” recenserar positivt den nyutkomna
boken ” Endovaskulär intervention”.
Vascunet har fortsatt sitt arbete med hög svensk aktivitet, en del av detta presenteras i årets rapport. Ett annat
viktigt projekt är en pågående validering av Swedvasc vilken ännu inte riktigt kan slutredovisas, men där de hittills
genomförda externa/interna jämförelserna har visat mycket
goda resultat.
Validitet med datakvalité och täckningsgrader diskuteras mycket och är oerhört viktigt för kvalitetsregister. En
del av detta belyses i ett separat kapitel och flera projekt
pågår kring olika aspekter på dessa frågor. De regionala
koordinatorerna har här inlett ett monitoreringsarbete och
gruppen presenteras längre fram i rapporten.
Sammantaget får man vara mycket tacksam för allt
arbete som läggs ner av er alla på att registrera och följa
upp alla patienter, så att vi kan utnyttja dessa data för
kvalitetsuppföljning och -utveckling. För att bättre kunna
”få tillbaka” resultaten har rapportfunktionen uppdaterats
och Excel-exporten kommer att förbättras – jag hoppas att
dessa känns användbara. Under året kommer även en prenumerationsrapport att finnas tillgänglig för beställning av
kvartalsvisa utskick med produktions- och utfallsresultat.
Hoppas ni finner rapporten läsvärd och kom gärna med
konstruktiva förslag på förändringar (av rapporten eller
registret).
Stort tack igen för er insats och ert engagemang under
året, inklusive den höga närvaron på höstens lokalansvarig& koordinatormöte.
Björn Kragsterman
Ordförande Swedvasc
Lokalansvariga Swedvasc
Akademiska Uppsala Björn Kragsterman
Blekingesjukhuset Rolf Fröjse
Borås Lasarett
Christer Drott
Falu Lasarett
Bo Westman
Gävle Länssjukhus Samuel Ersryd
Halmstad Länssjukhus Lennart Smith
Helsingborgs Lasarett Gunnar Plate
Höglandssjukhuset Eksjö
Hans Rawn
Kalmar Centralsjukhus ej tillsatt fn.
Karlstad Centralsjukhus Birgitta Sigvant
Karolinska Univ.Sjukhus David Lindström
Kristianstad Centralsjukhus Sören Nobeak
Kärlklin. Jönköping Erik Wellander
Kärlklin. Malmö Lund Tobias Kuhme
Kärnsjukhuset Skövde Olle Nelzen
Linköping Univ.Sjukhus Björn Jönsson
Mälarsjukhuset Eskilstuna NÄL
Sahlgrenska Univ.Sjukhus Sunderby Sjukhus Sundsvalls Sjukhus Södersjukhuset Umeå Regionssjukhus Varbergs Sjukhus Visby Lasarett;
Västerviks Sjukhus
Västerås Centrallasarett Växjö Lasarett Ängelholm Örebro Univ.Sjukhus Östersunds Sjukhus Nils Peter Gilgen
Rikard Karlsson
Joakim Nordanstig
Marcus Palm
Elisabeth Skagius
Sayid Zommorodi
Conny Arnelöv
Peter Pedersen
Pontus Gustafsson
Joachim Stark
Achilleas Karkamanis
Tomas Jonasson
Henrik Bengtsson
Ken Eliasson
David Korman
5
Volymer
ERIK WELLANDER & THOMAS TROËNG
KOMMENTARER TILL TOTALTABELLEN
Någon entydig orsaks till detta har inte hittats men man
kan fundera kring minskad rökning, ökad användning av
statiner eller sämre täckning.
Man kan också notera en stor spridning i antalet operationer per sjukhus, där vissa sjukhus registrerar väldigt få
ingrepp.
Totalantalet ingrepp sjunker, de har totalt minskat med
nästan 10%. Aortaaneurysmoperationerna är oförändrade,
men då är 18% screeningupptäckta. Karotisoperationerna
har minskat med drygt 10%, infrainguinala operationer har
minskat ca 15% och övrig artär har minskat ca 10%.
Thorakal
öppen
Thorakal
endo
Sthlm-SÖS
1
13
Sthlm-KS
3
14
Uppsala
1
31
Swedvasc 2013
ThoAAA
rakal
öppen
hybrid
1
1
Eskilstuna
Linköping
1
28
Jönköping
1
Eksjö
AAA
endo
carotis
öppen
carotis
endo
infraing
öppen
infraing
endo
36
64
96
10
125
29
70
51
14
12
39
33
3
19
15
19
28
38
43
10
16
33
14
14
1
Värnamo
övrig
reop
artär
öppen
hybrid
188
8
62
149
3
196
327
10
67
219
48
52
13
50
51
26
64
4
11
36
7
82
165
15
92
42
78
8
1
8
4
4
5
7
0
889
48
129
7
13
24
1
1222
17
39
1
6
40
0
441
9
24
4
1
5
0
237
69
1
1
11
0
646
1
0
2
0
285
28
40
27
8
0
1
10
0
4
1
0
0
1
23
4
13
10
19
56
40
10
7
55
2
12
102
79
5
95
151
7
28
246
10
18
28
38
7
56
80
12
14
69
1
27
3
34
4
1
94
5
4
1
24
18
Blekingesjukhus.
1
38
69
2
20
44
3
29
1
247
13
17
3
3
6
6
4
1
59
24
25
71
5
8
48
2
6
2
12
1
12
2
1
0
6
0
7
14
2
15
154
1
3
34
4
1029
6
47
3
1
2
0
384
218
2
10
6
29
118
4
3
27
1
4
20
0
70
97
108
157
8
71
65
3
43
55
1
NU-sjukvården
15
13
48
113
3
33
67
20
52
1
Borås
23
8
37
30
16
22
10
14
0
Skövde
6
21
41
60
5
42
27
5
22
2
1
Karlstad
24
23
19
69
141
17
21
67
1
19
14
6
1
1
60
21
19
60
8
14
36
2
14
19
5
Västerås
23
33
42
47
85
13
23
58
3
10
64
6
Falun
32
14
51
35
72
9
22
49
2
12
10
1
Gävle
21
19
30
27
110
1
21
36
2
10
16
0
Hudiksvall
12
0
15
22
8
5
10
4
1
0
Sundsvall
23
9
36
36
2
9
32
2
3
0
Östersund
11
12
27
77
1
7
43
6
1
0
49
19
32
63
7
23
76
9
31
0
23
9
21
103
5
9
62
4
11
1
15
Örebro
Umeå
4
5
4
1
1
Sunderbyn.
38
104
2
AL pilotprojekt
13
213
12
536
759
873
40
1417
2654
Summa/diagnos,
teknik
12
191
16
564
707
893
56
1618
3137
6
231
3
765
4
369
198
232
422
275
1
9
417
309
3
296
77
152
4
11
196
13
440
250
980
AL-projekt
Endovaskulärt
44
235
9
Gbg-Sahlgrenska
271
15
52
Halmstad
vener
Total
hybrid
59
Kalmar
Helsingborg
vener
endo
126
6
4
reop vener
hybrid öppen
23
7
79
reop
endo
18
Västervik
Malmö
18
övrig
artär
endo
Växjö
Kristianstad
16
inövrig
fraing artär
hybrid öppen
191
707
56
3137
180
177
664
1827
698
1937
1937
40
359
990
51
39
179
10851
422
988
73
41
230
11767
41
230
7287
988
Kärlkirurgiska ingrepp på venerna
KÄRLKIRURGEN KAROLINSKA
Venstent utan och med kontrast
Venöst popliteaaneurysm
7
Kärlkirurgi och könsskillnader
DAVID BERGQVIST & LARS NORGREN
När vi började med kärlkirurgi för nu ganska länge sedan var de kärlkirurgiska avdelningarna huvudsakligen belagda med manliga patienter uppblandade med en och annan äldre diabetisk dam, som hade rökt
sedan tonåren. Frågan är givetvis om denna iakttagelse överensstämmer med verkligheten eller om våra
minnen börjar svikta. Att det något senare blev en ökning av antalet kvinnor med riskfaktorerna p-piller
och rökning är dock ett bestående minne. Utan att göra anspråk på någon mer avancerad vetenskaplig
analys får några observationer utgöra inledningen till denna årsrapport med temat könsskillnader. Att göra
en djupdykning i ämnet kärlsjukdomarnas könsförändringar över tid i vårt land lämnar vi gärna som ett
uppslag till någon hugad doktorand. Här kan det säkerligen vara av värde att förutom rent medicinska
aspekter också inkludera sociologiska och beteendevetenskapliga frågeställningar.
Vissa generella påståenden och iakttagelser kan vara på sin
plats. Att hormonella och genetiska skillnader föreligger
mellan könen torde vara föga kontroversiellt. Exempelvis
tycks östrogen till viss del skydda mot arteriosklerosutveckling och senarelägger därför symtommanifestationer hos
kvinnor. Avseende ärftliga faktorer kan räcka med exemplet
bukaortaaneurysm, där kvinnliga släktingar till aneurysmpatienter har en ökad prevalens av sjukdomen. Att kvinnor
kan uppvisa en från män avvikande symtombild är väl känt
vad gäller koronarsjukdom. Rökvanornas förändring de
senaste årtiondena har medfört att den typiska rökaren nu
är en yngre lågutbildad kvinna. Intressant kan också vara
att notera att i ganska många kliniska studier (inte enbart
gällande kärlsjukdomar) inklusionen av kvinnor är lägre än
vad motsvarar deras andel i den aktuella sjukdomsgruppen. I
en färsk stor databasstudie från USA med över 1.5 miljoner
operationer för nedre extremitetsischemi påvisades intressanta könsskillnader såsom större benägenhet att använda
endovaskulär behandling på kvinnor, som hade lägre amputationsrisk men högre mortalitet än män (Lo et J Vasc Surg
2014).
Vid genomgång av äldre litteratur med kärlkirurgiska
patienter, dvs från 1900-talets första hälft när det gäller
embolism och från 1950-talet och framåt när det gäller
aneurysm, carotisstenos och icke akut benischemi är det
påfallande ofta som könsfördelningen inte redovisas.
I JP Strömbecks embolektomimaterial från Stockholm
1913-1932 var 52% kvinnor, vilket kanske speglar en någorlunda jämn könsfördelning av kardiella sjukdomar som
embolikälla. Ungefär samma könsfördelning fann Björn
8
Tibell i sin avhandling om perifer arteriell insufficiens i
Malmö 1949-1965, där 54% av patienter med akut ischemi
var kvinnor, medan endast en tredjedel av patienterna med
stenoserande artiosclerosis var kvinnor. Embolikvinnorna
hade under denna period blivit i genomsnitt 13 år äldre vid
insjuknandet, männen 10 år äldre. Ungefär samma andel
kvinnor förelåg i uppsalaregionen 1965-1983, 46% (Christer Ljungmans avhandling).
I Stig Ekeströms carotisoperationsmaterial från första
hälften av 1960-talet (73 patienter) var 25% kvinnor. 19711982 var andelen kvinnor i Malmö 30% (Claes Forssells
avhandling).
Några tidiga serier av aortaaneurysm från Uppsala, Göteborg och Örebro uppvisade en andel kvinnor på 15-32%.
I Henrik Bengtssons obduktionsmaterial från Malmö var
andelen kvinnor 33%, men de utvecklade sina aneurysm
10-15 år senare än männen. Under perioden 1994 till 2010
var andelen opererade kvinnor tämligen stabil eller ca 18%
(Sverker Svensjös avhandling). Generellt för de här något
godtyckligt valda serierna är att de är relativt små och att
olika tänkbara selektionsmekanismer inte är helt klara.
I ett pågående arbete (Henrik Larsson) omfattande hela
Swedvasc från 1987 till 2008 noteras att andelen kvinnor
som opererats för aortaaneurysm och ocklusiv aorto-iliakal
sjukdom ökat, medan könsfördelningen för carotis- och infrainguinal kirurgi varit konstant. Vidare ser man att SMR
(standardized mortality ratio), dvs dödsrisk jämfört med
hela befolkningen, är generellt högre för kvinnor än män
efter rekonstruktiv kärlkirurgi.
Temat för den här årsrapporten välkomnas. Vi inbillade
oss att ett tidsperspektiv på könsfördelning skulle framgå
genom läsning av de gångna årsrapporterna från Swedvasc
men blev besvikna. Under många år saknas könsfördelning
över huvud taget och andra år finns det angivet vid vissa
ingrepp, inte vid andra. Tabellen visar några nedslag. Som
deltagare i Swedvascs ledning från starten och som seniora
rådgivare numer får vi med skammens rodnad ta på oss en
del av ansvaret för denna brist. Trösterikt är dock att data
återfinns i registret, så presentationen av data kan rehabiliteras. Årets tema får alltså anses som ett avstamp att förbättra
rapporteringen, och som vi konstaterade inledningsvis: här
finns potential för fördjupade analyser och vi ser fram mot
dessa. Rebecka Hultgren och Birgitta Sigvant har i sina
avhandlingar påbörjat arbetet i denna viktiga riktning. Det
är också av största vikt att närmare analysera varför kvinndor
uppenbarligen har en något sämre prognos vid kärlsjukdom
och utreda hur en bättre prevention kan genomföras.
Tabell med andel kvinnor i procent
Claudicatio
Kritisk
ischemi
1993
39
1997
46
2007
49
2012
51
År
Akut
ischemi
Bukaortaaneurysm
Carotisoperation
49
14
33
53
17
32
50
19
32
47
14
30
9
Karotisingrepp
BJÖRN KRAGSTERMAN
Karotisingrepp utförs huvudsakligen för att avlägsna förträngningar i halspulsådern (karotis) i syfte att
minska risken för slaganfall. Förträngningen (stenosen) kan leda till bildning av blodproppar som om de
lossar och följer blodströmmen upp i hjärnan kan orsakar stopp i mindre pulsådror. En sådan störning i
hjärnans cirkulation kan leda till syrebrist/vävnadsdöd och eventuellt neurologiska (övergående eller bestående) symtom.
Den huvudsakliga indikationen för ingreppet är symtomgivande stenoser, dvs. tecken på nyligen genomgången
proppbildning i form av;
1. övergående förlamning eller talstörning (transitorisk ischemisk attack (TIA))
2. övergående blindhet (amaurosis fugax)
3. bestående lindrig förlamning eller talstörning
(minor stroke)
Den största risken för ny proppbildning finns under de
första dagarna efter sådana symtom och snabb(akut) handläggning är av största vikt. Patienten skall åtgärdas skyndsamt (inom 2 veckor) enl Socialstyrelsens strokeriktlinjer,
för att åstadkomma en meningsfull riskminskning. I tidigare
årsrapporter har denna risk med tidigt återinsjuknande visats (Årsrapport 2012), dock har Strömberg et al analyserat
Swedvascdata och identifierat en förhöjd risk med operation
inom 2 dagar (Stroke 2012:43:1331-1339). Gruppen håller
på med en uppföljande studie för att närmare kartlägga
detta.
De patienter som har en karotisstenos som man av olika
anledningar hittat utan att den gett symtom, anges som
asymtomatiska, men den sammantagna strokeförebyggande
vinsten med ingrepp på denna kategori är mindre än på den
förra. Nya studier avseende resultat av modern medicinsk
behandling gör att de tidigare randomiserade studierna
alltmer omvärderas.
Viktiga mätvärden for att utvärdera dessa ingrepp är
väntetiden från symtomdebut till ingrepp och komplikationsrisken i form av död eller nya slaganfall inom 30 dagar
från operationstillfället.
PATIENTER OCH METOD
Under 2013 har 913 karotisingrepp registrerats komplett i
modulen (963 ingrepp 2012).
Antalet operationer har således minskat något, denna
utveckling har pågått under flera år och speglade i början en
minskad andel operationer för asymtomatiska stenoser, men
10
från 2012 har även de med symtomatisk indikation blivit
något färre. Jämförelsevis kan man se att antalet registreringar
i Riks-Stroke är ganska stabilt sedan 2004, med ca 25 000
insjuknande per år (Riks-Stroke årsrapport 2012). Orsaken
till minskningen av halspulsåderkirurgin är inte klar, men
liknande trender finns också i andra västerländska länder.
Trots ett minskat antal ingrepp har i år endast 93 %
(846/913) komplett rapporterats och klarmarkerats 30 dagar postoperativt, vilket är en ytterligare försämring jämfört
tidigare år (97% år 2010, 96% år 2011 och 95% år 2012).
Indikation
Andelen som behandlas för symtomgivande stenos är
samma som förra året och utgör 89 % (811/913) av alla
karotisingrepp (89 % 2012).
Dessa siffror är motsvarande de nivåer som var innan
2003, då de randomiserade studierna av asymtomatisk indikation började implementeras, och andelen med asymtomatisk
stenos var som mest ca 28% år 2006.
Indikation
9,0%
Asymptomatisk –
aldrig haft symtom
2,2%
Asymptomatisk –
senaste symtom
>6 månader sedan
88,8%
Symptomgivande
Figur 1: Indikation för åtgärd i hela materialet (%) 2013.
Riskfaktorer
Av de behandlade var 66 % av manligt kön (68% 2012) och
medianåldern var lika som året innan på 72 år. Komorbiditet redovisas i tabell 1.
Tabell 1. Komorbiditet för åren 2012 och 2013
Tabell 2. Rökvanor för åren 2012 och 2013
2012
Resultat
2013
Diabetes Hypertoni Kardiell Diabetes Hypertoni Kardiell
n(%)
n(%)
riskfaktor
n(%)
n(%)
riskfaktor
n(%)
n(%)
Ja
162 (17) 655 (68)
248 (26)
178 (19)
756 (83)
249 (27)
Nej
686 (71) 187 (19)
595 (62)
730 (80)
150 (16)
649 (71)
Vej ej
115 (12) 121 (13)
120 (12)
5 (0.5)
7 (0.8)
15 (1.6)
Procent (%) beräknas som (n/N)* 100 där N=Antal opererade patienter, 2012
N=963 och 2013 N=913
Mycket glädjande är i år den påtagligt förbättrade registreringen av riskfaktorer, där det bara är enstaka ”saknade/vet
ej” jämför med tidigare år oftast <10% (12-13% 2012 ).
Störst andel med ”missing value” har generellt varit
registreringen av rökvanor, men även denna är 2013 mycket
förbättrad (tabell 2) och detta ger mest förändring av grupperna som slutat röka.
RESULTAT
Tid från symtom till ingrepp
Rökning vid operationstillfället?
2012
n(%)
2013
n(%)
Vet ej
212 (22)
110 (12)
Aldrig rökt
221 (23)
198 (22)
Fd rökare (Slutat > 5 år sedan)
275 (29)
323 (35)
Fd rökare (Slutat > 4 veckor
men < 5 år sedan)
66 (6.9)
86 (9.4)
Pågående rökning (ink slutat inom
de sista 4 veckorna)
189 (20)
196 (21)
Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där N=Antal opererade patienter, 2012
N=963 och 2013 N=913
Operationsmetod
Som de senaste åren utgör konventionell karotisendartärektomi (CEA) majoriteten av ingreppen, medan eversionstekniken (EEA) står för en knapp fjärdedel (figur2).
Ytterligare en minskning ses på andelen patienter
behandlades med karotisstent (CAS) 4,4% (40/913) vilket
är i lite lägre nivå än de senaste åren (6,4% år 2010, 5,2% år
2011 och 5,9% 2012).
Mediantiden i riket från alarmsymtom, dvs de symtom som
gör att patienten söker sjukvård, till operation har nu planat
ut på 7 dagar efter flera år av allt kortare väntetider (7 dagar
även 2012).
Nytt i figuren för 2012 var att även andelen åtgärdade
inom 14 dagar, ett mått som redovisas i Öppna jämförelser,
var inkluderat. I detta avseende har det skett en liten förbättring då det 2013 var 81% av de med symtomgivande
stenos som är opererade inom den av SoS rekommenderade
tidsgränsen (80% 2012). Spridningen mellan sjukhusen är
fortfarande relativt stor (fig. 3).
2013
Typ av ingrepp
24,2%
4,4%
1,6%
69,8%
Konventionell TEA
Eversions TEA
Endovaskulärt
ingrepp
Endovaskulärt
ingrepp
Figur 2: Fördelning på typ av ingrepp
Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där N=Antal opererade patienter,
2012 N=963 och 2013 N=913
Väntetid från alarmsymptom
till operation vid symptomgivande
förträngning av halspulsådern
per sjukhus n (%)
Riket 801 (81 %)
Akademiska Sjukhuset Uppsala 32 (66 %)
Blekingesjukhuset 12 (83 %)
Borås lasarett 38 (79 %)
n=antal operationer per sjukhus,
%=andel operationer som sker
inom 14 dgr från alarmsymptom
Falu lasarett 48 (94 %)
Gävle - länssjukhuset 29 (86 %)
Halmstads Länssjukhus 6 (67 %)
Helsingborgs lasarett 33 (82 %)
Kalmar lasarett länssjukhuset 19 (84 %)
Karlstad, centralsjukhuset 18 (78 %)
Karolinska universitetssjukhuset 57 (88 %)
Kristianstad, centralsjukhuset 19 (84 %)
Kärlkir. Jönköpings län 32 (88 %)
Kärlkliniken Malmö Lund 75 (69 %)
Linköping - univer. regionsjukhus 41 (93 %)
Mälarsjukhuset - Eskilstuna 13 (83 %)
Sahlgrenska sjukhuset 95 (76 %)
Södersjukhuset 90 (88 %)
Umeå - regionsjukhuset 80 (69 %)
Västerås - centrallasarettet 23 (78 %)
Växjö lasarett 16 (88 %)
Örebro Universitetssjukhuset 20 (90 %)
0
5
10
15
20
25
Antal dagar från alarmsymptom
till operation, Median (Q1, Q3)
11
Komplikationsfrekvens
I tabell 3 redovisas olika kombinerade komplikationsutfall
avseende slaganfall (lindriga/invalidiserande) och/eller död
inom 30 dagar:
A) Antal reg ingrepp i karotismodulen 2013 (med svenskt
personnummer).
B) Alla med slaganfall (ipsi- och kontralaterala) och/eller
död under 2013.
C) Komplikationsfrekvensen (alla slaganfall/död) på de
senaste 50 ingreppen*
Mortalitetssiffror hämtas ur befolkningsregistret och utgör
således robusta och tillförlitliga data.
*som ett mått för att minska effekter relaterat till antal ingrepp under året
A. Antal utförda ingrepp
B. Alla slaganfall/död inom 30 dgr
n(%)
C. Senaste 50 operationerna
Alla slaganfall/död inom 30 dgr n(%)
Akademiska sjukhuset Uppsala
36
1 (2.8)
2 (4.0)
Blekingesjukhuset
12
1 (8.3)
1 (2.0)
Borås lasarett
38
2 (5.3)
2 (4.0)
Falu lasarett
51
1 (2.0)
1 (2.0)
Gävle - länssjukhuset
30
2 (6.7)
3 (6.0)
Sjukhus
Halmstads Länssjukhus
6
0 (0)
3 (6.0)
Helsingborgs lasarett
45
2 (4.4)
2 (4.0)
Kalmar lasarett länssjukhuset
24
0 (0)
2 (4.0)
Karlstad, centralsjukhuset
19
0 (0)
0 (0)
Karolinska universitets sjukhuset
65
3 (4.6)
3 (6.0)
Kristianstad, centralsjukhuset
19
1 (5.3)
2 (4.0)
Kärlkir. Jönköpings län
33
0 (0)
0 (0)
Kärlkliniken Malmö Lund
84
2 (2.4)
0 (0)
Linköping - universitets regionsjukhuset
44
0 (0)
0 (0)
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
19
0 (0)
0 (0)
Sahlgrenska sjukhuset
96
4 (4.2)
2 (4.0)
Södersjukhuset
104
3 (2.9)
2 (4.0)
Umeå - regionsjukhuset
104
3 (2.9)
3 (6.0)
Västerås - centrallasarettet
42
1 (2.4)
1 (2.0)
Växjö lasarett
18
3 (17)
6 (12)
Örebro Universitetssjukhuset
21
2 (9.5)
5 (10)
910
31 (3.4)
46 (4.2)
Totalt
Tabell 3: Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten.
N=Antal utförda ingrepp, N=910 st.
B-Andel (%) beräknas som (n/N)*100.
C-Andel (%) beräknas som (n/50)*100 förutom % av totala som beräknas som (n/
antal sjukhus med fler än 50 ingrepp*50)*100
NA=Not applicable, färre än 50 ingrepp har utförts.
Komplikationsanalys baserat på indikation asymtomatisk
eller symtomatisk stenos respektive av typ av alarmsymtom,
med utfall slaganfall (lindriga och invalidiserande) och/eller
död visas i figur 4.
Alarmsymptom
Den ischemiska händelse som förde patienten till läkare eller som
initierade utredning.
TIA: Helt restituerad inom 24 timmar.
Crescendo - TIA: Dagliga ischemiska händelser omedelbart före
ingrepp, inkluderar Progressive stroke och Stroke in evolution.
Lindrigt slaganfall: Minor stroke, helt restituerad inom en vecka
eller fokal neurologisk dysfunktion som varar längre än 24 timmar
och kortare än en vecka, eller bestående lindrig dysfunktion.
Invalidiserande slaganfall: Major stroke.
12
Fig. Figur
4. Komplikationsfrekvens
av slaganfall och/eller
4: Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar.
död inom 30 dagar
%
4
Andel komplikationer (%)
3,7%
3
Karotiskirurgi hos kvinnor
Nedan följer en mera riktad jämförelse mellan könen
avseende karotisoperationer analyserat ur SW2 (maj 2008
– mars 2014).
Ålder och riskfaktorer visas i tabell 4. Kvinnorna har i
högre utsträckning symtomgivande indikation för karotisingreppet. Sammantaget har det också mera komorbiditet om
man undantar hjärtrisk.
Operationstekniskt så opereras kvinnor i högre utsträckning med shunt och patch.
Tabell 4: Riskfaktorer och operationstekniska detaljer
2
Demografi
1
0
1,0%
Asymtomatisk
Kvinna
Man
p
NA
Könsfördelning
44%
66%
Ålder (median)
72 år
72 år
Indikation (symtomatisk)
86%
82%
>0,01
DM
18%
20%
0,23
Hypertoni
78%
76%
0.01
Hjärtrisk
21%
32%
>0,01
Lungrisk
12%
8%
>0,01
Shunt
23%
20%
0,05
Patch
57%
53%
0,01
Stent
6%
6%
0,82
Riskfaktor
Symtomgivande
Preoperativ indikation
Komplikationsfrekvensen för symtomatiska stenoser visar
acceptabla siffror med 3,7% (2,5% 2010) medan de med
asymtomatiska stenoser nått ner på väldigt fina komplikationsnivåer och ligger nu på endast 1,0% (1,8 % 2012).
Op
Komplikationsfrekvensen av stroke och/eller död 30 dagar är
3,9% för kvinnorna och 3,3 % hos männen (p=0,14).
Se figur 5.
Figur 5: Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar
fördelat på kön.
KONKLUSION
Under 2013 har skett en fortsatt minskning av totala
antalet karotisingrepp, och nu också tydligt för även
de med symtomatisk indikation.
Riktigt vad årets minskning av operationer för
symtomatiska stenoser beror på är inte klarlagt.
Positivt är att andelen opererade inom 2v fortsätter att öka och nu utgör > 81% även om väntetiden
från symtom till ingrepp under året på nationell nivå
planat ut på 7 dagar. Spridningen talar dock för att
det finns utrymme för fortsatt förbättringsarbete.
Glädjande nog har registerkvaliten förbättrats
påtagligt för riskfaktorerna och når nu i många fall
fantastiskt bra nivåer.
Det skiljer en del i riskfaktorer mellan könen men
inte för den postoperativa komplikationsfrekvensen
av stroke och/eller död 30 dagar.
%
Stroke och/eller död inom 30 dagar
Kvinna
4
3
Statistik
Man
3,9%
3,2%
2
1
0
13
Kroppspulsåderbråck i buken –
Abdominellt Aorta Aneurysm (AAA)
JAKOB HAGER
Bråck på stora kroppspulsådern (aorta) beror på en försvagning av blodkärlsväggen, vilket medför en onormal
vidgning, en bråckbildning. I princip kan alla pulsådror i kroppen drabbas, men vanligast är att kroppspulsådern
i buken drabbas - abdominellt aortaaneurysm – AAA. Den vanligaste definitionen på ett AAA är att aortadiametern är > 30 mm nedom avgångarna för njurpulsådrorna. AAA förekommer ytterst sällan före 50 års ålder
hos män och före 60 års ålder hos kvinnor och prevalensen (förekomsten) ökar med stigande ålder. Åkomman
är 5-7 gånger vanligare hos män jämfört med hos kvinnor. Den viktigaste påverkbara orsaken till AAA är cigarrettrökning, vilket beräknas orsaka knappt 75 % av fallen. Även ärftlighet, aortadissektioner (bristning i kroppspulsåderns vägg som medför en skiktning i densamma) och vissa ovanliga bindvävssjukdomar (exv. Marfans
sjukdom) har betydelse för utvecklingen av AAA. De senaste tjugo åren har prevalensen AAA minskat med ca
2/3, sannolikt pga. minskad rökning de senaste decennierna.
BEHANDLING AV AAA
Behandlingen av AAA är huvudsakligen kirurgisk och syftar
till att eliminera risken för ruptur (bristning) av pulsåderbråcket, ett tillstånd som är förknippat med mycket hög
mortalitet (dödlighet), totalt minst 80 %. Randomiserade
studier har visat att vid en aortadiameter på minst ca 55 mm,
överstiger risken för ruptur, riskerna med en elektiv (planerad) operation.
Två operationsmetoder används: öppen operation (Open
Repair – OR) eller endovaskulär operation (EndoVascular
Aortic Repair – EVAR). Behandlingen omfattar även rökavvänjning, blodtrycksbehandling, medicinering med statiner
(blodfettsänkare) och ASA (proppförebyggande behandling), samt råd angående viktminskning och motion.
Vid OR ersätts den bråckomvandlade delen av aortan
med en kärlprotes av Dacron (polyester) eller ePTFE (Gore
Tex). Patienten är sövd under ingreppet och vårdtiden är
normalt 4-6 dagar. Under förutsättning att operationen
kan göras elektivt är mortaliteten relativt låg och resultaten
mycket bra på lång sikt.
Vid EVAR, som ofta kan ske i lokalbedövning, fodras
aortan inifrån genom att man för in stentgrafter (kärlprotesklädda metallnätrör) via punktioner i ljumskpulsådrorna.
Operationen innebär, jämfört med OR, en mindre belastning för de flesta patienterna och mortaliteten är på kort
sikt också lägre. Vårdtiden är normalt 3-4 dagar. Komplika14
tionerna som kan uppträda efter EVAR kommer vanligtvis
senare och kan bland annat vara knickning av stentgrafterna
med proppbildning som följd eller att blod läcker in i aneurysmet utanför kärlprotesen från stentgraftskarvarna, från
kvarvarande mindre öppna kärl eller genom kärlprotestyget
s.k. endoläckage. Dessa komplikationer innebär en senare
risk för cirkulationsstörning i inälvor och/eller ben eller
ruptur och patienterna bör därför kontrolleras regelbundet
under i princip hela sin återstående livstid. Patienterna löper
också risk att utveckla njursvikt på sikt, sannolikt delvis pga.
upprepade kontrastmedelundersökningar. En annan nackdel
med EVAR jämfört med OR är att materialkostnaden är
betydligt högre för EVAR.
En nyligen publicerad systematisk litteraturgenomgång
och meta-analys från Storbritannien, som bland annat
inkluderat data från Swedvasc (Stather et al. BJS 2013), visar
att EVAR medförde signifikant lägre 30-dagars mortalitet
(1.3% jämfört med 4.7% för OR) men efter två års uppföljning förelåg ingen skillnad i vare sig aneurysmrelaterad eller
total dödlighet, och detta gällde även efter 4 års uppföljning. Man fann också att risken för reintervention (förnyad
behandling) och aneurysmruptur var signifikant högre hos
EVAR-behandlade jämfört med de som genomgått OR.
Vilken behandlingsmetod som väljs beror framför allt
på patientens kärlanatomi, ålder, eventuella övriga komplicerande sjukdomar och kärlkirurgens samt det aktuella
sjukhusets förtrogenhet med de olika metoderna.
Antal opererade patienter, uppföljning och
operationsmetod
Nedan presenteras siffor ur Swedvasc från 2013.
I Tabellerna 1, 3, 4 och 5 har patienter med följande
variabler komplett ifyllda inkluderats: operationsdatum,
ruptur/ej ruptur, planerad/akut operation och operationsmetod. 7 fall som saknade detta exkluderades och totalt
ingår 1289 patienter i dessa tabeller.
I Tabellerna 2 och 6-10 har bara patienter med svenskt
personnummer inkluderats, då komplikations- och mortalitetsuppföljning kräver detta. Ytterligare 6 patienter exkluderas därför och totalt ingår 1283 patienter i dessa tabeller
(gäller 2013 års data).
Under kalenderåret 2013 har således 1289 operationer
för AAA registrerats vid 29 svenska sjukhus, se Tabell 1.
Detta är väsentligen samma antal som 2012 (1269 operationer) och en liten minskning jämfört med 2011 (1346 operationer) och drygt 6 % mindre än 2010 då 1380 operationer
registrerades.
30-dagars uppföljning var klarmarkerad hos 93 % vilket
är oförändrat jämfört med i fjol (94 %) och fortfarande
lägre än det nationella målet på >97 %. Följande 17 sjukhus
uppnådde målet med >97 % uppföljning: Blekingesjukhuset, Borås, Hudiksvall, Jönköping, Karlstad, Karolinska,
Kristianstad, Linköping, NÄL, Sahlgrenska, Sunderbyn,
Sundsvall, Södersjukhuset, Umeå, Västerås, Växjö samt
Örebro. Andelen sjukhus som uppnår >97 % -målet är 59
% (2012: 69 %). Elva av de 29 (38 %) sjukhusen hade en
hundraprocentig uppföljning!
Hos följande centra som inte når > 80 % uppföljning
finns störst förbättringspotential: Falun, Eksjö-Nässjö, Eskilstuna, Kalmar, Västervik och Östersund.
Drygt hälften (59 %) av operationerna för AAA gjordes
2013 med EVAR-teknik, se Tabell 2. För 2012 var andelen
56 % och för såväl 2011 som 2010 var andelen EVAR 50 %.
Komorbiditet, rökvanor, demografi och
screening
Tabell 3 visar komorbiditeten för de AAA-opererade under
åren 2012 och 2013. Glädjande nog har andelen registreringar med ”Vet ej” ifyllt minskat alldeles påtagligt sedan
2012! I övrigt kan inga stora skillnader mellan åren noteras
och sammanfattningsvis har drygt 10 % av de behandlade
patienterna diabetes, drygt två tredjedelar har behandling
för hypertoni (högt blodtryck) och en tredjedel har en kardiell (hjärtrelaterad) riskfaktor.
Vad gäller rökvanorna så har även där andelen ”Vet ej”
minskat från 26 till 21 % under åren 2012-13, se Tabell 4.
Fortfarande är andelen ”Vet ej” – registreringar så hög att
registrets rök-data får betraktas med viss osäkerhet. Två
tredjedelar (68 %) av de som behandlats för AAA har dock
enligt Swedvasc någonsin varit rökare och en femtedel är
aktiva rökare.
Också könsfördelningen och medelåldern bland de opererade var väsentligen oförändrad 2013 jämfört med 2012,
se Tabell 5. Ungefär 15 % av de som opererats för AAA var
kvinnor och medelåldern (för män och kvinnor sammantaget) var 73 år.
Antalet patienter som 2013 opererats för screeningupptäckta AAA var 44 stycken fler - 233 stycken (18 %),
jämfört med 189 (15 %) för år 2012. Även 2011 var andelen
opererade med screeningupptäckta aneurysm 15 %.
Aneurysmpatologi, typ av rekonstruktion,
postoperativa komplikationer (exkl. mortalitet)
1,6 % av aneurysmen klassificerades som infekterade, 4,1
% som inflammatoriska och 89,9 % utgjordes av ”standardaneurysm”. 4,4 % hade klassificerats som ”Övrigt”.
9.6 % av alla aneurysm var symtomgivande, men icke-rupturerade.
Vad gäller OR-fallen så behandlades drygt hälften, 58
% med tubgraft, 31 % med intraabdominell byxgraft och
7.0 % med byxgraft där minst ett av skänkelbenen går till
ljumskpulsådern. I 2.1 % av fallen hade reimplantation
eller rekonstruktion av njurartär skett och hos 2.3% av de
öppet opererade fallen skedde mors in tabula. Detta är i det
närmaste identiska siffror jämfört med 2012.
För fallen opererade med EVAR-teknik hade majoriteten, 89 % behandlats med aortobiiliacal stentgraft, 5.3 %
med grenad graft, 2.7 % med aortouniiliacal och 2.7 % med
annan rekonstruktion (”Övrigt”). 50 fall (6.6 %) utgjordes
av fenestrerade stentgrafter (FEVAR). Vad gällde accessförslutningen vid EVAR så användes fascia-sutur i 37 % av
fallen, clousure-device (förslutningsapparat) i 42 % och i 21
% av fallen frilades kärlen och syddes. Ocklusionsballong
användes i 22 % av de EVAR-behandlade rupturerna.
Vad gäller förekomsten av någon postoperativ komplikation (utom mortalitet) inom 30 dagar för icke-rupturerade
AAA, så är siffrorna för både EVAR och OR något lägre
jämfört med tidigare år, 21 (25 % 2012) respektive 17 % (21
% 2012). Det saknas komplikationsregistrering i 7.4 respektive 6.2 % av de icke-rupturerade fallen.
Vid rupturer hade 34 % av de EVAR-behandlade fallen
någon komplikation vid 30 dagar jämfört med 23 % för de
som behandlats med OR. Andelen där komplikationsregistrering vid 30 dagar saknades var 5.8 respektive 7.5 % för de
rupturerade fallen, vilket är en markant förbättring jämfört
med i fjol då siffrorna var 17 resp 20 %!
15
Mortalitet
För patienter med icke-rupturerade AAA var 30-dagars
mortaliteten 2013 för alla typer av aortakirurgi (dvs. både
OR och EVAR) 1.6% (2012: 1.7 %). Efter 90 dagar hade
mortaliteten stigit till 2.4 % (2012: 2.8 %).
För patienter med rupturerade AAA var motsvarande
siffor 27 % inom 30 dagar (2012: 26 %) och 32 % inom
90-dagar (2012: 29 %).
Tabell 6 visar 30- och 90-dagarsmortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade och icke-rupturerade AAA för åren 2012 och 2013. I figur 1 och 2 visas mortaliteten per operationsmetod för patienter med rupturerade
respektive icke-rupturerade AAA för 2013 och i Tabell 7
jämförs mortaliteten per 30 och 90 dagar för respektive
operationsmetod under åren 2011-13. Som framgår är det
skillnad i mortalitet relaterat till operationsmetod både
när det gäller rupturer och vid elektiv operation till EVARmetodens fördel för såväl 30 som 90 dagar. Liksom under de
senaste åren förefaller dock de som behandlades med EVAR
vid ruptur vara i bättre skick än de som opererades med OR
vid ruptur; bland EVAR-fallen hade 37 % (2012: 38 %) haft
medvetandeförlust pre-operativt jämfört med 49 % (2012:
54 %) bland OR-fallen, p=0.07 (Proportion test).
I Tabellerna 8 och 9 redovisas 30- respektive 90-dagars
mortaliteten per sjukhus för år 2013 samt för de senaste
50 ingreppen (dvs. både rupturerade och icke-rupturerade
AAA).
Skillnader mellan kvinnor och män opererade för AAA
under år 2013 visas i Tabell 10. Andelen kvinnor opererade
för ruptur var högre vilket kan reflektera att AAA-screeningen (som rutinmässigt endast omfattar män) nu börjar ge
resultat när det gäller andelen rupturer hos män. Mortaliteten hos kvinnor är högre både vid ruptur och vid elektiv
operation – vilket överensstämmer med resultaten från
tidigare studier, skillnader som knappast torde bero på den
lilla medianåldersskillnaden.
Screening
Screeningvariabeln har nu funnits i Swedvasc i fyra år. 2010
opererades 103 patienter som registrerats som upptäckta vid
screening, 2011 opererades 198 stycken, 2012 187 stycken
och under 2013 opererades 232 screeningupptäckta aneurysm. Under 2013 avled två patienter inom 30 dagar (0.86
%) som opererats för screeningupptäckta AAA, varav en
opererades för ruptur. Totalt åtta patienter som redan var
screeningupptäckta opererades akut 2013 på grund av ruptur. Noterbart är att tre av de åtta patienterna med screeningupptäckta aneurysm som rupturerade, var aktiva rökare
vid operationstillfället, varav en var den som avled, två var
före detta rökare och för övriga tre var ”Vet ej” ifyllt vad gäller rökning. Rökning är en direkt orsak till uppkomsten av
16
AAA och man vet också att rökning ökar expansionstakten
och även rupturrisken i sig samt ökar risken för komplikationer postoperativt.
Kommentarer
Antalet aortaingrepp i Sverige är enligt Swedvasc-registret
väsentligen oförändrat jämfört med i fjol, trots att i stort
sett alla svenska 65-åriga män nu inbjuds till screening. 18
% av de som opererades 2013 hade ett screeningupptäckt
aneurysm. Andelen rupturer är 21 % av de som opereras
(264 patienter) och den andelen är oförändrad jämfört med
2011 och 2012, då 19 % (254 patienter) respektive 20 %
(257 patienter) opererades för ruptur. Medelåldern är också
helt oförändrad, 73 år, jämfört med de två senaste åren.
Mortaliteten bland dem vi utsätter för elektiv aortakirurgi är glädjande nog fortsatt låg, och en 90-dagars mortalitet
på lite drygt 1.5 % är sannolikt i denna population svår att
förbättra ytterligare. Ett observandum är den högre mortaliteten vid operation av kvinnor, såväl akut som elektivt.
Detta kanske är något att studera närmare i detalj framöver?
Mortaliteten efter kirurgi vid ruptur är fortsatt hög och
någon dramatisk sänkning av denna är inte att vänta. Inom
de närmaste åren bör vi dock förhoppningsvis kunna se
tydliga effekter av screeningen på så sätt att antalet rupturer
minskar, vilket de än så länge alltså inte förefaller göra, sett
till hela populationen, se ovan. Enligt 30-dagarsresultaten
från IMPROVE-studien (BMJ 2014), utgör en strategi med
EVAR som förstahandsmetod vid ruptur ingen lösning för
att minska dödligheten vid ruptur. Det mest logiska sättet
att på sikt förebygga död i aneurysm-sjukdomen, torde vara
att förhindra uppkomsten i sig, där kraftfulla åtgärder mot
cigarett-rökning sannolikt är det mest effektiva.
Tabell 1.
Fördelning av operationsmetod och andel klarmarkerade operationer per sjukhus.
Operationsmetod
Fördelning per sjukhus
Primärt öppen n (%)
EVAR n (%)
Total N
Klarmarkerade n (%)
Akademiska sjukhuset Uppsala
12 (24)
39 (76)
51
46 (90)
Blekingesjukhuset
4 (50)
4 (50)
8
8 (100)
Borås lasarett
23 (74)
8 (26)
31
31 (100)
Falu lasarett
29 (67)
14 (33)
43
25 (58)
Gävle - länssjukhuset
21 (53)
19 (48)
40
37 (93)
Halmstads Länssjukhus
9 (47)
10 (53)
19
18 (95)
Helsingborgs lasarett
18 (39)
28 (61)
46
44 (96)
Hudiksvalls sjukhus
12 (100)
0 (0)
12
12 (100)
Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett
14 (50)
14 (50)
28
21 (75)
Kalmar lasarett länssjukhuset
4 (15)
23 (85)
27
12 (44)
Karlstad, centralsjukhuset
24 (51)
23 (49)
47
46 (98)
Karolinska universitets sjukhuset
29 (29)
70 (71)
99
99 (100)
Kristianstad, centralsjukhuset
13 (57)
10 (43)
23
23 (100)
Kärlkir. Jönköpings län
10 (38)
16 (62)
26
26 (100)
Kärlkliniken Malmö Lund
12 (11)
102 (89)
114
106 (93)
Kärnsjukhuset Skövde
6 (22)
21 (78)
27
26 (96)
Linköping - universitets regionsjukhuset
28 (42)
38 (58)
66
65 (98)
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
19 (56)
15 (44)
34
13 (38)
NÄL
15 (54)
13 (46)
28
28 (100)
Sahlgrenska sjukhuset
52 (43)
70 (57)
122
121 (99)
Sunderby Sjukhus
23 (72)
9 (28)
32
31 (97)
Sundsvalls sjukhus
23 (72)
9 (28)
32
32 (100)
Södersjukhuset
36 (36)
64 (64)
100
99 (99)
Umeå - regionsjukhuset
49 (72)
19 (28)
68
68 (100)
Västerviks sjukhus
6 (100)
0 (0)
6
4 (67)
Västerås - centrallasarettet
23 (41)
33 (59)
56
56 (100)
Växjö lasarett
7 (30)
16 (70)
23
23 (100)
Örebro Universitetssjukhuset
1 (1.6)
60 (98)
61
59 (97)
Östersunds sjukhus
11 (55)
9 (45)
20
16 (80)
Totalt
533 (41)
756 (59)
1289
1195 (93)
Tabell 2.
Fördelning av operationsmetoder över år.
Operationsmetod
2012
n (%)
2013
n (%)
Primärt öppen
563 (44.4)
531 (41.4)
Endovaskulär
704 (55.6)
752 (58.6)
1267 (100.0)
1283 (100.0)
Totalt
17
Tabell 3.
Komorbiditet vid inskrivning för åren 2012 och 2013.
2012 (n=1280)
Resultat
2013 (n=1289)
Diabetes n (%)
Hypertoni n (%)
Kardiell
riskfaktor n (%)
Diabetes n (%)
Hypertoni n (%)
Kardiell
riskfaktor n (%)
157 (12)
888 (69)
479 (37)
173 (13)
999 (78)
456 (35)
Ja
Nej
993 (78)
232 (18)
648 (51)
1103 (86)
256 (20)
790 (61)
Vej ej
130 (10)
160 (12)
153 (12)
13 (1.0)
34 (2.6)
43 (3.3)
Tabell 4.
Rökvanor för åren 2012 och 2013.
Röker vid operationstillfället?
2012
(n=1281 (%))
2013
(n=1289 (%))
332 (26)
267 (21)
Vet ej
Aldrig rökt
145 (11)
131 (10)
Fd rökare (Slutat > 5 år sedan)
378 (30)
441 (34)
Fd rökare (Slutat > 4 veckor men < 5 år sedan)
149 (12)
174 (13)
Pågående rökning (ink slutat inom
de sista 4 veckorna)
276 (22)
276 (21)
Tabell 5.
Demografi för opererade patienter under åren 2012 och 2013.
Resultat
2012
(n=1281)
2013
(n=1289)
Kön
Kvinna, n (%)
205 (16)
210 (16)
Man, n (%)
1076 (84)
1078 (84)
Ålder
Medel
73
73
Median
73
73
Tabell 6.
Mortalitet per operationsmetod, ruptur/ej ruptur och år
Operationsmetod
Primärt öppen
Ruptur
Endovaskulär
Primärt öppen
Ej ruptur
Endovaskulär
18
2012
2013
Totalt antal ingrepp, N
170
161
Död inom 30 dgr, n (%)
48 (28)
52 (32)
Död inom 90, n (%)
52 (31)
61 (38)
Totalt antal ingrepp, N
90
103
Död inom 30 dgr, n (%)
20 (22)
19 (18)
Död inom 90 dgr, n (%)
25 (28)
23 (22)
Totalt antal ingrepp, N
393
370
Död inom 30 dgr, n (%)
12 (3.1)
12 (3.2)
Död inom 90 dgr, n (%)
17 (4.3)
14 (3.8)
Totalt antal ingrepp, N
614
649
Död inom 30 dgr, n (%)
6 (1.0)
4 (0.6)
Död inom 90 dgr, n (%)
12 (2.0)
10 (1.5)
Tabell 7.
30- och 90-dagars mortalitet per operationsmetod, totalt för åren 2011-2013. P-värden beräknade med ”Proportion test”.
OR, n (%)
EVAR, n (%)
p-värde
Ruptur (N=775)
534 (69)
241 (31)
-
Död inom 30 dgr
162 (30)
48 (20)
p<0.01
Död inom 90 dgr
188 (35)
57 (24)
p<0.01
Ej ruptur (N=3104)
1225 (39)
1879 (61)
-
Död inom 30 dgr
38 (3.1)
12 (0.64)
p<0.001
Död inom 90 dgr
51 (4.2)
31 (1.6)
p<0.001
Tabell 8.
Mortalitet inom 30 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer, för 2013.
2013
Antal
operationer 2013
Akademiska sjukhuset Uppsala
50 senaste ingreppen
Ruptur
N
N
51
11
Död
30 dgr
n (%)
3 (27.3)
Ej ruptur
N
40
Död
30 dgr
n (%)
0 (0.0)
Ruptur
N
11
Död
30 dgr
n (%)
3 (27.3)
Ej ruptur
N
39
Död
30 dgr
n (%)
0 (0.0)
Blekingesjukhuset
8
3
0 (0.0)
5
0 (0.0)
17
NA
30
NA
Borås lasarett
31
2
0 (0.0)
29
0 (0.0)
3
0 (0.0)
47
1 (2.1)
Falu lasarett
43
14
3 (21.4)
29
0 (0.0)
16
4 (25.0)
34
0 (0.0)
Gävle - länssjukhuset
40
12
5 (41.7)
28
1 (3.6)
13
5 (38.5)
37
1 (2.7)
Halmstads Länssjukhus
19
2
1 (50.0)
17
1 (5.9)
7
2 (28.6)
43
2 (4.7)
Helsingborgs lasarett
46
6
3 (50.0)
40
0 (0.0)
6
3 (50.0)
44
0 (0.0)
Hudiksvalls sjukhus
12
7
1 (14.3)
5
0 (0.0)
16
NA
30
NA
Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett
27
4
0 (0.0)
23
0 (0.0)
6
0 (0.0)
44
0 (0.0)
Kalmar lasarett länssjukhuset
27
1
0 (0.0)
26
1 (3.8)
5
2 (40.0)
45
2 (4.4)
Karlstad, centralsjukhuset
45
5
1 (20.0)
40
0 (0.0)
9
3 (33.3)
41
0 (0.0)
Karolinska universitets sjukhuset
98
27
6 (22.2)
71
1 (1.4)
15
3 (20.0)
35
1 (2.9)
Kristianstad, centralsjukhuset
23
6
1 (16.7)
17
0 (0.0)
12
2 (16.7)
38
2 (5.3)
Kärlkir. Jönköpings län
26
5
0 (0.0)
21
0 (0.0)
6
1 (16.7)
44
0 (0.0)
Kärlkliniken Malmö Lund
113
24
7 (29.2)
89
0 (0.0)
9
4 (44.4)
41
0 (0.0)
Kärnsjukhuset Skövde
27
4
1 (25.0)
23
0 (0.0)
9
2 (22.2)
41
0 (0.0)
Linköping - universitets regionsjukhuset
66
12
4 (33.3)
54
0 (0.0)
10
3 (30.0)
40
0 (0.0)
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
34
2
2 (100.0)
32
3 (9.4)
3
2 (66.7)
47
3 (6.4)
NÄL
28
0
0 (0.0)
28
0 (0.0)
4
1 (25.0)
46
0 (0.0)
Sahlgrenska sjukhuset
121
38
9 (23.7)
83
0 (0.0)
13
5 (38.5)
37
0 (0.0)
Sunderby Sjukhus
32
3
1 (33.3)
29
0 (0.0)
8
3 (37.5)
42
0 (0.0)
Sundsvalls sjukhus
32
3
0 (0.0)
29
0 (0.0)
7
1 (14.3)
43
0 (0.0)
Södersjukhuset
100
28
10 (35.7)
72
1 (1.4)
13
6 (46.2)
37
1 (2.7)
Umeå - regionsjukhuset
68
13
5 (38.5)
55
4 (7.3)
10
2 (20.0)
40
4 (10.0)
Västerviks sjukhus
6
1
0 (0.0)
5
0 (0.0)
13
NA
36
NA
Västerås - centrallasarettet
56
8
2 (25.0)
48
3 (6.3)
8
2 (25.0)
42
1 (2.4)
Växjö lasarett
23
2
1 (50.0)
21
0 (0.0)
11
6 (54.5)
39
0 (0.0)
Örebro Universitetssjukhuset
61
15
4 (28.6)
46
0 (0.0)
14
4 (30.8)
36
0 (0.0)
Östersunds sjukhus
Total
20
6
1 (16.7)
14
1 (7.1)
17
1 (6.3)
33
2 (6.1)
1283
264
71 (27.0)
1019
16 (1.6)
296
84 (28.6)
1152
20 (1.7)
Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten.
Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus.
19
Tabell 9.
Mortalitet inom 90 dagar per sjukhus, rupturer/ej rupturer för 2013.
2013
Antal
operationer 2013
50 senaste ingreppen
Ruptur
Död
90 dgr
n (%)
Ej ruptur
N
Ruptur
Död
90 dgr
n (%)
N
Ej ruptur
Död
90 dgr
n (%)
Död
90 dgr
n (%)
N
N
N
Akademiska sjukhuset Uppsala
51
11
6 (54.5)
40
0 (0.0)
11
6 (54.5)
39
0 (0.0)
Blekingesjukhuset
8
3
1 (33.3)
5
0 (0.0)
17
NA
30
NA
Borås lasarett
31
2
0 (0.0)
29
0 (0.0)
3
0 (0.0)
47
1 (2.1)
Falu lasarett
43
14
4 (28.6)
29
1 (3.4)
16
5 (31.3)
34
1 (2.9)
Gävle - länssjukhuset
40
12
6 (50.0)
28
1 (3.6)
13
6 (46.2)
37
1 (2.7)
Halmstads Länssjukhus
19
2
1 (50.0)
17
1 (5.9)
7
2 (28.6)
43
3 (7.0)
Helsingborgs lasarett
46
6
3 (50.0)
40
0 (0.0)
6
3 (50.0)
44
0 (0.0)
Hudiksvalls sjukhus
12
7
1 (14.3)
5
0 (0.0)
16
NA
30
NA
Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett
27
4
1 (25.0)
23
0 (0.0)
6
1 (16.7)
44
0 (0.0)
Kalmar lasarett länssjukhuset
27
1
0 (0.0)
26
1 (3.8)
5
2 (40.0)
45
3 (6.7)
Karlstad, centralsjukhuset
45
5
1 (20.0)
40
0 (0.0)
9
3 (33.3)
41
0 (0.0)
Karolinska universitets sjukhuset
98
27
6 (22.2)
71
2 (2.8)
15
3 (20.0)
35
1 (2.9)
Kristianstad, centralsjukhuset
23
6
1 (16.7)
17
0 (0.0)
12
2 (16.7)
38
2 (5.3)
Kärlkir. Jönköpings län
26
5
1 (20.0)
21
0 (0.0)
6
2 (33.3)
44
0 (0.0)
Kärlkliniken Malmö Lund
113
24
7 (29.2)
89
1 (1.1)
9
4 (44.4)
41
1 (2.4)
Kärnsjukhuset Skövde
27
4
1 (25.0)
23
0 (0.0)
9
2 (22.2)
41
0 (0.0)
Linköping - universitets regionsjukhuset
66
12
4 (33.3)
54
0 (0.0)
10
3 (30.0)
40
0 (0.0)
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
34
2
2 (100.0)
32
3 (9.4)
3
2 (66.7)
47
3 (6.4)
NÄL
28
0
0 (0.0)
28
0 (0.0)
4
1 (25.0)
46
1 (2.2)
Sahlgrenska sjukhuset
121
38
12 (31.6)
83
3 (3.6)
13
5 (38.5)
37
3 (8.1)
Sunderby Sjukhus
32
3
1 (33.3)
29
0 (0.0)
8
3 (37.5)
42
0 (0.0)
Sundsvalls sjukhus
32
3
0 (0.0)
29
0 (0.0)
7
1 (14.3)
43
0 (0.0)
Södersjukhuset
100
28
11 (39.3)
72
2 (2.8)
13
6 (46.2)
37
2 (5.4)
Umeå - regionsjukhuset
68
13
5 (38.5)
55
5 (9.1)
10
2 (20.0)
40
5 (12.5)
Västerviks sjukhus
6
1
0 (0.0)
5
0 (0.0)
13
NA
36
NA
Västerås - centrallasarettet
56
8
2 (25.0)
48
3 (6.3)
8
2 (25.0)
42
1 (2.4)
Växjö lasarett
23
2
1 (50.0)
21
0 (0.0)
11
6 (54.5)
39
1 (2.6)
Örebro Universitetssjukhuset
61
15
5 (35.7)
46
0 (0.0)
14
5 (38.5)
36
0 (0.0)
Östersunds sjukhus
Total
20
6
1 (16.7)
14
1 (7.1)
17
1 (6.3)
33
2 (6.1)
1283
264
84 (31.9)
1019
24 (2.4)
296
93 (31.6)
1152
32 (2.8)
Endast patienter med svenska personnummer är inkluderade i rapporten.
Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n=antal dödsfall och N=totalt antal ingrepp ruptur/ej ruptur per sjukhus.
Tabell 10.
Könsskillnader mellan kvinnor och män opererade för AAA under 2013. P-värden beräknade med Proportion-test.
Kvinnor
Män
p-värde
Totalt antal 1273 (%)
210 (16)
1073 (84)
-
Medelålder (år)
74.7
73.0
Mediandiameter (mm)
57
60
-
Andel som någonsin rökt (%)
83
88
p=0.10
Andel op för ruptur (%)
27
19
p=0.01
Andel döda inom 30 d vid op för icke-rupturerat AAA (%)
3.9
1.3
p=0.04
Andel döda inom 30 d vid op för rAAA (%)
40
24
p=0.02
20
AAA med högersidig bäckennjure. Resektion och aortoiliakalt graft med Vortec av njurartären. Uppsala 2013
Figur 1. Mortalitet vid operation för rupturerade AAA
per operationsmetod för 2013.
Figur 2. Mortalitet vid operation för ej rupturerade AAA per
operationsmetod för 2013.
Mortalitet %
Mortalitet %
50
10
40
8
9
7
30
6
5
20
4
3
10
0
2
1
Död inom 30 dagar
Operationsmetod
Död inom 90 dagar
Timerange
Primärt öppen
Endovaskulär
Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n=antal dödsfall per
operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod.
0
Död inom 30 dagar
Operationsmetod
Död inom 90 dagar
Timerange
Primärt öppen
Endovaskulär
Procent (%) beräknas som (n/N)*100 där n=antal dödsfall per
operationsmetod och N=totalt antal ingrepp per operationsmetod.
21
Övrig aorta
KATARINA BJÖRSES
Övrig aorta innefattar i denna årsrapport en sammanfattning från tre olika moduler i registret: övrig aorta,
aorta samt övrig artär. Kapitlet får ses som ett försök att redovisa samtliga aortaingrepp utom de som utförts på indikationen infrarenalt aorta aneurysm, samt ocklusiv sjukdom. Modulerna aorta samt övrig artär
öppnades för registrering i maj 2008 när registret övergick i Swedvasc 2.0, övrig aorta modulen startade
först år 2010. I syftet att förenkla redovisningen något har jag valt att enbart redovisa data för hela kalenderår (1 jan-31 dec), och redovisar därför data från 1 januari 2009 – 31 dec 2013 i modulerna aorta
samt övrig artär, och 1 jan 2010 – 31 dec 2013 i övrig aorta modulen.
Ur aortamodulen redovisas patienter där man har registrerat reimplantation/rekonstruktion av njurartärer eller fenestrerad stentgraft, vilket jag har valt att tolka som behandling av ett juxtarenalt aneurysm. Ur
övrig artär har jag extraherat registreringar med indikationen thoracalt/thoracoabdominellt aortaaneurysm,
dissektion, trauma (iatrogent, trubbigt och penetrerande) pseudoaneurysm, blödning samt övrig artär (en
indikation som för mig är obegriplig), indikationen bör dessutom vara kopplad till att operationsområdet är
registrerat till aorta (antingen inflöde eller utflöde). Övrig aorta modulen redovisas i sin helhet (2010-2013).
Materialet är således brokigt och eftersom registreringsparametrarna skiljer sig mellan de olika modulerna
så redovisas de separat. Detta understryker behovet av en ny modul som innefattar hela aorta.
Under 2009-2013 registrerades 319 ingrepp (juxtarenala) i
aortamodulen, relativt konstant antal patienter, cirka 60-70,
registreras per år. Ingreppen fördelas på 26 centra varav 17
centra har behandlat totalt 56 patienter och inte nått upp till
10 patienter/center under 5 år. Dessa slås ihop och redovisas
som lågflödescenter.
Under samma tidsperiod identifieras 344 patienter i övrig
artär, fördelade på 24 centra. Endast 9 centra har opererat ≥
10 patienter under 5 år. Frekvensen registreringar halveras
mellan 2009 och 2010, vilket sannolikt speglar introduk-
60
2009
2010
2011
2012
2013
20
0
2009
2010
2011
2012
2013
60
40
20
OP år
300
2010
2011
2012
2013
200
100
0
0
Lågflödescentra
Örebro Universitetssjukhus
Universitetssjukhuset Linköping
Umeå Universitetssjukhus
Sahlgrenska Sjukhuset
Helsingborgs Sjukhus
Skånes Universitetssjukhus Malmö
Akademiska Sjukhuset
Södersjukhuset
Karolinska Universitetssjukhuset
Lågflödescentra
Sahlgrenska Sjukhuset
Skånes Universitetssjukhus Malmö
Umeå Universitetssjukhus
Kalmar Länssjukhus
Universitetssjukhuset Linköping
Örebro Universitetssjukhus
Akademiska Sjukhuset
Södersjukhuset
Karolinska Universitetssjukhuset
Lågflödescentra
Sahlgrenska Sjukhuset
Helsingborgs sjukhus
Skånes Universitetssjukhus Malmö
Universitetssjukhuset Linköping
Umeå Universitetssjukhus
Örebro Universitetssjukhus
Akademiska sjukhuset
Södersjukhuset
Karolinska Universitetssjukhuset
22
OP år
antal registreringar
OP år
40
Registreringar/center ”övriga aorta” 2010-2013
Registreringar/center ”övriga aorta” 2009-2013
80
antal registreringar
antal registreringar
Registreringar/center i ”aorta” 2009-2013
tionen av övrig aorta modulen. Resultaten från modulen
kommer därför inte att delas på årsbas då n-talen per år blir
väldigt små. Denna databas har som bekant ingen uppföljning registrerad, varför enbart frekvensen och typen av
ingrepp kan presenteras.
I övrig aorta är det registrerat 759 patienter behandlade
på 19 centra, varav 9 har behandlat ≥ 10 patienter. Registreringsfrekvensen ökar: 2010 registrerades 115 ingrepp och
2013 hela 238 stycken!
PATIENTER
Bild. 2 Stapeldiagram med indikation fördelat på operationsår registrerat i övrig aorta.
Kvinnor n=72
Män n=166
Hypertoni
81 %
84 %
83 %
Hjärtrisk
21 %
31 %
28 %
Lungsjukdom
22 %
16 %
18 %
Diabetes
7%
13 %
11 %
Dialys
4%
2%
3%
Genomgången CVL
8%
10 %
10 %
Indikation
Dissektion
200
Aneurysm
Trauma
150
100
Totalt n=238
Aorta: 69 kvinnor (22 %) är registrerade, frekvensen kvinnor ligger runt 20 % med lägsta notering 2009 (15 %) och
högst 2013 med 26 % (n=19). Medelålder 72 år, samma för
båda könen. Även här är riskfaktorerna bättre ifyllda under
2013 och skillnader ses jämfört med övrig aorta samt mellan
könen. En betydligt högre andel lungsjukdom registrerades; 42 % för kvinnor och 26 % för män, vilket kanske kan
förklaras av nästkommande riskfaktor. Rökning hade en
”vet ej” svarsfrekvens på 10 % hos kvinnor och 15 % hos
män, vilket är klart bättre än övrig aorta. 42 % av kvinnorna
uppgavs vara aktiva rökare jämfört med 23 % av männen. Fd
rökare var 36 % av kvinnorna och drygt 50 % av männen. En
högre andel kvinnor hade haft en CVL (16 %) jämfört med
männen (9 %).
Övrig artär: 106 kvinnor är registrerade (31 %), andelen
kvinnor har legat runt 30 % under samtliga år. Registreringarna enligt urval definierat i ingressen har sjunkit under åren
och 2013 registrerades enbart 36 patienter varav 12 var kvinnor. Medelålder för kvinnor 67 år och 66 för män.
INDIKATIONER
Övrig aorta: Dissektion 30 %, Aneurysm 65 % och trauma
5 %, fördelningen är lika oavsett kön och förbluffande konstant genom åren.
50
0
2010
2011
2012
2013
De akuta ingreppen ligger på samma nivå som 2012, 37 %.
Kvinnor blev i något större utsträckning akut opererade
2013, 40 % jämfört med 35 % för män. Dissektion toppar indikationerna för akuta operationer (48 %) och bland
dissektionerna så opererades hela 53 % akut, medan 21 %
av aneurysmen opererades akut. 22 rupturer är registrerade
2013 (9 %), tyvärr är det första året ruptur kan utvärderas
varför några subgruppsanalyser inte är genomförbara.
15 % av aneurysmen registreras som symptomgivande 2013.
I hela materialet (2010-2013) registreras 130 aneurysm av
totalt 504 som symtomgivande (26 %). Det förefaller som
om kvinnor i något högre utsträckning blir behandlade för
symtomgivande aneurysm, 32 %, jämfört med män 23 %
(bild 3).
Bild. 3 Stapeldiagram som presenterar frekvensen symtomgivande aneurysm
registrerat i övrig aorta 2010-2013.
250
Symptomgivande
aneurysm
Vet ej
200
Antal registreringar
Riskfaktor 2013
250
Antal registreringar
Övrig aorta: 217 kvinnor är registrerade, vilket utgör 29 %
av totalantalet. Medelålder för hela gruppen är 68 år (kvinnor 68, män 67 år). Könsfördelningen ter också sig konstant
med åren. Glädjande nog har registreringen av riskfaktorer
förbättrats avsevärt under 2013 jämfört med övriga år (tabell
1), rökningen undantaget där fortfarande nästan 50 %
registreras ”vet ej”.
Ja
Nej
150
100
50
0
Kvinna
Man
Aorta: I denna modul är aneurysm naturligtvis enda indikationen, 23 rupturer (7 %) är registrerade i hela materialet, av
dessa är 30 % kvinnor. Kvinnorna står för 22 % av totalantalet av ingrepp, varför en viss övervikt för åtgärd vid ruptur
möjligen föreligger hos kvinnor.
23
OPERATIONSMETODER OCH
AORTASEGMENT
Antal registreringar
150
100
50
2010
2011
2012
0
Bild. 6 Cirkeldiagram med frekvensen revaskulariserade grenar under 2010-2013 i
övrig aorta.
Halskärl
Halskärl + visceralkärl
Visceralkärl alla 4
SMA + njurar bilat
Njurar bilat
Andra visceralkärlskombinationer
Visceralkärl + iliaka int
Iliaka int bilat
Okänd revask
Ingen revask
2013
Utifrån registreringsparametrarna op-anatomi proximalt
och distalt förefaller det som om en fjärdedel av patienterna
opereras i aorta descendens, cirka 20 % är juxtaviscerala, 15
% innefattar arcus och 14 % tolkas som thoracoabdominella ingrepp (bild 5). Dessutom tillkommer ingrepp som
omfattar större delen av thoracalaorta samt även rekonstruktion av så gott som hela aorta. Män förefaller i något större
utsträckning opereras juxtavisceralt medan kvinnor förefaller genomgå rekonstruktion av hela aorta i något högre
frekvens.
Revaskularisering av grenar anges i drygt hälften av rekonstruktionerna under samtliga år i modulens historia. Under
indikationen aneurysm är frekvensen högre, drygt 70 % och
30 % för dissektion under 2013. Snårigare är att sammanställa vilka grenar som revaskulariserats. Okänd revaskularisering anges i 15 % av fallen, SMA + njurartärer bilateralt
12 %, samtliga visceralkärl 8 % och något/några halskärl 8
% (bild 6).
24
50
Endovaskulär
Hybrid
0
100
total aorta
200
150
juxtavisceralt
Primärt öppen
Trauma
thoracoabdominell
Operationsmetod
Aneurysm
200
hel thoracal
250
Dissektion
descendens
Bild. 4 Stapeldiagram som presenterar operationsmetoderna fördelat på år
registrerat i övrig aorta.
Indikation
250
arcus
Övrig aorta: Endovaskulär behandling har ökat från 74 %
av ingreppen år 2010 till 90 % 2013, öppen operation och
hybridingrepp står för vardera 5 % av behandlingarna (bild
4). Ingen könsskillnad ses i val av operationsmetod.
Bild. 5 Stapeldiagram som presenterar indikation och lokalisation av ingrepp
registrerade i övrig aorta 2010-2013.
Antal registreringar
Övrig artär: 36 % av databasurvalet har indikationen thoracalt aneurysm (kvinnor 39 %, män 35 %), 12 % thoracoabdominellt aneurysm (9 resp 13 % för kvinnor/män) och 17
% dissektion (12 % resp 19 %). Blödning, pseudoaneurysm
och trauma ligger runt 5 % vardera. Resten av indikationerna i urvalet är oklara.
Frekvensen täckta/emboliserade grenar var 2013 totalt 23 %,
av vilka vä subclavia stod för 6 %, och trunkus celiakus 3 %.
Aorta: Endovaskulär behandling står för 70 % av rekonstruktionerna, ingen skillnad ses mellan könen.
Övrig artär: 19 % av urvalet tolkas som opererade i arcus
och thoracalaorta, 7 % i arcus med eller utan involvering av
halskärl, 12 % i thoracalaorta (descendens sannolikt) och 19
% i infrarenala aorta/iliaca. Majoriteten av patienterna (70
%) är behandlade med stent/stentgraft, 13 % med bypass,
4 % med interposition, lika många fick direkt anastomos.
Embolisering och/eller coiling utfördes i 3 % av fallen och
sutur i 2 %.
UPPFÖLJNING OCH RESULTAT
I övrig aorta har 89 % klarmarkerad 30 dagars uppföljning
och 42 % klarmarkerad 1 års uppföljning. 2013 har 86 %
klarmarkerad 30 dagars uppföljning.
Under 2013 registrerades någon komplikation i 33 %
av ingreppen, ingen skillnad ses mellan män och kvinnor.
Hjärtinfarkt registrerades i 2,9 % vilket är relativt konstant
under åren. Strokefrekvensen ligger 2013 på 6 % och har
ökat (4 % år 2012) tyvärr är det de invalidiserande strokarna
som ökar. Stroke drabbar i något högre utsträckning patienter med dissektion och de som opereras akut.
Postoperativ parapares förekommer i något högre utsträckning hos patienter med indikation aneurysm. Frekvensen ligger på 3 % 2013, både för bestående och övergående
pares.
Tre procent av patienterna drabbas av multiorgansvikt och
9 % har IVA-vård > 5 dygn, identiska siffror jämfört med år
2012. Tarmischemi registreras i 2 % och re-operation pga.
blödning i 3 %, båda komplikationerna minskade något
jämfört med 2012.
Trettiodagars mortaliteten ligger stadigt på 10 % under
alla fyra år, 1 års mortaliteten ligger på 18 %. Mortalitet i
övrig aorta redovisas i tabell 2.
Tabell 2.
30 d mortalitet (n)
1 år mortalitet
(n)
N total
Dissektion
11,2 %
(23)
15,1 %
(31)
205
Aneurysm
9,7 %
(49)
19,4 %
(98)
504
8%
(4)
12 %
(6)
50
Endovaskulär
8,8 %
(55)
16,5 %
(103)
626
Hybrid
19,4 %
(13)
28,4 %
(19)
67
Planerad
6,7 %
(29)
14,5 %
(63)
435
Oplanerad
12,3 %
(8)
20 %
(13)
65
Akut
15,1 %
(39)
22,8 %
(59)
259
2010
9,6 %
(11)
18,3 %
(21)
115
2011
10,3 %
(19)
18,4 %
(34)
185
2012
10 %
(22)
19 %
(42)
221
2013
10,1 %
(24)
16 %
(38)
238
Indikation
Trauma
Operationsmetod
Tidpunkt för op
År
kationer, 43 % jämfört med 31 % av männen. Fler kvinnor
registreras med postoperativ tarmischemi (9 %) jämfört
med männen (2 %), CVL (3 % jmft 0,5 %), multiorgansvikt
(9 % jmft 4 %) samt IVA vård över 5 dagar: 17 % jmft 9 %
för män. Som en möjlig följd av detta har kvinnorna även
högre 30 dagars mortalitet, 10 % jämfört med männens 4 %.
1 års mortaliteten för kvinnor ligger på 14 %, för män 9 %.
Den största bristen i registret beträffande komplexa
aortaingrepp är att i nuvarande moduler är det svårt om inte
omöjligt att extrahera vilket ingrepp som faktiskt är utfört
på patienten och i vilket aortasegment. Utifrån anatomi
proximalt och distalt kan man få en uppfattning om lokalisation i aorta, men osäkerhetsfaktorn är fortfarande stor.
Vid analys av aortalokalisation och mortalitet framkommer
inte helt oväntat att 30 dagars mortaliteten för ingrepp i
aorta descendens är lägst, 6 %, medan den är fördubblad för
ingrepp som betraktas vara thoracoabdominella (15,2 %).
Detta blir än tydligare i ett års mortalitet: 11 % för descendens kontra 30 % för de thoracoabdominella ingreppen.
Om revaskularisering av grenar används som indikation för
komplext ingrepp ser siffrorna liknande ut: 10 % parapares
postoperativt mot 3 % om inga grenar revaskulariserats. 30
dagars mortalitet 12 % för revaskularisering grenar mot 8 %
utan, och 1 års mortaliteten ligger på 22 % mot 13 % för ingrepp utan revaskularisering av grenar. Detta är ju föga förvånande och speglar de svåraste ingreppen och naturligtvis
även de patienter som är mest drabbade av sin kärlsjukdom.
Varför kvinnor skulle ha sämre resultat vid juxtarenala åtgärder är utifrån enbart registerdata också obegripligt. Sannolikt är kvinnorna sjukare generellt vilket avspeglas i bla
rökvanor och lungsjukdom. Dessutom förefaller de opereras
akut med ruptur i något större utsträckning än motsvarande
män. För att närmare penetrera detta och möjligen stödja
misstankarna statistiskt måste dock ytterligare data inhämtas ur patienternas journal.
KONKLUSION
Kön
Kvinna
10,6 %
(23)
19,8 %
(43)
217
Man
9,8 %
(53)
17,0 %
(92)
542
Aorta: 94 % har klarmarkerad 30 dagars uppföljning,
men enbart 34 % klarmarkerad 1 års uppföljning 20092013! Även dessa patienter med juxtarenala rekonstruktioner drabbades i 33 % av någon form av komplikation inom
30 dagar. Siffran är konstant och förutom parapares (som
inte registreras hos dessa patienter) ser komplikationstyperna och frekvenserna ut som för övrig aorta. Bland dessa
patienter ses dock en stor skillnad i komplikationsfrekvens
mellan könen, generellt drabbas kvinnorna oftare av kompli-
För att extrahera samtliga komplexa aorta ingrepp
behöver tre databaser ur registret analyseras idag. Detta
är naturligtvis en mycket otillfredsställande situation. En
ny aortamodul kommer att utarbetas under året och förhoppningsvis kan denna lanseras under 2015. Med tanke
på den endovaskulära materialutvecklingen för denna
kategori av patienter och aortalesioner behövs verkligen
ett uppdaterat register. En stor del av patientkategorin
är dessutom relativt ny, den endovaskulära tekniken har
inneburit att patienter som tidigare opererats på thoraxkirurgiska enheter nu behandlas av kärlkirurger, vilket
gör att en korrekt och fungerande kvalitetsredovisning
känns än mer intressant och aktuell för dessa patienter.
25
Benartärsjukdom
BIRGITTA SIGVANT
I Sverige finns idag drygt 1,5 miljoner invånare över 65 år varav 58% är kvinnor. Benartärsjukdom (BAS) är
vanligt, uppskattningsvis lider 180 000 av kronisk symtomatisk benartärsjukdom med en dominans för kvinnor. Av samtliga registrerade ingrepp i Swedvasc svarade BAS för 65%. Det innebär i princip att två av tre
patienter på våra kärlkirurgiska enheter vårdas för den indikationen.Totalt registrerades 5806 åtgärder för
BAS under 2013, varav 49% var utförda på kvinnor.
För sista gången rapporteras nu de utförda kärlkirurgiska
ingreppen för indikation BAS enligt Swedvasc 2.0. From
1 mars 2014 registreras samtliga procedurer utförda för
benischemi i den nya benartärmodulen. De stora förändringarna är att all kronisk ischemi oavsett nivå registreras i
samma modul och kronisk ischemi graderas enligt TASC.
Det blir vidare möjligt att göra en registrering för bilateral
åtgärd. Även reinterventioner för benartärsjukdom registreras i den nya modulen. Vid reoperationer eller kompletterande åtgärder blir uppföljningsdatum för det senast
26
utförda ingreppet.
Perioperativa riktlinjer avseende läkemedelsbehandling
är väl studerat för hjärtpatienter, till skillnad för de med
perifer kärlsjukdom. I nya modulen erbjuds möjlighet att registrera detta vilket på sikt kan belysa frågan även för denna
patientgrupp.
Under de senaste åren har invasiva behandlingstekniker
och material utvecklats med en mängd nya produkter som
bättre kan registreras och följas upp i den nya modulen.
INFRAINGUINALA REKONSTRUKTIONER
och 13% utan några större könsskillnader. Trots att vi vet att
en rökfri operation halverar vårdskadorna rapporterades vid
intervention för kvinnor och män pågående rökning i 20%
repektive 22% av fallen. Det var påfallande små skillnader
mellan clauducatio intermittens (IC) och kritisk ischemi
(CLI). Kvinnor respektive män intervenerade för IC rökte
i 20% respektive 21% motsvarande siffra för CLI var 22%
för kvinnor och 23% för män. Däremot var gruppen ”aldrig
rökt” i det närmaste dubblerad för båda indikationer bland
kvinnor. Fortfarande saknas rapportering avseende rökvanor
för var fjärde individ. Fördelning per sjukhus visas i Figur 1.
Rökning är tillsammans med ålder den i särklass viktigaste
riskfaktorn för utvecklande av benartärsjukdom. I den äldre
befolkningen idag är det framför allt män som röker eller har
varit rökarare. Med förändrade rökvanor kan prevalensen för
benartärsjukdom förväntas öka för kvinnor i framtiden.
Under 2013 har 4251 patienter, varav 47% kvinnor, registrerats i den infrainguinala modulen, vilket är en minskning
med 687 patienter jämfört 2012. Av dessa har 3984 (94%)
följts upp efter 30 dagar. Medelåldern för kvinnor och män
som genomförde någon infrainguinal åtgärd var 77 respektive 73 år. Resultaten avser registeringar utförda under 2013.
Analyserade 1-årsresultat är de utförda på 1-års registeringar
daterade 20130101 till 20131231.
RISKFAKTORER
En högre andel kvinnor jämfört män hade hjärtsvikt (42%
mot 31%), medans fler män hade diabetes (41% mot 30%),
och coronarsjukdom (81% mot 67%). Hypertoni, lungsjukdom och cerebrovaskulär händelse rapporterades i 78%, 14%
Figur 1. Antal registeringar ”vet ej” för rökning
fördelat på kärlkirurgiska enheter.
Rökning:Vet ej (%)
60,00
40,00
20,00
0,00
Sunderby Sjukhus
Umeå - regionsjukhuset
Östersunds sjukhus
Sundsvalls sjukhus
Hudiksvalls sjukhus
Gävle - länssjukhuset
Falu lasarett
Västerås - centrallasarettet
Örebro Universitetssjukhuset
Karlstad, centralsjukhuset
Kärnsjukhuset Skövde
Borås lasarett
NÄL
Sahlgrenska sjukhuset
Halmstads Länssjukhus
Helsingborgs lasarett
Kärlkliniken Malmö Lund
Kristianstad, centralsjukhuset
Blekingesjukhuset
Kalmar lasarett länssjukhuset
Västerviks sjukhus
Växjö lasarett
Värnamo sjukhus - lasarett
Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett
Kärlkir. Jönköpings län
Linköping - universitetssjukhuset
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
Akademiska
Karolinska
SÖS
Sjukhus
27
INDIKATIONER
Av alla patienter som blev föremål för någon typ av infrainguinal kärlintervention, behandlades 3541 (80 %) för kronisk
ischemi, varav 1007(28%) hade claudicatio intermittens,
626 (15 %) akut ischemi och 213(5 %) popliteaaneurysm
(Figur 2). Fler kvinnor än män intervenerades för kronisk
ischemi (82% jämfört 78%) och akut ischemi (17% jämfört
13%). Det motsatta uppvisades för popliteaaneurysm där 9
kvinnor jämfört 204 män åtgärdats.
Kronisk ischemi
Indikation
I stort sett åtgärdades lika många kvinnor som män för CLI
(1264 jämfört 1297), medan betydligt fler män blev åtgärdade för IC (629 mot 378). (Figur 3).
Kön
40,0%
Kvinna
Man
Procent
30,0%
20,0%
10,0%
Indikation för
infrainguinal
åtgärd
0,0%
Kronisk ischemi
Claudicatio
Kritisk ischemi
Fig. 3. Indikation för åtgärd fördelat på kön
Akut ischemi
Popliteaaneurysm
Sett över tid förefaller op indikation för kronisk ischemi
ligga stabilt med cirka 75% av åtgärder för kritisk ischemi.
(Figur4) . Det finns variationer mellan olika kärlkirugiska
enheter i landet, i Västerås och Hudiksvall till exempel svarar claudicanter för cirka 45% av behandlingen för kronisk
ischemi, motsvarande siffra i Halmstad och Umeå är cirka
10%. (Figur 5).
Figur 2: Indikationer för infrainguinal rekonstruktion
Figur 2. Indikationer för infrainguinal rekonstruktion.
Figur 5. Indikation för åtgärd för kärlkirurgiska enheter i Sverige.
80
Indikation:
claudicatio
eller kritisk
ischemi
70
Kritisk ischemi
50
Claudicatio
40
30
15,0%
Procent
60
Claudicatio
Kritisk ischemi
10,0%
5,0%
20
10
0
0,0%
Sunderby Sjukhus
Umeå - regionsjukhuset
Östersunds sjukhus
Sundsvalls sjukhus
Hudiksvalls sjukhus
Gävle - länssjukhuset
Falu lasarett
Västerås - centrallasarettet
Örebro Universitetssjukhuset
Karlstad, centralsjukhuset
Kärnsjukhuset Skövde
Borås lasarett
Sjukhus
NÄL
Sahlgrenska sjukhuset
Halmstads Länssjukhus
Helsingborgs lasarett
Kärlkliniken Malmö Lund
Kristianstad, centralsjukhuset
Blekingesjukhuset
Kalmar lasarett länssjukhuset
Västerviks sjukhus
Växjö lasarett
Värnamo sjukhus - lasarett
Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett
Kärlkir. Jönköpings län
Linköping - universitetssjukhuset
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
Akademiska
28
över tid (2002-2013)
Karolinska
Figur 4. Indikationer för åtgärd för kronisk ischemi över tid
(2002-2013).
Fig.
4. Indikation för åtgärd för kronisk ischemi
SÖS
2002 2004 2006 2008 2010 2012 2013
Operationsmetoder
Figur 7. Operationsmetoder över tid (år 2002-2013)
Det utfördes 3541 ingrepp under 2013, varav 67% endovasculärt, 29% öppet och 4% som kombinationsgrepp. Majoriteten av hybrid ingepp var utförda på män (61%) för indikationen IC (64%). För gruppen i stort behandlades män
öppet i något högre grad än kvinnor (35% jämfört 31%).
Fördelningen öppen och endovaskulär operation samt antal
ingrepp per kärlkirugisk enhet variariar. Gävle och Västerås,
med ett likartat upptagningsområde på drygt en kvart
miljon invånare, registerade vardera cirka 130 ingrepp under
2013. Med motsvarande patientunderlag utförde Örebro
och Umeå cirka 75 ingrepp per center. Jönköping och Uppsala med ett större patientunderlag (340.000) rapporterade
en lägre siffra (95 ingrepp). Det kan finnas flera förklaringar
till detta, som till exempel; underregistering, variationer i
åldersstruktur och sjuklighet.
På de flesta enheter dominerar de endovasculärt utförda ingreppen och utgör cirka 60%. På några enheter ( Jönköping,
Gävle och Sunderbyn) behandlas patienter endovasculärt i
över 80%. (Figur 6). Tidstrender för operativa tekniker visas
i Figur 7. I år noterades en tendens till en minskad endovasculär volym.
3000
Hybrid
Endo
Öppen
2500
2000
1500
1000
500
0
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2013
Claudicatio intermittens
Endovasculär behandling utfördes i 58%, jämfört 63% under 2012. Kombinerade ingrepp var registerade i 6%. Män
åtgärdades i drygt hältfen av fallen endovasculärt (55%) och
kvinnor i nära två tredje delar (64%). Det vanligaste öppna
ingreppet var trombendartärektomi (n=238), följt av bypass (n=131) utan någon könsskillnad.
Kritisk ischemi
Figur 6. Operationsmetod fördelat på kärlkirurgiska enheter
Operationstyp
(Öppen/Endovasklär/
Hybrid)
Sunderby sjukhus Umeå-regionsjukhuset Östersunds sjukhus Sundsvalls sjukhus Hudiksvall Gävle - länssjukhuset Falu lasarett Västerås centrallasarett Örebro Universitetssjukhus Karlstad, centralsjukhuset Kärnsjukhuset Skövde Borås lasarett NÄL Sahlgrenska sjukhuset Halmstads Länssjukhus Helsingborgs lasarett Kärlkliniken Malmö Lund Kristianstad, centralsjukhuset Blekingesjukhuset Kalmar lasarett länssjukhuset Västerviks sjukhus Växjö Värnamo sjukhus Höglandssjukh. Eksjö-Nässjö lasarett Kärlkir. Jönköpings län Linköping - Universitetssjukhuset Mälarsjukhuset - Eskilstuna Uppsala, Akademiska sjukhuset Karolinska
SÖS -
Öppen
Endovaskulär
Hybrid
RESULTAT
30 dagars uppföljning
Sjukhus ID
0,0%
Majoriteten blev åtgärdade endovasculärt (70%) utan någon
könsskillnad. Kombinerade ingrepp var registerade i 4%
av fallen. Det vanligaste endovasculära ingreppet var PTA
(1721). Subintimal teknik var registerat för 572 patienter.
Av 636 patienter som fick stent var 83% metallstent och13%
täckta stent. Drogbehandlade stent var rapporterat i 25
(4%) fall att jämföras med 34 under 2012.
I denna grupp var 86% klarmarkerade. 3,8% var amputerade, utan någon skillnad för könen. Uppföljning för
hybrid ingrepp var sparsam; totalt var 16 patienter för IC
registrerade samt samt 38 för CLI. Komplikationer fördelat
på operationsmetod visas i tabell 1. Övriga komplikationer
rapporterades för 490 patienter i form av hjärtinfarkt i 7%,
stroke i 3%, ocklusion i 31%, reoperation för blödning i 8%
och fasciotomi i 2%.
Claudicatio intermittens
5,0%
10,0%
Procent
15,0%
Mortaliteten var 0,4% (n=4) för 30 dagar och 0,6% (n=2)
för 90 dagar. 4 (0,5%) patienter hade amputerats, varav 2 på
lår nivå.Av 808 patienter angav 636 (79%) att de inte hade
några kvarvarande claudicatiosymtom.
29
Kritisk ischemi
Tabell 2. Resultat på EQ5D skattningar fördelat på operationsindikation och
Mortaliteten var 2,3% (n=24) för 30 dagar och 7,8%
(n=193) för 90 dagar. 5,1% hade amputerats, varav 86% under knäet. Kvinnor var lårbensamputerade i betydligt högre
grad än män (20% jämfört 9%). Av 1932 patienter angav
1578(82%) att de inte hade någon kvarvarande vilovärk.
kön (Skala 0-100, där 100 = full hälsa).
Preop
30 dagar
Claudicatio
59
79
Kritisk ischemi
33
68
Claudicatio
61
82
Kritisk ischemi
46
67
Kvinnor (n=154)
Män (n=153)
Resultaten avseende amputation och mortalitet är något
sämre i år jämfört 2012 men förstås svårtolkat då det är få
händelser under ett år. Riskfaktorer och medelålder är väsentligen oförändrad, liksom operationsmetoder. En förklaring kan vara att mer komplicerade lesioner har behandlats.
Liksom i fjol var cirka 80% asymtomatiska vid uppföljning
för såväl IC som CLI.
Ett första steg har tagits för att undersöka möjligheten till
automatisk dataöverföring för patienter som registerats i
Swedvasc och amputationsregistret Swedeamp. Vinsten blir
en minskad manuell datainmatning och förhoppningsvis en
bättre registrering av utförda amputationer. Ömsesidigt data
utbyte möjliggör uppföljning efter amputation. Den ökade
kunskapen skulle kunna ligga till grund för beslutsprocessen för såväl patient som läkare för tidpunkt för amputation och nivå. Sannolikt utförs revasculariseringar på mer
utbredda lesioner idag, delvis på grund av att tekniken finns.
Detta kan innebära en utdragen process med försämring av
allmäntillstånd som påverkar rehabilitering negativt.
Hälsotermometern EQ-5D var registerat i 9% (n=307) i 30
dagars uppföljningen. Kvinnor med CLI skattade en sämre
hälsorelaterad livskvalitet preoperativt jämfört män men
förbättrades i högre grad postoperativt. Orsaken bakom
kvinnors lägre skattad hälsorelaterad livskvalitet är oklart.
Möjligen kan kvinnors högre prevalens av led och muskelvärk bidra till en sämre självskattad hälsa. Äldre kvinnor är
mindre fysiskt aktiva än män, vilket kan bidra till att färre
kvinnor med claudicatio söker hjälp. En annan tänkbar
föklaring kan vara att kvinnor med benartärsjukdom är äldre
och söker i ett senare stadium i sjukdomsförloppet. Kvinnor
har en tendens att utrycka sina symtom mer diffust och atypiskt vilket kan leda till en underintervention eller revascularisering i ett senare skede. Detta sammantaget kan bidra till
den högre frekvensen av lårbensampuationer.
1 ÅRS UPPFÖLJNING
Denna analys baseras på 1 års uppföljningar registrerade från
20130101-20131231. För öppen respektive endovsculär åtgärd hade 115 respektive 230 händelser rapportrerats mellan
30 dagar till 1 år vilket motsvarar en komplikationsfrekvens
på 15%. I båda grupperna var den dominerande orsaken
ocklusion(50% och 71%).
Claudicatio intermittens: efter öppen operation var 0,7 %
avlidna efter år och 0,7% var amputerade (motsvarande
siffror 2012: 6% respektive 1%). Vid endovasculär åtgärd var
mortaliteten 1,7% och amputationsfrekvensen 0,4%.
Kritisk ischemi: efter öppen operation hade 7,3% avlidit
och 6,2% amputerats (år 2012 data; 17% och 10%). Ett års
mortaliteten efter endovasculär åtgärd var högre; 12,4%.
Amputationsfrekvensen var 8,8% vilket är jämförbart med
föregående år.
SwedePAD
Utbud, användandet och kostnad för nya endovasculära
drogbehandlade ballonger och stentar ökar trots att den
uppnådda patientnyttan med end-points som till exempel
amputationsfri överlevnad är bristfälligt dokumenterad.
Under 2014 kommer en Swedvascbaserad randomiserad
nationell studie; ”The Swedish Drug Elution Trial for
Peripheral Arterial Disease” (SWEDEPAD) att starta med
möjlighet att efter beslut om endovasculär infrainguinal
åtgärd, on-line via Swedvasc, randomisera till drog eller
icke drogbehandlat stent eller ballong. Syftet med studie är
att studera effekten av de nya, dyrare produkterna utifrån
kliniskt relevanta end-points. Utöver detta kommer registret
för första gången testas som plattform för en randomiserad
studie.
Tabell 1. Resultat efter öppen och endovasculär åtgärd separerat för claudicatio intermittens och kritisk ischemi. CLI=kritisk ischemi IC=claudicatio
Öppen rekonstruktion
Amputation 30 dagar
Mortalitet 30 dagar
Mortalitet 90 dagar
IC
IC
IC
IC
CLI
CLI
CLI
CLI
Öppen
97%(n=280)
95%(n=499)
0,7%(n=2)
5,4%(n=31)
0,3%(n=1)
3,3%(n=24)
0,6%(n=2)
7,7%(n=49)
Endo
94%(n=480)
93%(n=1233)
0,4%(n=2)
5,2%(n=79)
0,5%(n=3)
2,7%(n=49)
0,7%(n=4)
7,9%(n=144)
30
Akut ischemi
626 patienter behandlades för akut ischemi och 52 % var
kvinnor. Medelåldern för kvinnor och män var 78 år 72
år. Avseende riskfaktorer skiljer sig dessa jämfört de med
kronisk ischemi. Diabetesprevalensen är halverad utan könsskillnad, medan genomgången cerebrovaskulär sjukdom är
betydligt vanligare. Framförallt bland kvinnor (23% jämfört
14% kronisk sjukdom). I likhet med de kroniskt ischemiska
patienterna variera rökmönstret mellan könen. ”Aldrig rökt”
rapporterades för kvinnor och män i 40% och 24%. Motsvarande siffror för pågående rökning var 22% och 33%.
53 % av ingreppen genomfördes med öppen operationsteknik där embolektomi var vanligast (n=281). By-pass var
utförd på 57 patienter och hybrid ingrepp var rapporterat
i 4,5 %. Trombolys var utfört på 232 patienter och 50 fick
stent (metall n=34, drogbehandlat n=16). Kvinnor blev i
högre utsträckning opererat öppet än män (56% jämfört
49%) och blev intervenerade för en mer uttalad ischemi.
52% av kvinnorna bedömdes ha en omedelbart hotad extremitet (TASC IIb) jämfört 43% bland män.
Data avseende öppetstående rekonstruktioner vid trettiodagarskontrollen var registrerat för totalt 398 patienter,
av dessa var 85% öppetstående, med sämre resultat för kvinnor. Vid 1-års uppföljningen rapporterades 28% avlidna och
34% amputerade:
år minskat till förmån för stentgraft där användet dubblerats
(n=74). 1,9 % registrerades som kombinerade ingrepp
Resultaten av kärlkirurgisk behandling vid popliteaaneurysm var även i år mycket bra.
I gruppen med akut patologi (trombotisering/embolisering/
ruptur; n=66) var en patient avliden och en amputerad vid
30-dagars uppföljning. I gruppen utan akut patologi var
ingen amputerad eller avliden vid 30 dagars uppföljning.
SUPRAINGUINALA REKONSTRUKTIONER
Under 2013 utfördes 1555 suprainguinala ingrepp, 806 var
för IC, 554 för CLI och 195 för akut ischemi.
Huvudindikation
Claudicatio
Ischemisk vilovärk
Ischemisk sår
Gangrän
Akut ischemi - embolus
Akut ischemi - trombos
Tabell 3 Resultat efter åtgärd för akut ischemi fördelat på kön
Amputation
Mortalitet
Mortalitet
30 d
30 dagar
90 dagar
Kvinnor
5,3% (n=38)
12% (n=38)
20% (n=65)
Män
8,2% (n=33)
6% (n=18)
9% (n=28)
Efter åtgärd för akut ischemi är få patienter uppföljda.
Amputation frekvensen är oförändrad jämfört med tidigare
år, mortaliteten har i år ökat från 7% till 10%. Åtgärdade
kvinnor var äldre, de rökte i mindre grad och blev opererade
med mer uttalad ischemi med öppen teknik. Skillnaden i
operationsmetod kan förklaras av den mer uttalade ischemin
för kvinnor. Det är oklart varför kvinnor åtgärdas vid en
mer uttalad ischemi. Doktors eller patient delay? Den högre
mortaliteten för kvinnor kan möjligen förklaras av deras
högre medelålder och svårare ischemigrad.
Figur 8: Indikationer för suprainguinal rekonstruktion.
Claudicatio; Medelåldern i denna grupp var 69 år och män
stod för 52% av utförda ingrepp som i huvudsak var stentbehandling (84%).
Kritisk ischemi:I denna grupp dominerade kvinnor (61%).
Medelåldern för kvinnor och män var 72 år och 75 år. Kvinnor behandlades med stent i 77% av fallen och män i 65% av
fallen till förmån för fler by-passer.
Akut ischemi: Medelåldern för kvinnor och män var 77 år
respektive 72 år. Något fler kvinnor (57%) var intervenerade
och embolektomi var den vanligaste åtgärden (77% hos
kvinnor, 65% hos män). Trombolys utfördes i 20% av fallen.
POPLITEAANEURYSM
213 patienter behandlades 2013 för popliteaaneurysm, vilket är något fler än föregående verksamhetsår. 96 % av dessa
var män och medelåldern var 71 år. 66 av fallen hade ett akut
insjuknande, varav 57 med trombotisering/embolisering och
6 med ruptur.
Fortsatt dominerar öppen kärlrekonstruktion vid behandling av popliteaaneurysm (65 %). Av by-passprocedurerna utfördes 86 % med vengraft. De öppna ingreppen har i
31
Volym och operationsindikation för suprainguinala ingrepp
varierar även i år mellan de olika kärlkirurgiska enheterna i
Sverige (Figur 9). Dessa ingrepp är inte uppföljda, men möjlighet för detta kommer att finnas i nya benartärmodulen.
Procent
Fig. 9
40,0%
Suprainguinal
intervention:
indikation för
åtgärd
30,0%
Claudicatio
Kritisk ischemi
Akut ischemi
20,0%
10,0%
0,0%
Sunderby Sjukhus
Umeå - regionsjukhuset
Östersunds sjukhus
Sundsvalls sjukhus
Hudiksvalls sjukhus
Gävle - länssjukhuset
Falu lasarett
Västerås - centrallasarettet
Örebro Universitetssjukhuset
Karlstad, centralsjukhuset
Kärnsjukhuset Skövde
Borås lasarett
NÄL
Sahlgrenska sjukhuset
Halmstads Länssjukhus
Helsingborgs lasarett
Kärlkliniken Malmö Lund
Kristianstad, centralsjukhuset
Blekingesjukhuset
Kalmar lasarett länssjukhuset
Västerviks sjukhus
Växjö lasarett
Värnamo sjukhus - lasarett
Höglandssjukhuset Eksjö-Nässjö lasarett
Kärlkir. Jönköpings län
Linköping - universitetssjukhuset
Mälarsjukhuset - Eskilstuna
Akademiska
Karolinska
SÖS
Sjukhus
KONKLUSIONER
Under 2013 blev 3358 åtgärdade för kronisk
ischemi vilket är en marginell minskning jämfört
med 2012. 46% av de intervenerade var kvinnor,
trots att fördelningen i den äldre befolkningen är
0,73 män per kvinna.
Rökvanor är dåligt rapporterat. Vid intervention
för kritisk ischemi och claudicatio röker var femte
patient vilket torde vara ett förbättringsområde. Det
förligger stora variationer i landet för antal interventioner i förhållande till befolkningsmängd, indikation och operationsmetod. Ingen säker ökning har
under året skett för hybridingrepp eller nya endovasculära tekniker.
Män interveneras oftare för claudicatio. Amputationsfrekvens och mortalitet har ökat under 2013
för indikation kronisk ischemi. Lårbensamputation
är betydligt vanligare för kvinnor. Kvinnor indikerar
32
en sämre hälsorelaterad livskvalitet preoperativt med
ökad förbättring postoperativt jämfört män. 80%
uppger symtomfrihet vid 30-dagars uppföljning.
Män med akut ischemi interveneras i ett lindrigare stadium enligt TASC jämfört kvinnor och har
lägre postoperativ mortalitet.
Åtgärd för popliteaaneurysm har ökat något, behandling med stentgraft har under detta år fördubblats och resultaten för gruppen är fortsatt bra.
En ny benartärmodul är i gång där alla åtgärder för benartärsjukdom registreras i samma, med
bland annat möjlighet att registrera kärlpatologi,
operationsmaterial, läkemedelsbehandling och
patientskattad livskvalitet. Registret kommer även
under året bli en plattform för en nationell randomiserad studie.
Patientfall 1
KÄRLKIRURGEN SUS MALMÖ
Patient: 86-årig kvinna inkommer SUS Malmö med rupturerat infrarenalt aortaaneurysm, ruptur till v cava och aortocaval fistel. Behandlas med EVAR och överlever ingreppet.
33
Kärlkirurgiska ingrepp på venerna
LENA BLOMGREN
Sjukdomar i venerna är vanliga.Varicer (åderbråck) förekommer i c:a en tredjedel av befolkningen.Varje år
diagnosticeras en djup ventrombos (blodpropp i de djupa venerna) hos 15-20 000 personer i Sverige och
en avsevärd andel av dessa blodproppar orsakar permanenta förträngningar i venerna som ger kroniska
besvär. Venerna kan skadas vid trauma eller vid kirurgiska ingrepp och det förekommer också medfödda
missbildningar. Venernas sjukdomar har historiskt prioriterats lägre än pulsådrornas, dels därför att de inte
innebär lika stor risk för livsfara eller för att förlora ett ben, dels därför att behandlingsmetoderna inte varit
så framgångsrika. Under de sista åren har detta dock förändrats radikalt, vilket bla kan ses på de kärlkirurgiska kongresserna, där nya behandlingsmetoder och forskning om venernas sjukdomar får en alltmer
framträdande plats.
Akut djup ventrombos
vård. Även här har en snabb utveckling skett där konventioDe flesta patienter som insjuknar med akut djup ventrombos nell kirurgi kompletterats med ultraljudsledda injektionsbehandlas enbart medikamentellt. När trombosen drabbar
metoder och kateterburen behandling som laser, radiovågor
venerna i bäcken finns det en avsevärd risk att patienten får och vattenånga. Många av dem med varicer har svåra besvär
livslånga besvär i form av posttrombotiskt syndrom med
av bensår eller hudförändringar och får sin behandling
smärtor, hudförändringar och bensår pga det försämrade av- finansierad av skattemedel. Med det nya patientdirektivet
flödet från benet. Genom att lägga in en kateter direkt i den finns möjlighet för patienter att själv välja vårdgivare, och då
drabbade venen och ge trombolys kan man bättre öppna ve- ökar behovet av kvalitetskontroll. Om detta ska ske i form
nen och förebygga framtida besvär. Även tromboser i armens av ett kvalitetsregister som Swedvasc bör diskuteras både av
vener kan behandlas, tex vid trombos beroende på trängsel
vårdgivare och vårdbeställare. I Swedvasc finns en testmodul
för venen och nerverna under nyckelbenet, sk thoraxaperför varicer som är under utvärdering.
tursyndrom (thoracic outlet syndrome,TOS). TrombolysbeÖvriga åtgärder på vener
handling har begränsningar då den innebär blödningsrisk,
och i enstaka fall kan det då vara aktuellt med öppen kirurgi. Skador på vener i samband med trauma eller vid ingrepp
Nya endovaskulära metoder där man istället aspirerar trom- medför nästan aldrig samma svåra komplikationer som
skador på artärerna så oftast kan venen bara knytas av. Ibland
ben minskar blödningsrisken och ökar möjligheten att på
ett skonsamt sätt behandla tex kvinnor som fått trombosen i krävs dock att man reparerar venen eller gör en by-pass, t.ex. i
samband med stor tumörkirurgi.
samband med graviditet.
Venösa missbildningar behandlas med injektion av reKroniska posttrombotiska förändringar
tande medel, sklerosering. Dessa behandlingar görs både av
När ventrombosen är äldre fungerar inte enbart trombolys
kärlkirurger och radiologer, och det är oklart hur stor del av
och samtidigt har möjligheterna för öppen kirurgi varit
behandlingarna som registreras.
begränsade, men i vissa fall har man gjort en by-pass med ven En ökande grupp som behandlas endovaskulärt är kvinnor
till det andra benet. Att stenta vener är förenat med fler svå- med smärttillstånd i bäckenet (pelvic congestion syndrom)
righeter än att stenta artärer, eftersom det är lägre flöden och pga insufficiens i vena ovarica. Vissa av dessa patienter kan ha
risk för tromboser. Resultaten har dock blivit allt bättre, och nytta av behandling på samma sätt som varikocele (pungman vet nu att det går att stenta vener framgångsrikt många åderbråck) med injektion av lim eller små partiklar som
år efter en trombos.
stoppar blodflödet.
Varicer
Registreringar i Swedvasc 2013
Varicer registreras inte rutinmässigt i Swedvasc, men behand- Venmodulen är trubbig för de många olika nya metoder som
las både av kärlkirurger, allmänkirurger och privata läkare
kommer, vilket avspeglas i att olika vårdgivare registrerat
som ej är kirurger, både i offentligt och privat finansierad
samma ingrepp på olika sätt. Det finns skäl att anta att anta34
let ingrepp på vener är underrapporterat, bland annat därför Tabell 2
att vissa metoder rapporteras i ökande frekvens i vetenskapliga artiklar, men registreringarna minskar. Registrerade
Indikation
ingrepp i Swedvasc´s venmodul var 2010 212, 2011 340 och
2012 280. 2013 registrerades 223 ingrepp, indikationer och
Kirurgisk trombectomi
typ av ingrepp ses i Tabell 1 och 2. Fördelning kvinnor och
män var 110 respektive 113, medelålder 46 år. De endovasku- Exploration -öppen
lära metoderna dominerar i registret.
Ligatur/sutur/patch
Tabell 1
Indikation
7
3
8
By-pass/graft
7
Trombolys
38
PTA (utan stent)
26
Stent/stentgraft
28
Blödning
1
Bäckenvaricer
15
Embolisering/coilning
66
Venös missbildning
47
Övrig endovaskulär teknik
25
Trombos
67
Stenos/obstruktion
33
TOS
14
Trauma
6
Tumörkirurgi
10
Övrig
30
Pågående arbete med venmodulen
En uppdatering av venmodulen pågår så att den blir mer
anpassad till de metoder som används mest frekvent nu.
Målsättningen är att även ingrepp på venerna ska följas upp
med någon form av kvalitetskontroll, med återbesök eller
med patientrapporterat utfallsmått. Detta är extra viktigt då
många av behandlingsmetoderna för vener är relativt nya och
behandlingsresultaten okända på lång sikt.
35
Dialysaccesser 2014
BIRGITTA SIGVANT & GUNILLA WELANDER (DIAD)
2013 års data är nu bearbetade och vi kan presentera en årsrapport som innehåller mer än de senaste
två årens rapporter eftersom DiAD (Dialysaccessdatabas) vid årsskiftet migrerats till Svenskt Njurregister
(SNR).Vid samtliga dialysenheter och njurmottagningar registrerar sjuksköterskor utifrån accesskisser och
operationsberättelser. Täckningsgraden är god. Från 2014 har vi utökat antalet variabler något och vi registerar bland annat graftmaterial där vi valt att ha graftmaterialets kommersiella namn som alternativ. Fler
PTA åtgärder och kombinationer av åtgärder kan väljas, bland annat läkemedelsbärande ballong och stent.
Patencydata kan från nästa år visas.
Efter migreringen finns möjlighet att kombinera data med CKD registret (Chronic Kidney Disease) en del
av SNR där patienter följs innan dialysstart. Denna uppföljning är unik både för Europa och övriga delen av
världen.Vi kan följa processen och planeringen inför dialysstart och har bland annat möjlighet att analysera
varför så låg andel av incidenta (nystartade) hemodialyspatienter inte har förberetts med en fistel.
Vid 2013 års utgång var 9041 patienter i aktiv uremivård
varav 2880 i hemodialys, vilket är jämförbart med 2011
och 2012. Tillväxttakten har avtagit på senare år. Andelen
transplanterade har ökat Patienter med diabetes typ 1 och
2 är färre de senaste åren. Förbättrad diabetesvård och hög
användning av RAS-blockerande behandling kan vara tänkbara orsaker. Diabetes är den vanligaste orsaken till start av
aktiv uremivård. Medelåldern var 60 år (Figur1) och den
kontinuerliga ökningen har sedan 90-talet planat ut (Figur
2). Mortaliteten i dialyspopulationen är hög men har sedan
90-talet minskat. 1991 var den 30 % och är nu cirka 20 %.
Könsfördelningen är som tidigare 2/3 män. Flera primära
njursjukdomar är vanligare hos män.
I december 2013 fanns i SNR 2704 registrerade accesser,
jämfört med 2603 vid samma tid i fjol. Kvinnor har i mindre
utsträckning en fistel och de dialyseras oftare via en CDK
(Figur 3). Andelen CDK i hemodialyspopulationen har dock
minskat stadigt sedan 2008 och en länsvis jämförelse visar en
variation från 11 % till 44 % under 2013.
1400
Antal - HD
Antal - PD
Antal - TX
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
<15
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85-
December 2013
Figur 1. Antal patienter i aktiv uremivård i december 2013 fördelat på ålder och behandlingsform (HD= hemodialys,
PD= peritonealdialys och TX=transplanterad)
36
1400
1200
Antal HD
Antal PD
Antal LD-TX
Antal CD-TX
Antal Total
1000
800
600
400
200
0
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
Figur 2. Antal patienter i aktiv uremivård fördelat på behandlingsform över tid (HD= hemodialys, PD= peritonealdialys och
LD=transplanterad, levande donator, CD=avliden donator)
%
Man (1875)
2012
Kvinna
(1006)
Man (1907)
Kvinna
(1048)
2011
Man (1877)
Kvinna
(1020)
2010
Man (1792)
2009
Kvinna (980)
Man (17161)
2008
Kvinna (959)
Man (1652)
Kvinna (942)
2007
Man (1644)
2006
Kvinna (901)
Man (1593)
2005
Kvinna (870)
Man (1567)
2004
Kvinna (922)
Man (1320)
2003
Kvinna (820)
Man (1253)
Kvinna (766)
80
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
2013
Figur 3. Andel graft (fistel/nativ) för åren 2003-2013 fördelat på kön..
Fördelningen av anlagda accesser under 2013 visas i Figur 4.
CDK
Överarm
Underarm
Graft
Figur 4. Nyanlagda accesser 2013.
37
Adult polycystisk
njursjukdom
Adult polycystisk
njursjukdom
Diabetesnefropati
Diabetesnefropati
Glomerulonefrit
Glomerulonefrit
Hypertoni
Hypertoni
Pyelonefrit
Pyelonefrit
Renovaskulär
sjukdom
Renovaskulär
sjukdom
Uremi UNS
Uremi UNS
Figur 5a-b Uremiorsak för fistel fördelat för män(a) n= 453 och kvinnor
(b) n=209 (47 patienter har fått >1 fistel).
Under 2013 anlades 705 fistlar varav 486 på män (69%).
Medel- respektive medianålder för kvinnor var 64 år(15-92)
respektive 67 år och för män 63 (19-89) och 67 år. Den vanligaste indikationen för fistelanläggning var uremi sekundärt till diabetes mellitus n= 176 (27%) följt av hypertoni
n=103 (15%) (Figur 5).
Huvudparten av anlagda fistlar var radiocephala (n=395),
följt av brachiocephala (n=158) och graft (n=103). Det
var en låg frekvens av proximala radiocephalafistlar (n=13).
Denna fisteltyp kan vara ett bra alternativ för att spara
a Brachialis och bör möjligen utnyttjas i högre grad. Fisteltyper fördelat på kön presenteras i Figur 6.
Figur 7 Antal graft och nativa fistlar fördelat på operationssjukhus.
Grafttyp
Nativ
Graft
Växjö Västerviks sjukhus Västerås centrallasarett Värnamo sjukhus Varbergs sjukhus Uppsala, Akademiska sjukhuset Umeå, Norrlands Universitetssjukhus Trollhättan NÄL Sundsvalls sjukhus Sunderby sjukhus Solna, Karolinska Universitetssjukhus Södersjukhuset Skövde Kärnsjukhuset Övrigt Östersunds sjukhus Örebro Universitetssjukhus Malmö Universitetssjukhuset MAS Linköpings universitetssjukhus Kristianstad Centralsjukhus Karlstad Karlskrona Karlskoga Kalmar Hudiksvall Huddinge, Karolinska Universitetssjukhus Helsingborgs Lasarett Halmstad Länssjukhuset Göteborg Sahlgrenska Gävle Falu Lasarett Eskilstuna Mälarsjukhuset Eksjö Danderyds sjukhus Borås Bollnäs Ängelholm -
Sjukhus
Antalet anlagda fistlar under året per operationssjukhus
varierar mellan 1-54 liksom typ av fistel. Ett center har till
exempel lagt 31 fistlar varav 58% graft vilket motsvarar cirka
20% av totalt anlagda graft i riket (Figur 7). Graftfistlar har
lägre patency och högre komplikationsrisk men kan också
vara ett alternativ till CDK i synnerhet om graftmaterial
används som kan punkteras inom något dygn. Från och med
2014 kommer patencyresultat att presenteras.
Under 2013 anlades totalt 1076 CDK på 775 patienter.
Av totala andelen anlagda hemodialysaccesser fick 64%
av kvinnorna och 59% av männen CDK. Detta är siffror i
paritet med föregående år. Generellt var denna grupp yngre
än de som fick fistel. Medelålder var för kvinnor och män
59 år (4-92år). Unga patienter får sällan en fistel, en CDK
kan vara ett alternativ i väntan på snar transplantation. För
anlagda CDK var den vanligaste uremiorsaken för kvinnor
diabetes, i övrigt ses mindre könsskillnader jämfört anlagda
Figur 6
350
300
250
200
Kvinnor
Män
150
100
50
0
Brachiocephal
38
Brachiobasilika
Graft
Radiocephal
Övrig
0
10
20
30
40
50
60
fistlar. För att undvika CDK som access vid behandlingsstart krävs planering och tillräckligt med tidsutrymme för
fistelanläggning och eventuell reintervention. Resurser och
organisation med teamarbete skiljer sig i olika delar av landet. På 14 av 51 dialysenheter/kliniker saknades för samtliga
patienter en fungerande fistel vid dialysstart. Detta trots en
sämre fistelprognos och ökad infektionsrisk. I exempelvis
Storbritannien görs regelbundna uppföljningar per enhet
för att möta målet på att andelen incidenta patienter har en
fungerande fistel i 65%. I Sverige är denna siffra 25%.
Antalet fistlar som intervenerades innevarande år efter
anläggningen var 228 (32 %) vilket är ett acceptabelt
resultat jämfört med internationella data som visar högre
reinterventionsfrekvens. 65 % åtgärdades med PTA och 35
% med någon form av reoperation. Tid till första åtgärd var
i medeltal 103 dagar. Av de patienter som fick en fistel under
2013 var 21 (10%) kvinnor och 34 (7%) män avlidna i mars
2014. För de som fick en CDK var motsvarande siffra för
kvinnor 64 (24 %) och män 68 (14 %).
Totalt gjordes 1436 reinterventioner jämfört 1459 under
2012. Liksom föregående år utfördes cirka 300 ingrepp akut
(20%) med jämn fördelning öppet och endovasculärt. 21
åtgärder utfördes på patienter i predialytiskt stadium
(Tabell 1).
Behandling
Endovasculär
åtgärd
(N=1083)
Akut
(N=158)
PTA fistel (nativ/
graft)*
PTA artär*
Planerad
Akut
134
721
4
46
PTA central ven
5
42
PTA försök utan
resultat
3
26
Övrigt
12
16
Planerad
(N=210)
Anastomosrevision
13
40
Avligering vengren
1
45
Patch (syntet/ven)
6
22
Interposition (syntet/ven)
8
28
Trombectomi
53
20
Trombectomi+ annan åtgärd**
59
24
Flödesreducerande
ingrepp
Transponering
20
1
20
2011
18
2012
16
2013
14
12
10
8
6
4
2
0
Stent
Trombolys
Coiling
SAMMANFATTNING
Öppen åtgärd
(N=353)
(N=925) (N=143)
Figur 8 Behandling över tid med cutting balloon, stent, trombolys och coiling
Cutting balloon
Tabell 1. * Inklusive annan åtgärd, Graftfistel; N=10 akuta, N=90planerad)
** Anastomosrevision, patchplastik, PTA, trombolys
Reinterventioner
PTA i fistel är den överlägset vanligaste endovasculära åtgärden (76%) 158 var akuta och 925 planerade. Med undantag
för coiling (n=18) har frekvensen av behandling med stent,
cutting balloon och trombolys varit väsentligen oförändrad
under de senaste 3 åren (Figur 8). Data för PTA utförda
med läkemedelsbärande ballong och stent finns inte specificerat i årets rapport men det bli möjligt att registrera under
2014. Den vanligaste öppna reoperationen var någon form
av trombektomi följt av anastomosrevision (Tabell 1).
10
Hybridingrepp
2
1
Övrigt
31
27
Trenden med ett minskat patientantal i hemodialys håller
i sig. Under 2013 lades färre fistlar jämfört föregående år.
CDK svarar fortsatt för 75% av anlagda accesser vilket tyvärr inte är någon minskning och i stor kontrast mot andra
Europeiska länder. Kvinnor dialyseras fortfarande av oklar
anledning i högre grad via en CDK.
Huvudindikationen för start i aktiv uremivård är diabetes.
Betydligt fler män behandlas än kvinnor. Det är känt att
flera primära njursjukdomar är vanligare bland män, men
prevalensen för diabetes och hypertoni är högre för kvinnor
i den äldre befolkningen liksom numerären vilket gör att det
är svårt att förklara den sneda könsfördelningen. Det föreligger stora variationer mellan operationssjukhus i Sverige
för både volym och val av fisteltyp. En del ställen anlägger
mycket få accesser och användandet av graft varierar från
ingen till var femte anlagd access. Reinterventions frekvensen är cirka 30% det vill säga mer än dubbelt så vanligt
som en nyanläggning. Detta faktum är viktigt att ta med i
planering för att få en fungerande fistel vid dialysstart. Traditionell PTA dominerar fortsatt trots en eskalerad utveckling
med nya material.
Mortaliteten för nyanlagda accesser är mycket hög, under
året hade 10% respektive 24% av kvinnor med fistel respektive CDK avlidit. Männen hade lägre mortalitet.
39
Validering av SWEDVASC
THOMAS TROËNG & ERIK WELLANDER
Validering av registerdata har två olika aspekter, extern respektive intern validering. Med extern validering
avses en jämförelse mellan de registrerade ingreppen och det antal som i verkligheten utförts. Den interna
valideringen avser hur korrekta uppgifterna är om de registrerade fallen. En extern validering kan t.ex. ske
mot en patientadministrativ databas, en intern t.ex. mot patientjournaler.
För carotisingreppen kan då följande koder räknas fram:
PAA21 PAB21 PAF21 PAH20 PAH21 PAK21 PAQ21.
Tabellen nedan visar matchning mellan Swedvasc och PAR
för 2012 på personnummer, opkod och operationsdatum
+/- 28 dagar.
EXTERNVALIDERING MOT PAR
Swedvasc har i många år validerats mot Patientregistret,
PAR, vid Socialstyrelsen. Eftersom detta gjorts med personnummer och operationskod har det efter att SW2 införts
blivit svårare då operationskoder inte längre ingår i Swedvasc. Man kan dock beräkna NOMESCO-koderna utifrån
andra registervariabler.
PAR
CEA
Swedvasc
Antal
%
Antal
Endast Patreg
Endast Swedvasc
Matchar
Totalt
%
Antal
%
Antal
%
Antal
%
Antal
Hela riket
902
96,6
892
95,5
42
4,5
32
3,4
860
92,1
934
10013 Södersjukhuset
101
95,3
105
99,1
1
0,9
5
4,7
100
94,3
106
11001 Karolinska sjukhuset
69
98,6
60
85,7
10
14,3
1
1,4
59
84,3
70
11011 Södertälje
1
100
.
.
1
100
.
.
.
.
1
12001 Uppsala
33
97,1
32
94,1
2
5,9
1
2,9
31
91,2
34
13010 Mälarsjukhuset
27
93,1
28
96,6
1
3,4
2
6,9
26
89,7
29
21001 Linköping
31
91,2
31
91,2
3
8,8
3
8,8
28
82,4
34
22010 Jönköping
24
85,7
27
96,4
1
3,6
4
14,3
23
82,1
28
23010 Växjö
23
100
21
91,3
2
8,7
.
.
21
91,3
23
25010 Kalmar
32
100
32
100
.
.
.
.
32
100
32
27012 Blekingesjukhuset
6
100
6
100
.
.
.
.
6
100
6
28010 Kristianstad
33
97,1
32
94,1
2
5,9
1
2,9
31
91,2
34
30001 Malmö
99
99
99
99
1
1
1
1
98
98
100
41012 Helsingborg
28
96,6
29
100
.
.
1
3,4
28
96,6
29
42010 Halmstad
13
100
12
92,3
1
7,7
.
.
12
92,3
13
51001 Sahlgrenska
114
98,3
113
97,4
3
2,6
2
1,7
111
95,7
116
51014 Borås
31
88,6
35
100
.
.
4
11,4
31
88,6
35
54010 Karlstad
22
100
21
95,5
1
4,5
.
.
21
95,5
22
55010 Örebro
23
100
22
95,7
1
4,3
.
.
22
95,7
23
56010 Västerås
35
100
35
100
.
.
.
.
35
100
35
57010 Falun
43
95,6
44
97,8
1
2,2
2
4,4
42
93,3
45
61010 Gävle
26
89,7
28
96,6
1
3,4
3
10,3
25
86,2
29
62010 Sundsvall
12
92,3
4
30,8
9
69,2
1
7,7
3
23,1
13
64001 Umeå
76
98,7
76
98,7
1
1,3
1
1,3
75
97,4
77
40
PAR
CAS
Swedvasc
Endast Patreg
Endast Swedvasc
Matchar
Totalt
Antal
%
Antal
%
Antal
%
Antal
%
Antal
%
Antal
Hela riket
79
84,9
54
58,1
39
41,9
14
15,1
40
43
93
10013 Södersjukhuset
18
72
24
96
1
4
7
28
17
68
25
11001 Karolinska sjukhuset
37
100
10
27
27
73
.
.
10
27
37
12001 Uppsala
3
75
3
75
1
25
1
25
2
50
4
21001 Linköping
.
.
2
100
.
.
2
100
.
.
2
30001 Malmö
12
75
14
87,5
2
12,5
4
25
10
62,5
16
41001 Lund
1
100
.
.
1
100
.
.
.
.
1
41012 Helsingborg
3
100
1
33,3
2
66,7
.
.
1
33,3
3
51001 Sahlgrenska
3
100
.
.
3
100
.
.
.
.
3
55010 Örebro
1
100
.
.
1
100
.
.
.
.
1
64001 Umeå
1
100
.
.
1
100
.
.
.
.
1
Överensstämmelsen 2012 för öppen kirurgi, CEA, är god
(95,5%) medan Swedvasc endast fångade drygt hälften
(58,1%) av de endovaskulära ingreppen, CAS. Detta kan
t.ex. bero på sämre registreringsrutiner i radiologisk närhet
eller på att dessa ingrepp ibland utförs på annan indikation än den som omfattas av Karotismodulen. Arbete pågår
att identifiera och klassificera dessa, samt diskutera hur att
hantera registreringen.
De ganska få opkoderna för carotisingreppen är rätt lätt
att på ett säkert sätt räkna fram. För aortaaneurysm är det
betydligt svårare, med ett större antal varianter av ingrepp
och betydligt flera olika koder. Det tycks också förekomma
olika praxis var och hur man registrerar ingrepp i gränsområdet mellan thorax och buk. Försök att fånga de få fallen
som opereras akut med exploration, men inte kan slutföras,
komplicerade också programmeringen. Resultatet bedömdes
för osäkert för att användas varför validering avseende AAA
tillsvidare får anstå.
Detsamma gäller extern validering av ingrepp för benischemi, antalet möjliga opkoder är omfattande och beräkning av rätt kod utifrån Swedvasc-variablerna är en formidabel uppgift. Dessutom bör vi avvakta en tids användning av
den nya benischemi-modulen innan vi kan ge oss i kast med
validering av dessa ingrepp.
EXTERN VALIDERING MOT EGNA
LANDSTINGETS ADMINISTRATIVA DATA
Under den pågående valideringen som görs vid några
sjukhus med hjälp av kollegor från andra länder inom ramen
för VascuNet-samarbetet har vi testat en metodik för extern
validering som tycks fungera bra. Källan till Socialstyrelsens
PAR är det egna landstingets administrativa databas som
bl.a. innehåller opkoder och diagnoskoder. En jämförelse
mellan denna databas och Swedvasc är en extern validering
som fungerat bra i Uppsala, Västerås och på Södersjukhuset
med en rimlig arbetsinsats på en halv till en hel arbetsdag.
Här beskrivs hur man konkret gjorde i Jönköping:
1. Beställ PAR-fil i Excel från landstingets lokala administra
tion med följande operationskoder:
Koder för carotisingrepp: PAA21, PAB21, PAF21, PAH21, PAJ99, PAK21, PAP21, PAQ21, PAX99
och PGH99.
Koder för AAA-ingrepp: PDG10, PDG20, PDG21, PDG22, PDG23, PDG24, PDQ10, PDQ21
(Ev. JAH00 med samtidig ICD-kod för aortaaneurysm I71.3 – I71.9)
(Lokal praxis kan kräva andra/ytterligare opkoder)
2. Ta hem Swedvasc-fil direkt via registret, aorta och carotis.
3. Jämför i Excel, sortera filerna efter personnummer och lägg dem bredvid varandra i ett excelark, så är det lätt att se vad som saknas/finns. Vad skiljer sig åt och varför är ju lättkollat nu när man har personnummer också.
I vårt fall i Jönköping blev utfallet så här:
AAA
34 AAA i Swedvasc, 30 i PAR.
Extern validitet= ”Täckningsgrad” 113%.
Felregistrerat i epikrisen PDQ30,
bara iliacastent
1st
Missad av PAR, korrekt kod PDG10
2st
(Utredning pågår om orsaken till dessa fel)
Felaktig kod av ul FCC50 vid mors in tabula
på ruptur 1st
Carotis
28 carotisop i Swedvasc, 24 i PAR, 22 i bägge,
men 6 bara i Swedvasc och 2 bara i PAR.
Swedvasc har således 22+6 medan PAR har 22+2. Swedvasc har således 26 av totalt 28 registrerade,
dvs en extern validitet=täckningsgrad på 93%.
Endast i PAR
41
Fel i beställningen PGH99 (annan ex-anatom
bypass) ger utslag i PAR, men gäller ej carotis 1st
Op met. thyreoidea, interpositionsgraft i carotis endast i PAR
1st
Endast i Swedvasc
Vårdad på strokeenheten operation ej med
i epikrisen
Vårdad på medicinkliniken operation ej med
i epikrisen
Missad av PAR, korrekt kod PAF21
Missad av PAR, korrekt kod PAF21, vårdad
på strokeenheten
Aortaaneurysm i Jönköping 2012
fel
rätt
Smoking
6
28
Diabetes
0
34
AAA Diameter
1
33
1st
Operation type - EVAR/open/conversion
0
34
3st
Operation date
0
34
Ruptured/non-ruptured
0
34
Planned/unplanned
0
34
Blood loss
0
34
Postoperative coronary event
0
34
Dialysis - Peritoneal or haemo
0
34
2
Limb ischaemia
0
34
2
Abdominal compartment syndrome
0
34
1
30 day mortality
0
34
1
1 year mortality
0
34
1
1st
1st
(Utredning pågår om orsaken till flera av dessa fel)
Sammanfattningsvis har Jönköping en god täckning
(=extern validitet) i och rimligen ger Swedvasc en bra
bild av kärlkirurgin vid Vättern. PAR missar när det är
felregistrerat i epikrisen, antingen fel opkod eller avsaknad av opkod när patienten skrivs ut från annan klinik
efter postop vård. Swedvasc missar när man söker i PAR
på icke använda opkoder eller när ett ovanligt ingrepp
inte registreras som det borde.
INTERN VALIDERING AV SWEDVASC MOT
EGEN DATAJOURNAL
VascuNet-gruppen gjorde också en intern validering av
Swedvasc där man jämförde ett antal väsentliga variabler för
respektive typ av ingrepp (se tabellerna nedan!) mot patientens datajournal. Med ett slumpurval patienter (5-10% av en
årsproduktion för respektive carotis och AAA) och Swedvasc-data i Excel på en dator och datajournalen på en annan
42
kunde man enkelt jämföra vad som var angivet i de två olika
databaserna. På en tredje dator registrerades så överensstämmelse för de olika variablerna. Andelen korrekta datafält ger
så ett procentvärde för den interna validiteten.
7
intern validitet = andel rätt av 14 x 34
datafält
kompl
469
99%
Av komplikationerna härrör en dialys, en benischemi och
abdominellt compartmentsyndrom från samma patient,
som dessutom hade ett perioperativt hjärtstopp, men
hämtade sig så småningom komplikationsfritt. Mortaliteten
utgjordes av en akut ruptur med mors-in-tabula.
Sammanfattningsvis en god överensstämmelse vid intern
validering av ingrepp för aortaaneurysm. Det enda som
avviker är märkligt nog rökarna, vilka vi som kärlkirurger
borde ha god kontroll på. Och att diametern saknas på en
rupturpatient.
Carotisingrepp i Jönköping 2012
fel
rätt
Smoking
0
28
Diabetes
0
28
Indication
0
28
Side
0
28
Degree of stenosis
0
28
Type of surgery
0
28
Use of shunt
0
28
Use of patch
0
28
Post op cranial nerve injury
0
28
Post op acute coronary syndrome
0
28
Post op tia
0
28
Post op stroke
0
28
Reoperation
0
28
30 day mortality
0
28
kompl
2
1
0
intern validitet = andel rätt av 14 x 34
datafält
392
Avseende ovanstående variabler har vi i Jönköping på våra
28 carotispatienter 2012, ifyllda uppgifter, som stämmer
med journalen och Swedvasc avseende rökning, diabetes,
operationsindikation, sida, stenosgrad, typ av operation och
shunt/patch-användning.
På de 24 patienter som inte hade någon postoperativ
komplikation efter en månad, så är inte heller någon annan
komplikation typ kranialnervsskada eller hjärtinfarkt mm
ifylld eftersom Swedvasc är uppbyggt så. Vi har vid kontroll
i journalen inte heller funnit några komplikationer efter en
månad, när de förnekats i Swedvasc.
SAMMANFATTNING
Med extern validering mot det lokala landstingets/
regionens patientadministrativa system och med
intern validering mot egen datajournal kan således
validiteten i Swedvasc-data på ett enkelt och säkert
sätt beskrivas. Extern validering mot Patientregistret vid Socialstyrelsen kräver ytterligare utveckling
där fortsatt arbete pågår.
43
Internationellt samarbete & extern
validering av Swedvasc-registret
KEVIN MANI & MARTIN BJÖRCK
Det svenska kärlregistret var en av initiativtagarna till det internationella samarbetsnätverket Vascunet The Vascular International Quality Improvement Programme. Regionala och nationella kärlkirurgiska register från elva länder samverkrar i detta nätverk. Målsättningen är att skapa en gemensam standard kring
datainsamling, som möjliggör internationella jämförelser som bas för kvalitetsförbättring inom kärlkirurgi.
Vascunet är ett samarbetsnätverk som initierades under
informella former i anslutning till Europeiska kärlföreningen
ESVS i slutet på 90-talet. År 2006 fick gruppen status som en
”subcommittee” till ESVS. De elva länder som regelbundet
deltar i Vascunet-gruppen är Australien, Danmark, Finland,
Island, Italien, Norge, Nya Zeeland, Storbritannien, Schweiz,
Sverige och Ungern. Thomas Troëng och Martin Björck är
de svenska representanter som från start varit med i Vascunet
samarbetet. Kevin Mani har i år efterträtt Thomas Troëng
som svensk representant i nätverket.
Under de gångna åren har Vascunet dels publicerat två
rapporter åren 2007 och 2008 1, 2 och sedermera ett antal
referentgranskade artiklar rörande internationell jämförelse
av behandling av aortaaneurysm, carotisstenos samt benischemi 3-6. Under 2013 har Martin Björck och Thomas
Troëng studerat modern behandling av popliteaaneurysm
genom att nagelfara åtta kärlkirurgiska register som deltar i
Vascunet (Australien, Finland, Ungern, Island, Nya Zeeland,
Norge, Sverige och Schweiz). Man identifierade 1471 operationer för popliteaaneurysm under perioden 2009-2012.
Intressanta skillnader kunde observeras med avseende på
incidensen operation för popliteaaneurysm per region (högst
i Sverige), andel elektiva vs akuta operationer, samt opteknik. Andel endovaskulära operationer för popliteaaneurysm
varierade mellan noll och 35%, beroende på land. Studien
publicerades i European Journal of Vascular and Endovascular Surgery februari 2014 7, och valdes tillEditor’s choice,
vilket har fördelen att artikeln publiceras med öppen access,
och således är mer lättillgänglig. Vascunetartiklarna är flitigt
citerade, vilket gör att de höjer tidskriftens impact factor.
Under 2013 genomfördes också ett projekt där amputationsfrekvensen i olika länder analyserades. Initiala resultat från
detta projekt presenterades vid ESVS-mötet hösten 2013.
44
Vascunet-gruppen förbereder en ny sammanställning av
internationella registerdata under 2014-2015. Denna datainsamling kommer att fokusera på carotisstenos och aortaaneurysm, i syfte att genomföra uppdaterade analyser av trender
och resultat vid behandling av dessa sjukdomar. Den aktuella
datainsamlingen syftar till operationer genomförda under
perioden 2010-2013, vilket är en uppföljning av tidigare rapporter som inkluderade fall fram till 2009. En sammanställning av jämförelsevariabler gjordes under gruppens vårmöte i
Zurich 2013, och själva datainsamlingen planeras till hösten
2014.
Intresset för internationella jämförelser av behandlingsindikation och resultat inom kärlkirurgi har ökat markant
de senaste åren, inte minst tack vare publikationerna från
Vascunet. Detta har resulterat i ett ökat intresse från nya
länder att starta kärlregister och att delta i Vascunet-nätverket. För närvarande pågår samtal med representanter från
den tyska kärlkirurgiska föreningen om möjligheter till att
inkludera Tyskland i ett framtida samarbete. Initiala kontakter har etablerats med representanter för den amerikanska
kärlkirurgiska föreningens kvalitetsförbättringsgrupp, för att
undersöka möjligheter till ett transatlantiskt samarbete och
ett möte äger rum i Boston i juni.
En kritisk aspekt av registerbaserade analyser av operationsresultat är registrets interna och externa validitet. Vascunet har arbetat hårt för att dels standardisera datarapportering mellan register för att lättare möjliggöra jämförelser,
dels skapa rutiner för validering av nationella och regionala
register. David Bergqvist, professor emeritus i kärlkirurgi
vid Uppsala Universitet, genomförde under 2013 en första
validering av det ungerska kärlregistret. Detta gjordes som
ett pilotprojekt inom Vascunet-samarbetet, och resultatet
publicerades nyligen 8, 9.
Med David Bergqvists metodologi som bas pågår för närvarande en extern validering av Swedvasc. Denna validering
genomförs av Timothy Lees, kärlkirurg i Newcastle, England,
samt Maarit Venermo, kärlkirurg i Helsingfors och tillika
ordförande för Vascunet. En kort preliminär rapport från
dessa externa validerare bifogas nedan:
”Valideringsprocessen startade i januari 2013, med besök
på Akademiska Sjukhuset, Västmanlands sjukhus i Västerås
samt Södersjukhuset i Stockholm. Besöken var intressanta
och vi behandlades vänligt på samtliga tre sjukhus. Resan
började i Uppsala. Det var något tidskrävande att bygga upp
en fungerande process för valideringen. När vi efterhand
fick tillgång till adekvata data från sjukhuset kunde arbetet
fortskrida utan problem. Till att börja med genomfördes
en extern validering. Genom att matcha personnummer i
sjukhusregistret mot registreringar i Swedvasc kunde vi identifiera missade fall både i Swedvasc och i sjukhusets register.
Varje sådant fall kontrollerades enskilt. I tillägg genomfördes en intern validering. Trettio patienter som genomgått
karotisendarterektomi eller opererats för aortaaneurysm
valdes randomiserat ut, patienternas journaler granskades
och jämfördes med registrering i Swedvasc. Både extern och
intern validering genomfördes på samtliga tre sjukhus. Vidare
validering kommer att genomföras i april i Malmö och Helsingborg.”
Resultatet av denna externa validering kommer att kunna
redovisas i nästa Årsrapport.
2. Gibbons C, Björck M, Jensen LP, et al. The second vascular surgery database report. Henley-on-Thames: European
Society for Vascular Surgery; 2008. Report No.: ISBN 1903968-21-6.
3. Vikatmaa P, Mitchell D, Jensen LP, et al. Variation in
clinical practice in carotid surgery in nine countries 20052010. Lessons from VASCUNET and recommendations
for the future of national clinical audit. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44(1): 11-17.
4. Menyhei G, Bjorck M, Beiles B, et al. Outcome following
carotid endarterectomy: lessons learned from a large
international vascular registry. Eur J Vasc Endovasc Surg
2011;41(6): 735-740.
5. Mani K, Lees T, Beiles B, et al. Treatment of abdominal
aortic aneurysm in nine countries 2005-2009: a vascunet
report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(5): 598-607.
6. Lees T, Troeng T, Thomson IA, et al. International variations in infrainguinal bypass surgery - a VASCUNET
report. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44(2): 185-192.
7. Bjorck M, Beiles B, Menyhei G, et al. Editor’s Choice:
Contemporary treatment of popliteal artery aneurysm in
eight countries: A Report from the Vascunet collaboration of registries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47(2):
164-171.
8. Bergqvist D, Bjorck M, Lees T, et al. Validation of the
VASCUNET registry - pilot study. Vasa 2014;43(2): 141144.
1. Gibbons C, Björck M, Jensen LP, et al. The first Vascunet
report on Abdominal Aortic Aneurysm surgery. Henleyon-Thames: European Society for Vascular Surgery; 2007. 9. Debus SE. Vascunet registry validated. Vasa 2014;43(2):
86-87
Report No.: ISBN 1-903968-17-8.
45
Contemporary Treatment of Popliteal
Artery Aneurysm in Eight Countries:
A Report from the Vascunet Collaboration of Registries
M. BJÖRCK, B. BEILES, G. MENYHEI, I. THOMSON, P. WIGGER, M. VENERMO, E. LAXDAL, G. DANIELSSON, T. LEES, T. TROËNG
Objectives: To study contemporary popliteal artery aneurysm (PA) repair.
Methods: Vascunet is a collaboration of population-based
registries in 10 countries: eight had data on PA repair (Australia, Finland, Hungary, Iceland, New Zealand, Norway,
Sweden, and Switzerland).
Results: From January 2009 until June 2012, 1,471 PA
repairs were registered. There were 9.59 operations per million person years, varying from 3.4 in Hungary to 17.6 in
Sweden. Median age was 70 years, ranging from 66 years in
Switzerland and Iceland to 74 years in Australia and New
Zealand; 95.6% were men and 44% were active smokers.
Elective surgery dominated, comprising 72% of all cases, but
only 26.2% in Hungary and 39.7% in Finland, (p < .0001).
The proportion of endovascular PA repair was 22.2%, varying from 34.7% in Australia, to zero in Switzerland, Finland,
and Iceland (p < .0001). Endovascular repair was performed
in 12.2% of patients with acute thrombosis and 24.1% of
elective cases (p < .0001). A vein graft was used in 87.2% of
open repairs, a synthetic or composite graft in 12.7%.
Follow-up was until discharge or 30 days. Amputation rate
was 2.0% overall: 6.5% after acute thrombosis, 1.0% after
endovascular, 1.8% after open repair, and 26.3% after hybrid
repair (p < .0001). Mortality was 0.7% overall: 0.1% after
elective repair, 1.6% after acute thrombosis, and 11.1% after
rupture.
Conclusions: Great variability between countries in
incidence of operations, indications for surgery, and choice
of surgical technique was found, possibly a result of surgical
tradition rather than differences in case mix. Comparative
studies with longer follow-up data are warranted.
”Lite komplicerat måste det vara!”
– Några ord om förändringar av vikt för datauttag, publicering och projektmedel.
L. NORGREN
Patientdatalagen kräver särskild hantering av data som tas ut för forskningsändamål. Registerhållaren har att ansvara för att detta sköts
på rätt sätt, och ledningsgruppen tar ställning till att projektet bör medföra att data kan tas ut. Det betyder två ansökningshandlingar, men
vi försöker göra det så hanterligt som möjligt. Blanketter och anvisningar finns på hemsidan. Glöm inte att etiktillstånd måste finnas innan
data kan fås ut.
Publiceringsreglerna är i stort oförändrade och finns också att läsa på
hemsidan. Ledningsgruppen har i texten angående tillgång till data tagit
upp frågan om hur en projektgrupp bör se ut om data från flera kliniker
ingår i ett projekt. Detta har naturligtvis också effekt på publiceringen.
Regler kring projektmedel har varit lite svårhanterade, men nu finns
en överenskommelse med UCR, vilken innebär att lönemedel kan beviljas
46
av Swedvasc om man söker tjänstledighet med lön hos sin arbetsgivare,
som i sin tur fakturerar Swedvasc. Projektbidrag i övrigt (utrustning mm)
ska också gå genom arbetsgivaren, hos vilken den sökande alltså måste
begära att ett projektkonto upprättas. Beviljade medel utbetalas till detta
konto. Blanketten finns på hemsidan (samma som för datauttag).
Publikationer och pågående projekt
med material från Swedvasc 2014
I. Originalarbeten i internationella
peer-review tidskrifter
1. Nordanstig J, Gelin J, Jensen N, Osterberg K, Strömberg
S. National Experience with Extracranial Carotid Artery
Aneurysms: Epidemiology, Surgical Treatment Strategy, and
Treatment Outcome. Ann Vasc Surg 2013;-: 1–5
2. Nordanstig J, Wann_Hansson C, Karlsson J, Lundström M,
Pettersson M, Morgan M Vascular Quality of Life Questionnaire-6 facilitates health-related quality of life assessment in peripheral arterial disease J Vasc Surg 2013; ¤:1-8
3. Hager J, Länne T, Carlsson P, Lundgren F. Lower Prevalence than Expected when Screening 70-year-old Men
for Abdominal Aortic Aneurysm.Eur J Vasc Endovasc Surg.
2013 Oct;46(4):453-9
4. Hager J, Lundgren F.Population-based survival rate with
a one- or two-stop referral pattern for patients with
ruptured abdominal aortic aneurysms.Int Angiol. 2013
Oct;32(5):492-500
5. Skagius E, Bosnjak M, Björck M, Steuer J, Nyman R, Wanhainen A. Percutaneous Closure of Large Femoral Artery
Access with Prostar XL in Thoracic Endovascular Aortic
Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 Nov;46(5):558-63
6. Stackelberg O, Björck M, Larsson SC, Orsini N, Wolk A.
Fruit and vegetable consumption with risk of abdominal
aortic aneurysm.Circulation. 2013 Aug 20;128(8):795-802
7. Mani K, Björck M, Wanhainen A.Changes in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm disease in
Sweden.Br J Surg. 2013 Apr;100(5):638-44.
8. Nordanstig J, Smidfelt K, Langenskiöld M, Kragsterman B
. Nationwide experience of cardio- and cerebrovascular
complications during in frainguinal endovascular intervention
for peripheral arterial disease and acute limb ischaemia.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Mar;45(3):270-4
II. Översiktsartiklar
Stather PW, Sidlof D, Dattani N, Choke E, Bown MJ, Sayers RD
Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular repair of abdominal aortic
aneurysm. Br J Surg 2013 Jun;100(7):863-72.
III. Avhandlingar
Rudström H. Iatrogenic Vascular Injuries. Uppsala 20130412
IV. Pågående projekt
Långtidsuppföljning av vengraft samt aortaaneurysm –
socioekonomiska faktorer
Klas Österberg, Sahlgrenska sjukhuset.
CEA, shunt/ej shunt, stroke.
Marcus Adler, Kristianstad sjukhus.
Akut kirurgi (trombendartärektomi) vid symtomgivande karotisstenos - en prospektiv uppföljningsstudie.
Annika Nordanstig , Neurolog på Sahlgrenska sjukhuset
Kärltrauma hos barn.
Carl Wahlgren, Karolinska Universitetssjukhuset och Björn Kragsterman Uppsala Akademiska Sjukhus.
Vascular injuries in orthopedic surgery
Martin Björk, Karin Bernhoff Uppsala Akademiska Sjukhus.
Kolonischemi, Martin Björck, Uppsala Akademiska Sjukhus.
Neurologiska komplikationer efter TEVAR for aneurysm.
Martin Björck, Uppsala Akademiska Sjukhus.
Mortalitet och dödsorsaker efter kärlrekonstruktion.
Henrik Larsson, Lars Norgren, Örebro
9. Bernhoff K, Rudström H, Gedeborg R, Björk M. Poplitea Artery Injury During Knee Replacement; a population based
nation wide study.Bone Joint J Dec: 95-B(12):1645-9
10. M. Björck a, B. Beiles b, G. Menyhei c, I. Thomson d, P. Wigger e, M.Venermo f, E. Laxdal g, G. Danielsson h, T. Lees i,
T. Troëng Contemporary Treatment of Popliteal Artery
Aneurysm in Eight Countries: A Report from the Vascunet
Collaboration of Registries European Society for Vascular
Surgery., Accepted 28 October 2013, Available online.
47
Endovaskulär Intervention
– en praktisk vägledning
ANN J:SON WIGELIUS
Äntligen! Så är den då här, den bok man önskade sig i slutet av förra seklet, när den egna interventionsbanan började anträdas. (En bok skriven då, hade dock knappast blivit lika diger).Veterligen för första gången
i modern tid finns nu ett riktigt praktverk på svenska, med det allra mesta av det grundläggande en kärlinterventionist behöver veta, och med en oerhört stor samling handfasta praktiska råd för olika situationer.
På bokens försättsblad är skrivet ”Aut viam inveniam aut faciam” – ”Finns ingen väg så gör jag mig en”,
enligt uppgift ett citat av Hannibal, den kartagiske fältherren. Redaktörerna Martin Delle och Mårten
Falkenberg skulle kunna travestera den devisen – ”Aut liber inveniam aut faciam”, och det är man som
interventionist på medelstor enhet synnerligen glad för att de gjort.
Det är ett modigt tilltag, denna bok – för hur fort sker inte
utvecklingen inom detta område? Mycket är skrivet av redaktörerna själva, men även av en skara på tjugofyra andra, såväl
radiologer som kärlkirurger som en strålfysiker – och med
ett så fint samarbete mellan specialiteterna kan slutresultatet
inte bli annat än lyckat. Ödmjukt gör den inga anspråk att
återge den enda sanningen eller det enda bästa sättet, utan
den vill vara en vägledning i den stundtals snåriga interventionsterrängen.
Vad som särskilt gläder en läsare med rötterna inom radiologin är att hela boken inleds med ett kapitel om strålsäkerhet. Dels kan man själv aldrig repetera detta tillräckligt
många gånger, dels torde ju många av dagens kärlinterventionister sakna den basala utbildning om strålfysik som ingår
i radiologens grundutbildning. Kapitlet efter avhandlar
kontrastmedel ur många olika aspekter – nästa stora såväl
nödvändighet som riskfaktor i interventionsgebitet.
Mycket pedagogiskt handlar de närmast efterföljande
kapitlen om hur man på bästa sätt tar sig in i och ut ur kärl,
och hur man genomför en bra angiografi.
Därefter följer elva välskrivna kapitel med en mängd
delkapitel över olika interventioner, såväl arteriella som
venösa; såväl vid kroniska som akuta tillstånd. Det trettonde
och sista kapitlet heter ”Materialkunskap” – och det behöver
knappast sägas hur viktigt det är i interventionssammanhang.
Boken är också välförsedd med excellenta illustrationer; både
tydliga schematiska teckningar och fina röntgenbilder.
Föredömligt är att alla dessa kapitel är upplagda enligt
48
samma mall, vilket gör det lättöverskådligt, begripligt och
enkelt att nyttja – mycket användbart som uppslagsverk,
till exempel inför ingrepp man inte utför så ofta på den egna
enheten. Om man är en yngre kollega, på väg in i interventionens spännande värld, rekommenderas starkt att läsa utvalda
kapitel inför undersökningar man ska närvara vid.
När man som allmänradiolog granskar andra undersökningar, exempelvis buk-CT kan metalltäta strukturer dyka upp,
som inte enkelt låter sig förklaras – men kanske att denna
bok kan sprida ljus över saken?
Om man inte hör till interventionist- eller radiologskaran,
torde boken även kunna användas av remittenter, som vill
informera sina patienter om vad som ska göras, eller när man
som doktor inom annan specialitet vill förstå vad patienten
gått igenom.
Är det då inget negativt att berätta om denna drygt femhundrasidiga volym? Eftersom undertecknad inte hunnit läsa
alla sidor, och flertalet sidor lästs endast översiktligt, så har
det inte framkommit särskilt mycket att klaga på. Ett och annat stavfel hakar upp läsningen för petimetern, men få skrifter är idag klanderfria på den punkten. Att ”subclavian steal”
genomgående stavas ”steel” stör kanske något mer, liksom
att sidhänvisningarna längst bak också kanske kunde vara
något mer kompletta – exempelvis hänvisas man enbart till
sidan 501 om man söker på ”TACE”, medan ”transarteriell
kemoembolisering” även finns på sida 411 – där den viktiga
informationen står. Detta får dock betraktas som petitesser –
ett genomperfekt resultat även avseende dessa punkter, hade
tvingat oss att vänta på boken ytterligare, och det hade vi
sannerligen inte velat!
OM det fanns ett Nobelpris i kategorin ”svensk medicinlitteratur”, hade Delle och Falkenberg förtjänat det – men nu
gives dem inget av det monetära, utan enbart ÄRA. Boken
bör helt enkelt vara ett obligatoriskt standardverk på alla
svenska röntgenavdelningar och interventionssektioner, och
torde göra nytta även i många andra sammanhang; vilket
framgått av denna recension.
Ann J:son Wigelius
Överläkare, interventionssektionen vid röntgen NUS
49
Swedvasc’s regionala
koordinatorer
MARLENE HENSÄTER
Under våren 2013 startades ett projekt med koordinatorer inom Swedvasc och det finns nu en nationell
och sju regionala koordinatorer. Gruppen utgörs av sjuksköterskor med lång erfarenhet inom kärlkirurgi
och med viss inblick i Swedvasc, från några av de större klinikerna med geografiskt spridning i landet.
Projektet skapades för att etablera ett kontaktnät i respektive regionen och kunna vara en resurs vid
införandet av PROM (VascuQoL-6) inför lanseringen av den nya benartärmodulen.
Koordinatorgruppen är nu igång och de regionala kontakterna har utvecklats. De finns på de flesta kliniker runt om i
landet någon sjuksköterska med extra ansvar för att Swedvasc registreringen och uppföljning. Lokalt ser det olika ut,
men de flesta klinikerna har börjat hittat rutiner för införandet av VascuQoL-6, och inom nätverken finns goda förutsättningar att få tips av varandra. Det ska bli spännande att
se hur utfallet av registreringen under 2014 kommer att bli.
Under året har de regionala koordinatorerna också gjort
korsvisa monitoreringar av varandras registreringar för
50
att identifiera olikheter i registreringar utifrån rutiner och
tolkning av variabler för att kunna förbättra registerkvaliten.
Tanken är att inom gruppen etablera rutiner kring detta och
regelbundet rotera en monitorering inom regionen för att
sedan återföra resultaten inom sin region, samt nationell
vid det separata lokalansvarig- och koordinatormötet som
planeras till hösten.
Koordinatorgruppen ses nedan:
Marlene Hensäter
Karin Olsson
Eva Rådström
Nationell koordinator
Arbetar som forskningssjuksköterska på Sahlgrenska Universitetssjukhus Göteborg. Har sedan 1986
arbetat inom kärlkirurgin, sedan
2005 aktiv i Swedvasc ledningsgrupp.
[email protected]
Regional koordinator för Södra
Regionen, Blekinge, Halmstad,
Helsingborg, Kristianstad och
Malmö.
Arbetar på Kärlcentrum i Malmö
sedan 1993 som kärlsjuksköterska.
[email protected]
Regional koordinator för Norra
Regionen, Sunderby, Sundsvall,
Östersund och Umeå.
Arbetar på Kirurgcentrum Norrlands Universitetssjukhus i Umeå
som kärlsjuksköterska sedan
många år.
[email protected]
Katarina Bruun
Monica Broeren
Bodil Ejnar
Regional koordinator för Östra
Regionen, Falun, Gävle, Hudiksvall
och Uppsala.
Arbetar som forskningssjuksköterska på Akademiska sjukhuset i
Uppsala, arbetat inom kärlkirurgen
sedan 1999.
[email protected]
Regional koordinator för Västra
Regionen, Borås, Skövde, NÄL
och Göteborg.
Arbetar som forskningssjuksköterska på Sahlgrenska Universitetssjukhus Göteborg, har arbetat på
kärlkirurgen sedan 1989.
[email protected]
Regional koordinator för Sydöstra
Regionen, Kalmar, Västervik, Jönköping, Eksjö och Linköping.
Arbetar som kärlsjuksköterska i
ViN Norrköping och Universitetssjukhuset i Linköping. Har arbetat
inom kärlkirurgen sedan 1988.
[email protected]
Lena Söderlund
Regional koordinator för Mellersta Regionen, Örebro, Eskilstuna,
Västerås, Karlstad.
Arbetar som kärlsjuksköterska på
Centralsjukhuset i Karlstad sedan
1990.
[email protected]
51
Patientfall 2
KÄRLKIRURGEN LINKÖPING
Thoraxkirurgen skulle lägga upp en aortaballongpump men
ledaren hade ”fastnat” och gick varken att föra in eller dra
ut...
”Ledaren låg via en 8F introducer. Jag gick under genomlysning in med 45 cm 6F introducer inuti 8:an. Gick fram
till ”livet” på åttorna. Sedan lyckades jag med hjälp av en
Terumo Glidecath gå varvet runt livet. Härefter kunde jag
dra ut ledaren.
Jag punkterade nu femoralis communis och gick upp
med en kateter till iliaca communis. Härefter la jag in en
standardledare fram till där trasslet hade varit.
Jag drog nu alla introducers och sprutade kontrast i
katetern. Det var inget läckage någonstans, således hade de
aldrig varit inne i kärllumen... Avslutade med att dra den
nyanlagda katetern och handkomprimera 10 min.”
AAA Tromb, Uppsala Akademiska Sjukhus
52