Transcript Svår syrebrist orsakad av suboptimal vård under förlossningen i

Svår syrebrist orsakad av brister i vården
under förlossningen
Sophie Berglund
Bakgrund
 Varje år ansöker 20-50 patienter till PSR om
ekonomisk ersättning på grund av misstanke om
felbehandling i anslutning till förlossningen
 Knappt hälften anses efter utredning, ha blivit
felbehandlade och får livslång ersättning
 Omätbart lidande
 Stora kostnader för samhället
Namn Efternamn
7 november 2011
2
Fosterövervakning - tratt
Fosterövervakning CTG
Fosterövervakning STAN
Normal CTG kurva
Patologisk CTG kurva
Fosterövervakning - skalpblodprov
Partogram
Tachysystole – överstimulerat värkarbete
Samarbete
Incidens CP
 Incidens CP 1,3/1000 födda fullgångna
 Incidens CP orsakade av asfyxi i anslutning till förlossning - 28%
av alla CP skador. (Hagberg et al. Acta Paediatr. 2001)
 Om 100 000 förlossningar/ år skulle det innebära att 35 skadas
på grund av syrebrist varje år i Sverige
Cerebral lesion efter syrebrist hos tvååring med
dyskinetic CP
Den bästa försäkringen
 Kontinuerligt närvarande barnmorska/coach
Kortare förlossning
Mindre behov av oxytocininfusion
Minskat behov av smärtlindring
Färre instrumentella förlossningar
Färre barn med Apgarpoäng < 7 vid 5 minuter
Nöjdare patienter och bättre sammantagen
förlossningsupplevelse
Avgörande för en vaginal förlossning





Passage (förlossningskanalen)
 Myom
 Cystor
 Fett
 Fylld uriblåsa
Presentation/position
 Asynklitisk bjudning
 Vidöppet läge
Passenger (barnet)
Power (värkarnas styrka)
Provider (mamman)
 EDA
 Äldre
 Förstföderska
 BMI
Hur detektera värksvaghet?
 YP
 VU
 Partogram
Abnorm förlossning
”Protraction disorder” något
händer men det går för
långsamt
Latensfas
0para > 20 tim
Para >14 tim
Öppningsskede
0para <1 cm/tim
1,2-1,5 cm/tim
Utdrivningsskede både 0 para
och para
Vid EDA > 3 timmar
Utan EDA: >2 timmar eller om
nedträngning < 1cm /tim
para <
”Arrest disorder” inget
händer
Ingen förändring av cxstatus i
> 2 timmar (både 0para och
para)
> 1 timme krystning
Oxytocin
 Klassad av IHI till världens femte farligaste
läkemedel!
 Oxytocin + tidig amniotomi:
Minskar förlossningens aktiva fas med 2 timmar
Ingen skillnad i frekvens kejsarsnitt
Oxytocin
 Indikation?
 Biverkningar?
 Pris?
Oxytocin




Induktion
Primär värksvaghet
Sekundär värksvaghet
(PP blödning, abort, etc)
Oxytocin biverkningar
 Vanliga: >1/100:
Huvudvärk
Takycardi, bradycardi
Illamående kräkningar
 Mindre vanliga 1/1000:
Antidiuretisk effekt, kan orsaka vattenintoxikation.
Försiktighet vid hjärtsjukdom
 Hjärtarytmier
Larynxödem
Hudrodnad
Oxytocin komplikationer
 För höga doser kan ge upphov till följande
komplikationer:
 fosterpåverkan (fosterbradykardi, mekoniumfärgat
fostervatten, fosterasfyxi),
 hyperton uterus, för mycket värkar, uterusruptur.
 DIC: Kvinnor >35år med diabetes, hypertoni,
hypothyreos, v >41
 Givet i hög dos(10 IE) IV: kan ge ST –sänkning på
EKG
Svår syrebrist orsakad av suboptimal
vård under förlossningen i Sverige
1990-2005
Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe
asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005.
BJOG.2008;115:316-23.
Material
 Alla ansökningar till Person Skade Regleringen
1990-2005 n=472
 JOURNALGRANSKNING
 177 förlossningar där suboptimal vård under
förlossningen sannolikt bidragit till att barnen föddes
med svår syrebrist, dog eller fick CP
Population
 Gestationsålder ≥33+0
 Spontan eller inducerad start
 Reaktiv intagnings CTG
 pH ≤7.05 och BE- ≤12
och/eller Apgar score <7 vid
5 minuter
 Svår syrebrist sannolikt
orsakad av suboptimal vård
472 ansökan
hos PSR
449 ansökan hos
PSR med komplett
journal
177 barn med
svår syrebrist
23 inkomplett
journal
Resultat 1.
Bristande fosterövervakning n=173
 Ingen CTG efter doortest n=12
 CTG av oläsbar kvalitet n=41
 Indikation för skalpprovtagning, ej utförd n=100
 Ej följt upp skalpprov trots fortsatt patologisk CTG n=20
Resultat 2
Försummelse av asfyxitecken n=126
 > 45 minuter från patologisk CTG till födelse n=126
 Värkförstärkande dropp (Oxytocin) i ökande dos
trots patologisk CTG n=126
 Överstimulering av värkarbetet n=61
”oväntad asfyxi”
Oxytocin > 1 tim n=157 (88 %)
• Dosökning trots allvarliga tecken på syrebrist n=126
• Utan tecken på värksvaghet n=55 (33%)
• Värkregistrering vid oxytocin under förlossningen
n=83 (53%)
• Överstimulering n=61 (72%)
Överstimulering
Tachysystole – överstimulerat värkarbete
Oxytocin utan värkregistrering
Resultat 3
Val av ogynnsamt förlossningssätt vid hotande syrebrist n=92
 > 30 minuter från beslut att förlösa till födelse n=44
 Spontan vaginal förlossning trots > 45 minuter patologisk eller obedömbar CTG n=48
 Traumatisk instrumentell förlossning n=44
 Sugklocke försök – urakut snitt n=25
 Sugklocka >20 minuter n=19
 > 2 klocksläpp n=4
Risk Factors for Asphyxia Associated with
Substandard Care During Labor
Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius
S. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(1):39-48.
Population
 Gestationsålder ≥33+0
Fall-kontroll
Studie
 Spontan eller inducerad
start
177 barn med
svår syrebrist
sannolikt
orsakad av
suboptimal vård
1,1 miljoner
friska kontroller
Apgar 10
vid 5 minuter
Maternella karaktäristika associerade med ökad risk för
suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet
Karaktäristika
OR (95% CI)
Maternell ålder >35 år
2.1 (1.1-4.0)
Förstföderska jämfört med omföderska
3.7 (2.5-5.3)
Omföderska med minst ett tidigare kejsarsnitt
jämfört med omföderska utan
9.7 (6.1-15.5)
Gestational diabetes
Pregestational diabetes
4.1 (1.6-10.2)
4.2 (1.0-17.3)
Infertilitet ≥3 år
2.7 (1.4-5.2)
Pre-eklampsi
2.1 (1.1-4.0)
Vi fann ingen signifikant riskökning vad gäller civilstatus, rökning,
födelseland, BMI, sjukhusstorlek, eller skillnad mellan veckans
dagar eller säsongsvariation
Vårdkaraktäristika associerade med ökad risk för
suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet
Karaktäristika
OR (95% CI)
Induktion
2.5 (1.7-3.5)
Morfin under förlossningen
3.8 (2.0-6.9)
Epidural
4.1 (2.6-6.6)
Värksvaghet
5.0 (2.7-9.3)
Värksvaghet i kombination med användning av
Morfin under förlossningen
9.0 (3.5-23.1)
Värksvaghet i kombination med Epidural
10.6 (6.6-16.8)
Värksvaghet i kombination med både Morfin och
Epidural
14.3 (7.0-29.5)
Barnkaraktäristika associerade med ökad risk för
suboptimal vård och svår syrebrist hos barnet
Karaktäristika
OR (95% CI)
Graviditeslängd ≥42+0
3.3 (2.3-4.9)
Fetal growth ratio ≤ 0.75 (extremt små)
5.9 (3.4-10.0)
Fetal growth ratio ≥ 1.25 (extremt stora)
3.7 (2.0-6.7)
Pojkar
1.6 1.2-2.2)
Flerbörd i huvudändläge
5.0 (2.6-9.3)
Simplex sätesbjudning
6.7 (3.5-12.7)
Duplex sätesbjudning
7.4 (2.3-24.1)
Födelsetid
och1.9
risk
för svår syrebrist
Timepå
of dygnet
birth: OR
(1.2-2.8).
40,0%
Percent
30,0%
20,0%
08.0015.59
16.00
23.59
00.0007.59
10,0%
0,0%
08:00 - 15:59
Sophie Berglund Severe asphyxia
16:00 - 23:59
00:00 - 07:59
21 april 2009
Use and misuse of oxytocin during delivery
Maria Jonsson 2009
 HSAN 1996-2003 (369 st): 68,8% oskicklig användning av
oxytocin
 Fall kontroll (305/610) Vid acidemi vid födelsen, n=161 (pH
<7,05) hade 75% haft oxytocin under förlossningen, varav 47%
hade givits oxytocin oskickligt
 OR för acidemi var 5,36 när det hade varit överstimulerat
värkarbete.
 40-50% av fallen med lågt pH bedömdes som undvikbara
How often is low Apgar score a result of
substandard care during labour?
Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, Grunewald C
BJOG 2010 117(8):968-78
Population
Stockholms län 2004-2006
• gestationsålder ≥33+0
• spontan eller inducerad
förlossningsstart
• reaktiv CTG vid
förlossningsstart
• född i Stockholms län
2004-2006
75 000
levande födda barn i
Stockholms län
313 kontroller
Apgar 10
vid 5 minuter
415 barn
Apgar <7
Vid 5 minuter
313 fall
Apgar <7
vid5 minuter
Metod
 Fosterövervakning och förlossning med fokus på
 fosterövervakning och skalpblodprov vid avvikelser eller
onormal CTG
användning av oxytocin
 agerande vid avvikelser och onormal CTG
 timing och förlossning vid hotande syrebrist
Resultat
 313 barn Apgar score <7 vid
5 minuter
 90 barn hade Apgar score
<7 vid 10 minuter
 62 HIE (19.8%)
 8 barn dog
Resultat

Suboptimal vård under förlossningen:
 i 62% av förlossningarna när barnet hade Apgar score <7 vid
5 minuter
 i 35% av förlossningarna när barnet hade full Apgar
 Feltolkning av CTG
 Lång tid med onormal CTG innan åtgärd eller förlossning
Oförsiktig användning av oxytocin
Suboptimal vård under förlossningen och risk för
Apgar score < 7 vid 5 minuter
Ojusterad
OR (95% CI)
Suboptimal vård under förlossningen
3.0 (2.1-4.1)
Attributable risk
0.42 (0.30-0.54)
Fosterövervakning och risk för Apgar score < 7 vid 5
minuter
•Övervakning med CTG och intervall CTG - OK
•Vid onormal CTG med indikation för FBS - utfördes i 20% i både fall
och kontroller
Suboptimal vård
Justerad
OR (95% CI)
Onormal CTG< 45 minuter
Onormal CTG ≥45<90 minuter före födelse
Onormal CTG ≥90 minuter före födelse
4.2 (2.6-6.8)
7.6 (4.0-13.9)
15.1 (7.6-30.1)
Indikation FBS
7.2 (4.3-12.0)
Oxytocin under förlossningen och risk för Apgar score
< 7 vid 5 minuter
•Mer än var femte kvinna fick oxytocin under förlossningen trots avsaknad
av tecken på värksvaghet
Suboptimal vård
Justerad
OR (95% CI)
Ej värksvaghet, oxytocin, tachysystole
3.4 (1.4-7.8)
Värksvaghet, oxytocin, tachysystole
5.5 (2.6-12.0)
Ökad dos oxytocin trots onormal CTG
3.3 (1.8-6.0)
Timing och handläggning av förlossningar vid
hotande fosterasfyxi och risk för
Apgar score < 7 vid 5 minuter
Suboptimal vård:
Justerad
OR (95% CI)
Spontan vaginal förlossning och onormal CTG
Onormal ≤45 minuter
Onormal> 45 minuter
2.6 (1.4-4.8)
7.2 (3.6-14.7)
Traumatisk instrumentell förlossning
17.7 (4.1-77.1)
Sammanfattning av resultat
De vanligaste orsakerna till bristande vård under
förlossningen

Ofullständig fosterövervakning - Feltolkning av CTG -FBS

Oförsiktig användning av oxytocin

Långsam handläggning vid tydliga tecken på asfyxi

Ej optimalt förlossningssätt vid hotande fosterasfyxi
(inte snabbaste eller skonsammaste sättet)
Sammanfattning av resultat
Risk faktorer associerade med asfyxi och CP är också
väsentligen associerade med asfyxi relaterat till bristande
vård under förlossningen

Värksvaghet I kombination med användning av
smärtstillande under förlossningen är den allvarligaste
riskfaktorn
Sammanfattning av resultat
Det hade varit suboptimal vård under förlossningen i två tredjedelar
när barn hade lågt Apgar score vid 5 minuters ålder

Felbedömning av CTG

Lång tid innnan åtgärd vid onormal CTG

Oförsiktig användning av oxytocin

Andelen barn med låg Apgar score vid 5 minuter kan sannolikt
minskas om man undviker bristande vård I framtiden
Dyskinetisk tetraplegi CTG
Överstimulerat värkarbete