Transcript Välgrundad misstanke om cancer hos vuxna

Regional medicinsk riktlinje
Välgrundad misstanke om cancer hos vuxna
Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (RS 3722-2014) giltigt till 161231
Utarbetad av Regionala processgruppen för Tidig upptäckt av cancer i samverkan med sektorsråden i allmän
medicin, gynekologi, internmedicin, kirurgi och urologi samt Regionala processägare för berörda diagnoser
Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade 2010-05-12 om att förtydliga anvisningarna för bedömning av
när ”välgrundad misstanke om cancersjukdom” föreligger. (Dnr RSK 176-2010) Bakgrunden till
beslutet var den regionala cancergarantin (besök till sjukhusspecialist för vuxna inom 14
kalenderdagar och för barn inom två arbetsdagar) vid nyupptäckt cancer eller ”välgrundad misstanke
om cancersjukdom”. Detta gäller de cancerformer där väntetiden har relevans för prognosen.
Nedan redovisas kliniska, röntgenologiska, laboratoriemedicinska och endoskopiska fynd som
motiverar ”välgrundad misstanke om cancer” och ansvarsfördelning mellan primärvård och
sjukhusvård men även från en specialistklinik till en annan om fynd upptäcks, gällande ett antal
cancerformer. ”Välgrundad misstanke om cancersjukdom” kan givetvis föreligga även om inte
nedanstående uppräknade fynd föreligger. Det är därför av vikt att denna misstanke är tydligt uttalad i
remissen till sjukhusspecialist för att minska ledtiderna för utredning. För några specialiteter finns i
nuläget inget underlag men det är eftersträvansvärt att gränssnitten förtydligas även för dessa
diagnosområden.
När kriterierna för ”välgrundad misstanke om cancersjukdom” är uppfyllda, ska patienten remitteras till
sjukhusspecialist och erbjudas läkarbesök för fortsatt utredning/behandling inom den ovan angivna
tidsramen. Remissmottagaren ansvarar för den kompletterande provtagningen och bilddiagnostiken
som krävs för fortsatt utredning. Hur processen för detta ska ske får definieras för varje tumörområde
i särskilda riktlinjer.
__________________________________________________________________________________________________
Blodmalignitet
Följande fynd vid provtagning eller undersökning enskilt eller i kombination utgör välgrundad
misstanke om malignitet:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemi kombinerad med leukopeni eller trombocytopeni.
Lymfocytos > 15 x 109/L kombinerad med anemi eller trombocytopeni.
Omogna leukocyter i blod.
Hb > 190 g/L, i synnerhet vid höga LPK eller TPK.
TPK > 800 x 109/L
Mjältförstoring kombinerad med anemi eller låga LPK el TPK.
M-komponent (monoklonal gammopati) i serum över 15 g/L.
Förhöjda fria lätta kedjor i serum (minst 200 mg/L) med patologisk kappa/lambdakvot
Utsöndring av lätta kedjor i urin (Bence Jones proteinuri > 500mg/L).
Kommentar:
Vid specifik misstanke på malignt lymfom ska remissen från primärvården skickas till hematolog och om man bedömer det
lämpligt samtidig remiss för lymfkörtelextirpation (ange vart remissen skickats).Remiss till hematolog ska innehålla uppgifter
om huruvida nedanstående fynd föreligger:
o Patienten har förstorade palpabla lymfkörtlar eller lgl på CT > 1,5 cm och dess lokalisation.
o B-symtom finns, d.v.s. oklar feber, oklar viktnedgång (>10% på 6 mån), rikliga nattliga svettningar och i så fall hur
länge symtomen har varat. Progressionstakten är också viktig.
o Uttalad lymfocytos.
Malignitet där övriga fynd inte ger vägledning om primärtumör
Följande fynd vid provtagning eller undersökning enskilt eller i kombination utgör välgrundad
misstanke om malignitet:
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
1(4)
Regional medicinsk riktlinje: Välgrundad misstanke om cancer
______________________________________________________________________________________________________
•
•
•
Lymfkörtelförstoring (palpabel eller upptäckt via CT) som inte förklaras av aktuell infektion.
Remiss till kirurgklinik eller ÖNH beroende på lokalisation. Se även Kommentar under
Blodmalignitet.
Osteolytiska skelettdestruktioner eller patologisk fraktur (inkl kotkompression) till följd av fokal
osteolys. Remiss till sjukhusklinik enligt lokal anvisning
Hyperkalcemi i kombination med njursvikt eller skelettsmärta. Remiss till sjukhusklinik enligt
lokal anvisning
Lungcancer
Följande fynd vid provtagning eller undersökning enskilt eller i kombination utgör välgrundad misstanke om
cancer:
•
Nytillkommet fynd på röntgen eller datortomografi av lungor som inger primär malignitetsmisstanke,
t.ex.
o Perifer, ej förkalkad ”rundhärd” >1 cm.
o Ensidig hilusförstoring
o Oskarpt lunginfiltrat som inte i första hand bedöms ha benign genes.
o Större atelektas (lunga eller lunglob).
o Stor ensidig pleurautgjutning.
•
Maligna celler i sputumprov (Detta är inte ett prov som vanligtvis ordineras inom primärvården).
•
Fynd av extrathorakal metastas där lungcancer är en rimlig primär diagnos.
Kommentar:
Vid remiss från primärvården måste cancermisstanken vara klart uttalad i remisstexten.
Röntgenfynd skall vara tydligt beskrivna med bifogade utlåtande, och/eller bildmaterial från relevanta undersökningar måste
vara tillgängliga för granskning vid remisstillfället.
Därutöver finns en rad fynd där lungcancer kan vara en differentialdiagnos, men inte är förstahandsdiagnos, t.ex. pneumoni
med atypiskt utseende, välavgränsad och förkalkad perifer ”rundhärd”, ensidig pleurautgjutning av måttlig grad, segmentell
atelektas, m.fl. I dessa fall kan inte lungcancermisstanken anses ”välgrundad”, men en utredning är som regel motiverad.
Vid tvekan och för att undvika fördröjning av utredning uppmuntras allmänläkaren att kontakta lungklinik per telefon för
optimal handläggning.
Cancer I bröst, magtarmkanal, bukhåla och sköldkörtel
Det är svårt att fastställa distinkta kriterier för ”välgrundad misstanke om cancer” eftersom
symptomen varierar beroende på lokalisation av tumören. Anemi, sväljningssvårigheter,
viktnedgång, matleda, blod i avföringen och smärta i buken skall väcka misstanke om malignitet och
man skall överväga vidare utredning med skopiundersökningar och/eller olika bildundersökningar.
Följande fynd vid provtagning eller undersökning enskilt eller i kombination utgör välgrundad
misstanke om cancer:
•
Palpabel knöl och bildundersökning
o Bröstkörtel - nytillkommen resistens i bröst, för flertalet fall i kombination med
malignsuspekt mammografi/ultraljud.
o Sköldkörtel - malignsuspekt fynd vid palpation i kombination med
ultraljudsundersökning (och provtagning för cytologi)
•
Röntgenologi
o Binjuretumör med tumördiameter >5 cm. Vid mindre tumör i kombination med
laboratoriefynd*.
o Tumör i lever och gallvägar
o Carcinoidtumör, eventuellt i kombination med laboratoriefynd.
•
Endoskopi
o Malign förändring i matstrupe, magsäck, tjocktarm och ändtarm.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
2(4)
Regional medicinsk riktlinje: Välgrundad misstanke om cancer
______________________________________________________________________________________________________
Kommentar:
Ovanstående definitioner bör gälla för att mottagande klinik ska kunna bedriva en riktad och snabb bedömning inför
ställningstagande till kurativ/palliativ behandling.
Även vid mindre binjuretumör bör remiss skrivas och då till endokrinolog eftersom patienten sannolikt upplever en stark oro
och har många frågor om sin tumor. Även mindre tumörer kan vara endokrint aktiva och bör därför handhas av
sjukhusspecialist.
Gynekologisk cancer
Följande fynd vid provtagning eller undersökning enskilt eller i kombination utgör välgrundad
misstanke om cancer:
•
•
•
•
•
•
•
•
Nyupptäckt palpabel resistens som inte beror på graviditet eller urinretention.
Röntgen- eller ultraljudsverifierad tumör där man i svar anger misstanke om gynekologisk
cancer.
Oklar palpabel bäckentumor/resistens där ultraljud hos gynekolog pekar på gyntumör.
Dysplasiförändring med misstanke om malignitet.
Malignsuspekt sår i vulva, som inte är relaterat till infektion eller trauma.
Ascites som ej beror på levercirrhos, högersidig hjärtsvikt eller malignitet i lever/peritoneum.
Snabbt ökande bukomfång, som inte är relaterat till graviditet eller generell viktuppgång.
Postmenopausal blödning/flytning
Kommentar:
Vid pleuravätska, djup ventrombos eller lungemboli utan tydlig utlösande faktor såsom kirurgi, immobilisering,
graviditet/puerperium kan gynekologisk malignitet vara bakomliggande orsak.
Urologisk cancer
Följande fynd vid provtagning eller undersökning enskilt eller i kombination utgör välgrundad
misstanke om cancer:
•
•
•
•
•
•
Förekomst av makroskopisk hematuri; med undantag för kvinna i fertil ålder med distala
urinvägssymtom.
Oklara skrotala resistenser som inger misstanke om testiscancer.
Svårläkta sår på glans och preputium.
Nytillkomna,kraftiga trängningar i urinblåsan utan samtidiga tecken på infektion.
Röntgenologiskt verifierad tumör i urinvägarna.
Patienter med lokala symtom från urinvägar och/eller skelettsmärtor och samtidigt kraftigt
förhöjt PSA*
Kommentar:
Asymtomatiska män med PSA> 3 där två prov tagits med ungefär två veckors mellanrum där infektion eller
prostatahyperplasi inte bedöms vara orsak till förhöjningen skall erbjudas tid inom 4 veckor för fortsatt utredning.
För asymtomatiska män med kortare förväntad överlevnad kan man acceptera ett PSA >5 för samma
handläggningsprocess. (I nationella vårdprogrammet dras denna gräns vid 70 år men det ska betonas att detta
endast får ses som en indikation kring den biologiska åldern och därmed förväntade återstående livslängden
och inte får tolkas som en absolut kronologisk åldersgräns).
Misstänkt peniscancer enligt ovan ska remitteras direkt till Urologen, Sahlgrenska universitetssjukhuset i
enlighet med beslut avseende nationell nivåstrukturering.
Om bilddiagnostiska och endoskopiska undersökningar
För att undvika onödig väntan ska även bilddiagnostiska och endoskopiska undersökningar som görs
med misstanke om malignitet utföras skyndsamt. Cancermisstanke ska då anges på remissen.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
3(4)
Regional medicinsk riktlinje: Välgrundad misstanke om cancer
______________________________________________________________________________________________________
När undersökning med bilddiagnostiska och endoskopi bekräftar misstanke om cancer bör
undersökande enhet överväga direkt vidareremittering till behandlande enhet vid sjukhuset för att
onödiga förseningar ska kunna undvikas. Detta bör göras utan att man inväntar svar på cytologi eller
patologi. Vad som är lämpligt handhavande måste avgöras för de olika cancersjukdomarna separat.
______________________________________________________________________________________________________
Regionala medicinska riktlinjer utarbetas på uppdrag. Riktlinjer fastställs efter avstämning med regionens
berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet.
4(4)