Transcript Kvalitetsredovisning 2012 inklusive Patientsäkerhetsberättelse

Kvalitetsredovisning
Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av
förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar
CAPIO GERIATRIK
Mars 1, 2013
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning
2
Varför vi arbetar med patientsäkerhet
2
Hur vi arbetar med patientsäkerhet
3
Specialistgrupper
4
Systematiskt avvikelsearbete
5
Genomförda händelseanalyser 2012
12
Händelseanalys som påbörjats 2012
12
Genomförda riskanalyser 2012
12
Utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet 2012
13
Enkät, mätning av säkerhetskultur
13
Punktprevalensmätningar under 2012
14
Capio Geriatrik Leanhus
19
Kvalitetsledningssystem, ISO 9004:2009, ISO 2001:2008
19
Resultat – ett urval
21
Kvalitetsregister
23
Patientenkäter
23
Journalgranskningar
23
Samverkan med vårdgrannar, patienter och närstående, andra myndigheter
24
Journalsystem
25
Mål och strategier för kommande år
25
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
2
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2012
Sammanfattning
Antalet inrapporterade avvikelser har sedan 2009 nästan fördubblats. Detta är en önskad och
aktivt efterfrågad ökning av ledningen. 2012 är också det första året då vi under hela året haft
tillgång till Händelsevis, IT-stöd för avvikelsehantering, och vi börjar få ett bra underlag att
hämta ut statistik och fakta som underlag för förbättringar.
Vi har konstaterat att det finns ett behov av en större systematik och struktur i både
avvikelsehantering och förbättringsarbetet. Därför togs beslut att kliniken ska införa ett
kvalitetsledningssystem (ISO 9001:2008). Arbetet med detta startade i augusti 2012 med målet
att certifieras i slutet av 2013.
Ett stort arbete har under 2012 lagt ned inom områdena trycksår, vårdrelaterade infektioner och
fallprevention. Både i form av punktprevalensmätningar i projektarbeten kring trycksår och
fallprevention och i journalgranskningar avseende vårdrelaterade infektioner (VRI). Vi kan se
en minskning av antalet patienter med trycksår på kliniken och vi ser fram emot nästa
punktprevalensmätning (vecka 10, 2013) med ett ännu bättre resultat.
En genomgång av avvikelser rörande inrapporterade fallskador med tillhörande
journalgranskning har genomförts under hösten. Arbetet med detta kommer att fortsätta under
2013.
Patientsäkerhets- och Kvalitetsgruppen har gått igenom och påbörjat att analys av klinikens
läkemedelsavvikelser. Målet är att under 2013 ta fram förbättringsförslag att arbeta vidare med
på kliniken.
Enkät rörande säkerhetskulturen på kliniken genomfördes under december. Svarsfrekvensen
var låg, ca 46 %, varför vi har för avsikt att göra om enkäten under 2013.
Varför vi arbetar med patientsäkerhet
Vårt patientsäkerhetsarbete syftar till att utveckla så säkra system som möjligt. Som minskar
risken för att mänskliga misstag och att fel ska orsaka att patienter kommer till skada eller
riskerar att skadas.
För att detta arbete ska vara framgångsrikt krävs allas delaktighet och engagemang, där vi
utvecklar ett risk- och säkerhetstänkande med patienten i fokus och där systemperspektivet blir
tongivande.
Ett fungerande avvikelsesystem där icke fungerande händelser rapporteras, sammanställs,
analyseras och återkopplas bidrar till att utveckla, säkra och bibehålla en god och säker vård
för våra patienter. Riskområden kan härigenom också identifieras och rutiner förbättras.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
3
Hur vi arbetar med patientsäkerhet
I patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen ingår fyra personer:
 Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i gruppen.
 Dag Salaj, chefläkare och klinikledningsrepresentant, tar beslut om händelseanalys och
Lex Maria anmälan. Huvudansvarig för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet.
 Hans Sundell, överläkare och underläkarchef.
 Beata Terzis, enhetschef på Minnesmottagningen.
Patientsäkerhetsansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning.
Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Vid mötena går gruppen
igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik från Händelsevis. Beslut om
att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar
pågående arbeten med händelseanalyser. Vi följer upp och kontrollerar uppgifter/statistik från
WIM-parametrar (Webbaserad inmatning av kvalitetsparametrar) mot avvikelser i vårt
avvikelsesystem Händelsevis respektive i vårt journalsystem.
Klinikledning
Chef läkare
(läkarchef)
Systemstöd
Kvalitets- och patentsäkerhetsgrupp
Förbättringar
Kvalitetssamordnare
Kvalitetsstöd
Processstöd
Verksamheten
Förbättringar
Stöd
Patientnära stöd
Specialistgrupper
Förbättringar
Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
4
Förankring
Stöd
Stöd utanför linjeorganisationen
Patient
Medarbetare
• Kvalitets – patientsäkerhetsgrupp
• Kvalitetsstöd
Avdelning/Enhet
• Specialistgrupper
Klinikledning
Vårt decentraliserade kvalitetsledningssystem
Specialistgrupper
På kliniken finns fem specialistgrupper. Grupperna träffas regelbundet och arbetar med
löpande frågor, t ex uppdateringar av dokument, utbildning, föreslå standards m.m.
Fallpreventiongruppen har bl. annat granskat avvikelser och journaler, Hygiengruppen ansvarar
för bl. annat för punktprevalensmätningar och egenkontroller , Läkemedelsrådet ansvarar bl.
annat för uppdatering av läkemedelspärm och instruktioner, Nutritionsgruppen bl. annat för att
uppdatera kostpärmen, blanketter och checklistor och Sårvårdsgruppen ansvarar bl. annat för
punktprevalensmätningar och utbildning.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
5
Systematiskt avvikelsearbete
Händelsevis är det IT-stöd kliniken använder som avvikelsesystem för vård-, miljö- och
arbetsmiljöavvikelser.
211 personer rapporterade en eller flera avvikelser under 2012. Det är en ökning från 2011 med
71 personer(140 personer år 2011, för 2009 och 2010 finns inte det registrerat).
Antalet inrapporterade avvikelser 2012 har, sånär som på 5 avvikelser, fördubblats sedan 2009.
Den ökade frekvensen av inrapporterade avvikelser är önskad och aktivt uppmuntrad av
ledningen och patientsäkerhetsgruppen.
Diagrammet ovan visar hur fördelningen ser ut avseende antalet inrapporterade avvikelser som
hanterats på respektive avdelning/enhet, 2009-2012 ( anm. avd.42 öppnade 1/9 2011, avd. 71
drog ned platsantalet från 24 till 20 under augusti 2012).
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
6
I övriga enheter ingår: Minnesmottagningen, Arbetsterapienheten, Sjukgymnastenheten,
Läkarenheten, Läkarsekreterarenheten, Strokecentrum, Logoped/Dietistenheten,
Psykologenheten.
(Obs. de 21 avvikelser som inte blivit åtgärdade av ansvarig under 2012 är exkluderade)
Största ökningen av antalet avvikelser utgörs av tillbud och negativa händelser. Vi behöver
gemensamt arbeta aktivt med att uppmuntra och stödja varandra i att identifiera och rapportera
risker.
De satta tidsramar som finns i Händelsevis, en vecka för ansvarig chef att acceptera ett ärende
samt två veckor för att analysera, har inte hållits. Ca 50 % av inrapporterade avvikelser under
2012 har legat kvar utanför tidsramen åtgärd. Vi vet inte om de satta tidsramarna är rätta, men
det är viktigt att så snart som möjligt hantera en inkommen avvikelse.
Att hantera avvikelser på enhetsnivå kräver tid och eftertanke. Helst ser vi att analysen sker
tillsammans i teamet för att hitta de mest effektiva åtgärderna, men det kan vara svårt att få
ihop sådana möten kontinuerligt. Vi behöver tillsammans ta fram ett mer effektivt sätt att
arbeta med avvikelserna i det ständiga förbättringsarbetet.
Inom ramen för ISO-arbetet har arbete påbörjats att beskriva och förbättra strukturen och
organisationen för klinikens förbättringsarbete där avvikelsehanteringen ingår. Det kommer att
ge en ökad tydlighet och effektivitet på alla nivåer.
Den största gruppen av avvikelser rör patientolycksfall där den vanligaste konsekvensen är att
patienten drabbas av en fallskada. Näst största gruppen rör vårddokumentation och
informationsöverföring. Tredje största gruppen av inrapporterade avvikelser rör brister inom
läkemedelshantering.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
7
Den största gruppen av avvikelser på kliniken rör fallolyckor.
Under 2012 har Fallpreventionsgruppen granskat de avvikelser som inrapporterats från
avdelning 71 och 72. Avdelning 71, strokerehabilitering, har flest avvikelser rörande fall.
Avdelningen har under 2012 infört ett arbetssätt som innebär att efter varje patientolycksfall tas
avvikelsen upp på en ”fallrond”. Man uppmärksammar patientens fallrisk i teamet och om det
finns ytterligare fallförebyggande åtgärder att ordinera.
Fallpreventionsgruppen kommer att beskriva detta arbetssätt och ev. föreslå det som en
klinikgemensam standard under 2013.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
8
Största andelen av inrapporterade avvikelser under 2012 som berör vårddokumentation och
informationsöverföring hamnar inom kategorin ”Övriga brister inom informationsöverföring”,
62 stycken. Dessa kan handla om: beställt blod som inte kommer, omhändertagna värdesaker
som inte dokumenterats, miss i kommunikation med hemtjänst vid utskrivning, patient som
kommer från akutsjukhus utan journalkopior m.m.
Övriga kategorier är: brister i journalföring exkl. remisshantering 13 st., brister i hantering av
remisser och beställningar 14 st., brister i kontrollen av en patients identitet 5 st., brister i
informationen till patient 2 st., bristande informationsöverföring internt 39 st., brister i
medicinska underlag 4 st., övriga brister inom vårddokumentation 24 st.
Efter en rad av år med en minskning av antalet läkemedelsavvikelser ser vi nu en ökning 2012.
Vi ser en ökning av antalet inrapporterade avvikelser på alla tre områden. Händelsevis som nu
varit igång i drygt 1,5 år, är nu ett etablerat system.
Under 2012 har vi haft fyra öppna visningar av hur man rapporterar en avvikelse i Händelsevis.
Vi kommer att fortsätta med denna introduktion under 2013 och komplettera med ytterligare
mer statistik från systemet, vad det är som avvikelserapporteras och vilka förbättringar som
detta leder till på avdelningarna/enheterna.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
9
När det gäller kategorin ”Administrering av läkemedel” så anges oftast (21 st.) att procedurer,
rutiner eller riktlinjer inte har följts. Orsakerna till att dessa inte följts kan vara flera:
standarden är inte känd, den som finns är inte möjlig att följa, ont om tid m.m.
Patientsäkerhetsgruppen har under hösten påbörjat en fördjupad analys av de största
kategorierna inom läkemedelsavvikelser. Målet är att ta fram förbättringsförslag som
eliminerar eller minskar risken för händelser av detta slag.
En riskanalys kommer att genomföras under första kvartalet 2013. Analysen riktar in sig på
kategorin ”Iordningställande av läkemedel”.
Fördelningen av antalet avvikelser mellan veckodagar har under 2012 jämnats ut avseende
måndag – fredag, viss övervikt på fredagar. Lördagar och söndagar rapporteras färre
avvikelser, troligen p.g.a. tidsbrist.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
10
Den vanligaste tiden för fallolyckor är mellan 01.00 – 04.00 men skillnaden är inte stor mellan
de olika tidsintervallerna.
Läkemedelsavvikelser sker oftast vid de tidpunkter då patienter får sina läkemedel vilket
avspeglas i att kategorin administrering av läkemedel är vanligast.
De flesta inrapporterade avvikelser som rör brister i vårddokumentation och
informationsöverföring sammanfaller med de tidpunkter då många patienter skrivs in och ut.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
11
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
12
Genomförda händelseanalyser under 2012
Fem händelseanalyser har genomförts under 2012.
Patient med demensdiagnos inkommer för smärtlindring. Patienten är immobiliserad, har svårt
att förflytta sig på egen hand. Trots detta tar sig patienten upp ur sängen och faller.
Trots misstanke om fraktur görs ett mobiliseringförsök på morgonen efter med onödig smärta
som följd för patienten. Senare på eftermiddagen röntgas patienten och fraktur konstateras.
Patienten skickas in akut.
Vi konstaterar att patienten utsatts för onödig smärta och fördröjning av diagnos och
behandling av höftfraktur.
Vi behöver bättre tolka och förstå smärtsignaler hos patienter med sviktande kognitiv samt
kommunikation kring åtgärder och restriktioner för patient där fraktur misstänks.
Patient som vårdas i hemmet. Sjuksköterska upptäcker provsvar som inte vidimerats/åtgärdats
på flera dagar av läkare. Patienten har ett högt CRP. Patienten blir direkt inlagd på enheten för
behandling.
Vid analysen konstateras att gällande rutiner avseende kontroll av provsvar inte följts.
Patient som haft diarréer där provsvar visar ett lågt Na-värde. Läkare ordinerar dropp för
patienten och överrapporterar detta till tjänstgörande kvällssjuksköterska som missuppfattar
vilken patient som ska ha dropp och en annan patient får det ordinerade droppet.
Resultatet har inte presenterats för avdelningen ännu.
Patient som inkommer för smärtlindring av lumbago. Patienten är under vårdtiden svår att
smärtlindra och man höjer succesivt dosen av patienten smärtläkemedel. Patienten faller sen
kväll på väg till toalett och bryter höften.
Resultatet har inte presenterats för avdelningen ännu.
Målet för 2012 var 10 händelseanalyser. Detta mål har inte uppnåtts. De händelseanalyser som
genomförts har inte återkopplats till berörda avdelningar på det sätt som vi önskar.
Vi behöver strukturera upp organisationen och beskriva processen mer tydligt, t ex tidsramar
fler personer som kan medverka i dessa analyser, hur återkoppling ska ske, dokumentation av
analys.
Händelseanalys som påbörjats under 2012
Patienten blir agiterad och försöker knuffa bort personal med hjälp av gåbord varvid patienten
faller och bryter höften.
Händelsekedjan är identifierad men intervjuer har inte genomförts ännu.
Genomförda riskanalyser under 2012
Genom att kategorisera och djupanalysera inrapporterade läkemedelsavvikelser har vi påbörjat
framtagande av faktaunderlag för en riskanalys av valda delar i det som rör
läkemedelshantering, ordination och administrering. Arbetet med detta kommer att fortsätta
under 2013.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
13
Ytterligare en riskanalys är planerad och kommer att genomföras under första kvartalet 2013
och kommer att handla om risker vid iordningställande av läkemedel samt eventuella
konsekvenser vid administrering till patient.
Utbildningsinsatser inom patientsäkerhetsområdet 2012
Maria Svensson, kvalitetssamordnare, har under höstterminen läst Kvalificerad
olycksutredningsmetodik, 7,5hp, vid Karlstads universitet.
Syftet med utbildningen är att fördjupa kunskapen om olika sätt att analysera olyckor eller
avvikelser, beroende på avvikelsens art och analysens syfte.
Enkät, mätning av säkerhetskultur
I december genomförde Capio Geriatrik Socialstyrelsens enkät som mäter säkerhetskulturen.
Enkäten genomfördes med hjälp av Indikator i december 2012. Enkäten skickades ut till all
månadsanställd personal.
Svarsfrekvensen blev låg, ca 46 %. Orsaken till detta tror vi är att enkäten skickades ut strax
efter medarbetarenkäten vilket skulle kunna tala för en viss trötthet i att vilja besvara enkäter.
På grund av den låga svarsfrekvensen drar vi inga slutsatser av resultatet.
Vi avser att göra om enkäten 2013.
Under svarsperioden framkom många synpunkter på själva enkäten som upplevdes som svår
att fylla i. Enligt Indikator som genomför enkäten har liknande synpunkter lämnats tidigare
varför kommande enkät är ändrad.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
14
Punktprevalensmätningar under 2012
Capio Geriatrik deltar i nationella punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner
(VRI, Vård Relaterade Infektioner). Den sjunkande trenden av VRI-frekvensen som sågs under
de första åren av mätningarna, bröts 2011 och 2012 bland de större geriatriska klinikerna, så
även för oss. Vårt resultat är dock bland de högre även bland de geriatriska klinikerna i
Stockholm vid mättillfället hösten 2012. Vi har fått koncernens stöd att analysera resultatet.
Resultatet kan inte förklaras till fullo av de riskfaktorer som våra patienter uppvisar utifrån vad
som följs i punktprevalensmätningen. Mätningen i sig kan dock inte koppla riskfaktorer till
utfall vilket man är fullt medvetna om. Till kommande mätningar avser vi försöka fastställa om
infektionen uppkommit hos oss eller hos annan vårdgivare.
En mera ingående granskning av höstens resultat från mätningen har också gjorts av vår
kvalitetssamordnare. Det framkommer en överrepresentation av VRI-fallen hos en avdelning
för rehabilitering av huvudsakligen ortopediska geriatriska patienter, samt till en sluten
palliativ avdelning. Övriga VRI-fall var jämnt fördelade över återstående avdelningar.
Samtliga patienterna på ortopedrehabavdelningen hade varit kateteriserade samt haft
antibiotika.
Utmärkande för patienterna på den slutenpalliativa avdelningen var att de var i livets slut, hade
svåra komplexa sjukdomar, var ytterst sköra och vårdats länge innan inläggningen.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
15
Följsamhet till basala hygien-och klädregler följs på kliniken med halvårsvisa
punktprevalensmätningar (PPM BHK).
Resultaten för 2012 ligger i linje med de som uppmätts föregående år, och är även relativt lika
vid jämförelse mellan vårens och höstens mätning, 2012.
Det råder dock stor variation i följsamheten till de enskilda parametrarna. Det sämsta resultatet
uppvisas för ”desinfektion före patientkontakt” (62 % i höstens mätning), vilket kan jämföras
med ”desinfektion efter patientkontakt” (95 % i höstens mätning).
Resultatet för handdesinfektionen har diskuterats internt inom klinikens hygiengrupp och med
Vårdhygien. Svårigheter som ofta framförs är den långa torktiden för handdesinfektionsmedel
före handskanvändning. Ett förslag från Vårdhygien är att man vid nästa PPM lyfter ur
handdesinfektionen och tittar separat på detta för ytterligare vägledning.
Placering av handdesinfektionsmedel vid varje patientsäng ses över. Liksom övningstillfällen i
korrekt handdesinfektion med hjälp av visuell feedback med Hand-Check.
”Korrekt arbetsdräkt” (98 %), och ”fri från ringar, klockor och armband” (100 %), är förväntat
goda resultat, då detta är områden där det tidigare år lagts ner insatser.
Det sammanlagda värdet – ”korrekta basala hygienrutiner och klädregler”, var vid vårens
mätning 58 %, och vid höstens mätning 47 %.
Capio Geriatrik deltar i nationella punktprevalensmätningar avseende trycksår två gånger per
år. Mätningarna genomfördes vecka 10 respektive vecka 40 2012. Capio Geriatrik har deltagit
sedan mätningen vecka 40, 2011.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
16
Diagrammet ovan visar andelen patienter som vid mättillfället hade ett trycksår. Kliniken har
mycket aktivt arbetat för att sänka antalet trycksår. Ett pilotprojekt startade 7 maj 2012 på
avdelning 42 och 72.
Under 2012 har Sårvårdsgruppen arbetat med att ta fram en metodstandard för hudkontroll vid
inskrivning av patient samt genomfört PPM trycksår vid 2 tillfällen. En metodstandard för
bedömning av hudkostym vid inskrivning av patient togs fram (se bild nedan). Som underlag
för standarden användes de nationella riktlinjer som finns för prevention av trycksår.
Standarden testades därefter på de två avdelningarna. En journalkontroll genomfördes på
samtliga patienter som skrivits in under veckan. Sammanställningen av kontrollerna
återkopplades till enheten efterföljande vecka.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
17
I oktober 2012 infördes standarden på hela kliniken.
Vid journalkontrollerna uppmärksammade vi att ett stort antal av våra patienter kommer till
avdelningarna med trycksår. Detta bekräftar ytterligare vikten av att så snabbt som möjligt
inspektera huden och göra riskbedömning för att kunna sätta in adekvata åtgärder.
Totalt antal granskade journaler var 367 fördelat på 19 veckor och totalt hade 88 patienter ett
eller flera trycksår vid inskrivning.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
18
Vi följer också hur många patienter som utvecklar ett trycksår under vårdtiden genom WIMparametrar. Vi vill halvera antalet patienter som utvecklar ett trycksår under vårdtiden på
kliniken under 2013 (112 patienter kategori 2-4, 2012, WIM-parametrar).
Därför blir nästa steg att ta fram en metodstandard för hur det trycksårsförebyggande arbetet
ska se ut under vårdprocessen. Vi tror det handlar om att på ett resurseffektivt sätt kontinuerligt
ompröva bedömningar när patientens status förändras. För att kunna uppnå detta behövs hela
teamets kompetens.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
19
Capio Geriatrik Leanhus
Den största delen av klinikens kvalitetsarbete sker på alla avdelningar och enheter i det
ständiga förbättringsarbetet. Lean principerna ligger som grund när vi beskriver och genomför
förbättringar i våra processer.
Alla som arbetar på kliniken har två jobb, att ta hand om patienter och att utveckla och
förbättra verksamheten. På samtliga enheter träffas teamet framför förbättringstavlan/
Leantavlan, där förbättringar identifieras, genomförda projekt följs upp och resultat redovisas.
Klinikens ledarprinciper, Situationsanpassat ledarskap (SLII), stödjer chefer och ledare att ge
det ledarskap medarbetarna behöver för att kunna utveckla verksamheten på bästa sätt.
Under 2013 kommer alla chefer och ledare att gå ytterligare utbildning i Teamledarskap SLII
samt Förändringsledarskap SLII.
Kvalitetsledningssystem, ISO 9004:2009, ISO 9001:2008
Syftet med ett kvalitetsledningssystem är att få en tydlig fördelning av ansvar och roller,
organisatorisk struktur med stödfunktioner, dokumenterade standards som behövs för att
utfallet av de identifierade processerna ska vara av god kvalitet och förutsägbara.
I september påbörjades arbetet med att införa ett kvalitetsledningssystem med stöd av ISO
9004:2009 på kliniken. Målet är att certifieras enligt ISO 9001:2008 i slutet av 2013. Först ut
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
20
var avdelning 52, Minnesmottagningen, Öppenvårdsrehab och ASiH/Palliativa enheten. De tog
gemensamt fram en processbeskrivning av IN-, UT- och VÅRD-processen.
Ett stort arbete lades också ned i att identifiera alla standards som behövs i processerna för att
säkerställa att processerna fungerar väl. Processramverket ligger nu till grund för övriga
avdelningar/enheter när de skall detaljbeskriva sina processer.
En första omarbetning av Intranätet påbörjades i slutet av året och publicerades den 15
februari. Nästa steg är att tydliggöra det ständiga förbättringsarbetet på kliniken och länka det
till nyckeltal, mått och mätetal.
Under 2013 kommer resterande slutenvårdsavdelningar att detaljbeskriva sina processer.
Stödprocesser kommer att identifieras och beskrivas.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
21
Resultat – ett urval
Antalet avvikelser har nästan fördubblats på fyra år. Från 339 avvikelser 2009 till 673
avvikelser 2012. Vi vet att det fortfarande finns en stor underrapportering och kommer därför
att fortsätta arbeta för en ökning.
Antalet trycksår vid punktprevalensmätningar har minskat från 38 % till 23 %.
Vi har inte lyckats nå målet att alla trycksår inrapporteras som en avvikelse. 2011 inkom 4 st.
avvikelser som rörde trycksår/risk för trycksår, 2012 var motsvarande siffra 11 st.
Antalet inrapporterade fallolyckor har, efter en nedgång 2011, ökat. Trots ökning har vi inte
nått målet att alla fallolyckor har inrapporterats.
Kvalitetsparametrar
Om inget annat står gäller siffrorna för basgeriatriken, ASIH och SPSV (Palliativa
slutenvården)
Fall och fallprevention:
WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit fallriskbedömda
vid inskrivningen. Bonusnivån är 95 %.
•
99 % bedömdes för risk för fall, av dessa hade 79 % fallrisk.
•
65 % av alla inskrivna patienter uppger falltrauma senaste året
•
7,4 % av alla utskrivna patienter har haft falltrauma under vårdtiden. Motsvarande
siffra för 2011 var 9 % (gäller endast basgeriatriken)
•
0,7 % (32st) av alla utskrivna patienter ådrog sig en fraktur vid falltrauma under
vårdtiden. Motsvarande siffra för 2011 var 0,6 % (28st) (gäller endast basgeriatriken)
Nutritionsbedömning:
WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit riskbedömda för
undernäring vid inskrivning, bonus utgår vid 98 %.
•
99% bedömdes för risk för undernäring, av dessa hade 55 % risk för undernäring
WIM parameter: Vid minst 90 % på alla vårdtillfälle där patienter vid inskrivning hade risk för
undernäring ska vid utskrivning skriftlig information skickats till nästa vårdgivare
•
92% (gäller endast basgeriatriken)
Trycksår
WIM parameter: Vid minst 90 % av alla vårdtillfällen ska patienterna blivit riskbedömda för
trycksår vid inskrivning.
Resultat:
•
99 % bedömdes för risk för trycksår, av dessa hade 29 % risk för trycksår.
•
13.9 % (12 % 2011) hade trycksår vid inskrivningen
•
11.8 % (11 % 2011) hade trycksår vid utskrivningen
•
2,2 % (112st) av alla utskrivna hade fått trycksår grad 2-4 under vårdtiden, för 2011 var
den siffran 1,7 % (75st)
•
Antal patienter som när de avled hade trycksår uppgår till 38 %, uppdelat på
verksamhet: basgeriatriken 62 %, ASIH 4 % och SPSV 26 %.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
22
Läkemedel och äldre (gäller endast basgeriatriken)
WIM parameter: Antal vårdtillfällen där patienter 80 år eller äldre haft 1) 10 eller fler
läkemedel, 2) tre eller fler psykofarmaka, 3) läkemedel med antikolinerg biverkan ordinerade
vid utskrivningen
Resultat
•
1) 23 % (2011 var siffran 36 %)
•
2) 6.8 % (2011 var siffran 4 %)
•
3) 1.5 % (2011 var siffran 2 %)
Palliativa registret:
Antal avlidna under 2012
•
127st (2,7 %) patienter på basgeriatriken
•
231st (60 %) på SPSV/ASIH
•
193st (83,5 %) på SPSV
•
38st (16,5 %) på ASIH.
WIM parameter: minst 90 % (basgeriatriken) eller 95 % (ASIH/SPSV) av samtliga dödsfall ska
registrerats i Svenska palliativa registret.
•
96 % av dödsfallen registrerades i Svenska palliativa registret
•
90 % av dödsfallen var väntade, på basgeriatriken 72 % och SPSV/ASIH 99 %
WIM parameter: vid minst 98 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska patienterna
erbjudits ett brytpunktsamtal
Resultat
•
Vid 70 % av de väntade dödsfallen erbjöds patienten ett brytpunktsamtal. För
basgeriatriken 22 %, för SVSP 91 % och för ASIH 89 %
Överensstämde dödsplats utifrån patientens önskemål (väntade dödsfall)
•
8 % av basgeriatrikens väntade dödsfall skedde där patienten önskade
•
67 % av SPSVs dödsfall skede dr patienten önskade
•
98 % av dödsfallen i ASIH skede där patienten önskade
Närvarande vid dödsögonblicket
•
Av patienterna på basgeriatriken var det 41 % av patienterna som avled utan att ha
någon närvarande vid dödsögonblicket, motsvarande för SVSP 21 % och ASIH 19 %
WIM parameter: vid minst 98 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska närstående
erbjudits ett brytpunktsamtal
•
Vid 92 % av de väntade dödsfallen erbjöds närstående ett brytpunktsamtal. För
basgeriatriken 80 %, för SVSP 96 % och för ASIH 97 %
Närstående erbjuden efterlevande samtal
•
14 % av närstående på basgeriatriken erbjöds efterlevandesamtal
•
92% av närstående på SPSV erbjöds efterlevande samtal
•
94 % av närstående på ASIH erbjöds efterlevande samtal
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
23
WIM parameter: vid minst 90 % (för SPSV/ASIH) av de väntade dödsfallen ska patienten
smärtskattats under sista levnadsveckan
•
Totalt smärtskattades 27 % av patienterna under sista levnadsveckan
•
34% av patienterna på basgeriatriken
•
34% av patienterna på SPSV
•
17% av patienterna i ASIH
Kvalitetsregister
Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SweDem),
Svenska Palliativa registret och Amputations- och Protesregistret i syfte att fortlöpande
utveckla och säkra vårdens kvalitet.
Patientenkäter
Inga patientenkäter har genomförts genom SLLs försorg under 2012.
Däremot har vi avdelningsvis genomfört patientenkäter för samtliga utskrivna under en månad
per avdelning. Resultaten är överlag mycket goda i dessa utvärderingar men vi fångar särskilt
upp det fåtal svar som är negativa. Avdelningarnas enkäter har särskilt redovisats i vårt
Ledarforum.
Journalgranskningar
Återremitteringar till akutsjukhus
Som del av ett ST-arbete genomförde en av våra läkare en granskning av bakgrunden till
återremitteringar från vår slutenvård till akutsjukhus. Granskningsperioden var november
2011-januari 2012.
 Det visade sig att under denna period återremitterades strax under 3 % av patienterna.
 36 av 37 patienter återinlades på akutsjukhuset.
 Vanligaste frågeställningarna var CVL? Lungemboli? Subileus/Ileus?
 En uppskattning av återremitteringarna ger vid hand att cirka en tredjedel hade kunnat
undvikas om vi haft tillgång till mera avancerad radiologi på Dalens sjukhus än
slätröntgen.
VRI – utvärdering från 2011
Underläkare Hanna Evanth presenterade under året en studie vid vilken hon validerat resultaten
vid PPM-VRI under 2010 och 2011 mot journaldata. Granskningen var designad för att
upptäcka falskt positiva resultat. Av de 46 patienter som rapporterats ha VRI visade sig 36
patienter (78 %) uppfylla kriterierna för VRI vid granskningen. Studien visar på att man i
gruppen "VRI av annan typ" felaktigt registrerat en del patienten som positiva för VRI trots att
debuten av symtom uppstod mindre än 48h efter inläggning. Den vanligast förekommande
riskfaktorn hos patienter med konstaterad VRI var antibiotikabehandling och profylax, andra
vanliga riskfaktorer var genomgången kirurgi och KAD. Vid nästa mätning kommer resultatet
av denna studie vägas in vid val av metod för att samla in och registrera data så att dessa blir
mer tillförlitliga.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
24
Ambulansintag
I maj 2012 ökade vi tillgängligheten för ambulanssjukvården att kontakta oss för att diskutera
direktintag av patienter från hemmet. Ambulansen kan numera kontakta vår bakjour dygnet
runt för denna frågeställning. Verksamheten med förfrågningar från ambulansen hade varit
begränsad till kontorstid fram till dess hos oss, och vi ville därför följa utfallet för de första
månaderna. Materialet är för litet att dra säkra slutsatser av. Vi såg en högre frekvens
sekundärtransporter än vad man sett i tidigare studier av direktstyrning av ambulanstransporter.
Det kan finnas anledning att följa upp resultatet framöver.
Samverkan med vårdgrannar, patienter och närstående, andra myndigheter
Ärenden inkomna via Socialstyrelsen
Ett ärende under våren som huvudsakligen rörde fel som närstående ville påtala hos en
vårdcentral i vårt upptagningsområde. Ärendet är avslutat utan synpunkter från Tillsynsenheten
på den hos oss givna vården.
Ytterligare ett par ärenden rörde synpunkter från patienter och närstående där ärendena inte
avslutats ännu men där vi inte anmodats komma med kompletteringar.
Ärenden från Patientnämnden
under 2012 uppgår ärenden från Patientnämnden till 2. Det ena avslutades efter ett svar från
kliniken. Det andra avslutades efter två svar från kliniken samt uppföljande möte med
närstående vilket genomfördes under 2013.
Patienttjänst. Capio Geriatrik har en patienttjänst som drivs av vår kuratorsverksamhet.
Patienttjänsten behandlar frågor, synpunkter och klagomål från patient och närstående.
Patienttjänsten är ett led i att optimera patientens livskvalitet och förstärker
patients/närståendes möjlighet at lämna synpunkter på vården.
Vi använder exempelvis aktivt vår Patienttjänst för en förstärkt dialog då patient eller
närstående inte varit helt nöjda med upplevelsen av den givna vården.
Kliniken för en kontinuerlig dialog med de patienter och närstående där vi får kännedom om
missnöje med den vård som ges/har givits. Vår patienttjänst koordinerar och bistår
vårdenheterna i denna dialog. De kunskaper vi därigenom får om hur vården uppfattats eller
fungerat i praktiken, använder vi i vårt förbättringsarbete. Vi har planerat in
återkopplingstillfällen för de närstående där vi mottagit kritik.
Samverkan med vårdgrannar
Synpunkter från andra vårdgivare samt från Socialtjänst och kommun, når oss främst via brev
och avvikelser samt vid samverkansmöten som vi för kontinuerligt med våra vårdgrannar i
patientens vårdkedja. Det rör sig om ett fåtal ärenden under 2012 och i de flesta fall så har
förbättringsåtgärder kunnat vidtas efter diskussioner i samverkansmötena.
Mer formaliserad samverkan har vi med
Stadsdelar 4 gånger/år
Vårdcentraler 4 gånger/år
Södersjukhuset 6 gånger/år
Psykiatrin 2 gånger/år. (Här finns även ett operativt styrande samverkansavtal.)
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
25
Journalsystem
Det har under året blivit uppenbart att bristen på sammanhållen journal har utvecklats till en
fara för patientsäkerheten. Vi har därför sedan våren 2012 haft läsmöjlighet i Take Care och
har under tidiga våren 2013 beslutat att införa journalsystemet fullt ut i hela verksamheten
under 2013.
Mål och strategier för kommande år
Arbetet med att förekomsten av antalet trycksår kommer att fortsätta, genom
punktprevalensmätningar och genom att ta fram metodstandard för den hudbedömning som
måste ske när patientens behov av tryckförebyggande åtgärder förändras under vårdtiden.
Målet är att halvera antalet patienter som har trycksår vid punktprevalensmätning vecka 40,
2013 jämfört med det antal patienter som hade ett trycksår vid punktprevalensmätning vecka
10, 2013.
Målet är att öka antalet inrapporterade fallavvikelser med 25 %, från 258 st. till 322 st., genom
att kontinuerlig återkoppla fakta/statistik till vårdavdelningarna vid personalmöten.
Under våren projektbeskriva pilot för att ev. införa avdelning 71 arbetssätt med fallrond efter
varje tillfälle då patient fallit.
En stor journalgranskning rörande vårdrelaterade infektioner kommer att slutföras under första
kvartalet 2013. Efter analys kommer förbättringsområden att identifieras och målsättas. Vi
kommer att fortsätta att följa antalet VRI-fall vid punktprevalensmätningar.
Målet är att minska antalet patienter med en vårdrelaterad infektion.
Systematisering och fördjupad analys av 2012 års avvikelser som rör
läkemedelsavvikelser kommer att slutföras under första kvartalet 2013.
Förbättringsområden kommer att identifieras och införas på kliniken.
Införande av kvalitetsledningssystem kommer att fortsätta under hela 2013. I
mitten av oktober kommer klinikens alla avdelningar/enheter vara färdiga med
sina specifika processbeskrivningar av IN-, UT- och VÅRD-processen.
Klinikens stödprocesser kommer att vara identifierade och beskrivna. Intranätets
struktur kommer att förbättras. Det ständiga förbättringsarbetet med dess resultat
får en central plats på det nya Intranätet.
Kliniken har för avsikt att genomföra enkät för mätning av säkerhetskulturen
under året.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se