Transcript Kvalitetsberättelse 2013 inklusive Patientsäkerhetsberättelse

Kvalitetsberättelse
Patientsäkerhetsberättelse, redovisning av
förbättringsarbeten och kvalitetsparametrar
CAPIO GERIATRIK
Mars 1, 2014
1
Innehållsförteckning
sidan
Förbättringsarbete och patientsäkerhet
2
Kvalitetspolicy
3
Hur vi arbetar med patientsäkerhet
4
Patienten i fokus – samverkan med patienter och närstående
5
Klagomål och synpunkter
5
Externa avvikelser
6
Patientenkäter
7
Pågående projekt
8
Handlingsplan trycksår
8
Vårdrelaterade infektioner
9
Projekt för kontinuerlig mätning av patientens upplevelse
9
Sjukgymnastiskt vårdprogram för multisjuka äldre patienter – ett kvalitetsarbete
9
Byte av journalsystem
10
Medarbetarnas kompetensutveckling
11
Samverkan mellan professioner
12
Ständiga förbättringar
13
Ledningssystem för kvalitet och miljö
13
Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering
15
Systematiskt avvikelsearbete
17
Interna revisioner
24
Patientkulturmätning
24
Händelseanalys – El-olycka.
24
Riskanalys
25
Punktprevalensmätningar
25
Specialistgrupper
27
Kvalitetsparametrar
30
Kvalitetsregister
30
Ledarskap
31
Övergripande mål och strategier för kommande år
32
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
2
Förbättringsarbete och patientsäkerhet
Att leverera god vård med bästa möjliga kvalitet är vår självklara huvuduppgift och utgör
därmed ett ständigt närvarande huvudfokus i allt vårt arbete: från det systemstödjande till det
direkta patientmötet. Vår kvalitetsberättelse beskriver detta.
Förbättringsarbetet för ökad patientsäkerhet på kliniknivå ska ske samordnat med fokus på att
åstadkomma förbättringar för våra patienter samtidigt som vi
-
Uppfyller våra beställares krav,
Har en god arbetsmiljö,
Minskar vår negativa miljöpåverkan
Uppfyller våra ägares avkastningskrav.
Idéer till och behov av klinikgemensamma förbättringar kan komma från många olika håll.
Ansvaret för att identifiera, prioritera och genomföra förbättringsmöjligheter i verksamheten
ligger på respektive enhet/avdelning/sektion.
Ansvaret för att fånga upp information från vår omvärld ligger på våra specialistgrupper.
Exempel på sådana yttre förändringar är nya förordningar, nya forskningsrön och goda
exempel från kollegor i branschen. Givetvis ska specialistgrupperna och den kompetens de
utgör även identifiera och utveckla initiativ som kommer "inifrån".
Utöver specialistgrupperna som fokuserar på medicinska och kliniska frågor har vi även
grupper med fokus på miljö och arbetsmiljö samt på förbättringsarbete.
Idéer till och behov av klinikgemensamma förbättringar ska givetvis bedömas och beslutas av
klinikledningen. Det ligger på samtliga ovanstående grupper samt
enheter/avdelningar/sektioner att förse ledningen med bra underlag för bedömning och beslut.
Förbättringar som behöver finslipas innan de införs på hela kliniken testas på en lämplig
enhet/avdelning/sektion. När den införda förbättringen fungerar väl och har uppvisat goda
resultat införs den på övriga enheter/avdelningar/sektioner.
De mer resurskrävande förbättringarna införs i form av projekt. Alla pågående och beslutade
projekt presenteras och redovisas på intranätet.
Stockholm 2014-03-01
Dag Salaj, chefläkare
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
3
Kvalitetspolicy
Vi ska ge den bästa vården i Sverige vilket innebär
•
•
•
•
Vänligt bemötande
God information
Modern medicin
Ändamålsenlig miljö och utrustning
Vi lyckas tack vare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
att vi i vårt arbete alltid har patienten i fokus
att vi målmedvetet och långsiktigt utvecklar medarbetarnas kompetens
att alla professioner som behövs på ett effektivt och enkelt sätt samverkar
att vi har effektiva arbetssätt och metoder som ger mer tid till patienterna
att vi systematiskt och ständigt förbättrar våra arbetssätt och metoder
att vi har ledare som har en gemensam bas av värderingar och metoder för
framgångsrika och varaktiga förbättringar
att vi samarbetar prestigelöst och har goda relationer med övriga aktörer i vårdkedjan
och våra beställare
att vi följer aktuell forskning och deltar i och skapar möten för erfarenhetsutbyte
att vi följer utvecklingen av lagar och regelverk och därmed alltid uppfyller samhällets
krav
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
4
Hur vi arbetar med patientsäkerhet
I patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen ingår fyra personer:
• Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i gruppen.
• Dag Salaj, chefläkare och klinikledningsrepresentant, tar beslut om händelseanalys och
Lex Maria anmälan. Huvudansvarig för patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet.
• Hans Sundell, specialistläkare.
• Beata Terzis, enhetschef på Minnesmottagningen.
Patientsäkerhetsansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning.
Klinikens kvalitetsarbete bygger på ständiga förbättringar. Alla chefer har ansvar för att leda
förbättringsarbetet på sina enheter. Alla medarbetare har ansvar för att bidra till förbättringsarbetet. Kvalitetssamordnare och kvalitetsgruppen har ett utökat uppdrag att arbeta med
kvalitetsfrågor på kliniken
Kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Vid mötena går gruppen igenom de avvikelser som
inkommit samt ackumulerad statistik från Händelsevis. Beslut om att genomföra
Händelseanalyser samt ev. Lex Maria anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar pågående
förbättringsprojekt. Tar fram statistik på övergripande- och avdelningsnivå för analys och
rapportering till klinikledningen uppföljning av verksamheten.
Klinikledning
Chef läkare
(läkarchef)
Systemstöd
Kvalitetsgruppen
Förbättringar
Processstöd
Verksamheten
Förbättringar
Stöd
Förbättringar
Kvalitetssamordnare
Kvalitetsstöd
Patientnära stöd
Specialistgrupper
Förbättringar
Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
5
Patienten i fokus – samverkan med patient, närstående, andra
vårdgivare och intressenter
God samverkan med patient/närstående och för patient med andra vårdgivare är avgörande för
såväl faktisk som upplevd vårdkvalitet för den geriatriske patienten. Kombinationen av sköra
patienter med behov av flera olika vårdinsatser, många gånger kognitivt sviktande - och
komplicerade vårdstrukturer/-kedjor med flera olika vårdnivåer, vårdgivare och huvudmän är
en stor utmaning i att uppnå ett sammanhållet ansvar och samverkan.
Vår samverkan utgår därför från såväl patientperspektivet som från vårdkedjeperspektivet och
definieras såväl på personnivå som på mer strukturell nivå. Härtill kommer ett löpande arbete
för att ständigt utveckla bättre samverkansprocesser gällande samverkan.
I framtidens nätverkssjukvård, som sannolikt kommer att omfatta än flera vårdnivåer och flera
aktörer än vad som är fallet idag, ser vi att en gemensam syn kring vårdnivå och
sammanhängande vårdflöden är en förutsättning för ett bättre samarbete och minskad
fragmentering i vårdkedjan ur ett patientperspektiv. Genom att i samverkansgrupper med
berörda vårdgivare i nätverket definiera vilka patienter vi ska ta hand om på vilken nivå, kan vi
ur ett systemperspektiv säkerställa att patienten tas om hand på lämpligast effektiva
omhändertagandenivå.
Det kan nämnas att vi under året berett våra patienter/närstående möjlighet att löpande lämna
synpunkter på vården. Detta sker genom läsplattor som finns på varje avdelning och där
resultaten dagligen kan följas upp och utgör del av vårt ständiga förbättringsarbete.
För att särskilt stödja de känsliga vårdflödena vid utskrivning har alla våra avdelningar en
särskild koordinatorssjuksköterska som ansvar för en god och säker utskrivning och samordnar
denna med stadsdelar och primärvård.
Vi har även en särskild patienttjänst som drivs av vår kuratorsverksamhet. Patienttjänsten
behandlar frågor, synpunkter och klagomål från patient och närstående.
Våra vanligaste samverkanspartners, och som vi regelbundet träffar, är:
• Akutsjukhus
• Stadsdelar
• Primärvård
• Psykiatri
• HSF/beställare
Formella och informella nätverk med andra vårdgivare i geriatrik, ASIH och SPSV.
Klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter som inkommer till kliniken från patienter och anhöriga hanteras av
chefläkare i samråd med ansvariga chefer på den avdelning där patienten vårdats.
Under 2013 har 8 klagomål rapporterats till Patientnämnden från patienter som vårdats på vår
klinik:
• Klagomål på avtalsenligt vårdansvar (3)
• Bristande omvårdnad
• Bristande bemötande (3)
• För tidig utskrivning.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
6
Vi har haft tre korrespondenser i två ärenden med Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Klagomålen gäller:
• Upplevda brister i vård
• Bemötande
Dessa ärenden är ej avslutade.
Ärende hos Landstingens Ömsesidiga Försäkringbolag (LÖF):
En patient har fått rätt till ersättning efter en vårdskada, fraktur höger arm efter fall på
avdelningen.
Externa avvikelser
Klagomål och synpunkter som kommer in till kliniken från andra vårdgivare hanteras genom
att de skrivs in i vår databas och skickas direkt till ansvariga chefer där händelsen ägt rum.
Händelsen analyseras av respektive chef och svar skickas till rapporterande vårdgivare.
Under 2013 har 5 st. avvikelser inkommit till kliniken från andra vårdgivare. Avvikelserna
berör områdena:
Vårddokumentation och informationsöverföring, bristande tillgänglighet samt bristande vård.
•
Vid utskrivning av patient saknas information till nästa vårdgivare om vilken
uppföljning patienten behöver. Åtgärd: remiss med uppföljningsbehov skall skrivas för
alla patienter med planerad utskrivning från Capio Geriatrik.
•
Patient som skrivs ut till bostad skall mötas upp av hemtjänst. Patienten har inga
nycklar till lägenhet. Utskrivningen är överrapporterad till mottagande hemtjänst och att
de ska möta upp patienten, men de väntar ett telefonsamtal när patienten lämnar
avdelningen vilket inte sker.
Enligt vår rutin ringer vi inte när patienten åkt förutom om transport är försenad.
Det som händer är att patienten blir lämnad i trapphus utan att kunna ta sig in i sin
lägenhet. Åtgärd: då patient inte har egen nyckel och ska mötas upp av hemtjänst ringer
utskrivande avdelning och meddelar när patient åker från avdelningen.
•
Patient inkommer till Dalen efter en höftoperation. Patienten skrivs efter en tid till
bostaden. Hemtjänsten meddelas om hemgången, ej biståndshandläggare. Patienten har
hemtjänst ggr 7 per dag och är tillsammans med anhöriga nöjd med detta. Nät patienten
kommer hem fungerar inte hemsituationen och skickas därför in till akutmottagningen
igen och skickas därefter till annan geriatrisk enhet där samordnad vårdplanring hålls.
Åtgärd: ingen åtgärd. Konstateras att patient, anhöriga och vårdpersonal ansåg att
nuvarande insatsnivå i bostaden var tillräckliga. Vid hemkomst visade det sig att det
inte stämde vilket var olyckligt men svårt att förutsäga.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
7
•
Patient kommer till röntgen för kontraströntgen. Patienten har ingen infart i armen
vilket försvårar och förlänger undersökningstiden. Åtgärd: sjuksköterskor på
avdelningen kände inte till att patienter som ska genomgå kontraströntgen alltid ska en
infart.
Detta har nu gått igenom på sjuksköterskemöte.
•
Patient skrivs ut till hemmet. Patienten har APO-dos. Avdelningen skickar med
läkemedel för ett dygn trots att mottagande enhet säger att det inte kommer att fungera.
De måste ha läkemedel för tre dygn.
När patienten kommer hem har patienten med sig läkemedel för ett dygn men det
saknas antibiotika. APO-dosen är inte levererad till apotek.
Hemtjänst tar kontakt med avdelning för hjälp med att skriva recept för att lösa den
akuta situationen. Avdelningen går ej heller med på att buda över läkemedel.
Patienten blir utan läkemedel.
En standard för hur många dagar läkemedel ska skickas med patient vid utskrivning
skall tas fram.
Under 2013 har 21 inrapporterade avvikelser skickat iväg till andra bolag/förvaltningar för
analys.
•
Det största området (9 st.) berör bristande dokumentation och informationsöverföring
vid tillfällen då patienten är smittbärare och behöver t ex. enkelsal. Kliniken har inte
fått korrekt information vid övertagande av patient och därmed inneburit en ökat risk
för smittspridning på avdelningen. Det saknas en tydlig rutin för hur vi överrapporterar
alternativt ställer frågor vid överrapportering av patient. Åtgärd: en checklista är
framtagen där smittspårning och smitta är en av de frågor som ställs vid
överrapportering
•
Nästa stora område är i förhållande till laboratorieprover och brister i hantering av
dessa. Vi har under året haft en tät kontakt med ansvariga på Unilabs.
Orsaker till händelserna är brister i följsamhet till rutiner.
•
En avvikelse handlar om en patient med demensdiagnos som skickas i taxi till Dalens
sjukhus och lämnas i stora entrén. Patienten kan inte klara sig själv. En personal hittar
patienten och följer henne upp till vårdavdelning. Remitterande vårdgivare har
analyserat ärendet och kommit fram till att man inte följt rutin och beklagar det
inträffade. Berörd personal är informerade om det inträffade.
Patientenkäter
Patient- och anhörigenkät på Minnesmottagningen.
Enkäten delades ut under perioden februari-maj 2013. Sammanlagt delades 162 enkäter ut
varav hälften till patienter som genomgått en minnesutredning och hälften till deras anhöriga.
66 % av de tillfrågade svarade på enkäten. 55 anhöriga och 50 patienter har svarat.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
8
Sammantaget är de flesta patienter och anhöriga nöjda med utredningarna på
Minnesmottagningen. Många upplever att det har fått en gedigen och omfattande utredning
med gott om tid för frågor samt ett gott bemötande.
Några patienter önskade mer tid eller ytterligare besök för att ställa frågor. Det fanns önskemål
om ytterligare ett tillfälle efterinformationssamtal för att kunna bearbeta diagnos och
information och sedan kunna ställa ytterligare frågor. Det fanns även önskemål om att få
möjlighet att ställa frågor till psykolog och läkare enskilt som anhörig (utan att patienten är
närvarande). Det fanns också en önskan om längre uppföljning på minnesmottagningen med
det team som utrett patienten istället för att slussas vidare till primärvården.
En del patienter och anhöriga uppfattade att de inte fick någon diagnos, eventuellt är det något
fler som anser att de inte fått någon diagnos än det faktiska antalet som ej fått diagnos på
mottagningen. Denna fråga är dock svår att utvärdera då enkäten var helt anonym. Möjligen
skulle det kunna vara intressant att ytterligare undersöka hur patienternas uppfattning kring
eventuell diagnos stämmer överens med resultatet av minnesutredningen. Ett viktigt område är
dock att patienter och anhöriga uppfattar vilken diagnos som är aktuell och kanske kan detta
vara ett område att arbeta vidare med.
För att få en högre svarsfrekvens kan ett alternativ vara att dela ut enkäten på mottagningen då
patienterna och anhöriga kan ges möjlighet att fylla i den på plats och sedan lämna den innan
de går hem.
Pågående projekt
Handlingsplan trycksår
Vid den ordinarie punktprevalensmätningen i mars 2013 framkom att 12 % av medverkande
patienter hade fått ett trycksår under vårdtiden på kliniken.
Ett intensivt arbete påbörjades där målet är att sänka andelen patienter som får ett trycksår
under vårdtiden till 5 % eller lägre. Målet ska vara uppnått augusti 2014.
Stora insatser har satts in i form av utbildning, extra PPM, extern stöd av professor Christina
Lindholm, kontinuerliga mätningar.
Kliniken har tagit fram en standard för hudbedömning. Vi kontrollerar hudkostymen inom två
timmar efter det att patienten skrivits in hos oss.
De patienter som bedöms som högriskpatienter att utveckla trycksår och/eller har ett trycksår
får åtgärder insatta inom en timma efter konstaterande.
5 åtgärder är obligatoriska att ta ställning till:
1.
2.
3.
4.
5.
Lägesändring i säng/stol
Hälavlastning
Nutrition – näringsdryck Cubitan
Daglig hudinspektion av riskpatienter
Hudvård för inkontinenta – speciella tvättlappar impregnerade med hudskyddande
medel.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
9
Vårdrelaterade infektioner
Under 2012 antog SLL en landstingsövergripande handlingsplan för minskning av
vårdrelaterade infektioner (VRI). Arbetet med att implementera denna har inletts också på
Capio Geriatrik. Som led i detta har vi under hösten tagit fram ett utkast till handlingsplan som
följer den landstingsövergripande planen. En medlem i kvalitetsgruppen, har utsetts som
ansvarig för implementeringen av handlingsplanen. Planen är inte slutligt antagen då vi ser
vissa justeringsbehov till följd av ändrade arbetssätt och dokumentationssystem på kliniken.
Vad vi definitivt fastställt är att kliniken löpande skall mäta och synliggöra infektioner som
uppstår på kliniken, d v s incidensmätningar. Värdet av dessa tror vi på sikt är större än
punktprevalensmätningar, som ju enbart ger ögonblicksbilder.
Kliniken har nu tillgång till journalsystemet TakeCare. Vi kommer se vilka möjligheter vi har
till anslutning till Infektionsverktyget under 2014.
Projekt för kontinuerlig mätning av patientens upplevelse
Capio Geriatrik har under många år genomfört mätningar i avidentifierad enkätform av
patientens upplevelse. Ett fåtal riktade frågor har ställts till samtliga patienter som skrivits ut
planerat från en eller några avdelningar under en månads tid. Uppgiften har gått från avdelning
till avdelning på ett rullande schema. Resultatet av mätningarna har varit övervägande positivt.
I syfte att stärka dessa mätningar och få ett större material – och även att få möjlighet till
löpande återkoppling om verksamhetens kvalitet – så tar vi nu hjälp av den nya tekniken. Vi
expanderar dessa mätningar till att erbjudas samtliga patienter som skrivs ut planerat från
avdelningarna. Patienterna besvarar ett mindre antal frågor på en läsplatta. Avdelning 52 har
under senhösten 2013 varit pilotavdelning för detta projekt som hittills mötts mycket positivt.
En stor fördel med systemet är att det sammanställda resultatet av svaren finns tillgängliga i
realtid, avdelningsvis.
Alla sex avdelningar på Basgeriatriken kommer under våren 2014 införa detta system. Även
våra öppenvårdsmottagningar kommer använda systemet för sina kontinuerliga mätningar. Vi
inför också systemet på vår palliativa enhet, men där mera riktad till närstående.
Sjukgymnastiskt vårdprogram för multisjuka äldre patienter – ett kvalitetsarbete
Syftet med vårdprogrammen vid Sjukgymnastikenheten, Capio Geriatrik är att
• presentera sjukgymnastiska insatser för respektive sjukdomstillstånd
• sträva mot att de sjukgymnastiska insatserna vid Capio Geriatrik skall bygga på
evidensbaserade riktlinjer
• rehabiliteringen för patienter vid Capio Geriatrik skall vara likvärdig vid klinikens
vårdavdelningar
ICF
Vid beskrivning av patienters funktionsförmåga och funktionshinder i relation till hälsa,
används i vårdprogrammet ”Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa
2003”, det vill säga den svenska versionen av International Classification of Functioning,
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
10
Disability and Health (ICF) som utgivits av Världshälsoorganisationen (WHO) i november
2001 (1).
Allmänt om sjukgymnastiska insatser vid Capio Geriatrik
Målet är att samtliga patienter vid klinikens slutenvårdsavdelningar skall bedömas av
sjukgymnast inom ett dygn efter ankomst till kliniken. Sjukgymnast tjänstgör även lördag och
söndag samt under vissa större helger. I rehabiliteringen ingår både individuella insatser och
träning i grupp. Vid behov utförs hemmiljöbedömningar, förskrivning av hjälpmedel samt
överrapportering till sjukgymnaster på andra vårdenheter.
Byte av journalsystem
Under våren 2013 beslutades att vi skulle byta journalsystem från Cambio Cosmic till
TakeCare. Projektet genomfördes med övergång för några av klinikens mindre enheter i maj,
och för merparten av enheterna inklusive ASIH och slutenvården, i oktober. Vad vi känner till
har ingen verksamhet av vår storlek, så snabbt planerat och genomfört ett byte av
journalsystem. Att det kunde genomföras så snabbt berodde på ett hängivet och intensivt arbete
från projektledaren, ett antal arbetsgrupper, vår ledningsstruktur med samtliga linjechefer, och
en del projektstöd från ett annat affärsområde inom Capio.
Parallellt med vårt byte till TakeCare så har även Capio som koncern byggt upp en central
förvaltning för TakeCare med tanke på att så många Capio-enheter har gått över till, och är på
väg över till detta journalsystem. Den förvaltningen sjösattes vid årsskiftet 2013/2014.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
11
Medarbetarnas kompetensutveckling
Våra medarbetare är vår viktigaste tillgång och när utveckling, krav, mål, arbetsuppgifter mm
förändras måste kompetensen kompletteras för att medarbetarna ska vara kompetenta för sin
uppgift, känna sig motiverade och engagerande.
Vid medarbetarsamtalet varje år gör medarbetare och chef en gemensam individuell
utvecklingsplan.
Kompetensutveckling är inte enbart att ”gå på kurs”. Vi har former för kunskapsutbyte inom
kliniken, både mellan yrkesgrupper och enheter, t ex anordnar specialistläkarna regelbundet
undervisning för yngre läkare kring handläggning av geriatriska sjukdomstillstånd.
Samtliga yrkesgrupper erbjuds regelbunden uppdatering av de senaste forskningsrönen genom
externa och interna utbildningar. Genom deltagande i konferenser samt i det rika utbud av
utbildningar och fortbildningar som erbjuds via SLL, tar medarbetarna hem ny kunskap till
sina kollegor på kliniken.
Vi har stöd av två kliniska adjunkter som bidrar till utbildning av blivande sjuksköterskor,
sjukgymnaster och arbetsterapeuter.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
12
Samverkan mellan professioner
En av utmaningarna för svensk sjukvård idag är hur man ska implementera nya medicinska
kunskaper i daglig klinisk praxis. Det gäller att minska gapet mellan vad vi gör och vad vi
borde göra inom vården enligt evidensbaserad kunskap. Interprofessionell utbildning och
samarbete är en nödvändig satsning för att möta de mångfasetterade vårdbehoven i samhället
och allt större krav ställs på vårdpersonalens förmåga att samverka (Ponzer 2009).
Enligt WHO:s Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice
finns nu tillräcklig evidens för att interprofessionell utbildning leder till god interprofessionell
samverkan vilket i sin tur leder till ökad patientsäkerhet bl. a i form av färre komplikationer
och kortare vårdtid på sjukhus.
År 2012 utlyste SLL medel för AKA-tjänster i syfte att implementera interprofessionellt
lärande i vården, en arbetsterapeut och en sjukgymnast fick tillsammans 30 % tjänst som AKA
(adjungerad klinisk adjunkt) vid KI:s utbildningsprogram för arbetsterapeut- respektive
sjukgymnaststudenterna vid Capio Geriatrik Dalen.
Under 2013 har AT- och SG-studenterna genomfört interprofessionella lärandeaktiviteter
såsom
•
kamratgranskning (s.k. Peer Learning)
•
gemensam reflektion över varandras mål och åtgärder för en och samma patient
•
”skuggning” av arbetsterapeut och sjukgymnast vid teambesök inom hemrehab
•
”skuggning”/kamratgranskning med logopedstudent (AT- och SG-student var för sig)
•
CASE-seminarium med studenter från arbetsterapeut-, sjukgymnast-, logoped-, dietist-,
psykologprogrammen samt en underläkare, en sjuksköterska och två kuratorer. Målet
med ett CASE-seminarium med ett fingerat patientfall var att deltagarna med patienten
i fokus skulle kunna lära av och om varandra. Vid utvärderingen uppgav deltagarna att
lärandeaktiviteten var positiv, lärorik och kunde rekommenderas i fortsättningen.
Handledarna vid Arbetsterapi- och Sjukgymnastikenheterna har nu tagit över planeringen och
genomförandet av kamratgranskning, gemensam reflektion och ”skuggning” av arbetsterapeut
och sjukgymnast och lägger nu själva in sådana lärandetillfällen under studenternas VFU.
Vi har samlat artiklar/rapporter om interprofessionellt lärande i en mapp som är tillgänglig för
alla yrkesgrupper vid kliniken.
Därutöver har vi samarbete med representant från sjuksköterskorna vid kliniken för att få till
stånd likartade dokument för våra studenter. En gemensam Checklista vid mottagande av ny
student finns nu på Intranät.
Vi har ett brett kontaktnät via Centrum för klinisk utbildning, CKU och deltar i nätverket för
interprofessionellt lärande. Vi samarbetar också med lärarlagen vid respektive
utbildningsprogram vid KI, bl. a i form av mentorskap och medverkar regelbundet vid
lärarträffar/utbildningsdagar mm.
Inom ramen för AKA-uppdraget kommer vi under 2014 att genomföra ett nytt CASEseminarium under vecka 18 och planerar ha det som återkommande aktivitet varje termin. Vi
kommer också planera för ett s.k. reflektionsseminarium där studenter från olika professioner
tillsammans får reflektera kring patientsituationer under sin VFU.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
13
Ständiga förbättringar
Ledningssystem för kvalitet och miljö
Hur väl vi lyckas uppfylla patienternas behov och våra beställares krav beror både på:
•
•
kompetensen hos var och en av oss och
hur vi samarbetar
Ett beprövat sätt att arbeta med det sistnämnda är att se verksamheten som flöden. Det
viktigaste flödet börjar med en förfrågan om vård och slutar när vi gjort det vi ska för
patienten.
Bilden nedan visar hur vi delat upp huvudprocessen. Detta för att arbetet ska bli hanterbart.
Allt hänger ihop men vi måsta ta en bit i taget.
Under 2013 har det pågått ett intensivt arbete med att skapa och införa ett flödesinriktat ledningssystem
för kvalitet med stöd av ISO 9001.
Ambitionen är ett väl fungerande och ständigt pågående förbättringsarbete, samordnat över klinikens
alla delar, som ger våra patienter den bästa vården.
Ett delmål och som ett sätt att säkra resultatet var att certifiera ledningssystemet gentemot ISO 9001.
Då kliniken sedan tidigare är miljöcertifierade påbörjades integrering av de båda ledningssystemen
under senare delen av 2013 och kommer att vara genomfört under kvartal 1 2014.
Parallellt med detta arbete gjordes en översyn på vårt intranät. Intranätet är den plattform vi publicerar
och kommunicerar vårt förbättringsarbete. Alla medarbetare ska kunna följa resultat från mätningar
både på avdelningsnivå samt kliniknivå. Vi tror på att kunna se sina förbättringar sporrar medarbetarna
att jobba med förbättringar. Allt engagemang och klokskap blir visuellt.
Klinikledningens roll att formulera mål, samla in och utvärdera resultat samt återkoppla till
avdelningarna är en av de viktigaste framgångsfaktorerna i väl fungerande förbättringsarbete.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
14
Varje del av huvudprocessen är uppdelad i 3-4 delprocesser. Under varje delprocess har grupper från
alla avdelningar på kliniken tagit fram, 1. Klinikgemensamma standarders och 2. Avdelningsspecifika
standarders.
IN-processen
VÅRD-processen
UT-processen
Avdelningarna/enheterna har beskrivit sina arbetssätt i processflödeskartor, identifierat brister i flödet,
framförallt vid överlämningar och formulerat och prioriterat dessa förbättringsområden.
För att veta att vi blir bättre är det viktigt att genomföra kontinuerliga mätningar mot utmanande mål.
En stor vikt lades därför vid dessa områden och under sommaren och hösten genomfördes
förbättringsarbeten på alla avdelningar och enheter.
Exempel på förbättringsarbeten på avdelningsnivå:
• Säkerställa korrekt information vid övertagande av patient
• Säkerställa att patient och vårdare får sitta ostört vid inskrivning
• Säkerställa att patienten kan ta till sig all information i samband med utskrivning
• Utjämning av flödet i patientutskrivningar
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
15
Det ständiga förbättringsarbetet visualiseras på avdelningsnivå på leantavlan. Samtliga
avdelningar/enheter har sin leantavla/förbättringstavla med sina prioriterade förbättringsprojekt. Teamet
träffas en gång/vecka och stämmer av hur pågående projekt fortskrider samt går igenom de avvikelser
som hänt under veckan samt ev. åtgärder.
Kliniken har beslutade under 2013 att ytterligare stärka upp detta arbete på avdelningsnivå genom att ta
fram ett gemensamt utseende på leantavlan/förbättringstavlan samt att vissa områden ska följas på alla
avdelningar, nämligen Vårdrelaterade infektioner (VRI) Trycksår och Fall.
Ledningens struktur för uppföljning och utvärdering
Ledningens uppföljning sker utifrån processernas prestanda. Hur väl lyckas avdelningarna/enheterna
leverera den kvalitet på vården som vi tänkt? Som utvärderingsunderlag används olika mätningar, både
på enhetsnivå som klinikgemensam nivå.
Avseende trycksår, vårdrelaterade infektioner, fallolyckor samt malnutrition sker mätningar dagligen på
avdelningsnivå. Detta sammanställs till en månatlig rapport tillsammans med de data som tas ut från
journalsystem.
Följande processmått för ovanstående har tagit fram på kliniken:
Nyckeltal
Följande mått med tillhörande krav ska från och med nu användas för att utvärdera den basgeriatriska
IN-processen:
Mått
Mål
Uppf.
Andel patienter som blivit bedömda
enligt Downton (Fall) inom 24 timmar
Andel patienter som blivit bedömda
enligt MNA (Nutrition) inom 24 timmar
95 %
varje
månad
varje
månad
95 %
Ansv.
data
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
16
Andel patienter som blivit bedömda
enligt Norton (Trycksår) inom 24 timmar
Andel patienter som fått hela sin
hudkostym bedömda 2 timmar
95 %
95 %
varje
månad
varje
månad
Nyckeltal
Följande mått med tillhörande krav ska från och med nu användas för att utvärdera den basgeriatriska
VÅRD-processen:
Mått
Mål*
Uppf.
Antal patienter som utvecklar trycksår på
vårdavdelningen. (Mäts per
kalendervecka på avdelningsnivå men
rapporteras månadsvis till ledning)
Antal inträffade fallincidenter (Mäts per
kalendervecka på avdelningsnivå men
rapporteras månadsvis till ledning)
- Vad är en fallincident
Antal vårdrelaterade infektioner som
upptäckts. (Mäts per kalendervecka på
avdelningsnivå men rapporteras
månadsvis till ledning)
Andel av inneliggande patienterna med
malnutrition, där kostregistrering
genomförts (Mäts per kalendervecka på
avdelningsnivå men rapporteras
månadsvis till ledning)
< 1 Pat
varje
månad
Ingen
då vi
inte vet
varje
månad
Inget då
vi inte
vet
varje
månad
100 %
varje
månad
Ansv.
data
Nyckeltal
Följande mått med tillhörande krav ska från och med nu användas för att utvärdera den basgeriatriska
UT-processen:
Mått
Mål
Uppf.
Andel av Pat med risk för trycksår där
denna risk är överrapporterad till nästa
vårdgivare
Andel av Pat med risk för fall där denna
risk är överrapporterad till nästa
vårdgivare
Andel av Pat med malnutrition där
denna är överrapporterad till nästa
vårdgivare
100 %
varje
månad
100 %
varje
månad
100 %
varje
månad
Ansv.
data
Ett processkort är framtaget för att säkerställa att alla delar vid uppföljning gås igenom samt
dokumenteras. Bifoga/klippa in processkortsmall?
Trycksår och VRI följs också upp vid punktprevalensmätningar 2 gånger per år
Kvalitetsgruppen sammanställer och analyserar resultat vilket återkopplas till enhetschefer och ledning.
Resultaten ligger tillsammans med andra mätningar till grund för förbättringsåtgärder både på
avdelningsnivå och på kliniknivå.
De lokala förbättringar som behövs genomföras sker vid leantavlan i projektform. Detta arbete följs upp
både på avdelningsnivå samt vi verksamhetsuppföljningen.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
17
De klinikgemensamma förbättringar som identifieras beslutas av ledning som ger i uppdrag till lämplig
specialistgrupp att driva förbättringsarbete i projektform. Detta arbete leds av Kvalitetsgruppen
Systematiskt avvikelsearbete
En minskning noteras i totala antalet inrapporterade avvikelser under 2013. Vi utgår från att det
finns ett visst mörkertal, allt som händer blir inte inrapporterat. Ändå ska årets resultat ses som
en god nivå. Det har genomförts organisationsförändringar och förbättringsarbeten på kliniken
under 2013, vilka tagit mycket tid och engagemang i anspråk.
Det vi sett är att kvaliteten på de avvikelser som rapporteras har ökat i det avseende att
rapportörerna i större utsträckning än tidigare gör en första analys av orsaker till händelsen
samt ger förslag på effektiva åtgärder.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
18
Grafen fördelning/kvartal av inrapporterade avvikelser 2013 bekräftar orsaken till minskningen
av antalet inrapporterade avvikelser 2013. Minskningen sker kvartal 3 och 4. Under den
perioden var det som mest arbete med byte av journalsystem och införandet av ett
ledningssystem.
Vi konstaterar att det utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv inte lämpligt att genomföra två så
stora projekt samtidigt.
Flest antal inrapporterade avvikelser 2012 och 2013 hade avd. 42. (avdelningen öppnade 1/92011 varför resultatet är lågt det året).
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
19
Nedan följer en intervju med ansvarig vårdenhetschef på avd. 42, akutgeriatrik, för att ta reda
på hur de arbetat med patientsäkerhet och avvikelserapportering.
Vårdenhetschefen har som rutin att gå igenom alla nyinkomna avvikelser senast närmaste
morgon. Beroende på vilken typ av avvikelse samt allvarlighetsgrad tar hon upp avvikelsen vid
daglig styrning. Det är viktigt med direkt återkoppling till hela teamet vad som hänt samt vilka
ev. akuta åtgärder som satts in. Det är också viktigt att hinna prata med rapportör så snabbt som
möjligt medan händelsen fortfarande finns färskt i minnet.
Själva arbetet med att analysera avvikelsen görs vanligen vid nästkommande leanmöte.
Vårdenhetschefen lägger ned mycket tid och energi på att hantera och utveckla arbetet med
avvikelser. Avvikelserna är en källa till förbättringar.
Vårdenhetschefen själv upplever att detta arbete har burit frukt på många sätt. De rapporter
som kommer in idag är ofta av hög kvalitet där rapportören har gjort en första analys och också
ger bra förslag på förbättringar.
Ett förbättringsområde som vårdenhetschefen ser, är att hitta möjligheter att koppla samman
avvikelsearbetet med klinikövergripande förbättringsprojekt.
På avdelning 71, strokerehabilitering, är fallolyckor den vanligaste orsaken till att man
rapporterar en avvikelse. Mellan 60 – 80 % är fallavvikelser.
Man har arbetat mycket systematiskt med fallavvikelser och fallförebyggande åtgärder. Sedan
hösten 2012 har man infört ”fallrond” på avdelningen. Det betyder att när ett fall inträffar så
skrivs en avvikelse samt att man skriver upp patienten till fallrond närmaste vardag efter
olyckan. Vid fallronden gås olyckan igenom i hela teamet och en revidering av åtgärder
genomförs. Arbetssättet som är implementerat under 2013 kommer att under 2014 införas på
hela kliniken.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
20
Man hoppas förstås kunna förhindra fallolyckor, men när det inte är möjligt så vill man
förhindra att en och samma patient faller flera gånger.
På avdelning 82, akutgeriatrik, har mycket fokus de senaste åren legat på att få upp antalet
inrapporterade avvikelser. De har gjort den största upphämtningen från 32 st. avvikelser 2011
till 77 st. avvikelser 2013.
Så här beskriver specialistläkare och enhetschef hur de arbetat med detta och vad de anser är
viktiga områden för att lyckas.
En av anledningarna som avdelningens ledning identifierat som en stor orsak till det låga
antalet avvikelser var att IT-kunskapen behövde ökas för att få alla att ”våga” logga in i
systemet, Händelsevis, och rapportera. Med mycket uppmuntran och en stor envishet har detta
lett till att fler medarbetare nu både kan och vågar rapportera.
Ledningen har också mycket medvetet arbetat för att tvätta bort stämpeln att man ”anmäler en
arbetskamrat”.
- ”Vid varje rond när något hänt så säger jag, skriv en avvikelse, jag blir inte arg om ni
rapporterar, om vi rapporterar så får vi en möjlighet att förbättra oss.”
Det är viktigt att som chef och ledare föregå med gott exempel och inbjuda till att rapportering
och lyfta analyser och åtgärder till systemnivå.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
21
Från 2012 till 2013 noteras en minskning av rapporterade risker. Tillbud och Negativ händelse
förändrades relativt lite. En tolkning är att medarbetarna inte prioriterat att rapportera mindre
allvarliga händelser. Kliniken har dock arbetat aktivt med riskbedömningar under det gångna
året inom ramen för vår genomlysning av ledningssystemet. Alla förbättringsområden som
identifierats har eller kommer att åtgärdas på avdelnings och enhetsnivå.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
22
Antalet inrapporterade läkemedelsavvikelser har ökat något mellan 2012 och 2013.
(Siffror för åren 2009-2011 saknas för denna uppdelning).
Jämfört med 2012 så noteras en ökning av avvikelser relaterade till ordination och
administrering av läkemedel och en minskning av avvikelser relaterade till iordningställande av
läkemedel. Under hösten bytte kliniken journalsystem. Det är för tidigt att dra några slutsatser
om avvikelsemönstret har förändrats efter detta.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
23
Vi ser något fler rapporterade fallskador 2013 jämfört med 2012 vilket gör att andelen
fallskador av totala antalet avvikelser är ännu större än 2012.
Ett förändrat arbetssätt kring fallproblematiken hos våra patienter har utvecklats på avdelning
71. De genomför särskilda fallronder med fokus på prevention, vilket genomförs i snar
anslutning till samtliga inträffade fallolyckor.
En viss minskning ses av avvikelser rörande vårddokumentation och informationsöverföring.
Kliniken bytte journalsystem under 2013. Vi fortsätter att aktivt följa utvecklingen på detta
område.
Underrapportering av händelser
Vi noterar ett antal områden med säkerställd underrapportering. Detta gäller bland annat
vårdskador som trycksår och vårdrelaterade infektioner, samt brister relaterade till nutrition.
När det gäller trycksår har kliniken arbetat intensivt med att få ned antalet trycksår som
uppkommer under vårdtiden. Från våra punktprevalensmätningar samt kvalitetsparametrar vet
vi hur många patienter som utvecklar trycksår under vårdtiden. Dessa journalförs enligt
standard.
Däremot avvikelserapporteras dessa inte. Vi misstänker också att av tradition så ser inte
vårdpersonal trycksår som en vårdskada utan snarare som en komplikation. Vi behöver
fortsätta arbetet med att förändra inställningen till detta allvarliga tillstånd, samt fånga upp
åtgärdbara bakomliggande faktorer till uppkomna trycksår.
Vi ser samma brister i rapporteringen av vårdrelaterade infektioner och av brister relaterade till
nutrition.
Att öka antalet inrapporterade händelser ser vi därför som ett viktigt förbättringsarbete.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
24
Interna revisioner
På kliniken finns 11 personer, med representanter från hela teamet, utbildade i intern revision.
Varje år kommer 2 interna revisioner genomföras, from 2014 integrerat med miljö.
Total har 21 avvikelser identifierats vid genomförda interna kvalitetsrevisioner 2013.
Fynden berörde följande områden:
•
Det saknades en följsamhet till beslutade mallar och standards
•
Beslutade arbetssätt var inte ännu fullständigt implementerade
•
Det saknades styrande dokument i ledningsprocessen.
Patientsäkerhetskulturmätning
Kliniken genomförde sin första mätning i december 2012. Vi kommer att genomföra nästa
mätning till hösten 2014.
Händelseanalys 2013
Beskrivning av händelsen: Kortslutning i kabel till el-säng när personal höjde sängens
huvudände i samband med omvårdnad.
Omedelbar konsekvens: Patienten och medpatient blev uppskrämda och rädda.
Personal fick brännmärke på arm av gnista.
Vårdavvikelse skrevs. Anmälan till Arbetsmiljöverket och Elsäkerhetsverket gjordes
omgående.
En akut handlingsplan upprättades som bl. a. omfattade uppföljande samtal med patient och
personal, kontakt med chefläkare på S:t Göran för att efterhöra deras rutiner kring hantering av
sängar, analys av olyckssängen samt inventering och översiktlig inspektion av hela sängparken
Händelseanalys påbörjades omgående och ett flertal intervjuer av både personal och involverad
patient genomfördes.
Vid analysen konstaterades att orsaken till olyckstillbudet var en felmonterad transformator
med följden att en sladd kom i kläm och trots normal hantering av sängen gick sladden av vid
höjning av huvudändan. Analysen utmynnade i följande åtgärdsförslag:
•
Noggrann och fackmannamässig översyn av samtliga sängar
•
Plan för regelbunden kontroll/service av sängar
•
Krav på utförare att reparationer/byte av elektriska delar på sängar utförs på ett
fackmannamässigt sätt
•
Framtagande av standard för hantering av akut krissituation
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
25
Riskanalys
Under det arbete som 2013 genomförts i syfte att flödesinrikta arbetssätten har alla avdelningar
beskrivit sina processer i flödesscheman. I det arbetet ingick att identifiera risker med rådande
arbetssätt. De risker man identifierade prioriterades och kommer att åtgärdas successivt.
En klinikövergripande riskanalys genomfördes avseende iordningställande och administrering
av läkemedel. I vårt tidigare journalsystem Cosmic, fanns möjligheten att signera
iordningställda läkemedel. Denna möjlighet finns inte i TakeCare. Vi har övervägt att göra ett
pilotprojekt kring iordningställandet av läkemedel, men avvaktat under 2013 till följd av alltför
många pågående projekt.
Punktprevalensmätningar
Trycksår
Det har varit ett spännande år avseende punktprevalensmätningar på trycksårsområdet.
Kliniken har med stor noggrannhet och engagemang genomfört två ordinarie mätningar och tre
extra mätningar. Vi har arbetat med att kvalitetssäkra mätningarna för att få ett så rättvisande
resultat som möjligt. Kvalitetssäkringen har gått ut på att utbilda de som genomför mätningar
samt att följa protokollet att byta granskande personer mellan avdelningarna. Detta i syfte att
säkerställa en objektiv bedömning och skapa ett gemensamt sätt att mäta. Kliniken har externt
stöd av professor Christina Lindholm, expert på området trycksår. Professor Lindholm bistår
med kunskap och metodstöd vid extra mätningar, liksom med utbildningsinsatser, granskning
av våra arbetssätt och förändring av dessa.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
26
Den 7 mars 2013 deltog Capio Geriatrik i den nationella punktprevalensmätningen PPM
trycksår. Resultatet blev för vår del sämre än förväntat. 37 % av patienterna hade vid
mättillfället ett eller flera trycksår. Resultatet var sämst i Sverige bland enheter med fler än
50 patienter.
Ledningen beslutade att genomföra 3 extra PPM trycksår enligt gällande protokoll. Resultaten
av mätningarna framgår av grafen nedan.
Vi kommer under 2014 genomföra extra samt ordinarie PPM trycksår.
Vi arbetar också för att göra kontinuerliga mätningar, varje dag, för att snabbt kunna fånga upp
avvikelser. Arbeta vidare med att trycksår avvikelserapporteras.
Vård relaterade infektioner (VRI)
Liksom de flesta geriatriska kliniker så har en relativt stor andel av våra patienter
vårdrelaterade infektioner. Kliniken har under de senaste fyra åren följt VRI-data i
punktprevalensmätningar två gånger per år. Våren 2013 uppmättes ett ovanligt lågt värde, 6 %.
Höstens värde var 13 % vilket varit mera i linje med förväntningarna. Sett över fyra års tid ser
man en försiktig trend till sjunkande VRI-siffror vid punktprevalensmätningarna.
Vårdrelaterade infektioner (VRI) är en prioriterad fråga som vi avser att följa mera löpande i
verksamheten, helst som incidensmätningar i stället för punktprevalensmätningar som ju är
ögonblicksbilder.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
27
Basala hygienrutiner och klädregler (BHK)
Vi uppvisar ett förbättrat resultat vad gäller korrekta hygienrutiner och klädregler. Detta
resultat är en effekt av ett stort engagemang på kliniken samt hygiengruppens goda arbete.
Den överväldigande delen avsteg från korrekta hygienrutinerna är att man inte spritar händerna
före patientkontakt. Detta avsteg motsvarar 23 % -enheter. Om vi lyckas få alla medarbetare att
följa gällande rutin så skulle vi nå ett resultat över 90 %.
Specialistgrupper
Akutsituation och S-HLR-gruppen
Gruppen har i uppdrag att:
• Utbilda all personal på kliniken i S-HLR
•Utbilda S-HLR-instruktörer till klinikens alla enheter, som i sin tur utbildar övrig personal
•Ha en larmrutin för akutsituation på kliniken
•Inom området hålla sig uppdaterad om senaste rön och utveckling
Då det saknats utbildade instruktörer 2013 fokuserades utbildningsinsatser i S-HLR till
nyanställda. Målet för alla anställda är ett utbildningstillfälle/år. Detta kunde inte uppnås 2013.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
28
Fallprevention
De larmmattor som tidigare fanns på kliniken fungerande inte tillfredsställande. De var för små
samt svarta. Detta fick till följd att patienter som steg upp inte steg på larmmattan. Patienter
med demensdiagnos/kognitiv svikt kunde uppleva att den svarta mattan såg ut som ett hål i
marken och undvek därför att stiga på den.
Nya mattor, blommönstrade och större köptes in till kliniken. Dessa mattor har fungerat bra.
I februari informerades Ledarforum om den genomgång av Fallavvikelser (avd. 71+72) som
utfördes under hösten 2012 samt om Handlingsplanens mål att kunna öka antalet rapporterade
fall samt minska antalet fallrelaterade frakturer under 2013.
Under våren informerades även avd. 71 och 72 om ovanstående. Information på övriga
avdelningar var planerad till hösten, men sköts upp pga. införandet av nytt journalsystem.
Införandet av fallronder enligt avd. 71 arbetssätt sköts upp till våren 2014.
Dokumentationen generellt gällande Fallprevention, åtgärder och uppföljning i TC är under
arbete.
Hygien
Under 2013 har Capio geriatrik:
• Deltagit i de nationella PPM-mätningarna för VRI och BHK.
• Uppmärksammat WHOs handhygienkampanj den 5 maj med information om
handhygienens betydelse för att rädda liv.
• Utbildning i handhygien med Hand-Check samt information till allmänheten i
huvudentrén.
• Föreläsning från Vårdhygien hygiensjuksköterska.
• Tema hygien vid kateterisering.
• Klinikens hygienansvariga sjuksköterska har haft en rådgivande funktion vid förändring
av förrådshållning på plan 6 där också hygienrond har utförts under året.
• Hygiensjuksköterska från vårdhygien har sammanställt resultaten av de samlade
hygienronder som bedrivits på kliniken, och lämnat förslag på prioriterade åtgärder till
klinikledningen.
I diskussioner mellan klinikens hygiensjuksköterska, vårdhygien och ledningen har det
framkommit önskemål om ett tydligare uppdrag för hygiengruppen. Ett förbättringsområde
som identifierades vid denna diskussion var att införa ett mer systematiskt arbetssätt för att
minska förekomsten av VRI. Införande av infektionsverktyget skulle kunna vara en del i
detta förbättringsarbete.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
29
Läkemedelsrådet
Under 2013 har ett flertal stödprocesser identifierats, däribland läkemedelprocessen.
En total genomgång av alla styrande dokument har utförts, de dokument som fortfarande gäller
har uppdaterats samt nya standards har tagits fram och implementerats.
Alla de styrande dokument som gäller idag finns lättillgängligt för alla medarbetare på
intranätet.
Nutritionsgruppen
Gruppen träffas regelbundet, 5 ggr 2013. Arbetet leds av dietist.
Under 2013 har gruppen uppdaterat vilka kosttillägg och förtjockningsmedel kliniken ska ha.
Gruppen har tagit fram ett förslag till senareläggning av patienternas middag.
En föreläsning om munvård har anordnats för hela kliniken vid två tillfällen
Diskussioner förs om bl. a:
• Vägning vid utskrivning
•
Hur ordinering av näringsdrycker följs upp
•
Standards för kosttillägg och sondmat
•
Förrätt till E-kost
•
Munvård
Kognitiva sviktgruppen
Kognitiva sviktgruppen vid Capio Geriatrik har som syfte att öka kunskapen om patienter med
kognitiv svikt och därigenom öka kvalitén på vård och rehabilitering för dessa patienter.
Målet är att personalen på Capio Geriatrik skall kunna identifiera patienter med kognitiv svikt
samt dokumentera detta på ett systematiskt och standardiserat sätt, i syfte att optimera
bemötandet av våra patienter för bästa möjliga behandling och rehabilitering.
För närvarande är Kognitiva sviktgruppen vilande, dock finns ett aktivt samarbete med
specialist-gruppen för Fallprevention kring sambandet mellan subtila kognitiva svårigheter
samt fallrisk.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
30
Sårvård
Sårvårdsgruppen träffas en gång i månad samt haft extra möten under införande av
trycksårsprogrammet.
Klinikledning har gett gruppen uppdrag att arbeta med trycksårsprevention och föra ut det nya
trycksårsprogrammet till klinikens alla medarbetare. Sårombuden har varit ansvariga för
utbildning av sina medarbetare på avdelningsnivå. Ombuden deltar i PPM på kliniken.
Vi har även arbetat med att förnya klinikens sårvårdsfolder vilket varit nödvändigt då nya
uppköpsregler gjort våra tidigare arbetssätt med fasta produktval omöjligt. Vi kommer nu att
utgå från förbandskategorier. Foldern beräknas komma ut tidigt 2014.
Föreläsningar om grundläggande sårvård för all omvårdnadspersonal har hållits på kliniken av
dermatologisjuksköterskan Margareta Grauers vid två tillfällen.
Sårombuden fortsätter att ansvara för luftmadrasser på sina respektive avdelningar.
Kvalitetsparametrar 2013
Kliniken följer ett antal kvalitetsparametrar via journalsystemet. Som del av vårt avtal
rapporterar vi dessa data till Beställarna via ett webbgränssnitt, WIM.
Resultaten från dessa data finns beskrivet i separat dokument, se bilaga 1.
Kvalitetsregister
Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SweDem) och
Svenska Palliativa registret i syfte att fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
31
Ledarskap
Chefer och ledare på kliniken har en gemensam bas av värderingar och metoder för
framgångsrika och varaktiga förbättringar.
Vi satsar på ledarskapet genom att ge förutsättningar att leda arbetet med ständiga
förbättringar.
I en tid av snabba förändringar och förutsättningar är det viktigt att ledarskapet är starkt och
står kvar när krav på förändringar ställs på verksamheten.
Sedan 2009 är grundar sig ledarskapet på Capio Geriatrik, Dalen, på Situationsanpassat
ledarskap.
Under 2013 har grundutbildning i Situationsanpassat ledarskap, Situationsanpassat
Teamledarskap och Förändringsledarskap genomförts för chefer på kliniken.
Våra chefer har regelbunden handledning för att kunna ge medarbetarna det ledarskap de
behöver.
En möjlighet på kliniken är att genomföra ECR. ECR är ett test som utifrån tio olika
kompetenser visar dina styrkor respektive vilka behov av utveckling du har/behöver som
chef/ledare:
• Självkännedom,
• Självförtroende,
• Självtillit,
• Självförverkligande,
• Rättframhet,
• Relationsfärdigheter,
• Empati,
• Självkontroll,
• Anpassningsförmåga,
• Optimism.
Varje chef/ledare som genomfört testet får en kraftfull coaching med hjälp av en skräddarsydd
åtgärdsplan som lägger grunden för att utveckla sin ledarskapseffektivitet. Kliniken har sedan
tidigare en utbildad coach.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01
32
Övergripande mål och strategier för kommande år 2014-2015
Kvalitetsutveckling och – redovisning är ett område som vi ytterligare
kommer att stärka under 2014, bland annat genom att utveckla ett antal
interna kvalitetsnyckeltal. Detta samordnas även med andra bolag inom
Capio. Dels är kvalitetsarbete en del av Capios kärnvärde. Dels ser vi en ökad
omfattning av krav på att alla aktörer inom vården kommer att behöva visa
olika kvalitetsnyckeltal offentligt för att öka visualitet och möjlighet till
publika jämförelser.
•
•
•
•
•
Ledningssystemet
De externa avvikelser (6) och förbättringsförslag (5) som
identifierades vid den externa certifieringsrevisionen skall vara
åtgärdade och implementerade senast 17 april 2014.
Uppföljande extern revision kommer att ske i september 2014.
Systematiskt avvikelsearbete
Vi fortsätter att arbeta för en ökning av inrapporterade avvikelser
rörande våra stora vårdskador.
Vi vill utvidga säkerhetsarbetet genom att beskriva och stärka våra
goda arbetssätt.
Kulturmätning
En patientsäkerhetskulturmätning kommer att genomföras under
2014.
•
Trycksår
Fortsatt arbete med trycksårsprevention under 2014.
•
Fallprevention
Införande av fallrond på kliniken enligt standard framtagen på avd 71.
•
Vård relaterade infektioner
Ställningstagande till införande av infektionsverktyget.
Ansvarig för detta dokument är: Rolf Lamborn, verksamhetschef, Capio Geriatrik Dalen
Vill du ha mer information om bakgrunden till detta dokument, vänd dig till: Kvalitetsgruppen.
Dokumentet senast sparad av: Maria Svensson
Giltigt från: 2014-03-01