Transcript Misshandel av spädbarn Neuroradiologi

Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
Misshandel av spädbarn
Neuroradiologi
Lars Stenberg
Neuroradiolog
Sammanfattning
•  Tänk på diagnosen!
•  Utreds med CT, därefter ev. kompletterande MR
•  Leta efter
–  Subdurala hematom, speciellt i mittlinjen
–  Hjärnskada
–  Hjärnödem
Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum
Skånes universitetssjukhus, Lund
SFNR-kurs, neuroradiologi
2012-10-04
Ayia Napa
•  Om du misstänker barnmisshandel, skriv tydligt i
ditt utlåtande (”Barnmisshandel måste
uteslutas”) och kontakta inremitterande läkare
FARLIGT?
Barnmisshandel
”Outcome” efter misshandel < 1år
Klinisk ”outcome” i Canada (N= 364):
•  Död
Farligt?
Vanligt?
Viktigt?
Neuroradiologens roll
Varningssignaler
69 (19 %)
Av dem som överlever:
• 
• 
• 
• 
Normal
Moderat/allvarlig handikapp
Coma/vegetativt tillstånd
I behov av multidiciplinär vård
21 (7%)
143 (48%)
34 (12%)
251 (85%)
CMAJ 2003; 168(2):155-159
FARLIGT?
VANLIGT?
Är spädbarnsmisshandel vanligt?
Flicka 4 månader
•  Vi vet inte hur vanligt det är i Sverige
•  I England uppskattas att 1/1000 barn < 1år
utsätts för allvarlig misshandel
Dag 28
Dag 1
•  I Sverige föds c:a 100000 barn per år
•  Misshandlas 100 barn i varje årskull?
Dag 14
1
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
VANLIGT?
Är det vanligt med hjärnskada
orsakad av spädbarnsmisshandel?
VANLIGT?
Antalet av misshandel dödade barn per
100,000 barn i OECD länderna
•  Olika populationsbaserade studier
(Skottland, USA, Estland) kommer fram till:
–  25 – 40 fall per 100000 livsår < 1 års ålder
–  Incidensen CNS-tumörer hos barn < 15 år i
Sverige är drygt 4 per 100000 per år.
Barlow, K. & Minns, R. (2000) Annual incidence of shaken impact syndrome in
young children. The Lancet, vol 356, November 4
Keenan, H., et al. (2003) A population-based study of inflicted traumatic
brain injury in young children. JAMA, August 6, vol 290, No 5 621-626
UNICEF
Talvik I et al (2006) Inflicted traumatic brain injury (ITBI) or shaken baby
syndrome (SBS) in Estonia. Acta Paediatrica 95:799-804
VANLIGT?
VANLIGT?
Förekomst av barnmisshandel
Förekomst av barnmisshandel
Vem misshandlar barnet?
•  Misshandel har alltid
förekommit, i alla samhällen,
i alla religioner och i alla
socio-ekonomiska strukturer.
•  Man
72 %
•  Biologisk pappa
50 %
•  Styvfar/pojkvän
20%
•  Biologisk mamma
12 %
•  Tidigare åtal/misstanke
om barnmisshandel
15 %
VANLIGT?
Utlösande faktorer?
Viktigt?
Barn som upplevs vara skrikiga
Dåligt utbyggda sociala närverk
Unga föräldrar
Väletablerade föräldrar
Olikt annan misshandel (kvinno-)
Talvik et al Acta Paediatrica 2008
2
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
KLINIK
KLINIK
SVÅR klinisk diagnos
Barnmisshandel - varningstecken
•  Flera tidigare läkarbesök för enklare skador
•  Berättelsen om hur skadan uppkommit är
osammanhängande eller ändras
•  Anger ingen förklaring eller skyller på andra, ex. äldre
syskon
•  Som förklaring anges trivialt trauma
•  Söker läkarvård sent
KLINIK
SKADESMEKANISM
Barnmisshandel - varningstecken
Hur uppstår skadan?
Kliniska fynd i Canadensisk studie (N=364):
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kramper
Sänkt medvetande
Andningssvårigheter
Ökad irritabilitet
Letargi
Kräkningar
Andningsuppehåll (apnea)
164 (45%)
157 (43%)
124 (34%)
91 (25%)
84 (23%)
80 (22%)
76 (21%)
CMAJ 2003; 168(2):155-159
SKADESMEKANISM
Allvarliga misshandelsskador
•  Ofta hjärnskador
•  Direkt våld
•  Indirekt våld –”Shaken baby syndrome”
•  Asfyxi
SKADESMEKANISM
Hjärnskadan vid barnmisshandel
•  Skademönstret beror på
barnets ålder (vikt):
–  Under 1 års ålder (medel 5
– 6 mån) - våldsam
skakning förenat med
kvävning
•  Hjärnskadan är den vanligaste
dödsorsaken
3
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
SKADESMEKANISM
SKADESMEKANISM
Hjärnskadan vid barnmisshandel
”Shaken baby syndrome”
Hjärnskadan
•  Slitskador mellan olika delar av hjärnan
som kommer i otakt.
•  Skademönstret beror på
barnets ålder (vikt):
–  Under 1 års ålder (medel 5
– 6 mån) - våldsam
skakning förenat med
kvävning
•  Ser annorlunda ut de skador (DAI) som
ses vid höghastighetsvåld - trafikolyckor
•  Orsakar hjärnödem
•  Asfyxi i tillägg som ger än mer ödem!
SKADESMEKANISM
SKADESMEKANISM
”Shaken baby syndrome”
Bryggvenerna
Hjärnskadan
•  Avbrott i kommunikationerna mellan
andningscentrum i hjärnstammen och
vakenhetscentrum.
•  Omedelbar medvetslöshet och
andningsstillestånd - syrebrist
•  Det beskrivs ofta hur barnet ”somnar”
efter att det skakats.
Geddes et al, Brain 2001
SKADESMEKANISM
”Shaken baby syndrome”
• 
• 
• 
• 
Upprepade accelerationer – decelerationer
Hjärnan kommer i rörelse i förhållande till
skallen och hjärnhinnorna
Avslitna bryggvener
Subdural blödning
SKADESMEKANISM
”Shaken baby syndrome”
Subdural blödning
•  Venösa blödningar
•  Inget högt tryck i blödningarna
•  De orsakar i sig ingen hjärnskada
•  Skall betraktas som
markör för att
barnet skakats
4
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
SKADESMEKANISM
SKADESMEKANISM
Hjärnskadan vid barnmisshandel
T. ex. trafikolycka
Kurvan representerar den energi
i förhållande till varaktighet som
krävs för att orsaka subdural
blödning och hjärnskada
Våldets
energi
”Mannakraft”
5
15
•  Skakningarna av barnet är allvarliga,
våldsamma och massiva!
•  Ingen relation till triviala stötar som
uppstår vid lekar som ”Rida rida ranka”
eller gunga på armen, sitta i gungor eller
”baby sitter”, etc.
Varaktighet sek.
SKADESMEKANISM
SKADESMEKANISM
Hur farligt är det att falla?
Hjärnskadan vid barnmisshandel
•  Skakningarna av barnet är allvarliga,
våldsamma och massiva!
Fallhöjden som anges i relation till dödlig utgång.
•  En omdömesgill person som observerar
förloppet skulle lätt inse att barnet
behandlas på ett för barnet mycket farligt
sätt!
Döda
Antal i
gruppen
<1
1-3
3 -12
7
0
1
100
65
117
7,0%
0,0%
0,8%
Chadwick et al J of Trauma 1991
American Academy of Pediatrics
SKADESMEKANISM
Höjd
(m)
FYND
Korta fall farligast??
•  Hur högt är det farligt att falla?
•  ”Risken för dödsfall är åtta (8) gånger större om
ett barn faller från en höjd under 1 m än om
barnet faller från en höjd mellan 3 – 12 m!”
•  Absurd slutsats!!
Chadwick et al J of Trauma 1991
Fyndfrekvens vid ”shaken baby”
Canadensisk erfarenhet (N=364)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Subduralt hematom
Retinala blödningar
Blåmärken
Cerebralt ödem
Skallfraktur
Revbensfrakturer
Halsryggsskada
313 (86%)
274 (76%)
167 (46%)
152 (42%)
95 (26%)
80 (22%)
14 (4%)
CMAJ 2003; 168(2):155-159
5
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
FYND
FYND
Barnmisshandel - Neuroradiologi
Barnmisshandel - Neuroradiologi
•  Datortomografi - CT:
•  MR:
• 
• 
• 
• 
•  Överlägsen förmåga att påvisa blödningar
•  Kan INTE användas för att bedöma åldern på en
subduralblödning!
•  MR får inte ersätta en CT-undersökning!
Påvisar all patologi som kan behöva opereras
Ger god uppfattning om åldern på en blödning
Påvisar skelettskador
Lätt att utföra – även på svårt sjuka barn
•  CT är den primära undersökningsmetoden när
barnmisshandel misstänkes.
FYND
•  MR skall användas som ett komplement till CT,
för att påvisa hjärnskadan och dess utbredning!
FYND
HU
Subduralhematom
Tidsförloppet i en subdural blödning
Attenueringsförändring över tid
85
Pojke, 5 mån
Kramper
Normal
hjärna
45
Markör för
att barnet
misshandlats
0
1
FYND
Hjärnödem
2
3
4
veckor
FYND
Skallfraktur
Markör för
att barnet
misshandlats
6
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
FYND
FYND
Om skallfrakturer hos spädbarn
Skallfraktur
Skallfrakturer:
Typ av skallfraktur
Olycksfall (60)
Misshandel (29)
Enstaka lineär
55
6
Multipla komplexa
3
23
Nedpressade
3
12
Max. vidd > 3mm
4
10
”Växande” – cysta
2
6
Hobbs, Arch Dis Child 1984
FYND
FYND
Revbensfrakturer
Flicka, 2 månader
Markör för
att barnet
misshandlats
Markör för
att barnet
misshandlats
FYND
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Slutsats
•  Finner man följande triad:
•  Ögonbottenblödningar
•  Subdural blödning, särskilt i medellinjen
•  Skador i hjärnan eller hjärnödem
•  Talar det mycket starkt (nära 100%) för att
barnet skakats om uppgift om fall från hög höjd
eller trafikolycka saknas i berättelsen!
Differentialdiagnoser
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Förlossningsskada
Trauma av annat slag (spädbarn klättrar dock inte i träd…)
Sinustrombos
Kärlmissbildning
Koagulopati
Infektion (herpes)
Leukemi
Metabol rubbbning (glutarsyreuri typ 1, Menkes)
Osteogenesis imperfecta
Reiber, Am J Forensic Med & Pathol 1993
7
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
DIFFERENTIALDIAGNOSER
Om SDH efter förlossningen 1
Om SDH efter förlossningen 2
•  101 friska nyfödda gjorde MR (1,5T)
•  Förlossningssätt
•  111 friska nyfödda gjorde MR (0,2 T)
•  9 hade SDH
–  79 vaginal förlossning
–  16 tång- eller vacuumextraktion
–  22 kejsarsnitt (13 elektiva)
–  3 vaginal förlossning
–  6 tång- eller vacuumextraktion
•  46 % hade SDH
–  96 % hade blödning < 3mm
–  Alla i bakre skallgrop eller posteriort– ej hjärnskada
•  Ingen behandling behövdes
•  All SDH hade försvunnit efter 4 veckor!
•  Dålig uppföljning, men alla hematom utom ett
försvann
Whitby et al, Lancet 2004
FALL
Rooks et al AJNR, 2008
FALL
Fullgången,
förlöst
vaginalt 5
dagar sedan
Ingen asfyxi
Lågt
blodsocker
Ryckningar
FALL
5 ½ mån.
FALL
Fyra mån. Svårstillade ryckningar höger arm. Buktande fontanell.
Ögonbottenundersökning
visar multipla,
En vecka
senare
bilaterala blödningar
8
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
FALL
FALL
4 ½ månad.
Kl 15 fått tung
sänglampa av
glas över sig.
Kräker och är
trött
Tio månader senare
FALL
FALL
2 veckor
4 veckor
På#BVC#noterat#plötsligt#ökat#huvudomfång#
9
Lars Stenberg
Barnmisshandel. Neuroradiologi.
Sammanfattning
Kommentarer eller frågor?
•  Tänk på diagnosen!
•  Utreds med CT, därefter ev. kompletterande MR
•  Leta efter
Kontakta mig gärna!
[email protected]
–  Subdurala hematom, speciellt i mittlinjen
–  Hjärnskada
–  Hjärnödem
•  Om du misstänker barnmisshandel, skriv tydligt i
ditt utlåtande (”Barnmisshandel måste
uteslutas”) och kontakta inremitterande
10