Transcript FAX-meddelande till rekvisition

FAX-meddelande till rekvisition
Sjukhusapoteket Uppsala
Komplettering till vara utan eget varunummer
OBS! endast en (1) vara per blankett
018-611 34 67
Sjukhusapotekets namn
Faxnummer
Sjukhusapoteket Uppsala
018-611 97 00
Kund / leveransmottagare
Beställningsdatum (ÅÅ-MM-DD)
Kundens ordernummer
Kundnummer
Telefonnummer
Antal sidor
Extempore vara/beredning vnr: 636555
LÄKEMEDEL Namn, läkemedelsform / Komposition
ANVÄNDNINGSOMRÅDE
Styrka
Förpackningsstorlek
Antal
förpackningar
Annan information
Licensläkemedel vnr: 603456
LÄKEMEDEL Namn, läkemedelsform
Styrka
Förpackningsstorlek
Antal
förpackningar
Tillverkare
Generell licens
Enskild licens
Patientnamn
Datum
Personnummer
Underskrift behörig beställare
Namnförtydligande och befattning/yrke
Ifylld blankett faxas till: 018-611 97 00 / Sjukhusapoteket Uppsala
eller e-post [email protected]
Eventuella frågor: 018-611 34 67
Sjukhusapotekets noteringar
Rekvisitionsnummer
Uppsala januari 2013 version 2.0
Beställt
Orderberedning
Datum & signum
Datum & signum
DAleverans
Teknisk kontroll
Kontroll innan
utlämnande
Datum & signum
Datum & signum