Transcript Graviditetsdiabetes (GDM)

ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Graviditetsdiabetes
– hälsokonsekvenser för mor och barn i ett längre perspektiv
Ingrid Östlund Kvinnokliniken USÖ
SFOG 2010-08-30
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Graviditetsdiabetes (GDM)
asymptomatiskt tillstånd av glucosintolerans
upptäckt under graviditet
 Ursprungliga screeningstrategier utvecklades för att
identifiera kvinnor i risk för framtida diabetes
O´Sullivan and Mahan 1964
 Fn internationell diskussion om diagnosgränser baserat på
olika neonatala utfall
HAPOstudien
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome, NEJM
2008
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Screening kriterier enligt WHO
 Bör vara ett viktigt hälsoproblem
 Sjukdomsloppet bör förstås och förutsägas innan
klinisk manifestation
 Metoden bör vara enkel och accepterad/riskfri för
pat
 Metoden bör vara diagnostiskt säker och
kostnadseffektiv
 Effektiv behandling som ger bättre utfall bör vara
tillgänglig!
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna med GDM – risk att utveckla diabetes typ 2
När? Vem?
 Olika studier ger olika resultat
olika populationer
olika screeningstrategier
olika lång uppföljningstid
olika bortfall i uppföljningen
 Hittills längsta uppföljningen J O´Sullivan 1984
upp till 50% utvecklade under 20-30 år
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Svensk population..
 Svensk uppföljningsstudie publ dec 2009, Diabetologica
Magnus Ekelund m fl
Syfte att identifiera faktorer som kan förutsäga framtida diabetes
 174 kvinnor med GDM
5 år postpartum
30% diabetes
51 % avvikande glukostolerans
 HbA1c ≥ 4,7%
Högt faste blodsockervärde ≥ 5,2 mmol/l
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
GDM – DM typ2
Slutsats

Kvinna som fått diagnosen GDM löper större risk att postpartum utveckla
diabetes typ 2
Preventionsstrategi – snäva in riskgruppen ?

Störst risk har den kvinna med GDM som har de största avvikelserna i
metabola värden; fasteblodsocker och HbA1c
pregravid diabetes?

Störst risk har den kvinna med GDM som behandlats med insulin
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna med GDM – risk att utveckla cardiovaskulär sjukdom?
 2008 retrospektiv jämförande cohortstudie från Canada
(8191 GDM vs 81262 matchade kontroller utan GDM)
 kvinnor med GDM hade ökad risk för CVD (=Hjärtinfarkt,
stroke, def hjärtartäringrepp) vid uppföljning 11,5 år
medelålder vid inklusion 31 år
(HR 1,7; 95%CI 1,08-2,69)
Shah et al: Increased risk of CVD in young women following GDM. Diabetes
Care 31: 1668-1669, 2008
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
…
 Men en stor del av detta beror på utvecklingen av
diabetes typ 2
korrigerat resultat med hänsyn till Diabetes typ 2
HR 1.13 [95%CI 0,67-1,89]
GDM - DM typ2 - CVD
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Prevention CVD– tidig upptäckt av DM typ2 ?

Uppföljning genom glukosbelastning

Clark et al. Do postal reminder increase postpartum screening of DM in
women with GDM? A randomized controlled trial
Am J Obst Gynecol 2009;200:634e1-e7
Allmän uppmaning efter förlossningen14,3%
Brev till patientens läkare 51,6%
Brev till kvinnan 55,6%
Brev till både läkare och kvinnan 60,5%
Behövs fler studier över tex kommunikationsstrategier, barriärer hos kvinnan
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Dock..
 Kvinnor med graviditetsdiabetes skiljer sig från
bakgrundspopulationen avseende
- obesitas
- ålder
- kronisk hypertoni
således flera faktorer som i sig kan påverka utfall för såväl
kvinnan som barnet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kvinna med GDM – risk att utveckla metabol sjukdom ?
Eller
GDM – risk att utveckla metabol sjukdom ?
 Jatta Pirkola Gestational Diabetes; Longterm, metabolic
consequences for the mother and child
Avhandling Oulu universitet Finland juni 2010
Northern Finland Birth Cohort 1986, n= 9362 kvinnor och 9479 barn
Kliniska prospektiva data Oulo universitetssjukhus n=63
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Jatta Pirkola….

Utvärdera effekt av pregravid övervikt liksom GDM som riskfaktorer för
diabetes och hypertoni

Efter 20 år
Kvinnor med pregravid övervikt och GDM
- diabetes
HR 47,2 (95% CI 25,5-87,4)
- hypertoni
HR 9,2 (6,1-13,9)

Kvinnor med pregravid övervikt; ej GDM
- diabetes
HR 12,6 (7,4-21,6)
- hypertoni
HR 2,9 (2,1-3,9)

GDM per se indikerar enbart risk för diabetes HR 10,6 (4,2-27,0)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Barnet som påverkats av perinatal GDM
-aspekter av hälsa och sjukdom
Födelsevikt
Långtidsrisk övervikt/obesitas
Risk metabolt syndrom
Små studier, genetiska risker i subgrupper, föräldrars övervikt
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Graviditetsdiabetes (GDM)
asymptomatiskt tillstånd av glucosintolerans
upptäckt under graviditet
 Ursprungliga screeningstrategier utvecklades för att
identifiera kvinnor i risk för framtida diabetes
O´Sullivan and Mahan 1964
 Fn internationell diskussion om diagnosgränser baserat på
olika neonatala utfall
HAPOstudien
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome, NEJM
2008
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Behandling av ”mild” GDM



Lägre frekvens stora barn både absolut och relativt
Lägre frekvens preeclampsi
Mindre viktuppgång under graviditeten
Crowther et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 (Australian Carbohydrate Intolerance Study
in Pregnancy - ACHOIS)
Landon et al. A multicenter, randomized trial of treatment of mild gestational diabetes. N
Engl J Med 2009;361:1339-48
The Cochrane Library 2009 Issue 4 (Review) Treatments for gestational diabetes
HAPO-diskussion - fokus neonatalt utfall
Diagnoskriterierna vidgas – populationen av GDM kommer att öka
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Jatta Pirkola… consequences for the child
NFBC 1986
Prevalens av metabolt syndrom 2,4 % vid 16 år
Barn till Kvinnor med pregravid övervikt och GDM
- övervikt
HR 4,1 (95% CI 1,9-8,6)
- bukfetma
HR 3,8 (1,7-8,8)
Barn till Kvinnor utan pregravid övervikt men GDM
ingen påvisad ökad risk för övervikt eller bukfetma
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Jatta Pirkola
Gestational Diabetes; Longterm, metabolic consequences for
the mother and child
”Förebygga och reducera övervikt i fertil ålder
verkar vara ett strategiskt mål för att förebygga
metabol sjukdom hos både kvinnor och deras
barn”
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hur?
Prevention genom livsstilsförändring
Retnakaran et al:
Gestational Diabetes and Postpartum Physical Activity : Evidence of Lifestyle
Change One Year After Delivery. Obesity 2010 July; 18(7): 1323-1329
Prospektive observationell cohortstudie Fysisk aktivitet före och efter graviditet
Kvinnor med GDM hade före graviditeten lägre fysisk aktivitet
men
ökade signifikant sin fysiska aktivitet jmf kvinnor utan GDM
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Rådgivning i grupp av diabetessköterska/dietist
 Livsstil, aktiviteter och hälsoeffekter ssk i postpartumperioden för..
 Viktkontroll
 Minska risk för framtida typ 2 diabetes
 Skriftlig hälsoinstruktion om fysisk aktivitet:
”För att hjälpa till att minska risken för diabetes typ 2 är det viktigt att
hålla en normal kroppsvikt, äta balanserat och motionera regelbundet.
Promenad är en utmärkt form av motion. Promenad 30 min 5 dagar i
veckan i måttlig takt har visat sig minska risken att utveckla diabetes
typ 2”
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
GDM och framtida hälsoeffekter


Kvinnor med GDM har större risk att utveckla DM typ 2
Kvinnor med GDM har i högre andel flera riskfaktorer för metabol
sjukdom/CVD

Preventionsstrategier behöver utvecklas

Till många eller till få? Effekt och resurser
-tidigare DM diagnos för att undvika CVD
-pregravid diagnos av oupptäckt DM typ 2
-livsstilsförändringar i syfte att påverka ssk övervikt

Kvinnans livsstil är barnets/fostrets livsvillkor!