Transcript Föreläsningsbilder

Hjälper KBT mot en ny hjärtinfarkt?
SUPRIM studien
Sekundärprevention i Uppsala primärvård
Mats Gulliksson, distriktsläkare, med. dr.
Inst för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, Primärvården i Uppsala län,
SFAM´s Nationella kvalitetsdag
16 november 2011
Är hjärtinfarkt vanligt?
• Ca 40.000 akuta hjärtinfarkter/år i Sverige, 110 st/ dag
 De som överlever har en stor risk att återinsjukna
Brobygge
Brobygge
Självskattad allmän livssituation
8
Well-being score
7
Female cases
Male cases
Male referents
Female referents
6
5
4
One year ago
Current situation
One year from now
BMC Cardiovasc Disord. 2007 Nov 21;7:36.
Bakgrund
• Psykosociala faktorer, såsom stressbelastning och stress
beteenden är oberoende associerat med en ökad risk för
kardiovaskulär sjukdom, sjuklighet och död.
• t.ex. the Interheart Study, Lancet 2004;364:937-52
• Hittills har dock resultatet av beteendeintervention på
dessa ”hårda” effektmått varit osäker.
• Cochrane Database Syst Rev. 2004(2):CD002902
• Därför behövs fler interventionsstudier, inte minst för att
utvärdera resultatet av beteendeinriktade program.
Metod
• 362 män och kvinnor, 75 år eller yngre, utskrivna från sjukhus inom 12
månader efter kranskärlssjukdom, randomiserades till kognitiv
beteendeterapi (KBT) fokuserad på stresshantering under ett år (n = 192),
eller till vanlig vård (n = 170). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan
interventionsgrupp och kontrollgrupp.
• Riskfaktorer och livskvalitet mättes
vid baseline och efter 6, 12, 18, 24
månader. Data om sjukhusinläggningar
och uppgifter om dödsfall erhölls från
nationella register.
• Median av mötesnärvaron i interventions
programmet var 85%.
Behandlingsprogram
• Grupper om 6-8 deltagare, separata grupper för män och kvinnor
• Tjugo 2-timmars sessioner under 12 månader
• Dagordningar och teman för varje möte
• Arbetsmaterial, övningar
• Hemuppgifter
• enskilda, som delas av alla gruppmedlemmar
• Avslappningsträning
Behandlingskomponenter
• Utbildning
• Egenkontroll
• Beteendeträning
• Tillämpning och praktik
• Kognitiv omstrukturering
• Mental utveckling
Statistisk analys (1)
• Utfallet inkluderade totalmortalitet, första återinsjuknande i
kardiovaskulär sjukdom (CVD), och första återinsjuknande i ny
hjärtinfarkt (AMI), dödlig eller icke-dödlig, efter basmätning.
• Cox proportional hazards regressionsanalys med bakåt eliminering
av icke-signifikanta kovariater användes för att beräkna den
kumulativa dödligheten, det första återinsjuknandet i ny CVD och det
första återinsjuknandet i en ny AMI efter basmätning i de två
grupperna. Justerat för påverkan av ålder, kön, civilstånd, utbildning,
rökvanor, tidigare sjukdomshistoria (komorbiditet) (antal tidigare
hjärtinfarkter, kärlkramp, hypertoni, hyperlipidemi, hjärtsvikt, stroke,
perifer artärsjukdom, diabetes och astma / KOL), som användes som
indikatorer på sjukdomens svårighetsgrad.
Statistisk analys (2)
• Systoliskt blodtryck, serumkolesterol, triglycerider, egenskattade
poäng över vital utmattning, coping och framtidstro beräknades över
de första 24 månaderna och användes som extra kovariater.
• Uppföljningstid beräknades som antalet dagar från baslinjen till
tidpunkten för Kardiovaskulär händelse eller slutet av uppföljning.
Censurerade händelser i analysen av återinsjuknande i ny
Kardiovaskulär sjukdom var dödsfall av andra orsaker eller målgång
utan ny händelse vid utgången av uppföljningen.
• P-värden mindre än 5% ansågs som statistiskt signifikanta.
Resultat (CVD endpoints)
• Under 9 års uppföljning hade interventionsgruppen 41% färre
dödliga eller icke-dödliga första återinsjuknanden i CVD (HR
0,59, 95% CI 0,42-0,83, p = 0,003), och 45% färre
återinsjuknanden i akut hjärtinfarkt (AMI) (HR 0,55, 95% CI 0,360,85, p = 0,007) jämfört med kontrollgruppen.
• Det fanns ingen signifikant gruppskillnad i totalmortalitet
(HR 0,72, 95% CI 0.40-1.30).
• Det fanns en stark "dos-respons" effekt mellan mötesnärvaro i
interventionsgruppen och risken för ett återinsjuknande.
Kumulativt första återinsjuknande i fatal och icke fatal kardiovaskulär sjukdom under 9 års uppföljning (108 månader) från
baseline, (justerat för kovariater)
Återinsjuknande i ny CVD, %
Recurrent cardiovascular disease, %
60
50
40
30
20
Reference group
Behavioural intervention group
10
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
Follow-up time, months
Arch Intern Med. 2011 Jan 24;171(2):134-40.
Kumulativt första återinsjuknande i fatal och icke fatal
hjärtinfarkt under 9 års uppföljning (108 månader) från
baseline, (justerat för kovariater)
Återinsjuknande i ny infarkt, %
Recurrent myocardial infarction, %
35
30
25
20
15
10
Reference group
Behavioural intervention group
5
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
108
Follow-up time, months
Arch Intern Med. 2011 Jan 24;171(2):134-40.
Psykometriska resultat
• Sammantaget fanns få skillnader i psykometriska parametrar.
• Under de första 2 årens uppföljning fanns det inga signifikanta
gruppskillnader i livskvalitet.
• Däremot hade interventionsgruppen en betydligt starkare optimism
inför framtiden.
Numbers needed to treat
• För att förhindra ett kardiovaskulärt återinsjuknande
behövde 9 patienter behandlas (NNT).
• Motsvarande för återinsjuknande i hjärtinfarkt var 10
patienter.
Slutsatser
• Stressintervention med KBT minskade risken för återinsjuknande
i kardiovaskulär sjukdom och återinsjuknande i hjärtinfarkt.
• Effekten berodde inte på skillnader i traditionella riskfaktorer.
• En dos-respons effekt sågs mellan mötesnärvaro i
interventionsgruppen och risken för återinsjuknande som tyder på
att effekten var relaterad till komponenter av interventionen.
• Effekten av interventionen förefaller hålla sig över tid.
Klinisk tillämpning
• Resultat från tidigare interventionsstudier och SUPRIM-studien
innebär att effektiva sekundärpreventiva program ämnade att minska
stress och risken för återinsjuknande för kranskärlssjuka patienter
bör
– göras i gruppform
– vara långsiktig (flera månader)
– ha fokus på utveckling av beteende som ökar coping färdigheter
att handskas med vardagslivets stress
– ledas av gruppledare med särskild utbildning
– förmodligen köns uppdelade grupper
Tack till mina medarbetare
Gunilla Burell, psykolog, fil. dr.a
Bengt Vessby, professor em.b
Lennart Lundin, med.dr.c
Henrik Toss, med.dr.c
Kurt Svärdsudd, professor em.a
aInst
för folkhälso-och vårdvetenskaper, Allmänmedcin och klinisk epidemiologi, Uppsala universitet
bInst
för folkhälso-och vårdvetenskaper, Klinisk nutrition, Uppsala universitet
cInst
för Medicinska vetenskaper, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Tack för er uppmärksamhet!