Transcript Att hantera övervikt och alkoholmissbruk
Att hantera övervikt och alkoholmissbruk
-
exempel från gruppbostäder för personer
-
med utvecklingsstörning Anahita Assadi FoU-Södertörns skriftserie nr 110/12
Rapporten kan beställas från FoU-Södertörn Römossevägen 25 146 31 Tullinge Tel: 08- 530 621 80 Fax: 08- 530 621 81 E-post: [email protected]
www.fou-sodertorn.se
ATT HANTERA ÖVERVIKT OCH ALKOHOLMISSBRUK exempel från gruppbostäder för personer med utvecklingsstörning Ó FoU-Södertörn och författaren 2012 Omslagsbild: Karin Nyberg, Socialstripp Tryck Ineko FoU-Södertörns Skriftserie nr 110/12 ISSN 1403-8358 2
Förord
Den här rapporten handlar om det dilemma personalen i gruppbostäder kan uppleva då boende - med utvecklingsstörning - äter eller dricker för mycket och samtidigt ska uppmuntras till att göra egna val. Vad kan de anställda göra då en boende väljer en livsstil som är förenad med allvarliga risker för hälsan? Rapporten är del 2 i ett projekt om livsstilsrelaterad problematik på gruppbostäder för personer med utvecklingsstör ning. Den första rapporten innehöll en kartläggning över omfattningen av boende i gruppbostäder, i nio kommuner, som ansågs ha en livsstilsrelaterad problematik. Dess sutom redovisas internationell forskning inom detta område. Den andra delen av projektet har ett mer praktiknära syfte nämligen att ge exempel på arbetssätt som personalen tycker varit framgångsrika i arbetet med att hantera övervikt och alkoholmissbruk. De råd som ges bygger alltså på de anställdas erfarenheter. FoU- Södertörns roll i den här rapporten har varit att dokumentera arbetssätt som personalen bedömt som framgångsrika, men också att kritiskt granska det som sägs och föra en diskussion om för- och nackdelar med olika metoder utifrån funktionshinderpolitikens intentioner. Diskussionen om var gränsen bör gå mellan personalens vilja att främja goda vanor och individens rätt att själv välja livsstil har dock varit ett genomgående tema i inter vjuerna med personalen. Samtalen har präglats av personalens reflektioner över huruvida de gjorde rätt eller fel. Tyckte Kalle egentligen att de där promenaderna som personalen uppmuntrade så mycket var trevliga? Förstod Karin vad hon skrev under då hon undertecknande ett avtal om att inte köpa godis på vardagarna? Är det okej att ingen tillåts ta en andra portion av maten trots att det bara är en av de boende som är överviktig? Reflektionerna inbegrep inte bara hur de arbetar idag utan också metoder som man tidigare använt. Sådana diskussioner är en viktig del av att vara professionell. Anahita Assadi, pol. master och jur. kand, har arbetat med delprojekt 2. Hon har ge nomfört samtliga intervjuer, analyserat materialet och skrivit den här rapporten. I slutet av arbetsprocessen spelade också en referensgrupp, bestående av Hjördis Gustafsson, Karl Löfgren, Agneta Svensson och Pia Åkerlund, en viktig roll.
Rapporten innehåller vissa konkreta tips hur personal kan arbeta med livsstilsrelaterad problematik men det stora värdet ligger i att lyfta upp och problematisera frågor av detta slag. Det finns inte några enkla eller självklara arbetssätt som löser dilemmat av seende personalens ansvarsomsorg gentemot brukarens självbestämmanderätt. Dessa spörsmål måste ständigt diskuteras, vridas och vändas på och aktualiseras. Min för hoppning är att den här rapporten ska bidra till att lyfta diskussionen om dessa svåra frågor inom funktionshinderområdet. Tullinge oktober 2012 Kristina Engwall Forskningsledare FoU-Södertörn 3
4
Innehållsförteckning
5
6
1. Inledning Bakgrund och syfte
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) stadgar att verksamhet enligt lagen ska grunda sig på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och in tegritet. Vidare framgår av lagtexten att verksamheten ska ha som mål att den enskilde får möjlighet att leva som andra. Den ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de individer som omfattas av lagens personkrets. De anställda ska därtill ge ett gott stöd och en god service och omvårdnad. Anställda vid FoU-Södertörn har många gånger mött personal på LSS-boenden som berättar om svåra avvägningar mellan respekten för individens självbestämmanderätt, och verksamhetens omsorgsansvar. Ofta handlar det om brukare som konsumerar mat eller alkohol på ett problematiskt sätt. Hur kan personalen ge stöd och omsorg utan att kränka brukarens rätt att leva ett självständigt liv och göra egna val? Vad kan persona len göra för att förebygga och komma till rätta med hälsorisker hos de boende? Förarbeten till LSS slår fast att lagstiftningen inte är detaljstyrande, utan syftar till att definiera rättigheter för människor med funktionsnedsättningar. Lagen avser att ge i första hand den enskilde möjlighet att utforma servicen på bästa möjliga sätt.
1 Vare sig lagtext eller förarbeten erbjuder tydliga riktlinjer för hur de anställda på LSS-boenden ska hantera de avvägningar som de ställs inför i sitt arbete.
2 Sociologen Karin Barron beskriver den ideologiska grunden för LSS som ”retoriska löften” och hävdar att det kräver mycket forskning för att se hur dessa överensstämmer med verkliga livsvillkor för personer med utvecklingsstörning.
3 Dock framhålls i lagens förarbeten att ju mer nedsatt förmågan till självbestämmande är hos en person, desto mer utsatt är dennes integritet. Då är beroendet av andras solidaritet också större.
4 Personalens ansvar för att garantera att brukarens självbestämmanderätt respekteras kan mot denna bakgrund sägas öka ju mer beroende brukaren är av stöd. Det finns inte någon laglig grund för särskilda tvångsåtgärder utöver allmän tvångsvårdslagstiftning, i de fall då boende 1 2 Proposition 1992/92:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 44-45. Steive, Karin (2012),
När mat och alkohol blir på gruppbostaden blir ett dilemma – om livsstilsrelaterad problematik bland personer med utvecklingsstörning
, s. 14. 3 Barron, Karin (2011), ”Språkbruk och beslutsmakt – några reflektioner”, i
Omsorg i föränd ring. En vänbok till Karl Grunewald
, red. Andersson, Barow och Tideman. Stockholm: Intra, s. 110. 4 Prop. 1992/92:159, 215-216. 7
brukar alkohol eller äter omåttligt.
5 Åtgärder för att förbättra individers hälsa måste därmed bygga på frivillighet. För att få en bild av hur vanligt förekommande livsstilsrelaterade problem är, och hur personalen menar att de hanterar den konflikt som kan uppstå, genomfördes under 2011 en kartläggning i de kommuner som är FoU-Södertörns uppdragsgivare.
6 I Karin Steives rapport
När mat och alkohol på gruppbostaden blir ett dilemma – om livsstils relaterad problematik bland personer med utvecklingsstörning
, utgiven av FoU Södertörn, intervjuas enhets- och verksamhetschefer vid gruppboenden för personer med utvecklingsstörning. Av resultaten framgår att cirka 10 % av brukarna bedömdes ha någon form av problematik rörande konsumtion av mat, alkohol och, i mindre om fattning, cigaretter.
7 Överkonsumtion av mat var vanligast förekommande. Studien visar också att de anställda i sin strävan att garantera brukarens rätt till självbestäm mande såväl som rätten till omsorg, brottas med frågor om vad som är hälsosamt, vilka problem som behöver rättas till och av vem. Diskussioner av detta slag förs regelbun det i personalgrupperna. Rapporten visade även att behovet av mer kunskap om olika arbetsmetoder var stort. Några intervjupersoner berättade om hur brukare och anställda framgångsrikt har arbetat för att komma till rätta med livsstilsrelaterade problem. Det huvudsakliga
syftet
med denna rapport är att ge exempel på arbetssätt som perso nal på LSS-boenden upplever fungerar väl när det handlar om att komma till rätta med livsstilsrelaterad problematik. Förevarande rapport följer upp de positiva erfarenheter som framkom i de intervjuer som gjordes i ovan nämnda undersökning. Med utgångs punkt i intervjuer med personal från de aktuella boendena redovisas exempel på hur de konkret arbetar. Materialet väcker emellertid frågor kring vad som egentligen utgör ett väl fungerande arbetssätt. Om en hårdare kontroll av brukarens kostintag ligger bakom synbara resultat i form av exempelvis viktnedgång, är det inte självklart att metoden i alla avseenden är god. Hur ryms brukarens självbestämmanderätt inom ramen för en mer hälsosam livsstil? Rapporten diskuterar även dessa frågor.
Disposition
Rapporten består av fem övergripande kapitel: 1) Inledning, 2) Att arbeta med över vikt, 3) Att arbeta med alkoholmissbruk, 4) Viktiga förutsättningar för att lyckas, 5) Motivation och självbestämmande – personalens dilemma. I slutet av kapitlen 2, 3 och 4 finns en sammanfattning som i punktform ger läsaren konkreta tips. Detta första kapitel behandlar studiens bakgrund, diskuterar begrepp, samt beskriver metod och material. Rapportens andra kapitel beskriver hur personalen arbetar för att 5 LSS 6 §; www.socialstyrelsen.se/etikisocialtjansten.
6 Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Salem, Södertälje, Tyresö och Värmdö. 7 75 verksamhets- och enhetschefer vid gruppboenden i nio kommuner intervjuades. Totalt omfattas cirka 960 brukare.
8
komma till rätta med övervikt och överkonsumtion av mat. Kapitel tre behandlar de anställdas arbete med personer som dricker alkohol på ett sätt som uppfattas problema tiskt. I kapitel fyra diskuteras viktiga förutsättningar för att personalens arbete ska vara framgångsrikt. Det femte kapitlet tar upp dilemman som kan uppstå i arbetet med att garantera en god omsorg med respekt för brukarens rätt till självbestämmande och av slutas med en diskussion.
Metod och material
Totalt är 13 personer intervjuade. Intervjupersonerna arbetar alla på boenden som om fattas av LSS. Några arbetar som chefer för ett eller flera gruppboenden, andra som personal på dessa boenden. Varken chefer eller de som arbetar på gruppbostäder har någon självklar gemensam utbildning.
8 Jag har utfört fem intervjuer varav en har varit individuell och fyra i grupp. Grupper nas storlek varierar från två till fem personer. Under en intervju medverkade bara per sonal vid boendet, under två intervjuer enbart chefer och under ytterligare två deltog båda kategorierna. Varje intervju har pågått i cirka en timme. Samtalens innehåll kan påverkas av gruppens sammansättning. Det är exempelvis tänkbart att medarbetare känner sig begränsade av att deras chef deltar i intervjun. Gemensamt för samtliga intervjupersoner kan också vara en önskan att framställa verksamheten och sina egna insatser i god dager. När flera personer medverkar i en intervju interagerar intervjupersonerna i stor utsträckning med varandra, och inte en bart med den som intervjuar. Samtal och reflektioner i grupp ger ett rikt material, sam tidigt som intervjuarens möjlighet att styra samtalet minskar. Då studien syftar till att samla in personalens erfarenheter kring arbetssätt som fungerar väl, bedöms förtjäns terna av att medarbetarna får utbyta erfarenheter, synpunkter och reflektioner, över väga eventuella nackdelar.
9 Intervjuerna har varit halvstrukturerade till sin karaktär, och har utgått från en intervjuguide.
10 Utöver de frågor som finns formulerade i inter vjuguiden har följdfrågor ställts utifrån personalens berättelser. Intervjusvaren ger till gång till
personalens
uppfattningar och erfarenheter. När brukarnas upplevelser disku teras sker det således med utgångspunkt i personalens tolkningar. Det vore mycket värdefullt att ta del av brukarnas erfarenheter, dock finns det inom ramen för denna studie inte möjlighet till det. Intervjuerna har initierats genom kontakt med de chefer som deltagit i Steives studie och som under dessa intervjuer berättat om erfarenheter av goda exempel. Jag har i en 8 Projekt Carpe har uppmärksammat att det i kommunerna saknas både gemensam benämning och gemensamma krav på dem som arbetar inom verksamhetsområdet för stöd och service till personer med funktionsnedsättning. (För mer information: www.projektcarpe.se
.) 9 Kvale, Steinar (1997),
Den kvalitativa forskningsintervjun
, s. 166. 10 Se bilagan
Intervjuguide.
9
första kontakt förhört mig om möjligheten att träffa anställda som har varit med och jobbat i de situationer som chefen bedömer varit framgångsrika. I möjlig mån har jag också fått göra det. Urvalet av intervjupersoner utöver dem som deltagit i den tidigare studien har alltså skett på basis av vilka som enligt chefen haft de erfarenheter som efterfrågas, samt vilka som haft tid och möjlighet att ställa upp. När detta manus var i slutfasen kommenterade en referensgrupp, bestående av yrkes verksamma inom området, texten. De gav synpunkter och kompletterade med fakta. Alla intervjuer har spelats in på diktafon, med informanternas vetskap och godkän nande. De tre första har transkriberats i sin helhet. Eftersom de sista två genomfördes under projektets senare skede, transkriberades enbart de delar där ny information framkom samt de uttalanden som används som citat i rapporten. I utskrifterna har tal språk omformulerats till skriftspråk i de fall då jag bedömt att innebörden annars riske rar att missförstås eller gå förlorad. Så långt som möjligt har jag dock försökt bevara intervjupersonernas formuleringar ordagrant. Utskrifter bygger emellertid alltid på ett visst mått av tolkning.
11 Information som identifierar informanter eller brukare redovi sas inte.
Begrepp
Individer som bor på de LSS-boenden som omfattas här, benämns av de intervjuade omväxlande som brukare, boende eller hyresgäster. I denna rapport används i första hand begreppen ”brukare” och ”boende”. Steive utgår från en bred definition av begreppet
livsstilsrelaterad problematik
. Livsstilsrelaterad problematik beskrivs varierande som missbruk, alkoholmissbruk, bruk, underkonsumtion, överkonsumtion och ätstörningar.
12 Förevarande studie utgår från personalens upplevelse av när en situation blir problematisk, och ämnar täcka in så mycket som möjligt av deras erfarenheter av tillvägagångssätt som ger goda resul tat. Därför utgår denna rapport, likt Steives, från en vid definition av begreppet livsstilsrelaterad problematik, det vill säga när konsumtionen av alkohol och/eller mat bedöms få negativa konsekvenser för den enskilde och personer i dess nära omgivning. Rapporten berör problem kopplade till alkohol och överkonsumtion av mat, då det är den typ av problematik intervjupersonerna har erfarenhet av. Eftersom studien syftar till att beskriva fungerande arbetssätt har negativa erfarenheter uteslutits. Några inter vjuade berättade till exempel om tablettmissbruk och underkonsumtion av mat, dock upplevde de inte att deras arbete gett positiva resultat. De intervjuade ger även uttryck för svårigheten att dra en gräns mellan överkonsumtion och missbruk. Dock innebär detta inget direkt problem då begreppet livsstilsrelaterad problematik, sådant det an 11 Kvale, Steinar (1997),
Den kvalitativa forskningsintervjun
, s. 154. 12 Steive (2012), s.11.
10
vänds här, spänner över ett spektrum som kan rymma både bruk och missbruk. Perso nalens bedömning av huruvida bruket är problematiskt eller ej blir således avgörande. 11
2. Att arbeta med övervikt
I detta kapitel, som beskriver hur de anställda försöker komma till rätta med övervikt, framkommer betydelsen av kost, motion och motivation.
Kost
I arbetet med övervikt utgör kosten en central del. Intervjupersonernas erfarenheter av problematik kring mat rör brukare som äter för ensidigt och för mycket. Definitionerna av vad som är en ensidig kost och en för stor mängd varierar bland de anställda. En samstämmighet tycks dock råda kring uppfattningen att personalens omsorgsansvar tar vid då brukaren riskerar sin egen hälsa. Samtidigt sker bedömningen av vad som är hälsovådligt ofta subjektivt med utgångspunkt i diskussioner inom personalgruppen. I vissa fall finns det läkardiagnoser att luta sig mot, men inte sällan känner sig persona len förpliktigade att agera tidigare än så för att förhindra sjukdomar och skador. Många menar att brukarens vikt är en indikator på när de anställda behöver göra något. Över vikt upplevs ofta som ett större problem än själva matintaget, både av anställda och av brukare. De arbetssätt som personalen använder sig av syftar till viktminskning, främst genom sund kost och regelbunden motion. Vikten fungerar även som ett mått på hur framgångsrik ett visst tillvägagångssätt är, då resultatet ofta mäts i faktisk viktminsk ning. Flera av de intervjuade betonar betydelsen av att ha förståelse för
varför
den boende äter för mycket. I personalens berättelser framkommer huvudsakligen två svar på denna fråga. För det första menar de att det kan ligga i själva funktionsnedsättningen att personen har svårt att komma fram till vad som är en rimlig mängd och samman sättning av sin kost. Det kan även vara komplicerat att förstå sambandet mellan matin tag och viktökning. Personer med utvecklingsstörning kan också ha andra diagnoser exempelvis inom autismspektrumområdet som kan påverka förhållandet till mat och måltider. Det andra svaret handlar om psykisk ohälsa i form av ångest och depression. Vid överkonsumtion av mat kan det finnas bakomliggande förklaringar som har att göra med hur individen mår. Enligt de anställda samverkar dessa faktorer ofta när det gäller livsstilsrelaterad problematik.
Utöver de förklaringar som intervjupersonerna nämner till att personer med funktions nedsättning kan uppleva problem i relation till mat finns andra skäl, kommenterar en psykolog vid genomläsning av denna text.
13 Ett är att de kan ha annorlunda perception, vilket är vanligt vid alla former av autismspektrumproblematik. Det kan innebära att 13 Uppgifter som påtalades i den referensgrupp som läste genom texten när den var i manus form. 12
man har svårt att tolka sina hunger- och mättnadskänslor rätt. Man kanske inte känner hunger som hunger, bara märker symtom på att kroppen är i olag. Man kan också ha behov av att maten har en viss konsistens för att det ska kännas behagligt att äta, det är kanske viktigt att sås, potatis, sallad hålls åtskilda på tallriken för att man ska våga smaka. Det kan också vara svårt att känna och veta vad som är lagom mängd mat. Därutöver kan osäkerhet och ångest i matsituationer bidra till att maten bara blir ett nödvändigt ont. En annan orsak till svårigheten att äta är att man saknar vana vid att äta regelbundet, förklarar samma psykolog. Det kan handla om att man har dålig tidsuppfattning och svårt med exekutiva funktioner (att köpa in mat och tillreda en måltid), vilket i sin tur resulterar i att kroppen inte har kommit in i en vana att bli hungrig på speciella tider. Det kan vara så att personen har ätit en gång om dagen i hela sitt vuxna liv. Ytterligare en orsak till bekymret att äta är att det kan vara komplicerat att äta tillsammans med andra; det är helt enkelt besvärligt att få i sig maten samtidigt som man ska lyssna, prata och utsättas för många olika sinnesintryck. Till den del ett omåttligt matintag har att göra med brukarens förståelse, kan persona len hjälpa till genom att
förklara
med ord och
visa
genom praktik. Till exempel kan personal och brukare samtala om vad som bör ingå i en allsidig kost. De anställda kan ge råd och stöd vid inköp och matlagning. De kan även göra matlådor avsedda för spe cifika måltider, och dela upp den mat brukaren har hemma i portionsförpackningar. På så vis omsätter personalen samtalen i verkliga exempel och konkret stöd. En intervju person berättar om en man som gärna åt en hel limpa bröd när han var på jobbet. Per sonalen har därför börjat skära upp mannens bröd och lägga några skivor vardera i plastpåsar som de sedan lägger i frysen. Varje morgon tar mannen ut en sådan påse och tar med sig den till jobbet istället för en hel limpa. Detta har enligt personalen fun gerat väl, och i kombination med dagliga promenader har mannen i fråga minskat i vikt. Många berättar även om hur de försöker föregå med gott exempel när de lagar mat på boendet, till exempel genom att använda olika slags råvaror och visa på hur en näringsriktig kost kan se ut. När det gäller bakomliggande orsaker som ensamhet eller nedstämdhet, berättar perso nalen hur de försöker skapa ett sammanhang kring den boende för att få personen att känna sig omtyckt och bekräftad. Även här är samtal och stöd av central betydelse. En intervjuperson poängterar vikten av att inte använda funktionsnedsättningen som ett sätt att avfärda personens problem. Hon menar att själva funktionsnedsättningen ofta är en förklaring som ligger nära till hands, trots att situationen många gånger är mer komplex. Om brukarens förhållningssätt till mat normaliseras av omgivningen riskerar problematiken att osynliggöras eller förenklas. Ett sådant synsätt kan fungera som en ursäkt för att inte lägga ner den tid och de resurser som behövs: 13
Jag tror att historien är så här att man inte har definierat när de här, den här målgruppen, har missbruk. Då har man inte sagt att det är missbruk, utan de har Downs syndrom och de är ju pigga och glada och äter mycket. […] Det som är på gång, att det blir klassat som ett missbruk, och inte bara att man slänger sig med att de är ju egentligen bara utvecklingsstörda och då ingår det här på något sätt. Därför tror jag att det inte finns resurser heller i sam hället, för att de har fått stå åt sidan lite som vanligt.
14 De anställda på ett boende menar att alltför mycket prat om att äta mindre och gå ner i vikt kan ha motsatt effekt. En av dem menar att personer som mår dåligt och som äter för att dämpa sin ångest, behöver hjälp med att skapa ett mer
avdramatiserat förhåll ningssätt
till maten. Ett sätt kan vara att försöka koppla mat och matlagning till sam varo och glädje, snarare än till besvär och svårigheter: Med lite entusiasm och lite glädje och så, så brukar det bli bättre. Vi jobbar mycket kring en gemensam matlagningsdag varje lördag. Då betalar alla en summa, och handlar tillsammans och lagar trerätters och sådär. Så att maten blir lite kul. Att inte kanske döva ångest. För väldigt sällan handlar det om att stilla hunger.
15 Istället för att fokusera på kosten som någonting problematiskt och genomföra olika dieter, kan en väg således vara att försöka skapa en mer avslappnad och mindre laddad inställning till mat. När överkonsumtion av mat leder till övervikt och följdsjukdomar, eller till problem med exempelvis leder och rörlighet, kan det emellertid vara nödvän digt med en ändrad kosthållning. För att personen ska vara frisk och må bra kan det således krävas mer konkreta åtgärder. Här arbetar personalen både med motivation och med kontroll. Motivationen består i samtal, stöd och uppmuntran. De använder sig även av belöningssystem, något som utvecklas vidare i avsnittet om motion samt i ka pitlet om personalens dilemman. Personalens möjligheter att påverka och kontrollera brukarens matintag ökar ju mer hjälp denne behöver med att handla och laga mat. På ett boende där anställda och bru kare äter middag tillsammans varje dag, äter alla en portion mat och efter det får den som fortfarande är hungrig äta sig mätt på grönsaker. Alla brukare på det här boendet behöver hjälp med inköp då de inte hanterar sina pengar på egen hand. Det är också personalen som lagar maten, och de försöker utgå från tallriksmodellen. På lördagarna släpper de på reglerna och serverar popcorn eller bakar en kaka. Medarbetarna på det aktuella boendet betonar vikten av att samma regler gäller för såväl brukare som an ställda, och att personalen är överens om vad som gäller. Så gott som samtliga av de boende har enligt personalen i varierande utsträckning haft problem med överkonsumt 14 Intervju III. 15 Intervju III. 14
ion av mat. Medarbetarna menar att kostrutinerna har gett goda resultat i form av viktminskning, och att de boende inte har ifrågasatt begränsningen i antal portioner. Samtidigt är det här ett arbetssätt som väcker frågor hos de anställda. En av dem ut trycker en ambivalens inför kontrollen av brukarnas matintag: Det låter ju riktigt hemskt egentligen, man sitter och säger att de inte får äta hur mycket de vill. Men vi har ju ett ansvar för deras hälsa. Då måste vi be gränsa dem när det behövs.
16 Samma person betonar senare under samtalet att det är viktigt att behålla ett lustfyllt och avdramatiserat förhållningssätt till maten. Här uppstår en spänning mellan omsorg och självbestämmande. En potentiellt nödvändig viktnedgång riskerar att ske på be kostnad av individens självbestämmanderätt. Enligt förarbeten till LSS ökar persona lens ansvar för att tillgodose brukarnas rätt till självbestämmande i takt med att bru karnas egen förmåga därtill är nedsatt.
17 Det är således inte självklart att personalens vilja att förbättra de boendes hälsa ska ges företräde. Frågan om att använda tillväga gångssätt som bygger på kontroll lyfts även på andra boenden. Intervjupersonerna berättar också om situationer där brukarna själva uppmanar perso nalen att kontrollera deras kost. En person beskriver en sådan situation: […] Då skrev vi en handlingsplan. Och hon gav tillåtelse då, för det lät ju så hemskt. Vi tog bort allting. Hon fick bara ha frukt hemma, och morötter typ. Vi gjorde alltid sådan här grönsaksdipp på kvällarna så att hon kunde äta nyttigt. […] Ja, men hon var ju med på det och skrev under på att föräldrarna [skratt], att personalen fick göra såhär. För jag tyckte också att det här var ju väldigt grovt. Men hon ville ju verkligen det, och sedan när hon verkligen lyckades gå ner i vikt.
18 Också här uttrycks en tveksamhet inför de arbetssätt som används. Hur ska de an ställda förhålla sig när de åtgärder som efterfrågas av den boende bygger på att perso nalen utövar makt genom begränsningar och kontroll? I citatet ovan beskrivs en skriftlig överenskommelse mellan brukare och personal.
Kontrakt och överenskommelser
förekommer inte sällan i arbetet med att komma till rätta med livsstilsrelaterad problematik. Intervjupersonerna beskriver det som att dessa går ut på att personal och brukare, ofta tillsammans med god man eller förvaltare, be stämmer tydliga och realistiska mål som brukaren ska uppnå.
19 Överenskommelsen 16 Intervju I. 17 Prop. 1992/92:159, 215-216. 18 Intervju II. 19 En god man utför uppgifter för någon annan, som att betala räkningar och eller ta hand om det personen äger. En god man kan också sköta kontakter med sociala myndigheter och andra. Om någon inte kan ta hand om sig själv eller sin egendom kan tingsrätten ordna en förvaltare. 15
kan till exempel handla om att den boende ska gå ner i vikt, hålla sig till en viss kost eller regelbundet delta i en träningsaktivitet. Målen formuleras i skrift, och signeras av alla parter. Brukare, personal och god man eller förvaltare når således en gemensam uppfattning om vad som är rimligt, och brukarens delaktighet är en förutsättning. Intervjupersonerna berättar vidare att det ofta finns en belöning kopplad till måluppfyl lelsen. Dock följer ingen särskild konsekvens om personen ifråga misslyckas med att nå sitt mål. De intervjuade har goda erfarenheter av den här typen av handlingssätt, men betonar att det kan ta tid att nå resultat och att personalen måste ha ett stort mått av tålamod och vara beredd att försöka flera gånger. Intervjupersonerna påpekar att arbetet alltid måste vara individanpassat och att det inte finns en universallösning som passar för alla. I rapporten
Arbetssätt och metoder inom LSS-verksamheter
menar författarna Alster dal, Engwall och Gustafsson att den här typen av kontrakt och överenskommelser kan ifrågasättas.
20 Syftet med kontrakt och överenskommelser är dels att förändra indivi dens beteende, dels att få individen att fundera och föra en inre dialog med sig själv. Följaktligen ska metoden stimulera till en förändring som är förankrad i individen själv.
21 Men flera kritiska frågor kan ställas. Vad innebär det till exempel att relationen mellan de parter som ingår kontraktet inte är symmetrisk?
Vilken betydelse har det att metoden har sin grund i KBT men att den utförs av lekmän?
22 I vilken utsträckning har en person med utvecklingsstörning förmåga att inse och förstå konsekvenserna av ett skriftligt kontrakt? På några boenden får de anställda stöd av en dietist i sitt arbete. En intervjuperson be rättar att personalgruppen har kommit överens om att undvika interna diskussioner om vilka dieter som är bra och vilka som fungerar sämre. Detta eftersom det kan finnas olika åsikter bland medarbetarna, som kanske har personliga erfarenheter av olika die ter. Istället har således en dietist anlitats, och personalen följer dennes rekommendat ioner. Detta är något som upplevs fungera väl. En förvaltare beslutar ensam över den egendom som omfattas av förvaltarskapet (www.domstol.se). 20 Alsterdal, Lotte, Engwall, Kristina och Gustafsson, Hjördis (2010),
Arbetssätt och metoder inom LSS-verksamheter
, s. 30. 21 Åkerström Andersen, Niels (2007) “Creating the client who can create himself and his own fate – the tragedy of the citizens’ contract”,
Qualitative sociological review
, vol 3, nr 2. 22 Jfr Söder, Mårten och Finn, Bengt (2009)
Hur går det egentligen till när metoder sprids och förändras? Exemplet beteendepåverkande metoder i LSS-verksamhet
, FoU-rapport 2009/8, Regionförbundet Uppsala län. 16
Motion
En annan viktig del i arbete med övervikt är motion. Det kan handla om allt från att få de boende att röra mer på sig i sin vardag, till gympapass och träning på olika anlägg ningar. Personalen betonar vikten av att brukarna ges möjlighet att motionera utifrån sina egna förutsättningar. Miljön på allmänna träningsanläggningar kan upplevas som stimmig, med mycket människor och hög musik. Under ett träningspass med instruktör ska övningarna ofta göras i ett visst tempo i takt till musiken. Bland träningsredskapen på gymmet kan det finnas uttalade eller outtalade regler om hur länge varje person ska uppehålla sig vid ett visst redskap. I intervjupersonernas berättelser lyfts särskilt fyra faktorer fram som avgörande för att träning ska kunna ingå som en fungerande del i de boendes vardag: tillgänglighet, personliga relationer, motivation och långsiktighet.
Tillgänglighet
kan till exempel innebära tillgång till träningslokaler som är anpassade efter de boendes förmågor och behov. Ett annat exempel är motion i grupp med ledare som är utbildade för att träna med personer med olika funktionsnedsättningar. Det handlar således om att såväl miljö som upplägg är utformade utifrån den specifika målgruppen. En medarbetare berättar om fördelarna med att gå på vattengymnastik i en funktionshinderanpassad simhall: […] ett jättetrevligt bad som ligger här, helt handikappanpassat. Det är väl digt varmt och skönt i vattnet, och det är inte massa stojiga barn. Utan det är likasinnade som är i bassängen, vilket också är viktigt för att de ska känna sig bekväma och tycka att det är roligt.
23 Många framhåller vikten av att träningsmiljön är trivsam och behaglig. En omgivning som av olika skäl inte passar den person som ska motionera kan av denne upplevas som stressande. Om det inte finns möjlighet till funktionshinderanpassad träning i när heten, kan sådan träning kräva en del logistisk planering. Enligt personalen kan detta utsätta individens motivation till att träna för prövningar. Resvägen kan bidra till att träningen upplevs som mer krävande. Lokaler som erbjuder en tillgänglig och anpas sad miljö, kan således upplevas som otillgängliga i andra avseenden. Personalen understryker genomgående betydelsen av flexibilitet, och menar att det är viktigt att anpassa arbetet efter individen. För många fungerar det väl att åka iväg och träna på ett gym, medan andra behöver alternativ. De anställda på ett boende berättar att det hos dem finns ett särskilt rum avsett för träning. Denna lokal är gemensam och inredd med olika träningsredskap. Intervjupersonerna har goda erfarenheter av att mot ionera där tillsammans med brukarna, och betonar att brukarna kan använda tränings rummet när de själva vill och utifrån sina egna förutsättningar. En medarbetare från detta boende beskriver fördelarna med att ha tillgång till ett sådant rum: 23 Intervju I. 17
Det här är ett litet rum, vi tränar för oss själva. Personalen finns med och tränar tillsammans. Och vi kan ta det i vilken takt vi vill. Vi kan ta pauser, vi kan komma tillbaka. Det tror jag också på, att man på något sätt kan knyta någon typ av träningsutrymme till enheterna.
24 Det blir både roligare och lättare att träna om nivån är anpassad till individen och mil jön är trivsam, men minst lika viktigt är trygga
relationer
mellan brukare och personal. När det gäller träning i grupp har ledarnas erfarenheter och förkunskap också stor be tydelse. Några av de intervjuade berättar att det på ett närliggande Friskis och Svettis finns ledare som är anställda inom socialförvaltningen och som tidigare arbetat på dag lig verksamhet. Det är således personer med förståelse för funktionsnedsättningen, och som kan utforma träningspassen utifrån denna kunskap. Relationer som inte fungerar kan ligga bakom träningsuppehåll eller avslut. En man som brukade gå på ett funktionshinderanpassat gym slutade gå dit då han kommit på kant med en av dem som jobbade där. På samma sätt kan positiva relationer utgöra incitament för att börja träna. Personer som under en längre tid har varit ovilliga att motionera, kan känna på ett annat sätt om träningen sker tillsammans med någon de tycker om att umgås med: Vi har ju en här som började träna som […] aldrig rörde sig någonstans. Så började det en personal här som tränar väldigt mycket och som den här tje jen ser upp väldigt mycket till, och där helt plötsligt efter massa år så funkar det. Och nu har hon börjat träna och nu, liksom det är också personkemi.
25 En förutsättning för att utveckla personliga relationer är att det finns tid för att lära känna och skapa tillit till varandra. Det kan vara en utmaning om resurserna är knappa eller om personalomsättningen är hög. Personalen utgör emellertid en mycket viktig del av de boendes tillvaro, och deras stöd är av stor betydelse för de boendes möjlig heter att genomföra och lyckas med förändringar i sin livsstil. Det finns också individer som uppskattar att möta nya ansikten och upptäcka nya plat ser på egen hand, medan andra tycker att det känns bra att träna tillsammans med per soner som är bekanta för dem. På ett boende berättar personalen att de sett en ökad lust till motion hos de boende när personalen deltar aktivt i träningen. Motionen blir då ett gemensamt projekt: […] just att personalen här är med på aktiviteten har gjort att vi märker att det är lättare att få med dem. För vi tränar tillsammans, personalen ska också bli svettig. […] Jag började vara med och gymma, jag märkte skill 24 Intervju II. 25 Intervju II. 18
naden. De ska ha fritidsaktiviteter och så åker de iväg. Och så märkte vi all tid att det blir problem. Att ibland, vissa har svårt för det här du kommer till en ny grupp, det är nya ledare. Det funkar inte alltid. Och då ska personalen följa med och sitta och titta på. […] Då frågade jag, får jag vara med? Och ledaren sa ja. Och så var jag med och hjälpte och då märkte jag att då tyckte de att det var jätteroligt att jag var med. […] Du får med dig dem lättare och de tränar på ett helt annat sätt, för det blir roligt.
26 Delaktig personal kan således vara ett sätt att öka motivationen. På ett annat boende är dock erfarenheten en annan: IP2: […] En del personal är med på de här passen och gympar med, en del gör det inte. Det är mer för att ha något att göra när man ändå är där. I:
Märker ni någon skillnad när personalen är med och inte?
IP1: Nej. De har ju ett visst program. Med viss musik och visst program. Och också, Friskisledarna är ju anställda av oss. […] Det är gamla bekanta. Så skulle de åka ensamma skulle det vara fine också.
27 Intervjupersonerna menar här att det inte har någon betydelse om de anställda deltar eller inte. Samtidigt förklarar de att detta beror på att träningen bygger på rutiner med ett visst träningsprogram, och att de boende känner dem som leder träningspassen. En gemensam erfarenhet kan därmed sägas bestå av vikten av relationer, oavsett om det är med personalen på boendet eller med träningsledaren.
Motivation
Arbetssätt som bygger på
motivation
löper som en röd tråd genom personalens berät telser. Motivationen handlar till stor del om att personalen finns där för de boende och erbjuder uppmuntran, samtal och stöd. Personalen kan också använda sig av belö ningssystem för att uppmuntra till ett visst beteende. De anställda sätter tillsammans med brukaren upp mål som exempelvis kan handla om att brukaren ska vara aktiv och träna, kunna hålla sin vikt eller kanske gå ner något kilo. Målen ska vara tydliga och sättas utifrån vad som bedöms vara realistiskt. Om personen i fråga sedan uppfyller målen, får denne en belöning som kan bestå i ett besök på bio, museum eller en kon sert. Det viktigaste är att det är något som brukaren själv tycker är roligt. I de fall då det finns en god man eller en förvaltare understryker intervjupersonerna vikten av att ha med sig denne på upplägget. Eftersom det är brukaren själv som betalar belöningen måste god man eller förvaltare lägga undan pengar. En förutsättning för att belöningen ska realiseras är således att brukaren har råd med den. 26 Intervju II. 27 Intervju III. 19
Det förekommer även att personal använder sig av spontan belöning när den boende har agerat på ett sätt som främjar den egna hälsan på ett eller annat sätt. Syftet är då att ge en positiv bekräftelse för att uppmuntra till liknande val i framtiden. På ett boende är det en uttalad regel att belöningen inte får vara mat. På ett annat boende berättar de anställda att de kan använda fika som uppmuntran när en brukare har tränat. Här går således meningarna isär. Under intervjuerna framkom också en i vissa fall kluven in ställning från personalens sida till metoder som bygger på belöningssystem. Å ena si dan upplevs de ge goda resultat i många fall, å andra sidan kan de upplevas som etiskt tveksamma: Och sen får man ju se från person till person det här med morötter. Att det funkar med belöningssystem. Det låter så fel, men det är kognitivt kan man ju se det. Att det är ett belöningssystem, att jag vet att det här funkar med den här personen.
28 Citatet ovan utgör ett exempel på hur de anställda lyfter fram belöningssystem som fungerande, samtidigt som de visar på ett behov av att försvara detta. Här framhåller intervjupersonen att hon är medveten om att det låter illa, men menar ändå att det är ett sätt att uppnå beteendeförändringar. Gränsen mellan uppmuntran och påtryckningar beskrivs återkommande som svårdefinierad i intervjupersonernas berättelser. Detta ämne behandlas vidare i kapitel 4. En erfarenhet som går igen i allt arbete som syftar till att komma till rätta med livsstils relaterad problematik är vikten av att sätta upp
långsiktiga mål
. Det kan ta lång tid in nan resultat i form av till exempel viktnedgång syns, och på vägen kan både personal och boende möta motgångar och svackor. En medarbetare menar att det är viktigt att hitta en balans mellan att som anställd inte ge upp å ena sidan, och att hela tiden vara lyhörd inför brukarens vilja å andra sidan. Säger någon nej är det viktigt att respektera det, samtidigt som personalen måste fortsätta att försöka inspirera och uppmuntra per sonen ifråga. Intervjupersonerna menar att det är av betydelse att de anställda själva behåller tron på de boendes förmåga att förändra sin livsstil. Intervjupersonerna understryker att fysisk aktivitet inte behöver ske på gym eller i form av organiserad träning. Ur ett långsiktigt perspektiv kan regelbunden vardags motion fungera minst lika bra. En person menar att den dagliga motionen är viktig, men lätt att tappa bort. Som ett sätt att uppmuntra aktivitet har personalen kommit på en idé med dagliga promenader med uppdrag. Exempelvis började en person gå med posten varje dag till en närliggande enhet: Vi hade en brukare, hon gick med post varje dag som ett uppdrag då lite förtäckt. För det var svårt att motivera henne att komma ut och röra på sig 28 Intervju II. 20
frivilligt. Och då fick hon, ja men kan inte du gå med posten? Det var jätte bra. Och då har vi ju enheten bara på andra sidan vägen här, det är inte en så lång promenad men det tog väl säkert tjugo minuter. Så hon gick med pos ten varje dag, oavsett om det var post eller inte [skratt]. Man gjorde i ord ning post helt enkelt.
29 Personalen menar att kvinnan i fråga tyckte att det var trevligt att komma bort till den andra enheten och sitta och prata med de anställda en stund över en kopp kaffe innan hon gick tillbaka. Det var ett viktigt incitament som gjorde promenaderna mer lock ande. I kombination med en ändrad kosthållning fungerade den ökade vardagsmotion en väl för den här personen, som under en tvåårsperiod hade en betydande viktminsk ning. På ett annat boende berättar de anställda om en brukare som på vägen hem från jobbet har börjat stiga av bussen några hållplatser tidigare, och på så vis får en daglig promenad. Många lyfter fram promenader som en bra motionsform. På några boenden kan brukarna också få hjälp med att göra träningsscheman. På detta sätt kan brukaren planera sin träning veckovis. En förutsättning för att de anställda ska kunna bistå med sådan hjälp är dock att de själva besitter viss kunskap om träning. En intervjuperson berättar om en kvinna som har ett träningsschema på vilket det sitter bilder som visar vem ur personalen som kommer att vara med på hennes träning. Schemat bidrar på så vis till att göra träningen tydlig och förutsägbar. Användandet av scheman inom LSS-verksamheter är något som tas upp av Alsterdal, Engwall och Gus tafsson.
30 De beskriver schemat som ett individanpassat sätt att göra tillvaron begriplig och överskådlig. När målen är långsiktiga kan förändringar ske stegvis. Till exempel berättar personalen att de i vissa fall jobbar med delmål. Ett kan vara att hålla vikten i syfte att bryta en pågående viktökning, medan målet på sikt är viktminskning. Intervjupersonerna har erfarenheter av att alltför omfattande förändringar i kost- och motionsvanor kan vara svåra att bibehålla. Förändringar som sker gradvis kan leda till en mer långsiktigt för ändrad livsstil: Ibland hittar man en snabb lösning, det kan hända. Men för det mesta tar det lång tid. Är det någon sådan stor förändring, då kräver det mer. Man måste känna personen, man måste bygga ett sådant förhållande att det finns tillit. Det kan ta tid, år… 31 29 Intervju I. 30 Alsterdal, Engwall, Gustafsson (2010), s. 28. 31 Intervju V. 21
Sammanfattning
De aspekter som beskrivs som viktiga i arbetet med att uppnå en god
kost
och en sund inställning till mat kan sammanfattas enligt följande: · Beakta bakomliggande orsaker, fundera över varför individen överkonsumerar mat. · Förklara och visa på ett konkret och pedagogiskt sätt vad som bör ingå i en all sidig kost och vilken mängd mat som är rimlig för en måltid. · Skapa ett avdramatiserat förhållningssätt till maten. · Hitta en balans mellan motivation och begränsningar. · Ta hjälp av andra professioner. Vad gäller
motion
lyfts följande punkter fram som viktiga för ett framgångsrikt arbete: · Öka tillgängligheten, till exempel genom funktionshinderanpassade tränings miljöer. · Utgå från den enskildes egna förutsättningar och lägg träningen på en lagom nivå. · Stimulera till vardagsmotion, exempelvis promenader. · Lägg tid och resurser på att skapa trygga relationer mellan personal och bru kare. · Motionera tillsammans med brukare. · Arbeta långsiktigt och sätt upp delmål. · Fokusera på motivation och uppmuntran. 22
3. Att arbeta med alkoholmissbruk
Flera intervjuade har erfarenheter av att arbeta med personer som dricker för mycket alkohol. De menar att det i vissa fall kan vara svårt att dra en gräns mellan bruk och missbruk. En person berättar om en boende som dricker folköl och som får abstinens besvär när han inte har tillgång till öl. En annan berättar om en person som inte dricker stora mängder, men däremot regelbundet, och som då blir aggressiv. I dessa fall är det vilket uttryck drickandet tar sig samt konsekvenserna för den enskilde och för omgiv ningen som blir avgörande för personalens bedömning. De anställda beskriver även grava missbruk som hanteras bland annat genom medicinering med antabus. Kärnan i personalens arbetssätt är dock densamma oavsett graden av problematik. Eftersom personer med intellektuella funktionsnedsättningar kan ha svårt att förstå samband mellan handling och konsekvens, menar personalen att pedagogik som byg ger på en sådan koppling sällan fungerar. Detta är en erfarenhet som påtalas särskilt i relation till alkohol. Personalen menar att metoderna när det gäller den här specifika målgruppen, bör vara mer konkreta än de som tillhandahålls av missbruksvården i form av till exempel tolvstegsprogram och samtalsterapi. Innehållet i samtalen behöver vara av en annan karaktär än de som vanligtvis erbjuds. Exempelvis kan det finnas behov av upprepning. Det kan vara lättare för personen att förstå och ta till sig inne börden i terapin om det finns utrymme för att prata om samma sak flera gånger. Även språket kan behöva anpassas; krångliga ord kan bytas ut och långa utläggningar kan undvikas till fördel för ett mer kärnfullt budskap. Personalen vid ett boende resonerar kring sina erfarenheter av kontakterna med missbruksvården: IP2: […] I början så gick han ju och skulle samtala med en kvinna. Men det funkade ju inte alls. Han förstod ju inte, och så glömde han ju bort vad hon hade sagt. Inriktningen mot funktionshindret finns ju inte riktigt i den tradit ionella missbruksvården. Det haltar däremellan. IP1: Mm, väldigt mycket.
I:
Vad kan ni känna att ni saknar där?
IP1: Förståelse. IP2: Förståelse för funktionshindret. IP1: […] Om de bara förstod vad lite som landar av det de säger. För det här tugget och tugget och tugget. Man pratar liksom med missbrukare. Men har man inte förståelse för ordens innebörd, de fäster ju ingenstans.
23
IP2: Och för svåra ord, och för många ord. IP1: […] Jag tror det här, man måste ha någonting som är kanske en belö ning längre fram. Orkar du, klarar du av att inte dricka idag då ska vi… På en väldigt konkret nivå. Det blir bio imorgon om du är nykter. Lite grann, snabb återkoppling
.
32 Personalens tankar får stöd i forskning som visar att konkreta och konsekvensbetonade samtal lämpar sig bättre för den här målgruppen. Ett anpassat språk, bilder, rollspel och exempel från personernas verklighet och vardag lyfts fram som lämpliga meto der.
33 Folkhälsovetarna Helena Bergström och Ulla Wihlman menar också att rätten att bestämma själv förutsätter rätten att få den information som krävs för att kunna fatta beslut. Denna information måste vara utformad på ett sätt som går att förstå och ta till sig.
34 Samtidigt som intervjupersonerna påtalar avsaknaden av en missbruksvård anpassad för personer med intellektuella funktionsnedsättningar, framhålls också den här grup pen som särskilt utsatt. För en person som känner sig utanför eller avvikande i förhål lande till samhällets normer, kan alkoholen erbjuda tillhörighet och sammanhang. Några beskriver det som ett sätt att få vänner. Alkoholen kan göra det lättare att närma sig andra, och bland personer med ett missbruk kan det vara lättare att passa in: IP2: Nej, ändå så är det ju lätt att de börjar missbruka egentligen. Man blir lite modigare, man vågar ta kontakt med folk. IP1: Det märks inte heller riktigt att man har en utvecklingsstörning. Är man lite på sniskan så spelar det ingen större roll. Det är i alla fall inget ra ketforskarmaterial man snackar om, utan det är lite… IP2: Och man får polare. IP1: Ja, man får polare. Så det är lätt hänt. Och lika sugna som alla andra på att, i tonåren, på att partaja och festa och såhär. En slags normalisering.
35 En intervjuperson som förvisso menar att missbruksvården saknar erfarenhet av att jobba med den här gruppen, beskriver ändå det kognitiva arbetet i terapin på beroende enheten som värdefullt. Som medföljande personal fick hon insikt i hur terapin var uppbyggd, och kunde påminna brukaren om hur han skulle tänka när han ville dricka. 32 Intervju III. 33 Steive, Karin (2012), s. 23-26 och där angivna referenser. 34 Bergström, Helena och Wihlam, Ulla (2011), ”The role of staff in health promotion in community residences for people with intellectual disabilities: Varitation in views among managers and caregivers” i
Journal of Intellectual Disabilities
15(3), s. 168.
35 Intervju III. 24
Intervjupersonen beskriver hur mannen i fråga ringde till henne för att samtala och få stöd. Hon berättar också att mannen lyckades ta sig ur sitt missbruk, och menar att av görande faktorer därtill var en tillitsfull relation mellan brukare och anställd samt att arbetet fick ta tid: Men det tog inte ett halvår. Nu pratar vi år. Jag tror att det tog tre år innan han fattade det här […] När man kom dit, då kände jag att då har någonting kommit in. Men det tog tre år, att han kunde känna det här själv och sedan göra ett annat val. Men då var det ju också det här att jag fanns där hela ti den. Om inte jag fanns där, vem skulle han ha gått till då?
36 Erfarenheten av att arbeta med personer som missbrukar alkohol är att det är viktigt att arbeta långsiktig, precis som det är med personer med övervikt. För att, som i ovan nämnda exempel, en personal ska kunna ha en betydelsefull roll i det långsiktiga arbe tet krävs anställda som stannar länge. Vikten av personliga relationer framhålls även av en person som berättar om en man som tidigare missbrukade alkohol, och som efter flera år av samtal, stöd och upp muntran började med antabus. Det har nu gått omkring tio år, och under den perioden har det vid fyra, fem tillfällen hänt att mannen sagt att han inte tänker ta sin antabus. När det har inträffat vet personalen att han planerar att dricka. Enhetschefen kan då ta in extra personal för att säkerställa att det finns ett särskilt stöd för just den här perso nen. De anställda kan också planera andra aktiviteter, till exempel ordna en filmkväll och köpa godis. Enligt intervjupersonen verkar det fungera att erbjuda samvaro och något annat att göra. De har också märkt att godiset verkar spela en viss roll, och be skriver det som en ”oortodox metod” men menar samtidigt att socker verkar lindra vid de få tillfällen då suget efter alkohol blir för stort. På det här boendet har personalom sättningen varit låg, något som de anställda tror har bidragit till att skapa trygghet för brukaren: Där skapar vi, alltså det han gjorde innan var ju för att döva sin ångest eller så. Då måste det finnas något annat när ångesten dyker upp. Då måste man ha någon att samtala med. Någon som vill en väl och som har tid att sitta med en och älta lite den här oron som finns.
37 Utöver vad som framkommer ovan har den här brukaren upplevt många positiva kon sekvenser av att bli nykter, främst att relationen till familjen blivit avsevärt förbättrad sedan han slutade dricka, konstaterar den intervjuade. 36 Intervju II. 37 Intervju III. 25
På samma sätt som i motivationsarbetet beträffande kost och motion, använder sig per sonalen av kontrakt och överenskommelser i arbetet med att komma till rätta med ett problematiskt bruk av alkohol. Detta beskrivs dock inte fungera fullt lika väl. Läs mer om kontrakt och överenskommelser i avsnitt 2.
Sammanfattning
För att komma till rätta med ett problematiskt bruk av alkohol lyfts följande punkter fram som viktiga: · Var konkret och tydlig, anpassa språket och upprepa budskapet. · Arbeta med motivation och ge direkt belöning när individen lyckas stå emot sitt beroende. · Arbeta långsiktigt och ge inte upp tron på den enskildes förmåga till förändring, det kan ta år att komma ur ett missbruk. · Erbjud samvaro och andra aktiviteter som alternativ till alkoholen. · Bygg upp tillitsfulla relationer mellan personal och brukare, erbjud samtal och stöd och visa engagemang. 26
4. Viktiga förutsättningar för att lyckas Personalgruppen
I sina berättelser återkommer intervjupersonerna till det interna arbetet i boendet. Flera betonar vikten av kommunikation och samstämmighet inom personalgruppen, att de är överens om vilka arbetsmetoder som används. Intervjupersonerna lyfter fram betydel sen av rutiner och struktur inom organisationen. Brukaren riskerar annars att möta en rad olika förhållningssätt i kontakten med olika anställda, något som kan vara stres sande och skapa otrygghet.
38 Risken förstärks med en hög personalomsättning. De an ställda måste därför samla sig kring gemensamma arbetssätt. I detta har arbetsledning en en betydelsefull roll. En intervjuperson som är chef för ett par gruppboenden menar att ett viktigt led i detta är att arbetsrutiner skrivs ner och finns tillgängliga för perso nalen: För ju mer lika man jobbar och möter upp den här personen, desto större re sultat får man. Men blir det så att man ger vika på olika saker, då fallerar det ju. Så man kan ju jobba med mycket, alltså få ett mycket, mycket bättre resultat när personerna runt omkring jobbar så lika som möjligt. Och det är därför vi jobbar mycket med det här med rutinbeskrivningar, hur saker och ting fungerar. Så att alla, så att man vet hur det fungerar i de här situation erna i olika delar hemma hos personen, och med personen. Och vilket för hållningssätt man ska ha.
39 De skrivna rutinerna finns tillgängliga på boendet. Detta både för att ordinarie personal ska få stöd i sitt arbete, och för att nyanställda eller tillfälligt anställda ska kunna sätta sig in i verksamheten. En person framhåller att hög personalomsättning sannolikt minskar med väl utarbetade arbetsrutiner. Många lyfter fram utbildning och kunskapsutveckling för de anställda som viktiga element i en fungerande verksamhet. Professionell kunskap upplevs stärka självförtro endet i rollen som personal på ett boende. Dock menar många att en betydande del av personalens kompetens vad gäller livsstilsrelaterad problematik är självlärd. Brukarnas möjligheter till stöd och service varierar därför beroende på vilka som arbetar på bo endet. En medarbetare med intresse för träning och kost kan till exempel bidra med egna kunskaper. På ett boende har en av medarbetarna, som är utbildad danslärare, 38 Holst, Jesper (2005) ”Management and professionalism in social-educational care work”,
Resistance, Reflection and Change. Nordic disability research
, Anders Gustavsson, Johans Sandvin, Rannveig Traustadóttir, Jan Tössebro (eds.), Lund: Studentlitteratur. 39 Intervju IV. 27
startat en dansgrupp på boendet. Gensvaret hos brukarna har varit stort och dansgrup pen beskrivs som ett positivt initiativ. Personalens intresse och engagemang lyfts fram som en viktig resurs. Samtidigt påtalar några möjliga risker med att arbetssätten i allt för stor utsträckning utformas med utgångspunkt i medarbetarnas erfarenheter och in tressen. Ett exempel som flera personer återkommer till rör kosten. Givet den mång fald av i många fall motstridiga råd om olika dieter som omger oss idag, kan det vara vanskligt om de anställda låter arbetet präglas av den egna synen på vad som är en god kost. En av de intervjuade formulerar problemet: Det är intressant det här att vi personal ska lösa någonting som vi kanske inte har någon koll på. Eller det blir kanske, jag är nischad i det, och så får den personen möta det. Så då får ju personen anpassa sig lite efter min me tod egentligen. Det finns ju en fara i det.
40 Citatet ger uttryck för personalens farhågor att brukarfokus riskeras om arbetsme toderna i för hög utsträckning varierar med personalen. Intervjupersonerna uttrycker en tydlig strävan efter att sätta brukarens behov i centrum. Flera menar också att det ligger i deras roll som personal att stå upp för och ge röst åt en grupp människor som kan ha svårt att hävda sina behov och rättigheter, och som samhället sällan förmår lyssna till.
Andra aktörer
Det är viktigt att inte glömma bort de boendes nätverk när mat och alkohol blir ett pro blem. Några berättar om erfarenheter av att arbetet fallerar då anhöriga och personal inte lyckas nå samförstånd. Nedanstående exempel handlar om att personalen försöker förändra en brukares dryckesvanor genom överenskommelser och kontrakt. Samtidigt bidrar de anhöriga, genom att ge pengar, till att personen kan dricka. Exemplet pekar på konsekvensen av att personal och anhöriga inte är samstämmiga: IP I: Man måste verkligen ha med sig anhöriga. Och återigen därför att man kan ha svårt att gränsa någon. När vi säger att har du druckit upp alla pengar så blir det inte nya förrän på lördag. Vi har gjort en överenskom melse. Att det kommer en pappa och sticker till 2000 spänn. Direkt på kro gen, pang och så är det ett misslyckande.
41 Ovanstående visar även komplexiteten med överenskommelser och kontrakt mellan personer i en asymmetrisk relation, som en anställd och brukare har. Det tydliggör di lemmat med att göra avtal med personer med utvecklingsstörning som kan ha svårt att förstå konsekvenser av sitt handlande. Exemplet väcker därmed frågan om hur värde fulla överenskommelser som dessa är generellt, och i detta specifika fall när anställda 40 Intervju II. 41 Intervju III. 28
och närstående inte har definierat problemet och lösningen på samma sätt. De intervju ade framhåller att om anhöriga är med på ändrade rutiner är det lättare att nå goda re sultat. De intervjuade berättar att också anställda inom hälso- och sjukvården kan spela en stor roll när det gäller att få till stånd livsstilsförändringar. Om en individ får höra från läkare och vårdpersonal att hjärtat är dåligt och att detta kan kopplas till kost och mot ion, ökar benägenheten hos denne att vilja göra något åt sitt sätt att leva. Därtill lyfts god man och förvaltare fram som viktiga aktörer, bland annat när det gäller att göra överenskommelser och se till att dessa följs. Konkret kan det till exempel handla om att det finns pengar avsatta för ändamål som träningskort och olika belöningar vid måluppfyllelse. Personalen betonar även betydelsen av att, för egen del, kunna få väg ledning från dietister, habilitering och sjukvård.
Sammanfattning
Viktiga faktorer för att
personalens interna arbete
ska fungera väl kan sammanfattas enligt följande: · Kommunikation och samstämmighet inom personalgruppen. · Behovet av tydliga arbetsrutiner, gärna skrivna. · Utbildning och kompetensutveckling. · Engagerade chefer som ger goda förutsättningar för arbetet. De intervjuade berättar också om behovet av att i sitt arbete ta hjälp av andra aktörer såsom: · Anhöriga, anställda inom habiliteringen och hälso- och sjukvård, dietister samt god man och förvaltare.
29
5. Motivation och självbestämmande – personalens dilemma
Konflikten mellan individens rätt att bestämma själv och dennes eventuella behov av vård och omsorg återkommer i intervjuerna. Avvägningen mellan att å ena sidan för söka påverka och styra en person, och samtidigt å andra sidan respektera dennes egna val vad gäller alkohol, kost och motion bedöms ofta som svår. Vad innebär det att leva ett fullgott liv? Vad är hälsosamt? Vem avgör det? Personalen på ett boende berättar att de ofta måste omsätta resonemang av den typen i svar på direkta frågor från bru karna. Enhetschefen har regelbundna ”bomöten” med de boende, där dessa slags frå gor återkommande diskuteras. Tanken med mötena är att de boende ska få möjlighet att föra fram synpunkter, komma med förslag och lyfta frågor för diskussion. En av intervjupersonerna berättar: […] det kommer ju upp häftiga frågor som; vad säger LSS-lagen, ska per sonalen bestämma hur tjock jag är?
42 Citatet ovan sätter fingret på en konflikt som personalen reflekterar över under inter vjuerna. Vems perspektiv är det egentligen som har företräde? Är det en anhörig som anser att den boende borde äta lite mindre eller är det personalen som tycker att den boende har gått upp för mycket i vikt? Under ett samtal menar en grupp intervjuperso ner att det är lätt att glida mellan brukarens behov och önskemål, och egna samt andras föreställningar om kost och motion. De anställda menar att det är viktigt att fråga sig vem arbetet egentligen syftar till att tillfredsställa. En intervjuperson menar att snabba och synliga resultat måhända behagar omgivningen medan en långsiktig förändring kan gynna brukaren mer. Personalen har utarbetat strategier för att hantera det dilemma som uppstår när självbe stämmanderätt och omsorgsbehov krockar. Många menar att de försöker att lägga tyngden vid motivation och stöd, snarare än vid kontroll och påtryckningar. Ett ökat mått av kontroll kan förvisso ge mer påtagliga resultat i form av exempelvis vikt minskning, men arbetet riskerar då att gå på tvärs med brukarens egen vilja. Även om det är svårt att dra en tydlig gräns mellan motivation och övertalning, kan strävan att arbeta med fokus på lust och inspiration fungera som ett verktyg för att hitta rätt i kon flikten mellan självbestämmanderätt och omsorgsbehov: 42 Intervju III. 30
Det är ju nästan det enda sättet vi kan jobba på. Vi kan ju inte gå in och säga att nej nu får du inte äta det här liksom. Du får inte köpa det här. Utan de bestämmer ju själva. Då måste man istället försöka locka till något bättre.
43 Ett arbetssätt som bygger på motivation kan också fungera legitimerande för persona len. Vid svåra avvägningar kan det upplevas som tryggt att luta sig mot uppmuntran snarare än kontroll. Det blir ett sätt att försäkra sig om att gränsen för individens själv bestämmande respekteras. Gränsdragningen mellan motivation och påtryckningar kan emellertid vara svår att göra: Jag tror att det är det som är vårt dagliga dilemma hela tiden. Och det är därför som nu när man tittar i backspegeln, jag kan ju ibland tänka att gud körde jag bara över henne? Tyckte hon någonting var kul, eller gjorde hon det inte? För jag lutade mig hela tiden kanske åt det här: ansvaret, omvård naden, hon ser inte själv konsekvenserna, hälsan och det vi höll på med. Och vi höll på och tjatade och tjatade. Vi kanske glömde. Var hon med och bestämde? Vi tyckte nog det då, men ibland kan jag tänka att nej det kanske hon inte var? Så det här är verkligen ett dilemma hela tiden. Och det är lite vilken sida man väljer också tror jag.
44 Intervjupersonen uttrycker å ena sidan en oro för att ha gått för långt. Å andra sidan kan hänvisningar till individens självbestämmanderätt användas som en ursäkt för att inte agera.
45 Hans Hallerfors formulerar det som att det innebär ett övergrepp att agera mot en persons vilja, men att det på samma gång kan utgöra ett övergrepp att låta bli. I det första fallet handlar det om tvång eller övertalning, medan det i det senare handlar om försummelse.
46 Enligt statsvetaren Barbro Lewin har lagstiftaren genom LSS av sett att minska paternalismen vid behovsprövning av insatser för personer med funkt ionsnedsättningar. Dock, menar Lewin, måste den minskade paternalismen i tradition ell mening ”kombineras med en sorts ökad paternalism i betydelsen att handlägga ren/experten
aktivt tolkar
behoven och
lotsar
enskilda människor med funktionshinder igenom myndighetsdjungeln”.
47 Samtidigt understryker Lewin den enskildes rätt att själv bedöma sina egna behov och ha sista ordet i behovsbedömningen.
48 Överförda på den spänning mellan styrning och självbestämmande som utgör en del av vardagen för 43 Intervju V. 44 Intervju V. 45 Bergström, Helena och Wihlam, Ulla (2011), s. 168. 46 Hans Hallerfors (2011), ”Vilket är värst? Att kränka någons integritet eller att strunta i att någon far illa?” i
Svåra frågor 1
, utgiven av Intra och Kommunal, s. 10. 47 Lewin, Barbro (1998),
Funktionshinder och medborgarskap. Tillkomst och innebörd av de två rättighetslagarna omsorgslagen och LSS som komplement till socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen
, s. 226. 48 Ibid. 31
personalen och brukarna på ett LSS-boende, ger dessa resonemang ett utrymme för de anställda att faktiskt göra och lita till sina bedömningar av brukarnas behov.
Har friheten ett pris? Avvägningar i gränslandet mellan teori och praktik
I rapporten har de anställda identifierat några övergripande förhållningssätt som besk rivs som avgörande för att komma till rätta med övervikt och ett problematiskt bruk av alkohol. De handlar framförallt om att arbeta individanpassat och långsiktigt, samt att arbetet måste bygga på trygga relationer mellan brukare och anställda. En förutsättning för att personalens arbete ska vara framgångsrikt är att personalgruppen har ett gott samarbete med anhöriga, god man, förvaltare, dietister, läkare samt andra professioner inom habilitering och vårdcentral. Andra förutsättningar är att personalgruppen leds av engagerade chefer, har tydliga arbetsrutiner och att samarbetet präglas av god kommu nikation och samstämmighet. Sist men inte minst krävs utbildning och kompetensut veckling. De anställda utgör en viktig del i de boendes vardag, deras stöd är betydelsefullt för möjligheten att förändra beteenden kring mat och alkohol. Av beskrivningen tycks det som om utformningen av arbetet med att komma till rätta med övervikt och problema tiskt bruk av alkohol är hänvisad till den kunskap och det intresse, om till exempel kost och motion, som enskilda anställda råkar ha. De anställdas uppdrag skulle kunna underlättas av att arbetsgivaren erbjöd utbildningar om skäl till övervikt och problematiskt bruk av alkohol samt vägar att komma till rätta med detta. För att nå samstämmighet kan det vara nödvändigt med gemensam hand ledning. I en sådan är det möjligt att ventilera frågor om vad personen med utveckl ingsstörning kan besluta om och vad de anställda bör ta ansvar för.
Lagstiftningen utgår från den enskildes rätt att själv välja och råda över sin tillvaro. Det ankommer på de anställda på LSS-boenden att värna och tillgodose denna rätt i brukarnas vardag. Uppgiften att omsätta lagstiftarens intentioner i en fungerande prak tik hamnar således i knäet på personalen. Ställda inför den paradox att människor som på grund av sina funktionsnedsättningar har svårt att välja på egen hand, samtidigt ska garanteras valfrihet till varje pris, brottas personalen med frågor om vad valfriheten egentligen får kosta. Är det förenligt med verksamhetens grundläggande värderingar och människosyn att låta någon välja en livsstil som gör personen i fråga sjuk, när denne inte har förmågan att förstå konsekvenserna av sina val? Personalens reflektioner tycks vara ständigt närvarande. Samtidigt hindrar det inte dem från att fatta beslut om vad de kan och inte kan göra med hänvisning till brukarnas rätt till självbestämmande. Tvärtom påverkar personalen hela tiden de boendes livsstil ge nom att motivera dem till vissa val och begränsa dem vad gäller andra. Intervjuperso 32
nernas berättelser visar hur de går in och agerar på olika sätt om de bedömer att den boende ökar för mycket i vikt eller dricker för mycket alkohol. I realiteten utövar per sonalen följaktligen viss makt över de boende. Enligt Barbro Lewin är en medvetenhet om den asymmetriska maktrelationen mellan personal och boende en förutsättning för att kunna ge ett professionellt bemötande.
49 Detta kan emellertid ge upphov till vånda över vilka beslut som egentligen är riktiga. Spänningen uppstår mellan teori och prak tik, då visionen om full självbestämmanderätt sällan är förenlig med den dagliga verk samheten på ett boende. Det faktum att idén om självbestämmande ändå genomsyrar verksamheten tycks samtidigt bidra till att personalen lyssnar aktivt till brukarens egen röst. Intervjupersonerna beskriver också hur de trots sitt dilemma hittar fungerande arbetssätt som de använder sig av i verksamheten. Dock åtföljs personalen av den ständiga frågan om huruvida de har fattat rätt beslut i avvägningen mellan självbe stämmande och omsorg. 49 Lewin, Barbro (2011) ”LSS, bemötande och den goda viljan” i
Omsorg i förändring. En vänbok till Karl Grunewald
, red. Andersson, Barow och Tideman. Stockholm: Intra, s. 208. 33
6. Sammanfattning
Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska de verksam heter som omfattas av lagen respektera den enskildes rätt till självbestämmande. I rap porten berättar personal på LSS-boenden om en svår balansgång mellan respekten för individens valfrihet å ena sidan, och verksamhetens omsorgsansvar å andra sidan. En situation då denna avvägning blir svår, är när de boende äter eller dricker på ett sätt som innebär att de riskerar sin egen hälsa. Mot bakgrund av en av FoU-Södertörns tidigare studier som behandlar livsstilsrelate rad problematik på gruppboenden, tar denna rapport ett nytt grepp om problematiken genom att fokusera på personalens arbete. Rapporten redovisar och diskuterar hur de anställda på LSS-boenden beskriver sina arbetssätt i de fall då de och ledning sett posi tiva resultat beträffande problem med övervikt bland de boende. I mindre omfattning ges även exempel på hur de anställda arbetar med boendes bruk av alkohol. Rapporten bygger på intervjuer med anställda och chefer. Intervjupersonerna beskriver liknande förhållnings- och arbetssätt beträffande både mat och alkohol. De arbetar långsiktigt och individanpassat, och betonar behovet av tillitsfulla relationer mellan brukare och personal. Vidare pekar de på vikten av samstämmighet och rutiner inom personalgruppen, samt att de aktörer som finns runt brukaren som till exempel anhö riga, sjukvårdskontakter och god man också påverkar förutsättningarna för ett fram gångsrikt arbete. De intervjuade uttrycker ett behov av fortbildning och ökad kunskap om olika tillvägagångssätt. De intervjuade reflekterar mycket över hur de arbetar och ger också uttryck för fördju pade analyser av brukarens situation där såväl bakomliggande orsaker som funktions nedsättningen i sig beaktas. De beskriver hur de dagligen ställs inför konflikter mellan brukarnas rätt till självbestämmande, och deras behov av omsorg. Några berättar om avvägningar de gjort för många år sedan, och som de fortfarande kan återkomma till med frågor som: Gick jag över gränsen? Respekterade jag den här personens självbe stämmande? Samtidigt som de hyser denna typ av funderingar, hittar de strategier för att hantera svåra teoretiska avvägningar i praktiken. I de fall då de bedömer ett till stånd som hälsofarligt agerar de utifrån sitt omsorgsansvar och arbetar med både moti vation och kontroll som verktyg. 34
7. Referenser Litteratur
Alsterdal, Lotte, Engwall, Kristina och Gustafsson, Hjördis (2010),
Arbetssätt och me toder inom LSS-verksamheter
, FoU-Södertörns skriftserie nr. 82/10. Barron, Karin (2011), ”Språkbruk och beslutsmakt – några reflektioner”, i
Omsorg i förändring. En vänbok till Karl Grunewald
, red. Andersson, Barow och Tideman. Stockholm: Intra Bergström, Helena och Wihlam, Ulla (2011), ”The role of staff in health promotion in community residences for people with intellectual disabilities: Variation in views among managers and caregivers” i
Journal of Intellectual Disabilities
, vol. 15, nr. 3. Hallerfors, Hans (2011), ”Vilket är värst? Att kränka någons integritet eller att strunta i att någon far illa?” i
Svåra frågor 1
, utgiven av Intra och Kommunal.
Holst, Jesper (2005), ”Management and professionalism in social-educational care work”,
Resistance, Reflection and Change. Nordic disability research
, Anders Gus tavsson, Johans Sandvin, Rannveig Traustadóttir, Jan Tössebro (eds.), Lund: Student litteratur. Kvale, Steinar (1997),
Den kvalitativa forskningsintervjun
, Studentlitteratur. Lewin, Barbro (1998),
Funktionshinder och medborgarskap. Tillkomst och innebörd av de två rättighetslagarna omsorgslagen och LSS som komplement till socialtjänstla gen och hälso- och sjukvårdslagen
, Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr. 55. Lewin, Barbro (2011), ”LSS, bemötande och den goda viljan” i
Omsorg i förändring. En vänbok till Karl Grunewald
, red. Andersson, Barow och Tideman. Stockholm: Intra, s. 208. Steive, Karin (2012),
När mat och alkohol blir på gruppbostaden blir ett dilemma – om livsstilsrelaterad problematik bland personer med utvecklingsstörning
, FoU Södertörns skriftserie nr. 106/12. Söder, Mårten och Finn, Bengt (2009),
Hur går det egentligen till när metoder sprids och förändras? Exemplet beteendepåverkande metoder i LSS-verksamhet
, FoU-rapport 2009/8, Regionförbundet Uppsala län. Åkerström Andersen, Niels (2007), “Creating the client who can create himself and his own fate – the tragedy of the citizens’ contract”,
Qualitative sociological review
, vol 3, nr 2. 35
Offentligt tryck
Proposition 1992/92:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.
Hemsidor
www.domstol.se
www.projektcarpe.se
www.socialstyrelsen.se
36
Bilaga: Intervjuguide
1.
Vilka slags problem har ni haft här, kopplat till livsstil? 2.
Kan ni beskriva så detaljerat som möjligt hur ni har arbetat med detta i de fall då arbetet har fungerat bra? 3.
Hur arbetar ni när det gäller över- eller underkonsumtion av mat? 4.
Hur arbetar ni när det gäller missbruk av alkohol eller andra preparat? 5.
Vad tror ni är avgörande faktorer för att arbetet ska vara framgångsrikt? Följdfrågor i deskriptiv form: Vad hände då? Hur tänker ni kring det? etc. 37
Andra rapporter i FoU-Södertörns skriftserie inom funktionshinderområdet 2010-2012
Rapport 108/12 Socialt stöd i vardagen – boendestöd för människor med psykiska
funktionshinder.
Gunnel Andersson Rapport 106/12 När mat och alkohol blir på gruppbostaden blir ett dilemma – om
livsstilsrelaterad problematik bland personer med utvecklingsstörning.
Karin Steive Rapport 105/11 Behov i vardagen hos personer med neuropsykiatriska funktionsned-
sättningar. ”När världen blir obegriplig eller går för fort”.
Sammandrag. Hjördis Gustafsson & Kristina Engwall Rapport 104/11 Behov i vardagen hos personer med neuropsykiatriska funktionsned-
sättningar. ”När världen blir obegriplig eller går för fort”.
Hjördis Gustafsson, Kristina Nordqvist & Kristina Engwall Rapport 103/11 Mitt framtida boende - tankar och funderingar från ungdomar med
funktionsnedsättning.
Charlotte Fagerstedt Rapport 98/11: Boendestöd för personer med Aspergers syndrom. Hjördis Gustafsson Rapport Forskningsöversikt – boende och sysselsättning för personer med utveck-
lingsstörning.
Kristina Engwall Rapport 92/10: Arbetsterapeuten inom kommunal socialpsykiatri - en utvärdering av
en ny yrkesroll.
Åsa Bringlöv Anneli Muhr Eva Nyberg Rapport 90/10: En bild av stillhet? – en studie om bildterapeutiskt arbete i psykiatrisk
rehabilitering.
Gunilla Borg
Rapport 84/10
:
Dilemman i omsorgsarbete – att stödja personer med funktionsned sättningar i deras boende.
Lotte Alsterdal (redaktör)
Rapport 82/10
:
Arbetssätt och metoder inom LSS-verksamheter.
Lotte Alsterdal, Kristina Engwall, Hjördis Gustafsson 38