Transcript Alkoholstopp inför operation kan minska

Iatrogena skador i
esofagus ger hög risk
för mortalitet
»Öppna data viktiga för
framtidens forskning«
Ökad användning
av opioider kan leda till
toleransutveckling
ORIGINALSTUDIE
DEBATT & BREV
ÖVERSIKT
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 44–45 29 oktober–11 november 2014 vol 111 1945–2004
nr 44–45/2014
ÖVERSIKT
Alkoholstopp inför
operation kan minska
komplikationer
NY
HE
T!
ETT NYTT KAPITEL I BEHANDLINGEN AV KOL
ULTIBRO BREEZHALER
®
®
indakaterol/glykopyrronium
DEN FÖRSTA DUBBLA BRONKDILATERAREN
– EN GÅNG PER DAG1
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.
Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.
Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se
1403 SE1403181986
Referens: 1. Produktresumé Ultibro Breezhaler.
ULTIBRO® BREEZHALER® (indakaterol/glykopyrronium) är ett långverkande kombinationsläkemedel i pulverform avsedd för inhalation en gång dagligen innehållande
indakaterol (långverkande beta2 -agonist, LABA) och glykopyrronium (långverkande antikolinergikum, LAMA). Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att
lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Kontraindikation: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av övriga
hjälpämnen. ULTIBRO BREEZHALER inhalationspulver, kapslar, finns i en styrka (85/43 μg) och i förpackningar om 30 kapslar och 1 Breezhaler (inhalator), respektive
90 kapslar och 3 Breezhaler. För övrig information se www.fass.se. Rx. (F) Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika
eller långverkande beta2 -agonister som monoterapi. ATC-kod: R03AL04. Produktresumé 2014-01-23.
Q innehåll nr 44–45 oktober 2014
reflexion
Läkaryrkets
fjärde ben?
I takt med ökade krav på ledarskapet
och tilltagande komplexitet i organisationen har de akademiska respektive kliniska chefsuppdragen delats på
flera personer. Läkare har i högre utsträckning tvekat inför ansvaret, och
i många fall har verksamhetschefer
rekryterats utanför läkarkåren. Det
är viktigt att läkare som har god insikt i sjukvård, utbildning och forskning tar på sig ledarrollen. Exempel
på unga läkare som gör detta gick att
läsa om på nyhetsplats förra veckan.
När det gäller sjukhusdirektörer går
utvecklingen mot att allt fler har läkarbakgrund. Jag lyssnade nyligen på
Karolinskas nytillträdde chef, Melvin
Samson, som är professor i gastroenterologi från Holland. Han fick frågan
om svårigheterna att rekrytera läkare
som chefer och svarade att ett sätt att
vända detta är att förbättra förhållandena för läkarchefer. Läkarutbildningarna förstärker nu utbildningen i ledarskap som tidigare varit närmast obefintlig. Kanske är det dags att på allvar
prata om läkaryrkets fjärde ben?
Jan Östergren
medicinsk huvudredaktör
[email protected]
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Läkaren Attila Frigyesi på världens mest isolerade sjukhus
på Sankta Helena i Sydatlanten har stött på allt från hosta
till malaria och fullt utblommad aids. aktuellt Sidan 1954
reflexion
1947 Läkaryrkets fjärde ben?
Jan Östergren
orolig över signalerna om att lagstifta
om nationella riktlinjer«.
Framgångsrikt projekt för tredjelandsläkare hotas
signerat
1951 Primärvården behöver satsningar
– inte fler hinder Heidi Stensmyren
1959 IVO besiktigar kontorslandskap
lt debatt
1952 Öppna data viktig pusselbit
i framtidens forskningsmetod
Gustav Nilsonne
Journal via nätet ökade rädslan på
akuten
1953 Apropå: Läkarstudenternas
arbetsmiljö Hög stressnivå
hot mot läkarstudier
Karin Ekbom
»Jag hade tur. Människor i Afrika
har en helt annan upplevelse«
Ebola nu samhällsfarlig sjukdom
Foto: Colourbox
nyheter
1954 Läkare på världens mest isolerade
sjukhus
1957 Budgetpropositionen:
Kömiljarden avskaffas
Foto: Colourbox
M
in redaktionskollega Ylva
Böttiger skrev i förra veckans
reflexion om läkaryrkets tre
ben; klinik, forskning och utbildning.
För ett antal decennier sedan fanns
personer som kunde hantera alla
dessa områden och som dessutom
ofta hade ytterligare ett ben att stå på
(eller att hålla reda på om man så vill).
Jag tänker då på chefspositionen som
inte sällan kunde gälla det samlade
ansvaret för sjukvård, utbildning och
forskning på en stor universitetsklinik. Som en kollega nyligen uttryckte
sig: »På den tiden fanns inga gränser
för omnipotensen.«
Foto: Privat
»Det är viktigt att läkare
som har god insikt i sjukvård,
utbildning och forskning tar
på sig ledarrollen.«
klinik och vetenskap
kommentar
1961 »Zaire« bakom största
ebolaepidemin någonsin. Ger
högst dödlighet av de fyra humanpatogena ebolavirusen Erik Salaneck,
Björn Olsen
Etableringslotsarna slopas
nya rön
1964 Låga halter antibiotika och
tungmetaller bidrar till multiresistens
Dan I Andersson, Lisa Albrecht
1958 Göran Stiernstedt, samordnare
för ökat resursutnyttjande: »Jag är
1964 Rökning ger större skador än
befarat Anders Hansen
En alkoholkonsumtion över 2 standardglas
(à 12 gram alkohol) per dag ger fördubblad
risk för postoperativa komplikationer.
Komplikationerna beror på alkoholens
belastning på flera organsystem. Sidan 1966
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
1947
Q innehåll 44–45 oktober 2014
artiklar
1966 Översikt Dags för »alkoholfri
operation«. Två standardglas per dag
fördubblar risken för postoperativa
komplikationer Sven Wåhlin, Hanne
Tønnesen
Foto: National Institutes of Healh/NIAID/SPL
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
1970 Originalstudie Iatrogena skador
i esofagus ger hög risk för mortalitet.
Patientsäkerheten behöver skärpas
– antalet anmälda skador har inte
minskat Thomas Fridén, Åke
Andrén-Sandberg
1974 Översikt Ökad användning av
opioider kan leda till toleransutveckling. Stort behov av nya riktlinjer och
ökat samarbete mellan vårdgivare
Annica Rhodin
debatt och brev
1978 De tappade sugarnas yrke?
Läkarroll på villovägar – dags att visa
vägen framåt Jan Halldin
klinik och vetenskap Ebolaviruspartiklar (grönt) utvecklas i en infekterad
cell (orange). Sidan 1961
Foto: Colourb
1983 lediga tjänster
1985 platsannonser
2002 information från
läkarförbundet
kultur
1982 Handfasta råd för möte med
ungdomar. Ylva Tindberg
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Webbchef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, docent (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
ox
1980 »Lär av Danmark och
Norge«. Psykologer kan bli
lösningen på psykiatrins brist
på specialister Maria Bragesjö,
Helena Cloot, Linda Gjertsson, Stefan
Jern, Håkan Nyman
Telefon: 08-790 33 00
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
2001 meddelanden
1979 Webbutbildning ska stärka läkares kompetens om läkemedel för äldre
Karin Thorheim, Frida Nobel
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
mest kommenterade
på läkartidningen.se
Mest kommenterade artiklar på
Läkartidningen.se den senaste veckan:
1. Tala klarspråk om läkarutbildning utanför
Sverige
2. »Samvetsklausul öppnar för godtycke
i vården«
3. »Jag är orolig över signalerna om att
lagstifta om nationella riktlinjer«
4. Engelsk sjukvårdspersonal förbjuds
att fika
5. Kliniska beslutsstöd kan ge hjälp
i den komplexa vården
mest läst på läkartidningen.se
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Mest lästa artiklar på Läkartidningen.se
den senaste veckan:
1. Tala klarspråk om läkarutbildning utanför
Sverige
3. »Jag är orolig över signalerna om att
lagstifta om nationella riktlinjer«
3. Engelsk sjukvårdspersonal förbjuds att
fika
4. De gick direkt till chefspost
5. »Zaire« bakom största ebolaepidemin
någonsin
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Q Tipsa Läkartidningen
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Tala om ifall du vill vara anonym!
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Foto: Colourbox
Nästa nummer
av Läkartidningen
utkommer 12 november
1948
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 44–4 2014 volym 111
"
' "" ! $( !#$) #"( ( !#!*" ! !($
!#!")!"" "*$ "" !"" )#
"( $("!" !* * $(% !&!"!!
) $) " ( $
(* !""!
)!)$"" !* ! "!)
! "!""!( "! )'
"* $) " !!"$(""! " " "$* )""$) !""
!( ""!"(!"* !
* ("( "
()!!* (!" * #"
#!#
R
O ML I N D
RI
OL1, 2
V ID K
24 TIMMA
YM T
NG
SS
Enda långverkande muskarinantagonisten
(LAMA) med dosering 2 gånger dagligen
för 24 timmars symtomlindring1,2
www.almirall.com
Eklira® Genuair®
inhalationspulver (aklidiniumbromid),
(Rx) ATC kod: R03BB05 Eklira® Genuair® 322 mikrogram inhalationspulver (varje levererad dos innehåller 375 mikrogram aklidiniumbromid
motsvarande 322 mikrogram aklidinium)
Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering:
En inhalation För
två gånger
dagligen. Kontraindikationer:
Överkänslighet mot aklidiniumbromid, atropin eller dess derivat, inklusive ipratropium,
mer information
se www.fass.se
oxitropium eller tiotropium, eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Eklira® Genuair® ska inte användas vid astma. Om paradoxal
bronkospasm inträffar ska behandling med Eklira® Genuair® sättas ut och andra behandlingar övervägas. Eklira® Genuair® bör användas med
försiktighet av patienter med myokardinfarkt under de senaste 6 månaderna, instabil angina, nyligen diagnostiserad arytmi inom de senaste
3 månaderna eller intagning på sjukhus inom de senaste 12 månaderna för hjärtsvikt. Aklidiniumbromid bör, på grund av dess antikolinerga
aktivitet, användas med försiktighet för patienter med symtomatisk prostatahyperplasi eller blåshalsobstruktion eller med glaukom med trång
kammarvinkel. Datum för översyn av produktresumé: 01/2014. Kontaktadress: Almirall Nordic, Strandvejen 102 B, 3., DK-2900 Hellerup. För
förpackningar, priser och fullständig information, se www.fass.se. Subventionsstatus: Med förmån.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälsooch sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
Oktober 2014
Referenser: 1. Jones PW et al. Eur Respir J. 2012 Oct;40(4):830-6 2. Kerwin EM et al. COPD 2012;9:90-101
Q signerat
Redaktör: Michael Feldt
[email protected]
Primärvården behöver
satsningar – inte fler hinder
Foto: KW Gullers, 1939.
Evert Taube gör ett lappkast.
D
en som hade laddat för att diskutera kvalitet i vården i höst får
hålla sig ett tag. Sjukvården är
återigen en spelplan för politisk
kortsiktighet, trots att sjukvård
är en samhällsbärande pelare där stabilitet
och långsiktighet är grundbulten.
För även om det funnits en bred politisk
enighet om primärvården som hälso- och
sjukvårdens bas har det illa fäktats om hur
verksamheten ska organiseras och inriktas.
Husläkarreformen och den återställare som
följde efter införandet är ett tydligt exempel.
Nu är det dags igen med regeringens initiativ om att ändra hälso- och sjukvårdslagen så att obligatoriet i primärvårdens
vårdval avskaffas. Det är bråttom och någon eftertanke eller överläggning med vårdens personal behövs tydligen inte. Planen
är att förändringen ska träda i kraft redan
vid årsskiftet. Läkarförbundet har fått möjlighet att yttra sig i ett remissvar. Den 30
oktober är vi
v också särskilt inbjudna
inb
till ett
möte i Socialdepa
partementet för
aatt diskutera
förslaget om
att dra in det
obligatoriska vårdvalet. Allvarligast
med den nu
aaktuella återstä
ställaren är att
den signalerar att
primär
primärvården förblir en arena för politiska lappkast där de som verkar inom
primärvården får leva med att etablissemanget styr verksamheten.
Förändringen sätter återigen landstingens
självstyre i förgrunden. Landstingen har
haft ansvaret för primärvården i mer än 50
år. Facit för detta halva sekel är dystert.
Oavsett planer på att utveckla och bygga ut
verksamheten abonnerar vi fortfarande på
jumboplatsen i primärvårdsutveckling i
relation till alla jämförbara länder. Vårdvalet har haft positiva effekter för tillgängligheten till primärvården. På många håll har
personalrekryteringen underlättats. Primärvården har allmänt blivit mer attraktiv
både för befolkningen och personalen.
Den allmänt ökade tillgängligheten verkar dock inte haft samma positiva effekter
för de patientgrupper som har störst vård-
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
behov. Vidare finns oroande tendenser till
att ojämlikheterna i utbudet växer och kontinuiteten i patient–läkarrelationen inte
fått tillräckligt fokus. Det är viktigt att slå
vakt om de landvinningar som gjorts via
vårdvalet och samtidigt hantera de konkreta problem som finns.
Men det blir inte fler allmänläkare genom vinstförbud, att ta bort etableringsrätten eller att på annat sätt minska vårdvalet.
Idag saknas cirka 1000 specialistläkare för
att det uppdrag landstingen gett primärvården ska kunna fullgöras. Ytterligare
omkring 500 allmänläkare behövs för att
nå riksdagens mål om en specialistläkare
per 1500 invånare.
Bristen tenderar att koncentreras till de
platser och landsändar som redan har stora
problem och som förvärras av att landstingen inte i tid uppmärksammade behovet av
att öka antalet ST-tjänster för att täcka upp
för generationsväxlingen. Konsekvensen är
att tillgången på primärvårdsläkare idag
minskar. På många håll i landet är situationen ytterst allvarlig.
»Lagändringen
som förbereds ger
inte någon skjuts
till nödvändiga
åtgärder«
Lagändringen som förbereds ger inte någon skjuts till nödvändiga åtgärder. Stefan
Löfven har talat om behovet av en ny samarbetsanda i svensk politik. Men det krävs
ingen examen i statskunskap för att fatta
att uppgörelsen om obligatoriet framstår
som allt annat än samarbete. Att primärvårdsfrågorna varit blockskiljande är en del
av förklaringen till varför vårt land halkat
efter jämförbara länder.
Eftersom överenskommelsen ändå innebär att primärvårdens utveckling förs upp
på dagordningen är det nödvändigt att regeringen ger förslag till hur vi ska bryta den
kräftgång som primärvården befunnit sig i
under så många år. I anslutning till lagändringen bör sjukvårdsministern därför tillsätta en parlamentarisk kommitté med representation från vårdens professioner med
flera intressenter. Uppdraget bör vara att ta
fram förslag som vänder utvecklingen och
höjer Sveriges ranking inom primärvård.
Med relativt enkla medel skulle det sannolikt gå att få ut betydligt mer av satsade resurser. Tricket är att låta professionen få ansvar och utrymme – att stimulera personalens engagemang och professionella förmåga
att ge god vård på lika villkor. I primärvården behövs en mångfald av vårdgivare som
genom sin särart uppmuntrar personalen
att utveckla kvaliteten och effektiviteten i
utförandet, både i offentlig och privat regi. Q
Heidi Stensmyren
ordförande i Läkarförbundet
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1951
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Öppna data viktig pusselbit
i framtidens forskningsmetod
Förslagets grundinriktning är alltså
bra. Men mer än goda riktlinjer torde
krävas för att göra öppna data till en allmänt vedertagen praktik. Vi behöver en
kulturförändring som gör att forskare
upplever det som meningsfullt att publicera data. För att nå dit kommer det
förmodligen att krävas dels en mekanism för att återföra erkänsla till den
som genererat data, dels en genuin efterfrågan på data.
Vi behöver mer forskning som drar
full nytta av data som redan samlats in.
Det handlar inte främst om kritiska reanalyser, utan om att integrera ett metaanalytiskt arbetssätt i vårt vardagliga
arbete. Genom att rutinmässigt väga
samman nya data med gamla kan vi nå
direkt till bästa möjliga uppskattning
av den effekt vi studerar [5].
Forskningsdata är grunden för vårt vetenskapliga
kunskapsbygge. Men alltför ofta går de inte att få fram.
Vetenskapsrådet föreslår att alla data ska publiceras öppet,
vilket är bra. Men framför allt behöver vi en ny kultur som
skapar en genuin efterfrågan på befintliga data.
A
tt få fram originaldata som ligger till grund för en vetenskaplig publikation är ofta svårt.
Det har bekräftats av empiriska
undersökningar. Savage och Vickers [1]
försökte få fram tio dataset från artiklar i PLoS-tidskrifterna. Endast ett
dataset levererades, trots att PLoStidskrifternas policyer kräver av artikelförfattare att data ska göras tillgängliga på förfrågan. Vines et al [2] undersökte 516 artiklar inom ekologi. Endast
101 dataset (19 procent) kunde fås fram.
Ännu en indikation på att data är svårtillgängliga är att publicerade data så
sällan reanalyseras. I en aktuell metaanalys kunde endast 37 reanalyser av
kliniska prövningar identifieras i hela
den medicinska litteraturen [3].
När data inte kan granskas och återanvändas försvinner viktiga värden. Naturligtvis är detta ett kvalitetsproblem
i forskningen. Resurser har anslagits
till att samla in data, och i många fall
har patienter och friska forskningspersoner underkastat sig olika typer av risker och intrång. Kostnaderna och riskerna har motiverats av potentiella
kunskapsvinster. Men om data är borta
och inte längre kan ligga till grund för
kunskapsbygget försvinner motivet.
Därför är rapportering av forskningsdata ett etiskt grundkrav.
Öppen publicering av data är det säkraste sättet att garantera att data är och
förblir tillgängliga, både för upphovspersonen och för forskarsamhället i övrigt.
särskilt motiverat i de fall forskningen
finansierats med skattemedel. Vidare
kan öppna data bidra till att stävja olika
manipulationer av data och analyser
som inte direkt är fusk men som ändå
kan leda till felaktiga tolkningar (så
kallade questionable research practices). Exempel kan vara byte av utfallsmått, okontrollerade subgruppsanalyser, godtyckligt uteslutna datapunkter
eller olämpliga strategier för statistisk
modellering.
Vetenskapsrådet föreslår nu nationella
riktlinjer för öppna data [4]. I skrivande
stund och fram till den 2 november
2014 går det att lämna synpunkter på
förslaget till riktlinjer. Förslaget innehåller mycket balanserade resonemang
om utmaningar med öppna data avseende till exempel forskningspersoners
integritet och kommersiella forskningsintressen. Jag vill uppmana alla
som tycker att öppna data är värdefulla
att göra sin röst hörd. Principen om öppenhet behöver stöd. Och införandet
behöver inte skjutas upp till 2025, som
Vetenskapsrådet föreslår, utan borde
kunna ske betydligt tidigare.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1952
Foto: Colourbox
Det finns flera andra viktiga anledningar till att publicera öppna data.
En är den demokratiska. Det borde stå
varje medborgare fritt att värdera den
kunskap som ligger till grund för olika
beslut i samhället. Detta framstår som
GUSTAV NILSONNE
med dr, forskare, Stockholms
universitet; Karolinska institutet
[email protected]
I takt med att fler och fler forskare
publicerar data öppet blir den medicinska forskningen en öppnare verksamhet. Därmed blir också våra slutsatser mera trovärdiga. För att accelerera denna gynnsamma utveckling bör
vi gemensamt ta ansvar för att värdesätta öppna data, till exempel vid beslut
om forskningsanslag och tjänstetillsättning.
Vi bör också uppmuntra forskning
som utnyttjar redan insamlade data till
metaanalyser eller för att kritiskt omtolka rapporterade fynd. På så vis kan
vi steg för steg närma oss att samla data
från spridda arkiv till att bli en gemensam skatt och en solid grund för det
vetenskapliga kunskapsbygget.
Öppna data från spridda arkiv kan bli en
gemensam skatt och en solid grund för
det vetenskapliga kunskapsbygget.
1. Savage CJ, Vickers AJ. Empirical study of data
sharing by authors publishing in PLoS journals.
PLoS One. 2009;4(9):e7078.
2. Vines TH, Albert AYK, Andrew RL, et al. The
availability of research data declines rapidly
with article age. Curr Biol. 2014;24:94-7.
3. Ebrahim S, Sohani ZN, Montoya L, et al. Reanalyses of randomized clinical trial data. JAMA.
2014;312:1024-32.
4. Utkast till nationella riktlinjer för öppen tillgång till vetenskaplig information. Stockholm:
Vetenskapsrådet; 2014. Öppet för kommentarer
till 2 nov 2014. http://www.vr.se/omvetenskapsradet/regeringsuppdrag/regeringsuppdrag/nationellariktlinjerforoppentillgangtillvetenskapliginformation/kommenteravetenskapsradetsutkasttillnationellariktlinjer.4.70a7940b146b8f93794b3d6c.html
5. Braver SL, Thoemmes FJ, Rosenthal R. Continuously cumulating meta-analysis and replicability. Perspect Psychol Sci. 2014;9:333-42.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q lt debatt
mer debatt på läkartidningen.se
Försummat ebola,
försummade befolkningar
Länge var jag med i ett Sida-finansierat
biståndsprojekt vars mål var att stärka forskningskapaciteten i Nicaragua inom sektorn
»public health«. ––– Med åren blev jag mer
och mer tveksam till biståndet jag kom i
kontakt med. Det var visserligen framgångsrikt utifrån antalet publicerade artiklar och
försvarade avhandlingar. Problemet var att
forskningen inte hade
någon nämnvärd,
Illustration: Colourbox
om ens någon, relevans för Nicaragua [6].
––– Möjligheten att förhindra spridning av
smittsamma sjukdomar tänkte jag inte på
då, det är den pågående ebolakatastrofen
som får mig att göra det. Den är av en sådan
dimension att den verkligen ställer frågan
om vårt hälsoforskningsbistånds berättigande på sin spets.
Åke Thörn
Replik angående AT: Utlandsutbildade
läkare är ett välkommet tillskott
AT-läkare Josef Davidsson anser att Läkarförbundet bör driva frågan om lagstadgad
AT-tjänstgöring för studenter som utbildat sig utanför Norden (Läkartidningen.
2014;111:C6PT). Här svarar Eva Engström
och Emma Spak.
Slutreplik om SK-kurser:
Viktigast är att kurserna håller hög kvalitet
Eva Engström
Tidigare inlägg: SK-kurser i kris – nu krävs
krafttag (Läkartidningen. 2014;111:C43U);
Replik: Ansvaret för läkarnas ST ligger på
sjukvårdshuvudmännen (Läkartidningen.
2014;111:C6PE)
apropå! Läkarstudenternas arbetsmiljö
Hög stressnivå hot mot läkarstudier
Alla studenter utsätts för
stress i olika former, även läkarstudenter [1-3]. Under den
kliniska utbildningen hamnar de i situationer som präglas av medicinsk komplexitet,
dramatik och oklarhet kring
sin roll som läkarstudent. Det
är vanligt att läkarstudenter,
utöver den teoretiska studiepressen, hamnar i situationer
som i svåra fall kan leda till
en traumatisk stressreaktion.
Stresshantering är därför
viktigt både som student och
senare i yrkeslivet för att
undvika ohälsa [4-9].
Flera studier har belyst
läkarstudenters stress, utbrändhet och mentala hälsa
[10, 11]. Depression förekommer i högre grad än hos befolkningen i övrigt, och
kvinnliga studenter drabbas i
större utsträckning än manliga [2, 11, 12]. Tidigare erfarenheter och livshändelser gör att
vi påverkas av och hanterar
stress olika [13]. En välfungerande och trygg studiemiljö är
viktigtmen även tillgång till
stödåtgärder om en situation
uppstår under den kliniska
utbildningen [6, 9, 14].
En fjärdedel av de läkarstu-
derande i Uppsala som svarade på enkäten hade upplevt
en traumatisk stressreaktion
under studietiden enligt en
modifierad version av PTSDscreeningverktyget IES-R.
Merparten svarade att de då
inte visste vart de skulle vända sig. Vanligast var att de
vände sig till vänner, kursare
och familjen, vilket innebär
att dessa situationer inte
kommit de ansvariga för utbildningen till kännedom.
Att så många av läkarstudenterna varit med om en
emotionellt påfrestande händelse kan tyckas anmärkningsvärt, men samtidigt något man kan förvänta sig då
en stor del av utbildningen
innebär att träffa svårt sjuka
patienter. Det kan anses normalt att reagera emotionellt i
svåra möten, men att en stor
andel studenter uppger att de
haft en så stark upplevelse av
en eller flera situationer att
den kan beskrivas som en
traumatisk stressreaktion är
mer uppseendeväckande, särskilt då merparten angav att
de inte fick möjlighet att bearbeta det inträffade under
sin kliniska placering.
Stress och mental ohälsa
kan leda till försämrade akademiska prestationer, bristande kompetens och medicinska felbedömningar som
kan äventyra patientsäkerheten, och kan till slut leda till
att studenten väljer att hoppa
av utbildningen [1, 13]. Därför
är det av största vikt att ta lä-
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
karstudenters stressnivåer
och psykiska hälsa på allvar.
Att identifiera och eliminera
stressorer är en förutsättning
för att förebygga komplikationer [20], framför allt då
dessa kan kvarstå särskilt hos
nyblivna läkare när de kommer ut i yrkeslivet [4, 7].
Arbetsmiljön var också en signifikant prediktor för posttraumatisk stressreaktion hos
många i studien. Studenter är
beredda på att de kommer att
vara med om medicinskt svåra situationer och att detta ingår i att vara läkare, och sådana situationer genererar därmed endast måttliga stressreaktioner hos de flesta. Däremot är många inte beredda
på brister i arbetsmiljön, vilket då leder till kraftigare, och
i vissa fall traumatiska, stressreaktioner.
För att förbättra arbetsmiljön för läkarstudenter måste
de ansvariga för utbildningen
få kännedom om vad som
sker på kliniken, i vilka situationer studenter drabbas av
emotionell påfrestning och i
vilken omfattning det sker.
Studenterna efterlyser ett öppet klimat kring dessa frågor
och vill att informationen om
vart man kan vända sig förbättras. Vidare önskar sig
flertalet tillgång till en opartisk kontaktperson som har
ett övergripande ansvar.
Sammanfattningsvis kan
man konstatera att kliniska
placeringar ofta är korta och
Foto: Colourbox
Många läkarstudenter upplever emotionellt påfrestande situationer under sin kliniska utbildning. Det visar
svaren i en webbaserad enkät som studenter med minst
en termins klinisk erfarenhet
på läkarprogrammet i Uppsala ombads att svara på.
intensiva och i vissa fall förlagda utanför lärosätet. Det är
därför viktigt att studenter
vet vart de ska vända sig vid
behov av samtal. Ansvariga
bör aktivt verka för en trygg
arbetsmiljö för studenter och
sträva efter ett öppet klimat
mellan ansvariga för utbildningen och studenterna så att
det faller sig naturligt att föra
en dialog. Studenterna bör få
tillgång till en kontaktperson
som kan hjälpa dem att bearbeta det inträffade och driva
frågor om förbättringar hos
ansvariga. Det krävs även en
ökad medvetenhet hos handledare om att läkarstudenter
inte alltid är beredda på vad de
kan få uppleva på kliniken och
att de därför kan reagera olika
i stressande situationer och i
vissa fall behöva stöd.
QKarin Ekbom är utbildad vid
läkarprogrammet, Uppsala
universitet.
Karin Ekbom
AT-läkare, Hallands
sjukhus, Halmstad
karinekbom.ke@
gmail.com
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
1953
Q nyheter jobba utomlands
jobba utomlands. Läkaren Attila Frigyesi är chef på
världens mest isolerade sjukhus på ön Sankta Helena
i Sydatlanten. Här behandlar han patienter med allt
från hosta till malaria och fullt utblommad aids.
text: marie ström
Läkare på världens
mest isolerade sjukhus
N
ågra timmar efter
den uppgjorda intervjutiden ringer
Attila Frigyesi och
ber om ursäkt för
att han missat tiden.
– Jag var tvungen att lägga
en patient i respirator, säger
han med lätt stressad röst.
Han befinner sig på den
vulkaniska ön Sankta Helena, drygt 1800 kilometer utanför Västafrika. Enda sättet
att ta sig dit är med båt från
Kapstaden i Sydafrika. Resan
tar sex dagar och turen går
bara en gång i månaden. Här
hölls den franske kejsaren
Napoleon Bonaparte fängslad
under sina sista levnadsår.
Ön är en av världens mest isolerade platser.
Det passar Attila Frigyesi.
Han är trippelspecialist i
anestesi- och intensivvård,
internmedicin och kardiologi, men även nesofil; ö-älskare. Ju längre bort, desto bättre.
– Jag har nog alltid haft en
eskapist i mig. Och så gillar
jag utmaningen i att försöka
klara sig så gott man kan med
det lilla man har, säger han.
Han har tidigare arbetat
som läkare på Grönland och
Färöarna. Till vardags är han
specialist på intensivvårdsavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Lund, men
då och då tränger sig äventyrslystnaden på.
Nu senast stod valet mellan
Svalbard och Sankta Helena,
men föll slutligen på den sistnämnda på grund av det varma klimatet.
– Och för att min fru är
anglofil, säger Attila Frigyesi.
Sankta Helena har tillhört
Storbritannien sedan 1659
och är en av få platser som
fortfarande fungerar som ett
slags koloni. Det är, liksom
Falklandsöarna och Gibraltar, ett brittiskt utomeuropeiskt territorium. På ön bor
knappt 5000 personer. De
flesta försörjer sig på fiske,
boskapsuppfödning och
hantverk. Men arbetslösheten är hög och ön är beroende
av ekonomiskt stöd från Storbritannien.
Attila Frigyesi fick idén under en dykresa till Ascension,
som ligger nordväst om Sankta Helena. Där träffade han
en läkare som arbetat på öns
sjukhus. Väl hemkommen
skickade han in en ansökan
Kan fridyka ner till 30 meter
Namn: Attila Frigyesi.
Ålder: 43 år.
Bor: Jamestown, Sankta Helena
i Sydatlanten. Annars i Lund.
Familj: Emma (min bättre hälft,
1954
mamma till mina barn och barnläkare i Helsingborg), Adam
10 år, Gabriel 8 år, Agnes 5 år,
Klara 3 år.
Medicinsk specialitet: anestesi
och intensivvård, kardiologi,
invärtesmedicin.
Bakgrund: Född och uppvuxen
i Lund med ungerska (och lite
tyska) rötter. Disputerade i matematik vid Lunds universitet.
Arbetar normalt sett som specialist på IVA i Lund och även som
kardiolog med ekokardiografisk
inriktning. Vikarierat mycket på
Färöarna, men har även jobbat
på Grönland.
Senast lästa bok: »Rumini és
a négy jogar« av Judit Berg
(ungersk barnbok som jag läser
för mina pojkar).
Oanad talang: Klarar fortfarande av att fridyka ner till 30 m.
När träffade du en patient senast: Tre timmar sedan. Patient
med aids och tbc.
och blev kallad på en mycket
formell intervju i London där
han intervjuades av tio
kostymklädda män. Själv
hade han en fleecetröja på sig.
Men jobbet som chefsläkare
på världens mest isolerade
sjukhus blev hans.
I augusti förra året packade
familjen Frigyesi – som förutom Attila består av hustrun
Emma, som är barnläkare,
och deras fyra barn mellan 3
och 10 år – väskorna och lämnade villan i Lund. Då hade
de redan skickat i väg en
proppfull container som
innehöll en bil, möbler, cyklar, leksaker och utrustning
till sjukhuset – bland annat
öns första respiratorer som
donerats av barn-IVA och
neonatalavdelningen i Lund.
Ytterligare två, som drivs
Favoritö: Kalsoy på Färöarna,
Corvo på Azorerna och Sankta
Helena.
Viktigaste hälsofrågan: Globalt
malaria, lokalt här på Sankta
Helena fetma och diabetes.
Viktigaste läkarfrågan: I
Sverige är det arbetstidsreglering, vilket även hänger ihop
med jourersättningen. Att inte
komplicera/överadministera
och överdokumentera, utan tillbringa mer tid med patienterna
samt inse att man med mindre
medel kan uppnå nästan samma resultat som vi uppnår i dag.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Foto: Privat
Q nyheter jobba utomlands
Som läkare på Sankta Helena måste man vara beredd på det mesta. Attila Frigyesi har till exempel träffat på två
olika typer av malaria och en patient med aids. »Det är första gången jag sett någon med fullt utblommad aids.«
med el till skillnad från de
andra som behöver importerad syrgas på flaska från Sydafrika, har köpts in det senaste året. Respiratorerna har
gjort det möjligt att bedriva
begränsad intensivvård. I juli
överlevde till exempel en patient efter två veckor i respirator.
– Innan fanns det inga
respiratorer. Så då överlevde
inte de patienterna, säger Attila Frigyesi och fortsätter:
– Ibland handlar intensivvård mest om tid. Det kan
vara så enkelt att patienten
bara behöver ligga i respirator några dygn tills antibiotikan hinner verka.
»Enda sättet
att ta sig dit är
med båt från
Kapstaden i
Sydafrika.
Resan tar
sex dagar
och turen går
bara en gång
i månaden.«
Det nuvarande sjukhuset på
Sankta Helena, som ligger i
huvudorten Jamestown,
byggdes på 1950-talet och utvecklingen har gått med myrsteg sedan dess. Attila Frigyesi beskriver sjukvårdssystemet som extremt ålderdomligt. Resursbristen var det
som oroade honom mest inför
resan.
– Sjukvården har varit un-
derfinansierad och illa skött
under lång tid.
Nu genomgår det slitna
sjukhuset en välbehövlig ansiktslyftning. En ny operationssal och skiktröntgen är
de viktigaste förändringarna.
– En CT var en av de saker
som jag först försökte få hit,
säger Attila Frigyesi.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
På sjukhuset finns 40 sängplatser och en operationssal.
Planerade operationer görs
en dag i veckan. Runt 40 barn
föds varje år på ön. Ungefär
hälften av förlossningarna
sker med kejsarsnitt.
– Vi kan inte ta några risker
här, händer något finns inte
mycket spelrum. Är det något
minsta hotande så gör vi kejsarsnitt.
Tiden på Sankta Helena
har fått Attila Frigyesi att
fundera mycket på hur man
kan göra så stor nytta som
möjligt med små resurser.
Hans slutsats: Humankapitalet är viktigast.
– Får jag välja mellan duktiga kollegor och bra resurser
så väljer jag duktiga kollegor,
säger Attila Frigyesi som arbetar tätt tillsammans med
en duktig kirurg från Guatemala.
Att rekrytera kvalificerade
läkare har visat sig vara svårare än han trott. Attila
Frigyesis erfarenhet är att en
del som inte håller måttet söker sig till platser som Sankta
Helena eller Grönland. Han
har till exempel fått stänga av
en läkare som utgjorde en patientsäkerhetsrisk.
– Det finns läkare som ingen vill anställa. De söker sig
inte till isolerade platser,
utan flyr snarast dit. På isolerade ställen är folk mindre
medvetna om vad som är bra
sjukvård.
Samtliga läkare kommer
utifrån, medan sjuksköterskorna har utbildats på ön.
Nu arbetar fyra läkare på
sjukhuset. Förutom Attila
Frigyesi, som är chefsläkare
och anestesiolog, finns en
kir urg och två allmänläkare.
Emma Frigyesi, som till vardags är ST-läkare i barnmedicin i Helsingborg, har även
hoppat in vid särskilt svåra
barnfall. Egentligen skulle
det behövas fler läkare. Särskilt stort är behovet av en
gynekolog/obstetriker.
– Med tanke på att det bor
ungefär 5000 personer på ön
låter det kanske inte så tokigt
med fyra läkare. Men vården
ställer helt andra krav här.
En stor del av arbetet skulle
1955
▶
Q nyheter jobba utomlands
Illustration: Jakob Robertsson/Typoform
Sankta Helena
Jamestown
Foto: Privat
Sankta Helena, Ascension och Tristan da Cunha är en brittisk ögrupp
i Sydatlanten. Sankta Helena är huvudön. Den har en yta på 122
kvadratkilometer och huvudorten heter Jamestown. Sankta Helena
upptäcktes år 1502 av en portugisisk sjöfarare. På 1600-talet hamnade ögruppen under det brittiska Ostindiska kompaniet och därefter
under Storbritannien. Den brittiska kronan styr fortfarande i formell
mening över Sankta Helena som dock har en lokal regering som leds
av en guvernör.
Källa: Utrikespolitiska institutet
kunna liknas vid arbetet som
en distriktsläkare utför på en
avlägset belägen vårdcentral.
Men även om det är mycket
primärvård, så måste sjukhuset på Sankta Helena även ta
hand om all sekundärvård.
– Vi får lösa problemen som
uppkommer bäst vi kan – det
finns ingen backup, säger Attila Frigyesi.
Befolkningen är relativt
vårdkrävande. Runt 1500 har
högt blodtryck, många är
överviktiga och andelen diabetiker är hög.
– Det är inte helt lätt att
vara doktor här. Det är mycket snuva, snuva, snuva och sedan kommer det plötsligt patienter med malaria, aids eller kardiomyopati. Det är ett
helt annat sjukdomspanorama.
Trots alla svårigheter ångrar
han inte att han sökte tjänsten. Tiden på Sankta Helena
Foto: Privat
I mars åker familjen Frigyesi
hem efter drygt
ett och ett halvt
år i Sydatlanten.
»Då får andra ta
över«, säger Attila Frigyesi som
till vardags arbetar på Skånes
universitetssjukhus, Lund.
1956
har varit lärorik och familjen
trivs. De har fått anpassa sig
till en helt annorlunda tillvaro. Det gäller till exempel att
planera matvaruinköp minutiöst eftersom butiken bara
får importerade varor en
gång i månaden.
Klimatet är subtropiskt
och behagligt och temperaturen ligger på 19–30 grader
året om. Djur- och naturlivet
är mycket annorlunda; på ön
finns ett 40-tal växtarter
som inte finns någon annanstans. Och för dykarentusiasten Attila Frigyesi är Sydatlantens vattnet lockande.
– Nu har vi knölvalarna.
Och sedan kommer valhajarna i stora antal under januari.
Det är fantastiskt att se.
Livet har länge stått stilla på
Sankta Helena. Men snart
kommer det att förändras
dramatiskt. Den flygplats
som det talats om sedan
1940-talet är äntligen på väg
att bli verklighet. Det första
planet beräknas lyfta om två
år. Då blir det plötsligt möjligt att evakuera patienter.
Attila Frigyesi tror att öppnandet av flyglinjen även
kommer göra det lättare att
rekrytera läkare.
– Många ryggar tillbaka vid
tanken på att man är så totalt
utlämnad. Men med flygplatsen blir Sankta Helena inte
längre världens mest isolerade ö. Bara en extremt avlägsen plats. Q
Q
i doktorsväskan
Åtta saker som Attila Frigyesi
gärna packar inför en resa till
en extremt isolerad miljö:
1. Venflon och iv-vätska.
2. Imipenem som antibiotika.
Jag hade med mig imipenem till Sankta Helena som
snabbt användes. Nu har vi
minst 100 doser på lager.
3. Högflödessyrgaskoncentrator. Så länge du har ström
har du tillgång till syrgas. Vi
parallellkopplar flera lågflödes här på Sankta Helena
för att få 30 l/min.
4. NIV-kapabel ventilator med
inbyggd turbin som kan
matas via en syrgaskoncentrator. Kan användas som
CPAP vid lungödem, BiPAP
vid KOL och som ventilator/
narkosapparat, den behöver ingen tryckluft. Köpte
två sådana hit.
5. Ketamin och spinalkanyler
+ bupivakain för anestesi.
6. Skalpell + suturmaterial.
7. En duktig kollega. Egentligen är det kanske viktigast av allt, man lär sig
att uppskatta kollegorna
hemmavid när man jobbar
isolerat. Här arbetar jag tätt
ihop med en duktig kirurg
från Guatemala.
8. Ultraljudsapparat med gyn
och bukprobe – givetvis
operatörsbundet, men kan
användas till allt möjligt
som att diagnostisera X,
app, pneumotorax, pleuravätska, kolecystit och
hydronefros.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q nyheter
Budgetpropositionen:
Regeringen avskaffar den av
Läkarförbundet starkt kritiserade kömiljarden. Pengarna ska i stället gå till en så
kallad professionsmiljard.
Kömiljarden var något av ett
hälso- och sjukvårdspolitiskt
flaggskepp för den förra regeringen, som menade att belöningen till landsting som
lever upp till vårdgarantin
lett till påtagligt kortade köer
i den svenska sjukvården.
Men kömiljarden var och är
kontroversiell; Läkarförbundet varnade redan innan den
infördes 2010 för att återbesök skulle trängas undan eftersom de inte omfattas av
vårdgarantin, en oro man anser har bekräftats. Nu väljer
alltså den nya regeringen att
avskaffa stimulansbidraget.
2015 års pengar blir de sista
som betalas ut.
Visserligen har det varit
svårt att få fram evidens för
att undanträngning verkligen
skett, framhåller regeringen,
men nöjer sig med att konstatera att det finns en del sådana indikationer och menar
att det långsiktiga arbetet
med att förbättra tillgängligheten kan klaras genom att
vårdgarantin är reglerad i lag.
Heidi Stensmyren, Läkarförbundets ordförande, välkomnar beskedet att kömiljarden
försvinner.
– Kömiljarden har vi kritiserat kraftigt. Men vi vill ha
satsningar på området. Vi
måste komma åt bristande
kontinuitet och tillgänglighet. Nu är det intressant vad
man vill göra i stället.
Svaret på den frågan är att
man, från och med nästa år,
vill investera i vad regeringen
kallar för en »professionsmiljard«. Syftet med satsningen
är enligt regeringen att höja
kvaliteten i hälso- och sjukvården, ge landstingens kompetensförsörjning en skjuts
framåt och och förbättra möjligheterna att använda sjukvårdens professioners olika
kompetens på bästa sätt. »En
förutsättning för att vårdgivare ska kunna erbjuda en
god vård är att de har rätt
personal till rätt uppgift. På
detta sätt frigörs mer tid för
arbete med patienten och för
att utveckla vården«, står att
läsa i budgetpropositionen.
Regeringen skriver även att
det finns behov av att titta
närmare på hur problemen
med vårdplatsbristen och
överbeläggningarna kan lösas, samt att det krävs bättre
administrativa system och
rutiner i sjukvården. Utredningen om effektivare resursutnyttjande inom hälsooch sjukvården, där Göran
Stiernstedt är nationell samordnare, nämns i sammanhanget.
Men exakt hur den så kallade
professionsmiljarden ska användas lämnas öppet. Regeringen skriver att man »kommer att ha en nära dialog med
representanter för vården,
professionerna och de fackliga organisationerna« när det
gäller detta.
Den nye sjukvårds- och
folkhälsoministern Gabriel
Wikström (S) har bjudit in
Illustration: Sara Holfve
Kömiljarden avskaffas
både Läkarförbundet och
Vårdförbundet till samtal.
Heidi Stensmyren ska träffa honom under nästa
vecka.
Marie Ström
Michael Lövtrup
Q
fler punkter ur budgetpropositionen
• Regeringen vill ta bort egenavgiften för läkemedel för personer under 18 år. 200 miljoner kronor avsätts för detta år 2015,
därefter 400 miljoner kronor årligen till 2018.
• En kommission för jämlik hälsa ska tillsättas.
• En särskild utredning bör undersöka en ny styrning i välfärden
efter New public management, NPM, och utforma en nationell
strategi för idéburen välfärd. Professionens kunnande och yrkesetik ska, enligt regeringen, bli vägledande.
• Cancersatsningen, som alliansregeringen sjösatte, fortsätter.
Regeringen lägger 500 miljoner kronor per år under 2015–2018
på att korta väntetiderna inom cancervården och minska de
regionala skillnarderna.
• Förlossningsvården får 400 miljoner kronor 2015–2018.
• Antalet utbildningsplatser på sjuksköterske- och barnmorskeutbildningen ska utökas.
• Lagstiftningen ska ändras så att privata försäkringspatienter
inte kan gå före i kön i den offentligt finansierade vården. Planen är att en proposition ska lämnas in 2015.
• Det obligatoriska vårdvalet inom primärvården ska avskaffas.
• Förekomsten av skatteplanering i välfärdssektorn bör kartläggas och analyseras, enligt regeringen. Om kartläggningen visar att skattereglerna missbrukas, vill regeringen ändra reglerna.
• Möjligheterna att sälja eller privatisera universitets- och regionsjukhus ska förhindras. Förslag till ändrad reglering ska
komma nästa år.
Etableringslotsarna slopas
Regeringen vill ta bort etableringslotsarna. Läkarförbundet blev som första fackförbund lots 2011 och har
inom projektet hjälpt sex nyanlända läkare.
Etableringslotsarnas uppgift
har varit att hjälpa nyanlända
invandrare in på arbetsmarknaden. Men nu vill regeringen på sikt avskaffa systemet.
Det förväntas spara 100 miljoner kronor nästa år, 400
miljoner kronor 2016, 690
miljoner kronor 2017 och 590
miljoner kronor 2018, enligt
budgetpropositionen. Bakgrunden är att systemet inte
anses vara effektivt. Enligt
en rapport från Riksrevisionen har lotsarna inte tillräck-
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
ligt arbetsmarknadsfokus.
Deras uppdrag har också varit för brett.
Reformen startade i december 2010. Målet var att
deltagarna skulle få ett arbete eller komma in på en eftergymnasial utbildning inom
två år. Läkarförbundet valde
som första fackförbund att bli
etableringslots till nyanlända
läkare. Totalt har sex läkare
deltagit. Joel Hellstrand, internationell samordnare på
Läkarförbundet, håller med
Riksrevisionen om problemen.
Erfarenheterna av projektet är att en yrkesinriktad,
verksamhetsförlagd språkutbildning och en praktikplats
har stor betydelse. Det senare
är enligt Joel Hellstrand avgörande för möjligheterna att
få en provtjänstgöringsplats,
komma in på kompletteringsutbildning eller klara Socialstyrelsens medicinska prov.
Han tror mer på specialiserade arbetsförmedlare som
arbetar med avgränsade yrkesgrupper, som till exempel
läkare, än etableringslotsar.
Som Läkartidningen tidigare
har berättat vill Läkarförbundet att Arbetsförmedlingens
projekt »Nationell matchning« som riktar sig till nyanlända läkare, ska bli permanent. (Se artikel nästa sida.)
– Det tycker jag är en viktigare åtgärd än lotsarna för
läkare.
Marie Ström
1957
Q nyheter
Göran Stiernstedt, samordnare för ökat resursutnyttjande:
»Jag är orolig över signalerna om att
lagstifta om nationella riktlinjer«
Göran Stiernstedt känner oro
inför nya regeringens förslag
om att göra de nationella
riktlinjerna obligatoriska.
– Vi läkare vet ju att det
ibland är oerhört viktigt att
bryta mot en riktlinje.
»Dagens nationella riktlinjer
ska bli obligatoriska för att
säkra en likvärdig sjukvård.«
Det var en av punkterna som
statsminister Stefan Löfven
presenterade i regeringsförklaringen. Något som Läkarförbundets ordförande Heidi
Stensmyren reagerade på. I
en tidigare intervju med Läkartidningen sa hon att hon
tror det är svårt eftersom de
nationella riktlinjerna inte är
tillräckligt implementerade i
dagens hälso- och sjukvård.
– Det man borde göra är att
använda sig av de vårdprogram och behandlingsrekommendationer som vårdprofessionerna tar fram. Det är de
som får genomslag i hälso-
och sjukvården, föreslog
hon i stället.
Nu instämmer
även infektionsläkaren
Göran Stiernstedt,
Göran Stiernsom för ett år
stedt
sedan utsågs
till nationell samordnare för
ökat resursutnyttjande inom
hälso- och sjukvården, i kritiken. På ett möte med Läkarförbundets specialitetsföreningar kommenterade han förslaget.
– Jag ska vara tydlig. Jag är
rätt orolig över signalerna om
att lagstifta om nationella
riktlinjer. Jag undrar vad det
innebär i realiteten, säger
han och fortsätter:
– Det är viktigt att man sätter sig in i hur det fungerar i
patientmötet. Vi läkare vet ju
att det ibland är oerhört viktigt att bryta mot en riktlinje.
Om de nationella riktlinjerna blir obligatoriska, påpekar Göran Stiernstedt att det
finns risk för att även ett nytt
uppföljningssystem införs.
Han tycker att ansvarsrollerna när det gäller kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården är för oklara och att frågan därför bör utredas ordentligt.
– Man måste sätta sig ned
och reda ut rollerna. Jag ser en
risk att man i stället för att
vara inne och skruva i ekonomistyrningen plötsligt går in
och skruvar i kunskapsstyrningen. Det skickar samma
signaler: Vi litar inte på er därute utan måste lagstifta och
skapa uppföljningssystem.
Förra året kom Riksrevisionen med en rapport med
budskapet att staten kan använda de nationella riktlinjerna mer effektivt som styrmedel för att främja en patientcentrerad och effektiv
vård. Med anledning av den
fick Myndigheten för vårdanalys i uppdrag att följa upp
de nationella riktlinjernas
effekter ur ett patientperspektiv. Utredningen ska redovisas i november 2015.
Som nationell samordnare
ska Göran Stiernstedt föreslå
hur den administrativa bördan kan minskas och hur mer
tid kan frigöras till patientmöten. Senare kom även ett
tilläggsuppdrag: att göra en
översyn av betalningsansvarslagen. Syftet är att korta
ledtiderna mellan slutenvård
på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i
särskilt boende för utskrivningsklara patienter.
I februari/mars ska det
sistnämda uppdraget redovisas. Resten ska vara klart i
december 2015. Göran
Stiernstedt vet ännu inte om
det blir några förändringar
för utredningens del med anledning av regeringsskiftet.
Marie Ström
Framgångsrikt projekt för tredjelandsläkare hotas
Ett EU-finansierat arbetsmarknadsprojekt har gjort
det lättare för tredjelandsläkare att komma in på arbetsmarknaden. Nu är fack och
arbetsgivare oroliga för att
kompetensen ska gå förlorad när projekttiden löper ut
vid årsskiftet.
Sedan tre år pågår det EU-finansierade projektet »Nationell matchning« som syftar
till att matcha utländska akademiker med den svenska arbetsmarknaden. Särskilda
arbetsförmedlare har fokuserat på läkare och andra reglerade yrkesgrupper i hälsooch sjukvården. De har skaffat kunskap om legitimationsprocessen, praktik och
auskultation och de har byggt
upp kontaktnät till Socialstyrelsen, arbetsgivare, språkutbildare och fackförbund.
1958
Läkarna har varit inskrivna i projektet från sex månader upp till maximalt ett år.
Enligt Nationell matchning
har 56 av de 111 läkare som
varit med fått någon form av
anställning. Av de övriga har
många kommit några steg
närmare ett jobb, exempelvis
genom möjlighet att auskultera hos en vårdgivare eller
en språkkurs inriktad på
journalföring och dokumentation, säger Rebecca Karlsson, Nationell matchning.
– Om man inte är klar med
sina språkstudier och inte påbörjat utbildningen för det
medicinska kunskapsprovet
är chansen att få arbete inom
sex månader i princip obefintlig. Men vi har inte gjort någon skillnad utan försökt hjälpa alla, inte bara räkna pinnar, säger Rebecca Karlsson.
Joel Hellstrand, internationell samordnare på Läkarförbundet säger att erfarenheterna är väldigt goda.
– När vi talar med läkare i
vår medlemsrådgivning märker vi att man får ett bättre
stöd och att man får praktikplats tidigare. Vi ser också i
kontakter med de handläggare på Arbetsförmedlingen
som är knutna till Nationell
matchning att de kan göra en
betydligt bättre
insats än andra
handläggare. De
har upparbetat ett
nätverk av arbetsgivare och har
Joel Hellkunnat anvisa
strand
praktikplatser.
Projektet avslutas dock vid
årsskiftet, och nu befarar fack
och arbetsgivare att kompetensen och erfarenheterna ska
gå förlorade. I ett gemensamt
brev till Arbetsförmedlingens
generaldirektör önskar Läkarförbundet, SKL samt personalcheferna i Stockholm, Västra
Götaland och Skåne därför att
en funktion motsvarande Nationell matchning etableras
permanent. »Detta är av största vikt både ur läkarnas och
arbetsgivarnas perspektiv«,
skriver de och påminner om
att Riksrevisionen räknat ut
att samhället sparar 42000
kronor för varje månad som
vägen in på arbetsmarknaden
för en läkare kortas ned.
Joel Hellstrand menar att
det vore en illa vald tidpunkt
att lägga ned verksamheten
just nu med tanke på flyktingströmmarna.
– Många av dem som flyr
från Syrien är högutbildade,
och en stor andel är läkare.
Michael Lövtrup
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q nyheter
nu samhällsIVO besiktigar kontorslandskap Ebola
farlig sjukdom
varandra ingår dock i samma
team och arbetar med samma
patientgrupp, skriver landstinget, och påpekar att det
finns tysta rum dit man kan
gå för känsliga telefonsamtal.
Landstinget skriver också att
dataskärmarna inte är »fullt
synliga« för andra.
Eftersom svaren från
landstinget delvis motsäger
de uppgifter som kommit
från läkarföreningen har IVO
nu beslutat att göra en inspektion på plats, berättar
medicinalrådet Karl-Otto
Svärd på IVO.
– Läkarna tycker inte att det
fungerar med avskildhet, medan klinikledningen säger att
det gör det om man följer rutinerna, och därför vill vi se på
plats hur det ser ut och höra
respektive part beskriva på
plats. Vi tycker att det är en
principiellt väldigt viktig fråga.
Inspektionen kommer tro-
ligtvis att äga rum i slutet av
november. Förutom att okulärt undersöka arbetsplatserna planerar man att tala med
ledning, läkare och andra berörda, säger Karl-Otto Svärd.
Har ni utrett något likande
fall tidigare?
– Nej, vi har inte stött på
det här tidigare.
Redan när planerna för
Psykiatrins hus presenterades 2007 protesterade läkarföreningen mot förslaget att
personalen skulle arbeta i
kontorslandskap, och vid Läkarförbundets fullmäktigemöte i våras fick föreningen
stöd för en motion med innebörden att förbundet ska verka för att lokaler ska utformas med hänsyn till sekretesskrav. I Sörmland stoppades ombyggnadsplaner i
våras efter läkarprotester
mot kontorslandskapen.
Michael Lövtrup
Journal via nätet ökade rädslan på akuten
15 procent av personalen vid
akutmottagningen i Uppsala
upplever en större rädsla för
hot och våld efter införandet
av nätjournaler, visar en enkätundersökning.
Enkäten gjordes på Akademiska sjukhuset i Uppsala vid
två verksamheter där hot och
våld inte är ovanligt: psykiatrin, vars journalanteckningar inte kan läsas via nätet,
och akutmottagningen, vars
anteckningar kan läsas. På
akuten har både läkare och
övrig personal svarat, medan
det vid psykiatrin inte är någ-
ra läkare som
svarat.
Enkäten gjordes ett år efter
att nätjournalerna infördes och
besvarades av 174
Ulrika
Åkerstedt
vårdanställda. På
akuten menade
47 procent av läkarna och 32
procent av övrig personal att
nätjournalerna innebär en
ökad risk för hot och våld. 15
procent av all personal på
akuten hade också blivit räddare efter att nätjournalerna
infördes.
Bland psykiatripersonalen
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
trodde två av fem att deras
rädsla skulle öka om deras
patienter fick tillgång till
journal via nätet.
– Upplevelsen av risk i och
med införandet av journal via
nätet är i hög grad en verklighet för personalen i de undersökta grupperna, menar Ulrika Åkerstedt, masterstudent i
arbetsliv och hälsa vid Umeå
universitet, som gjort undersökningen.
Bara en enda svarande, en
läkare på akuten, hade dock
varit med om en incident som
kunde kopplas direkt till nätMichael Lövtrup
journalen.
Regeringen har beslutat att ebola
ska klassas som samhällsfarlig
sjukdom. Beslutet öppnar för fler
skyddsåtgärder. Risken för ett
svenskt ebolafall är dock fortsatt
mycket liten.
– Det finns en god beredskap i
Sverige för att hantera ebolafall.
Beslutet handlar om att säkra
att landstingen har tillgång till
alla verktyg för att bekämpa
smittspridning om vi skulle få
ett svenskt fall, säger Agneta
Karlsson, statssekreterare hos
folkhälso- och sjukvårdsminister
Gabriel Wikström, i ett pressmeddelande.
I slutet av förra veckan skickade Socialstyrelsen in en begäran
om att göra en ändring så att
ebola, som tidigare räknats som
allmänfarlig sjukdom, klassas
som en samhällsfarlig sjukdom.
I gruppen finns sedan tidigare
även SARS och smittkoppor. Q
»Jag hade tur.
Människor i Afrika
har en helt annan
upplevelse«
Den norska
läkare som
sedan början
av oktober vårdats för ebola
i Norge har
friskförklarats.
Nu berättar
hon med egna
ord om arbetet i Sierra Leone och
vården i Norge.
Uppdraget i Sierra Leone var
hennes första fältuppdrag för
Läkare utan gränser, berättar
läkaren Silje Lene Michaelsen på
organisationens hemsida. När
hon åkte till Sierra Leone i början
av juni hade det första ebolafallet ännu inte upptäckts. Målet
var att arbeta med lassafeber, en
mindre farlig släkting till ebola.
I takt med att ebolaepidemin
växte blev arbetet allt mer inriktat
mot ebola, och veckorna innan
hon insjuknade arbetade hon i ett
nybyggt ebolacenter i staden Bo.
På kvällen den 4 oktober kände
hon sig sjuk och tempen visade
lindrig feber. Dagen efter tog hon
ett blodprov som visade att hon
hade ebola. Hon flögs i en lufttät
»kuvös« till Norge och Ullevåls
sjukhus, där hon vårdats. Men nu
är hon friskförklarad och smittar
inte längre. Q
läs mer Fler artiklar på
Läkartidningen.se
1959
Foto: Läkare utan gränser
IVO inledde i våras ett tillsynsärende mot Landstinget
i Uppsala län om brott mot
tystnadsplikten och röjande
av sekretessbelagda uppgifter. Bakgrunden var en fråga
från läkarföreningens
huvudskyddsombud vid Akademiska sjukhuset, Anna
Rask-Andersen, som undrade
om de kontorslandskap som
personalen arbetar i på nya
Psykiatrins hus är förenliga
med patientsekretessen. Enligt henne är det lätt att se
vad som står på kollegors
skärmar och att höra vad som
sägs i telefonsamtal, vid diktering och i samtal mellan
vårdpersonal.
I en inlaga till IVO dementerar landstinget huvudskyddsombudets uppgifter
och menar att arbetsplatserna är väl avskärmade med
ljudisolerande material. Man
medger samtidigt att viss
överhörning av samtal och
diktering är möjlig. De som
har arbetsplatser nära
Psykiatrins hus
i Uppsala.
Foto: Foto: Tomas Lundin UNT
Inspektionen för vård och
omsorg, IVO, kommer att på
plats undersöka om kontorslandskapen i Psykiatrins hus
i Uppsala håller måttet ur
sekretessynpunkt. Ärendet
är unikt i sitt slag. »Vi tycker
att det är en principiellt väldigt viktig fråga«, säger
medicinalrådet Karl-Otto
Svärd på IVO.
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C6ZA
»Zaire« bakom största
ebolaepidemin någonsin
Ger högst dödlighet av de fyra humanpatogena ebolavirusen
ebolakatastrofen. Sverige och många
andra länder förbereder sig dels för insatser i området, dels för att öka sin beredskap för att ta emot fall »på hemmaplan«.
Foto: National Institutes of Health/NIAID/SPL
ERIK SALANECK, med dr, specialistläkare
[email protected]
BJÖRN OLSEN, professor, överläkare; båda vo infektionssjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala; institutionen för medicinska
vetenskaper; Zoonosis Science
Center, IMBIM, Uppsala universitet
[email protected]
Första utbrottet år 1976
Ebola orsakas av ett filovirus. De första
kända fallen av filovirusinfektioner inträffade i slutet på 1960-talet, i Tyskland och Jugoslavien. I samband med
försök på apor som importerats från
Afrika smittades laboratoriepersonal.
Sedan våren 2014 pågår den största epiViruset som isolerades döptes till mardemin av ebola någonsin, med epiburg (MARV) efter den tyska ort där lacentrum i de västafrikanska länderna
boratoriet var beläget.
Sierra Leone, Guinea och Liberia [1]. Ett
År 1976 skedde två utbrott i Sudan och
mindre men betydande utbrott, som
Zaire, nuvarande Demokratiska repuinte har koppling till den
bliken Kongo (eller Kongovästafrikanska epidemin, på- »Viruset fick
Kinshasa), av en sjukdom
går även i Kongo-Kinshasa i namnet ebola
som liknade dem som orsakaCentralafrika.
des av marburgvirus. Det viSjukdomens mest kända (EBOV) efter
sade sig att utbrotten berodde
drag är feber, muskelsmärta, den flod som
på två likartade typer av filodiarré och ökad blödningsbe- flyter genom
virus, som båda var distinkt
nägenhet. Under samtliga ut- epidemiskilda från marburgvirus. Vibrott, även det nuvarande,
ruset fick namnet ebola
har dödligheten bland infek- området i norra (EBOV) efter den flod som
terade varit mycket hög, upp- Kongo. Virusflyter genom epidemiområemot 90 procent [2].
det i norra Kongo. Virusvavarianterna
Någon effektiv behandling
döptes till Zaire
döptes till Zaire rianterna
eller något vaccin finns inte,
respektive Sudan.
och intresset har hittills va- respektive
Sedan dess har ytterligare
rit svalt från industrins sida Sudan.«
tre varianter av ebolavirus
att investera i utveckling av
påträffats: Taï forest eller
behandling och prevention.
Côte d’Ivoire (ElfenbenskusTill industrins försvar kan sägas att
ten) och Bundibugyo från Uganda samt
sjukdomens sporadiska uppdykande
Reston, efter orten i Virginia i USA där
och försvinnande samt behovet av att
den först isolerades efter dödsfall bland
utföra allt arbete i säkerhetslaboratorilaboratorieapor. Restonvirus finns endeer (BSL-4) har gjort forskning och utmiskt på Filippinerna men är inte patoveckling komplex.
gent för människa.
Sudan- och Zaire-varianterna har seOrsaker till epidemins omfattning
dan de påträffades orsakat upprepade
Den nuvarande epidemin har fått bemen sporadiska utbrott i olika delar av
tydligt större spridning än tidigare beCentralafrika. Epidemin 2014 orsakas
gränsade utbrott. Dålig infrastruktur,
av en ny variant av Zaire-ebolavirus [1].
spridning i storstäder och rudimentära
sjukvårdsresurser i de värst drabbade
Glykoprotein binder till receptorer
länderna samt tidig och snabb geograEbola orsakas av filovirus, som är
fisk spridning på grund av resande har
RNA-virus. De sju generna kodar för
hittills pekats ut som förklaringar till
åtta proteiner och omges av heliska
epidemins omfattning.
nukleoproteiner som skapar en nukleoSjukvården i de tre mest drabbade
kapsid. Flera virala proteiner samverländerna har havererat, och patienter
kar till sjukdomsbilden. Det sannolikt
med andra sjukdomar och tillstånd har
viktigaste proteinet, glykoproteinet,
svårt att få hjälp och vård vid sidan av
sitter på virusets yta, likt utstickande
1960
Flera virala proteiner samverkar till sjukdomsbilden vid ebola. Glykoproteinet är
sannolikt det viktigaste; det förmedlar virusets inträde i cellen genom att binda till
receptorer på cellens yta. Här syns ebolaviruspartiklar (grönt) utvecklas i en infekterad cell (orange).
nabbar. Glykoprotein binder till receptorer på cellytorna och medierar virusets inträde i cellerna.
Under bildningen av nya virus i cellens matrix utsöndrar den infekterade
cellen stora mängder sekretoriska glykoproteiner. Dessa inhiberar immunförsvaret genom bla apoptos av dendritiska celler och ger signaler om minskad
mitos av lymfoida celler efter de 2–3
första dagarna av infektion.
▶
Qsammanfattat
Ebolaepidemin i de tre västafrikanska
länderna Sierra Leone, Liberia och Guinea
är ännu utom kontroll. Samtidigt pågår ett
mindre utbrott i Kongo–Kinshasa.
Ebola orsakas av filovirus, en av fyra typer
av virus som kan orsaka blödarfeber. Förutom blödning, feber och myalgi drabbas
infekterade av hypotoni och organsvikt.
Diarré och kräkning är vanliga symtom.
Ebola har hög smittsamhet vid närkontakt
med infekterade kroppsvätskor, men viruset
är inte luftburet. Med korrekt utrustning går
det att skydda sig mot smitta.
Ebola är en zoonotisk sjukdom, vilket
innebär att det naturliga värddjuret inte
är människa. Sannolikt är reservoaren för
ebolavirus en eller flera arter av fruktätande
fladdermöss. Antikroppar mot andra varianter av ebolavirus har påvisats i fladdermöss
även utanför Afrika, vilket skulle kunna tyda
på att dessa virus är mer spridda än man
tidigare trott.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap kommentar
Det spekuleras även om sekretoriska
glykoproteiner kan vara ett lockbete för
neutraliserande antikroppar. Glykoproteiner nedreglerar integriner, vilket i
sin tur orsakar att exempelvis endotelcellerna blir rundare och släpper från
varandra. På så sätt orsakas läckage från
blodbanan med blödningar som följd.
Dessutom utsöndras stora mängder
vasoaktiva substanser som cytokiner,
kemokiner, histamin och peroxidas
från infekterade monocyter. Detta samverkar ytterligare till ökad vätskeförlust och blödningsbenägenhet samt inducerar chock [2].
Inte det enda blödarfeberviruset
Det finns flera virus som kan orsaka
blödarfeber eller hemorragisk feber,
ofta förkortat VHF (viral hemorrhagic
fever). Viral hemorragisk feber har flera
gemensamma drag, oavsett vilket virus
som är inblandat, bla feber, muskelsmärtor och olika grader av blödningsbenägenhet.
Förutom de två besläktade virusen
marburg och ebola kan arenavirus (exempelvis lassafebervirus), flavivirus
(exempelvis gula febern och denguefeber) eller bunyavirus (exempelvis
Krim–Kongofeber) orsaka liknande tillstånd [3].
De olika virustyperna ger upphov till
kliniska särdrag, men de är svåra att
särskilja från varandra utan tillgång till
laboratoriediagnostiska metoder.
Fladdermöss kan vara virusreservoar
Alla virustyper som orsakar viral hemorragisk feber är höljeförsedda
RNA-virus och alla orsakar zoonotiska
sjukdomar, dvs de finns hos djur och
kan via en serie händelser korsa artbarriärerna och slutligen hamna hos
människa.
Man har länge ansett att någon eller
några arter av fruktätande fladdermöss är de naturliga reservoarerna för
både marburg- och ebolavirus, men hittills har man inte kunnat avgöra detta
definitivt [3, 4]. Om fladdermöss är reservoar för ebolavirus, har virus och
värd samexisterat så länge att fladdermössen inte uppvisar någon sjukdomsbild.
Det förhållandet gäller tex änder och
influensavirus. Värddjuret, som då inte
uppvisar sjukdom, kan sprida viruset via
exempelvis avföring eller bett till individer av samma art, men även till andra
arter. Om de andra arterna är mottagliga
för viruset, kan svår sjukdom uppstå.
Att identifiera vilka populationer som
bär på virus utan att bli sjuka är komplext. Man har hittat antikroppar mot
ebolavirus i flera arter av fruktätande
fladdermöss, och man vet att flera andra
däggdjursarter kan bli sjuka av viruset,
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
däribland flera arter av apor, antiloper
och grisar [5].
De fyra humanpatogena varianterna
av ebolavirus orsakar blödarfeber med
något varierande allvarlighetsgrad hos
människa, men det är svårt att dra slutsatser kring dödlighet från de olika utbrotten på vitt skilda platser och tider
och med olika antal drabbade.
Den variant som sprids i västra och
centrala Afrika 2014 är Zaire, och den är
sedan tidigare associerad med högst
dödlighet av de fyra humanpatogena
ebolavirusvarianterna. I likhet med
Zaire har Sudan-varianten också orsakat flera utbrott, medan de övriga två
inte har påträffats på länge [1].
tektera viruset med hjälp av PCR (polymeraskedjereaktion). Denna kan numera göras under närmast fältmässiga
former och är inte nödvändigtvis kopplad till avancerade laboratorier. Det är
viktigt att tänka på att ett negativt PCRsvar från ett troligt fall, men taget inom
3 dygn från de första symtomen, ska
konfirmeras med ytterligare ett prov 72
timmar efter debutsymtom.
Det finns inga validerade serologiska
metoder, varför påvisande av antikroppar inte har någon plats i den akuta diagnostiken. Elektronmikroskopi brister
i sensitivitet, och virusisolering kan
bara göras på laboratorier med den
högsta säkerhetsklassen (BSL-4).
Vätskeförlust via kärlläckage
Begravning – en spridningsfaktor
Det huvudsakliga problemet med alla
Ebola smittar via närkontakt med
former av viral hemorragisk feber är
kroppsvätskor från sjuka människor
egentligen inte blödning utan vätskeföralternativt virusbärande eller sjuka
luster via kärlläckage. Den immunolodjur. Det finns flera tänkbara sätt för
giska reaktionen hos värden orsakar
virus att överföras från fladdermöss till
ökad kärlpermeabilitet, som leder till
andra däggdjur. Infekterad saliv från
ökad hudrodnad (ibland utslag), ödem,
en fladdermus på delvis äten frukt
hypovolemisk hypotension
skulle kunna föras vidare till
och i svåraste fall organsvikt »Ebolavirus är
ett annat fruktätande djur
– allt beroende på en cytokineller till människa. Ebolaviinstabilt utan- rus
kaskad inte helt olik den vid
är instabilt utanför värdSIRS (systemiskt inflamma- för värdkropkroppen, men kan vara intoriskt svarssyndrom) vid pen, men kan
fektionsdugligt i timmar till
svår sepsis.
vara infektions- dagar vid optimala omLeukopeni och tromboständigheter, länge nog för
cytopeni är vanligt men va- dugligt i timmar att eventuellt kunna föra
rierar något bland olika for- till dagar vid
smittan vidare till en annan
mer av viral hemorragisk fe- optimala omart [6]. Virus i avföring skulber. Krim–Kongo och allvar- ständigheter…« le också kunna smitta via
liga fall av gula febern är
föda eller vatten och spridas
associerade med större profrån fladdermus till andra
blem med blödningar, även om detta
djur, inklusive människa.
kan vara framträdande också vid ebola.
Den omfattande jakten på »bushDiarré, kräkningar (ofta blodtillblandameat« är en omständighet som kan överde), ikterus och petekier förekommer
föra smitta från djur till människa [7].
också i varierande grad.
När viruset väl etablerats hos människa,
Vad gäller ebola är ana mnestiska
sprids smittan genom närkontakt med
uppgifter om närkontakt med sjuka,
smittade kroppsvätskor. Symtom i form
vistelse i epidemiskt område i samband
av kräkning och diarré innebär ökad
med feber, diarré/kräkningar och myalrisk för smittspridning via kroppsvätsgi viktiga faktorer att ta hänsyn till. I
kor och utgör en stor smittrisk i vårdsibörjan av sjukdomsförloppet är ebola
tuationer. Med korrekta hygienrutiner
inte helt olik malaria, vilken är en viktig
anses risken dock ändå vara låg [8].
diagnos att utesluta hos denna patientI den aktuella epidemin var den utlögrupp. Inkubationstiden är 2–21 dagar,
sande spridningsfaktorn besök på en
men oftast 4–10 dagar. Oftast dör den
begravning. I många länder förekomsjuke kring 10:e sjukdomsdagen.
mer begravningstraditioner som att den
Postmortemundersökningar
visar
döde ska tvättas, beröras och kyssas av
påfallande avsaknad av immunrespons
de närstående. Eftersom viruset kan
i form av antikroppssvar, förmodligen
vara aktivt på en död kropp i flera dagar,
delvis beroende på virusorsakad apoär detta en uppenbar smitt- och spridptos av dendritiska celler, som är en av
ningsrisk.
ebolavirusets initiala målceller vid infektion [2].
Risk med luftburen smitta diskuteras
Det förekommer diskussioner om huruNågra få diagnostiska verktyg
vida ebola eventuellt kan smitta genom
Förutom den epidemiologiska och kliaerosoler eller mikroskopiska vattenniska bilden finns det några få diagnospartiklar i luft, men även om detta skultiska verktyg. Det viktigaste är att dele visa sig vara en möjlig smittväg har
1961
Q klinik & vetenskap kommentar
det förmodligen ingen större praktisk
betydelse. De föreskrifter som bla Socialstyrelsen, WHO och CDC (Centers
for Disease Control and Prevention) har
angivit utgår från detta.
Patienter i Sverige med misstänkt
ebola ska genast isoleras och så fort
som möjligt beredas transport med
specialambulans till högisoleringsenheten i Linköping. Vårdpersonal ska
skydda sig mot kontakt med kroppsvätskor från konstaterat eller misstänkt smittade patienter med heltäckande, vätsketåliga skyddskläder, visir,
tättslutande andningsskydd (EU-klass
FFP3) och dubbla handskar. Se även
Socialstyrelsens rekommendationer
för handläggning av misstänkta fall av
ebola, reviderade senast 26 september
2014.
Antivirala medel utan effekt vid ebola
Dödligheten i ebola verkar variera beroende på vilken virusvariant som orsakar sjukdom. Zaire-stammen har hittills uppvisat den högsta dödligheten
bland de olika ebolavirusvarianterna.
Det är dock svårt att dra slutsatser kring
dessa siffror, eftersom utbrotten skett
på olika platser och ofta med undermåliga sjukvårdsresurser och infrastruktur. Underrapportering av sjukdomsfall
och dödsfall förvirrar statistiken ytterligare.
Erfarenheter från höginkomstländer
med möjligheter till intensivvård är begränsade, och jämförelser svåra att
göra. Man kan dock förmoda att dödligheten är lägre med optimerad understödjande vätsketerapi.
Antivirala läkemedel som ribavirin
har prövats med viss framgång på flera
virus som orsakar viral hemorragisk feber, men det har inte effekt på ebola.
Försök att ge plasma från donatorer
som tillfrisknat från viral hemorragisk
feber har gjorts i syfte att tillföra antikroppar mot virus, detta mot bakgrund
av det bristfälliga immunsvaret som påvisats hos avlidna. Sådana försök har
gjorts vid infektion med arenavirus [9]
med positiva resultat samt vid ett försök
utan kontrollgrupp vid ebolavirusinfektion [10]. Den egentliga effekten av
denna behandling har dock betvivlats
efter mer kontrollerade försök med
icke-människoapor [11].
Frågor kring läkemedel och vaccin
Under den senaste tiden har ljus riktats
mot nya experimentella läkemedel som
baseras på monoklonala antikroppar
mot ebolavirusets ytantigen [12, 13].
ZMapp, som har prövats på flera patienter som smittats i Afrika och evakuerats
till bla USA, består av tre olika antikroppar mot ebolavirusets ytstrukturer. ZMapp är en utveckling, eller opti1962
mering, av två tidigare experimentella
antikroppsblandningar. Då utbrottet
började hade framgångsrika men småskaliga försök gjorts på marsvin och
apor, men inte på människa [12].
I dagsläget har få patienter fått
ZMapp, och långtgående slutsatser är
svåra att dra med så litet underlag. Till
detta måste läggas att dessa patienter
även fått den bästa understödjande behandlingen som västerländsk medicin
kan uppbringa. Om det är ZMapp eller
god intensivvård som räddat dessa patienter är oklart.
En intressant detalj kring ZMapp är
att antikropparna produceras i transgena tobaksplantor. För närvarande finns
inte detta läkemedel att tillgå ens för experimentell behandling. Tobaksplantorna håller just nu på att växa till sig i USA,
där mer antikroppar ska produceras.
Forskning kring ebolavaccin har intensifierats, men många frågor, främst
om var, hur och till vem ett eventuellt
framtida vaccin ska ges, kvarstår [3].
Resultat från det mest lovande vaccinförsöket publicerades nyligen [14]. I
ett »prime-boost«-försök vaccinerades
makakapor med ett schimpans-adenovirus som modifierats för att koda för
ebolavirusets glykoprotein. 8 veckor senare vaccinerades makakerna igen, men
då med ett modifierat vaccinia-virus
kodande för samma glykoprotein. Efter
första vaccindosen var aporna immuna
under några veckor, medan de apor som
fått båda doserna var immuna i upp till
10 månader, då försöket avbröts.
Viktigt förstå vår roll i ekosystemet
Behovet av mer intensiv forskning om
övervakning, prevention och behandling har blivit uppenbart under de senaste månaderna. För att vi ska ha möjlighet att begränsa sjukdomen i framtiden och förhindra nya utbrott krävs
grundläggande förståelse kring var viruset finns mellan utbrotten och epidemierna. Det vill säga: Vilken eller vilka
djurarter är reservoarer för ebolavirus,
och hur sprids viruset från djur till
människa? Vilka svaga länkar vad gäller
smittspridning finns i omhändertagandet av sjuka?
Slutligen måste vi fråga oss hur vår inverkan på naturen och på ekosystemen
kommer att påverka oss i framtiden.
Den enorma skogsskövling som pågått i
de berörda västafrikanska länderna
(vid sidan av inbördeskrig) kan givetvis
ha underlättat utbrottets uppkomst genom ökad kontakt mellan människor
och vilda djur, både primater och fladdermöss.
I början av förra seklet skrev biologen
Theodosius Dobzhansky »Nothing in
biology makes any sense except in the
light of evolution«. Vi vill tillägga
»nothing in medicine makes any sense
except in the light of ecology«. Först när
vi förstår och respekterar våra och andras roller i ekosystemet kan vi bäst undvika liknande katastrofer i framtiden.
Donation som »årets julklapp«
Avslutningsvis ägnar vi en tanke åt dem
som med risk för egen hälsa är i katastrofområdet för att hjälpa sina medmänniskor. En donation till någon av
hjälporganisationerna, tex Läkare utan
gränser eller Röda korset, skulle vara en
snygg »årets julklapp« i stället för
råsaftscentrifug eller platt-tv.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållan-
den: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Gatherer D. The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa. J Gen Virol. 2014;95(Pt
8):1619-24.
2. Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic
fever. Lancet. 2011;377(9768):849-62.
3. Falzarano D, Feldmann H. Vaccines for viral
hemorrhagic fevers − progress and shortcomings. Curr Opin Virol. 2013;3(3):343-51.
4. Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, et al. Fruit
bats as reservoirs of Ebola virus. Nature. 2005;
438(7068):575-6.
5. Olival K, Hayman D. Filoviruses in bats: current
knowledge and future directions. Viruses. 2014;
6(4):1759-88.
6. Piercy TJ, Smither SJ, Steward JA, et al. The
survival of filoviruses in liquids, on solid substrates and in a dynamic aerosol. J Appl Microbiol. 2010;109(5):1531-9.
7. Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, et al. Human Ebola outbreak resulting from direct exposure to fruit bats in Luebo, Democratic Republic
of Congo, 2007. Vector Borne Zoonotic Dis.
2009;9(6):723-8.
8. Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission
from bodily fluids and fomites. J Infect Dis.
2007;196(Suppl 2):S142-7.
9. Gowen BB, Bray M. Progress in the experimental therapy of severe arenaviral infections. Future Microbiol. 2011;6(12):1429-41.
10. Mupapa K, Massamba M, Kibadi K, et al. Treatment of Ebola hemorrhagic fever with blood
transfusions from convalescent patients. International Scientific and Technical Committee. J
Infect Dis. 1999;179(Suppl 1):S18-23.
11. Jahrling PB, Geisbert JB, Swearengen JR, et al.
Ebola hemorrhagic fever: evaluation of passive
immunotherapy in nonhuman primates. J Infect Dis. 2007;196(Suppl 2):S400-3.
12. Qiu X, Wong G, Audet J, et al. Reversion of advanced Ebola virus disease in nonhuman primates with ZMapp. Nature. 2014;514(7520):47-53.
13. Saphire EO. An update on the use of antibodies
against the filoviruses. Immunotherapy. 2013;5
(11):1221-33.
14. Stanley DA, Honko AN, Asiedu C, et al. Chimpanzee adenovirus vaccine generates acute and
durable protective immunity against ebolavirus
challenge. Nat Med. 2014;20(10):1126-9.
SE ÄV EN
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-6-7
Information om aktuella utbrott finns på:
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks
http://www.who.int/csr/en
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
"
" !
$!&!#&2)')*#&!&#)2-*4),+-#$!&' 4)2++)!&-
2$*'' *",#-3)&-)!5&&*'4),+*2++&!&)
++)!-#$!&!*#')*#&!&% 4#-$!++3$&%
& 2)&2)++!&*(!))+!$$++')*#' +++!(*
'%$$+)3&*+,!,(($2+!$$++4)&$/*)' *#)!-
-+&*#($!)+!#$)
2$#'%%&+!$$&*(2&&&
" '# , ( (
( , (" % &
!'"#!*'&''%'!'!!"
(" , (% '!
(% ,! " %%!' $"#''
'$'"$
! " ,! % (
! % ,!!" (#'
!!" ,!!% $ ' #'
!!% ,!" & #
!" ,!# !# ,!## '$#!"
!## ,!$ %
'
'
&''!'!
!$ ,!$# !'!#
!$# ,!% (
!% ,!%" $ % ' '
% "
$$$+)3)++
#'!""
+.%($)-'#&
1)#+/4)#$!&!*#
!%" ,!%$ & !"'
')*#&!&0
!%$ ,!& &! # )!'"#!*'&''%'!'!!"('))!#
+*+2$$)
6
)"2$(%
1/-0+
.0/# ..0/
*0
/%('*!+2)),%&&'-%)!)')*!+&)*$&(3'( ! %%+*4*#'$$ $$-2&
!+'# '$%!&3&$2&*+&)!*",# ,*'%)3+)3&$ $$-2&%!++%'++!'&
FEDCBA@?>@>=<>>B;;
:9F87
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
autoreferat. Ungefär hälften av den
antibiotikados som människor eller
djur behandlas med utsöndras genom
urinen i aktiv form och kan sedan spridas via avloppet ut i vatten och mark där
den kan förbli aktiv i miljön under lång
tid och bidra till anrikningen av resistenta bakterier.
Även andra typer av ämnen bidrar till
anrikningen av resistenta bakterier, tex
tungmetaller (kvicksilver, bly, kadmium, arsenik, silver och koppar) och biocider som används som desinfektionsmedel för att förhindra tillväxt av oönskade organismer (bakterier, virus,
svamp, insekter, växter).
Koppar- och arsenikföreningar används också ibland för att främja tillväxt i djurproduktionen. Tungmetaller
förekommer också i olika naturliga källor. Sammantaget betyder det att potentiellt sjukdomsframkallande bakterier
ständigt utsätts för antibiotika, biocider
och tungmetaller vid både höga och
mycket låga koncentrationer.
Varför är då biocider och tungmetaller
relevanta för problemen med antibiotikaresistens? Kopplingen finns genom
plasmider, små DNA-cirklar som kan
överföras mellan bakterier, och som utöver kliniskt relevanta antibiotikaresistensgener ibland också bär resistensgener mot biocider och tungmetaller. I de
flesta yttre miljöer (vatten, jord) före-
Foto: Fotolia/IBL
Låga halter antibiotika och tungmetaller bidrar till multiresistens
Minskade utsläpp av både antibiotika och
tungmetaller/biocider är ytterst viktigt i
bekämpningen av antibiotikaresistens.
kommer en komplex blandning av antibiotika, biocider och tungmetaller. I den
aktuella studien visade man att de kan
förstärka varandras resistensfrämjande effekt. Plasmiden i studien isolerades
ursprungligen från ett utbrott av så kallade ESBL-producerande bakterier (extended spectrum beta lactamases) på
Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Plasmiden innehåller omkring 40 olika
gener som ger höggradig resistens mot
bla aminoglykosider, trimetoprim,
makrolider, tetracykliner och betalaktamer (penicilliner och cefalosporiner)
förutom tungmetallerna silver, koppar
och arsenik.
För att undersöka hur plasmidbärande
bakterier anrikas mättes deras reproduktionshastighet. Två stammar av
Escherichia coli – en stam som bar
plasmiden och en som saknade plasmid
– tilläts föröka sig i närvaron av olika
antibiotika och tungmetaller. Tillväxten av de två stammarna kunde på så
sätt mycket noggrant jämföras över tid.
När bakterierna utsattes för halter av
arsenik, koppar, tetracyklin, trimetoprim, erytromycin och kanamycin,
långt under den nivå som krävs för avdödning, förökade sig plasmidstammen
snabbare och dominerade till slut bakteriekulturen.
Dessa resultat är i linje med tidigare
forskning [Gullberg E, et al. PLoS Pathog. 2011;7(7):e1002158] och tyder på att
multiresistenta bakterier kan gynnas i
miljöer där de selektiva substanserna
finns i mycket låga nivåer. Att även
tungmetaller/biocider kan agera som
selektiva substanser försvårar resistensproblematiken då de används brett
och släpps ut i miljön från industri såväl
som hushåll. Som ett resultat gagnas
multiresistenta bakterier och sprids vidare till djur och människor. Minskade
utsläpp av både antibiotika och tungmetaller/biocider är därför ytterst viktigt i
bekämpningen av antibiotikaresistens.
Dan I Andersson, professor
Lisa Albrech, doktorand;
båda institutionen för medicinsk biokemi
och mikrobiologi, Uppsala universitet
Gullberg E, et al. MBio. 2014 Oct 7;5(5).
doi: 10.1128/mBio.01918-14.
Rökning ger större skador än befarat
I JAMA Internal Medicine konstaterar
en grupp amerikanska forskare att tobaksrökning orsakar 14 miljoner fall av
sjukdom/åkommor – såsom stroke,
KOL, diabetes, hjärtinfarkt och lungcancer – under ett år i USA, vilket kunde
ha undvikts om amerikanerna helt avstod från rökning. Det innebär att de tobaksrelaterade skadorna är mer omfattande än vad som tidigare beräknats.
Studien avser helåret 2009 och analysen bygger på data från bland annat National health interview där vuxna amerikaner själva rapporterat uppgifter om
den egna hälsan. Men forskarna har
inte bara tittat på intervjusvaren utan
också inkluderat andra uppgifter, däribland spirometridata som inhämtats i
syfte att screena för KOL. Utifrån detta
beräknas att 14 miljoner sjukdomsfall
orsakas av rökning, vilket är mer än de
drygt 10 miljoner fall som tidigare be1964
räknats. Vad är det då som skillnaderna
mellan de aktuella och de tidigare siffrorna beror på? Antalet fall av hjärtinfarkt och stroke är ungefär lika stort
som tidigare beräknat. Antalet fall av
lungcancer är något större i den aktuella analysen, men den stora skillnaden är
att antalet fall av KOL numera beräknas
till 7,5 miljoner – 70 procent fler än vad
man tidigare trott. Detta beror på ett
stort mörkertal. Många med lungsjukdomen har helt enkelt inte fått diagnos.
Rökning är den största påverkbara orsaken till sjukdom i USA. Tobaksrökning skadar i princip samtliga kroppens
organ och organsystem, konstaterar
författarna som ser tobaksprevention
som en av de största medicinska landvinningarna under de senaste 50 åren.
Men trots att andelen rökare har minskat under de senaste decennierna finns
det – beroende på jordens befolkningsökning – fler rökare än någonsin; närmare en miljard. Arbetet med att förebygga rökning måste därför fortsätta
outtröttligt – inte minst i länder som
Kina, där en stor andel av befolkningen
röker, men också i USA, Europa och övriga världen.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Roston B, et al. JAMA Int Med 2014 doi: 10.1001/
jamainternalmed 2014.5219
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1/3'%&.012/03-3#!"+3-.3. 3.003--.3&3+1(,
E9*)F8DBF;EF<EBF3A@:ECF?>9F6E:07?F30AFDCCF7-;D4
#==DF7ECFDCCF3/?@?8FD8C@7@CECF1AF6ADF30AF:1=?DB4FEBF30AF9/58ECF?7-ACF?28D
)*+.DC@EBCEA,F9E<F=-B;7DA@;F?/A;D?6E:DB<=@B;F@F:E99ECF *!)!,F1AF<EC
@B;EBF?1=78=DA:EC4F
@F7ECF@<D;FDCCF=2B;AE:D6@=@CEA@B;F>5:FDB.D??D<F3/?@?8FD8C@7@CEC,FC@==F>5:F9E<
<@AE8CFE3CEAFEBFED5EA6DC@>B,F1AF6-<EF?18EACF>5:FC@==FB/CCDF30AF)*+.DC@EB+
'
CEB4 /?@?8FD8C@7@CECF@FD==91B:ECF>5:FAE:D6@=@CEA@B;F@F?/BBEA:EC,F;EAFEBF6E+
C/<DB<EF9@B?8B@B;FD7FDB<B0<F>5:F8AD3CF=0?:EC, =@B<ADAF-B;E?CF>5:F<E.AE?+
$
?@>BF>5:F08DAFC>=EADB?EBF30AF3/?@?8FD8C@7@CEC4 DC@EBCEAF9E<F)*F?>9FF2C30A
B-;>BF3>A9FD7FAE;E=62B<EBF3/?@?8FD8C@7@CECF:DAFEBF=1;AEFA@?8F30AF6-<E
?28:2?7-A<F>5:F<0<=@;:EC4
2%'3(2-3+0--23-1)203#!)33+ +0/$1()20
E9*)F1AFECCF?/?CE9F30AF/CDB<EF9E<@5@B?8CF>/;EB4FF<ECF@B;-AFEBF?CDC@>+
B1AF6E:-==DAEF?D9CFC@==:0ADB<EF61A6DAFCEA9>?4FDC@EBCEBF8DBF?1=7F@F:E99EC
3/==DF.-F<EBF61A6DADFCEA9>?EBF3A-BF<EBF?C0AAEF?CDC@>B1ADF6E:-==DAEB4
*E7EADB?EABDF8>99EAF<@AE8CF:E9FEB=@;CF?5:E9DF>5:F2C6@=<B@B;FC@==
.DC@EBCEBF@B;-AFD==C@<F@F?D96DB<F9E<F2..?CDAC4
%EBF=1CCD?CEFCEA9>?EBF71;EAF6DADF',F8;F>5:F1AF?9@<@;FDCCF61ADF9E<
?@;F4
E9*)F>5:F<EF61A6DADFCEA9>?DABDF?8A@7?F.-FFAE5E.C,F1AF;><81B<D
D7F!*F>5:F@B;-AF@F:0;F8>?CBD<??8/<<EC4
1/3'%&.012/032) 2-3&&/0-./
BFD7F<EF?C0A?CDF3DA:-;>ABDF30AF.DC@EBCEAF9E<F=-B;F7DA@;F>/;EB6E:DB<+
=@B;F1AFDCCF?/A;D?EBFCDAF?=2CF7DA30AF9-B;DF:E=CF2B<7@8EAFDCCF;-F2C4 BF)*+
.DC@EBCF?>9FDB71B<EAFEBF61A6DAF6E:-==DAEF30AFF/CDB<EF>/;EBF8DBFA0AD
?@;F3A@CCF2CDBF>A>F@F9@B?CF'(FC@99DA4
%@BF2..92BCADB,F@F8>96@BDC@>BF9E<FEBF@B<@7@<2E==CFDB.D??D<FF9>6@=F2CA2?C+
B@B;,F8DBF;EF<EBF81B?=DFD7FCA/;;:ECF>5:F3A@:ECF)*+F.DC@EBCEBF6E:07EAF30A
DCCF7-;DFA0ADF.-F?@;F9EA4
%1/$23%1 1/(3)2.0)!.-2
**3.+3*,F*@B<EFED=C:5DAE,F''F'F*@<@B;0,F!E=FFF
'F'(F((,F4=@B<E+:ED=C:5DAE4?E
, #!&"&F!D?8F>A5EF>BF2=9>BDA/FE:D6@=@CDC@>B4F#BF)5@D=F#!&"&F&CDCE9EBC4F,
,+,*+),),'#(!(&,(!%4FF
, A>9FC:EF=>6D=F&CADCE;/F3>AFC:EF%@D;B>?@?,FDBD;E9EBCFDB<
AE7EBC@>BF>3F)%,F=>6D=FB@C@DC@7EF3>AF:A>B@5F)6?CA25C@7EF*2B;F%@?ED?EF )*%F$('4F !:EAD.E2C@5F).C@>B?F.F$
F#7D@=D6=EF3A>9F:CC.""4;>=<5>.<4>A;"4FF, DA5@D+#/9EA@5:FFECFD=4
+*,'##%%(&$$'$$4FF, DC?EB>?F&,F>B?CDBC>.>2=>?F&F4F ,),'#((&,+ ),,!'!%' , E<F*)&F((F.=2?F@B?C1==<F.-F$F=@CEA"9@B2CF>5:F6EA18BDCF.-F$(FDB<ECD;F.EAF9@B2C4F
2$1!1/+"3'(2/3**3,FE<@5@B?8F;D?,F8A/>;EBF ?/A;D?4F', B;-AF@F=18E9E<E=?30A9-BEBF7@<FAE5E.C30A?8A@7B@B;4F*"#$ (#('F/$1".01#/ +*)*" "& E:DB<=D"30AE+
6/;;D D82CF>5:F8A>B@?8F:/.>@F>D7?ECCF;EBE?4F%E=F@F31A?8;D?0<ECF7@<FDBE?CE?@FE==EAF@BCEB?@77-A<4F%A@7;D?F7@<FBE62=@?DC>A6E:DB<=@B;4F0A?CDF:1=.EBF7@<F</8DA?28D4F#82CFDCCD58FD7
>AC>B?F:272<71A8F 5=2?CEAF:ED<D5:E4F)+*+,+*)*" "& E:DB<=@B;FD7F</8DA?28D,F=23C";D?FE96>=@EAFD7FDBBDBF;EBE?F>5:F8>=9>B>@<F30A;@3CB@B;F?D9CF?>9FC@==1;;?6E+
:DB<=@B;F7@<F?7-ADACD<FF>?CE>AD<@>FBE8A>?F>5:F5=>?CA@<@29F9/>BE8A>?F ;D?;DB;A1B4F0AF7DAB@B;DA,F6E;A1B?B@B;DAF>5:F07A@;F@B3>A9DC@>BF?EF3D??4?E4F&EBD?CEF07EA?/BFD7F.A><28CAE?29
$('$+(+'FF %+'$F&F$('+(
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZXF
Dags för »alkoholfri operation«
Två standardglas per dag fördubblar risken för postoperativa komplikationer
SVEN WÅHLIN, överläkare, Beroendecentrum Stockholm
[email protected]
HANNE TØNNESEN, professor,
direktör, Clinical Health Promo-
tion Centre, Lunds universitet;
WHO Collaborating Centre for
Evidence-based Health Promotion in Hospitals and Health
Services, Köpenhamn
Patientsäkerhetsarbetet för opererande specialiteter har ofta
fokuserat på teknik, organisation och rutiner. Bland patientbundna riskfaktorer har på senare år tobaksrökning uppmärksammats som en påverkbar individuell riskfaktor. Rutiner har skapats för att rökstopp, eller åtminstone ett allvarligt
försök därtill, ska föregå varje elektiv operation. Nu kommer
allt fler studier om alkoholens betydelse för operationskomplikationer. Vi uppdaterar här kunskapsläget, beskriver några
kända mekanismer som kan förklara riskökningen och diskuterar kring implementering.
Riskabel alkoholkonsumtion är vanlig
I genomsnitt dricker svensken (15 år och äldre) 9,9 liter ren alkohol per år [1], och ca 70 procent av befolkningen är alkoholkonsumenter [2]. Det är dock stor variation mellan olika
individers konsumtion, och antal personer med riskabel alkoholkonsumtion (Fakta 1) beräknas till 1000000 [3].
Förutom skador och olyckor orsakar alkohol mer än ett sextiotal olika sjukdomstillstånd, varav de vanligaste är olika
former av hjärt–kärlsjukdomar, leverskador, cancer och psykisk ohälsa [2]. Enligt en skattning i Sverige avseende år 2009
inträffade det året 4 500 dödsfall där alkohol orsakade eller
signifikant bidrog till dödsfallet. Samma år dog 6400 personer av tobaksrelaterade orsaker [4].
Riskbruk av alkohol har uppmärksammats i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder.
[5]. Nu växer även evidensen för alkoholens betydelse som en
oberoende riskfaktor i samband med operation.
Högkonsumenter har fler postoperativa komplikationer
De första studierna som visade högre frekvens kirurgiska
komplikationer hos patienter med kroniskt missbruk eller hög
alkoholkonsumtion kom på 1980-talet [6]. Många av de tidiga
rapporterna var dock inte utformade för att utvärdera alkoholens effekter; man utgick helt enkelt från studier där patienternas dryckesvanor var redovisade. Man såg tex att alkoholmissbrukare hade 2–5 gånger ökad postoperativ morbiditet,
framför allt på grund av infektioner, blödning och kardiopulmonella komplikationer [7].
Under de senaste 15 åren har mer välgjorda studier publicerats, vilka kunnat visa alkoholkonsumtionens betydelse,
även vid lägre konsumtionsnivåer. Den senaste översikten
från 2013 identifierade 3676 studier, varav 55 inkluderades i
analysen [8]. Högkonsumenternas riskökning de första 30
postoperativa dagarna var signifikant och i storleksordningen 23–80 procent. Signifikanta riskökningar sågs för alla infektioner (riskkvot [RR]=1,73), sårkomplikationer (RR=1,23),
lungkomplikationer (RR=1,80), förlängd sjukhusvistelse
(RR=1,23) och intensivvård (RR=1,29).
Vid låg eller måttlig alkoholkonsumtion sågs ingen ökning
av total dödlighet. En subanalys av de studier där högkonsumtion var klart definierad, som exempelvis minst 24 gram per
dag (kvinnor) eller 36 gram per dag (män), visade dock att pa1966
Qfakta 1. Definition av riskbruk [33]
Med riskbruk av alkohol menas
vanligen
• >14 standardglas/vecka för
män
• >9 standardglas/vecka för
kvinnor
• ≥5 standardglas vid ett tillfälle för män
• ≥4 standardglas vid ett tillfälle för kvinnor
• Ökad känslighet, t ex gravidi-
tet, sjukdom, läkemedelsinteraktion, beroenderisk
Med riskbruk av alkohol i
relation till kirurgi bedöms
riskgränsen i stället vara
• ≥2 standardglas per dag
Ett standardglas innehåller 12
gram alkohol. Detta finns i t ex
50 cl folköl, 33 cl starköl, 12 cl
vin, 4 cl sprit
tienter med klart definierad högkonsumtion hade en relativ
riskökning för död på 2,68.
Riskökningen tycks vara generell och oberoende av ingreppets art, akut eller planerat, liten eller stor operation samt gälla för olika patientgrupper [9, 10].
Alkoholintervention minskar komplikationerna
Kan man minska riskerna genom intervention för högkonsumenter? Redan 1999 visade en randomiserad kontrollerad
studie att högkonsumenter som genomgick kolorektal kirurgi
sänkte sin komplikationsfrekvens från 74 procent till 31 procent om de fick intensiv alkoholintervention bestående av
samtal, abstinensprofylax och kontrollerat disulfiramintag
under 1 månad före operation [10].
2012 kom en Cochraneöversikt av effekten av preoperativ
alkoholintervention på operationskomplikationer [11]. Det
finns ännu få randomiserade intervenerande studier, och
Cochraneanalysen identifierade bara två studier som var
tillräckligt välgjorda för inklusion. Cochraneanalysens slutsats var att högkonsumerande patienter som fick intensiv alkoholintervention under 4–8 veckor preoperativt utvecklade
signifikant färre postoperativa komplikationer, och minskningen var ca 70 procent jämfört med kontroller. Alkoholintervention i de två studierna har haft helnykterhet som mål
och bestått av tex patientutbildning, abstinensprofylax,
återfallsprevention och kontrollerad disulfirambehandling.
Farmakologisk stödbehandling med disulfiram har i flera
metaanalyser visats vara effektiv för att uppnå nykterhet på
kort sikt [12, 13]. Liknande program används också i en nu pågående randomiserad studie, Scand-Ankle, vilken undersöker effekten på komplikationer efter ankeloperation bland
Qsammanfattat
En alkoholkonsumtion över 2
standardglas (à 12 gram alkohol)
per dag ger fördubblad risk för
postoperativa komplikationer.
Hos högkonsumenter av alkohol
som är alkoholfria 4–8 veckor
preoperativt minskar postoperativa komplikationer med ca 70
procent.
Komplikationerna beror på
alkoholens belastning på flera
organsystem och består i bl a
infektioner, blödningar, kardio-
pulmonella komplikationer och
försämrad sårläkning. Detta resulterar i ökad dödlighet, längre
vårdtider och mer intensivvårdsbehov.
Information om riskökning vid
högkonsumtion av alkohol bör
inkluderas i kirurgiska patientsäkerhetsrutiner, och patienter
med högkonsumtion bör erbjudas intensivt stöd för preoperativ
alkoholfrihet.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap översikt
»Avgörande är främst mängden
alkohol veckorna före operation,
inte om alkoholberoende eller alkoholproblematik i övrigt föreligger.«
patienter med hög alkoholkonsumtion. Hittillsvarande resultat visar att 6 av 10 patienter i alkoholinterventionsgruppen är biokemiskt validerat nyktra i 6 veckor preoperativt
mot 1 av 10 i kontrollgruppen [14]. En kliniskt kontrollerad
studie om effekten av alkoholreduktion genom enbart kort
rådgivning (brief intervention) preoperativt kunde inte visa
reducerad komplikationsfrekvens i interventionsgruppen
[15].
Biverkningarna av alkoholfri operation är små. Vanligast är
omaket att ändra sin levnadsvana. Utveckling av allvarlig abstinensreaktion kan lätt undvikas med rätt intervention.
Hur mycket är för mycket?
Finns något tröskelvärde som kan kategorisera riskpatienter
respektive icke-riskpatienter med avseende på alkohol? De tidiga studierna har haft ett högt gränsvärde för definitionen av
riskpatienter vid kirurgi, oftast ca 60 gram alkohol/dag, vilket
motsvarar 5 standardglas, eller nästan en flaska vin eller 20 cl
sprit [9, 16]. Senare studier har visat ökade risker vid ca 2 standardglas per dag. Denna mängd 2 veckor preoperativt dubblerade postoperativa komplikationer [17]. Vi känner dock inte
till någon nedre riskgräns; information om potentiella risker
bör därför övervägas till alla.
Identifiera riskpatienterna
Avgörande är främst mängden alkohol veckorna före operation, inte om alkoholberoende eller alkoholproblematik i övrigt föreligger. Detta medför att vanliga screeningmetoder för
alkoholproblem, tex AUDIT (alcohol use disorders identification test) eller den kortare versionen AUDIT-C, inte är fullt
adekvata [17].
En alkoholanamnes inför kirurgi kan helt enkelt börja med
en fråga om när patienten senast drack någon alkohol. Om det
är flera månader sedan, påverkar det inte operationsrisken.
Annars kan anamnesen fortsättas med vad man vanligtvis
dricker och hur mycket [5]. Denna kartläggning är enklare
och blir säkrare med den teknik som kallas »timeline follow-back«. Läkaren intervjuar då patienten om alkoholkonsumtionen systematiskt, dag för dag 4 veckor tillbaka i tiden.
Man börjar föregående vecka och går successivt tillbaka i tiden. Ett förenklat sätt är att intervjua systematiskt om den
senaste veckan och fråga om denna var representativ även för
de 3 veckorna dessförinnan [14]. Vid elektiva ingrepp kan patienten själv i lugn och ro, med stöd av sin almanacka, skriva
ned sin konsumtion de senaste 4 veckorna [18, 19].
Biologiska markörer har använts för identifiering, men är
en grovmaskig metod med låg sensitivitet och låg specificitet
[7, 9]. En alkoholanamnes har bara falskt negativa svar (låg
sensitivitet); de som uppger riskfyllt drickande, har det också.
Alkoholmarkörer kan dock komplettera och användas för validering av nykterhet och som motivationshöjande återkoppling till patienten om det förbättrade hälsoläget på grund av
nykterheten.
För att anamnesen ska upplevas relevant för patienten bör
man först informera kort om den ökade operationsrisken med
alkoholkonsumtion. Efter kartläggningen följer man upp med
erbjudande om mer information och stöd för att ändra vanorna om det behövs. Det är vanligt att patienter underskattar sin
alkoholkonsumtion. Som alltid i kliniken måste man använda
sitt sunda förnuft i värdering av svaren, men undvika moralisering och att väcka skuld eller skam. Alkohol är en påverkbar
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
riskfaktor och bör hanteras på samma sätt som andra kirurgiska riskfaktorer. Det är visat att högkonsumerande patienter upplever intensiv preoperativ alkoholintervention relevant och att följsamheten är hög [20].
Orsaker till de ökade operationsriskerna
Vad ligger till grund för den ökade komplikationsfrekvensen?
Patofysiologin inkluderar framför allt sämre hemostas, sänkt
akut infektionsförsvar, ökad kardiovaskulär belastning och
sämre sårläkningsförmåga. Dessa förutsättningar föreligger
redan när patienten kommer till operation. Därtill finns ett
förhöjt kirurgiskt stressvar under och omedelbart efter operationen. Nedan anges några av alkoholens generella effekter
som kan ha betydelse samt vad som observerats i studier av
operation på symtomfria högkonsumerande patienter, där
kliniska följdsjukdomar uteslutits (i någon studie har även levercirros uteslutits med biopsi) [10].
Hemostas. Alkoholens interaktion med hemostasen är komplex och mångfasetterad angående trombocytfunktion, fibrinolysaktivitet och plasminogenaktivering. Exempelvis minskar blodplättarnas normala aggregation vid exponering för
tex trombin, och detta sitter i många timmar. Däremot ökar
blodplättarnas aggregation vid exponering för trombin efter
högkonsumtion av alkohol, som ett rekylfenomen [21]. Den
huvudsakliga risken i operationssammanhang består emellertid i ökad koagulationstid per- och postoperativt [22]. Vid
kirurgi tillkommer också effekten av tromboembolisk profylax.
Infektion. Den generellt ökade alkoholrelaterade infektionsrisken beror framför allt på hämning av det cellulära
försvaret. Mekanismerna är välstuderade och mångfasetterade och inkluderar benmärgshämning, transformation till
makrofager och NK-celler, migration, kemotaxis, adhesion
och cytokin- och interleukinbildning [23]. I operationssammanhang är det visat att det samlade immunsvaret (typ4-reaktionen) är försämrat bland alkoholpatienter. Detta är ett
mått på infektionsförsvarets funktion och korrelerar direkt
med den postoperativa infektionsrisken [22]. Här är det
framför allt sårinfektioner, urinvägsinfektioner och pneumonier som är relevanta.
Som exempel visade en klinisk studie på 213 manliga tarmopererade patienter att 38 procent bland de 121 som var högkonsumenter fick pneumonier jämfört med 10 procent respektive 7 procent hos två kontrollgrupper av socialt drickande respektive helnyktra patienter. Som helhet var infektionsfrekvensen ökad 3–4 gånger hos högkonsumenterna. Det var
ingen skillnad på ålder, traumapoäng eller nivå av multiorgansvikt omedelbart efter operationen [24].
En annan prospektiv studie bland 807 operationspatienter
visade att hög alkoholkonsumtion har mer än 3 gånger så stor
betydelse för sårinfektioner som både kontaminerade sår och
långa operationstider, medan fysiskt status enligt ASA-klassifikation (American Society of Anesthesiologists) inte hade betydelse [25].
Hjärta–kärl. Den ökade kardiovaskulära belastningen har
flera komponenter och inkluderar alkoholens blodtryckshöjande effekt, arytmibenägenhet och subklinisk kardiomyopati med dilaterad vänsterkammare och reducerad ejektions-
»Patofysiologin inkluderar framför allt
sämre hemostas, sänkt akut infektionsförsvar, ökad kardiovaskulär belastning
och sämre sårläkningsförmåga.«
1967
Q klinik & vetenskap översikt
TABELL I. Ungefärlig tid för reversibilitet vid nykterhet av
kirurgiskt betydande organdysfunktioner hos asymtomatiska
högkonsumenter av alkohol.
Funktion
Infektionsförsvar:
typ 4-reaktionen
Hjärtats pumpförmåga:
reducerad ejektionsfraktion
Hemostas:
förlängd koagulationstid
Sårläkning:
lågt proteininnehåll i sår
Kirurgiskt stressvar:
ökning av katekolaminer och kortisol i plasma
Tid för reversibilitet
2–8 veckor
1 månad
1 vecka
<2 månader
1–7 veckor
fraktion [26-29]. Dessa tillstånd återfinns också bland högkonsumerande operationspatienter.
Stress. Såväl alkoholkonsumtionen i sig som abstinens medför också en stressbelastning med förhöjd sympatikustonus
och aktiverad hypofys–binjureaxel. Detta medför att patienten under operationen utvecklar ökat stressvar med förhöjd
adrenalin-, noradrenalin- och kortisolkoncentration i plasma
i tillägg till det stressvar som kirurgin medför [10]. Resultatet
kan bli ökad belastning på känsliga eller sviktande organ, vilket ytterligare ökar risken för kliniskt relevanta komplikationer.
Sammantaget sett har de flesta högkonsumenter någon
form av subklinisk organpåverkan av betydelse för operationskomplikationer; nästan alla har reducerad akut immunkapacitet, påverkad hemostas och ökad stressberedskap, och
varannan till var tredje har reducerad hjärtfunktion [10, 22].
Denna påverkan är oftast asymtomatisk, men dysfunktionen
beroende på exempelvis hämning av immunceller, reducerad
ejektionsfraktion eller förhöjt kirurgiskt stressvar är mätbar
och en viktig del av patofysiologin vid utveckling av postoperativa komplikationer. Dessbättre är det visat att de flesta av
dessa dysfunktioner är reversibla [11, 29] inom 1 vecka till 2
månader vid nykterhet (Tabell I).
Stort behov av ytterligare forskning
Litteraturen om alkohol som riskfaktor vid operation inkluderar både kliniska kohortstudier och kliniskt kontrollerade
och/eller randomiserade studier. Flera viktiga riskfaktorer,
tex ASA-poäng, ålder, kön, operationslängd, kontaminering
och traumapoäng, har beaktats liksom ofta tobaksrökning
[10, 17, 22]. Några av de äldre studierna kontrollerar dock inte
för tobak [7, 25]. Rökning är väletablerad som oberoende riskfaktor [30], och frekvensen rökare är högre bland riskbrukare
av alkohol [31], varför storleksordningen av komplikationer
kan bli felaktigt högre i riskbrukargruppen i dessa studier.
Det saknas studier som utvärderar effekten av olika sorters
alkoholintervention på postoperativa komplikationer. Optimal tid för preoperativ alkoholabstinens i olika situationer
bör utvärderas vad gäller såväl patofysiologi som komplikationsfrekvens liksom betydelsen av postoperativ nykterhet
under tiden vävnadsregeneration pågår. Eventuellt potentierande effekter av intervention av flera olika ohälsosamma levnadsvanor är också bristfälligt belagda, tex rökning och alkohol. Även studier på patientrelaterade utfallsmått som livskvalitet och hälsoekonomiska beräkningar är få.
Dags att skapa rutiner för alkoholfria operationer
Det har med tiden blivit alltmer uppenbart att alkohol ökar
risken för postoperativa komplikationer i betydande grad och
att den alkoholmängd som påverkar är mindre än man tidiga1968
»Riskreduktionen vid alkoholfrihet
är så betydande att det bör vara
rekommendationen vid de flesta
elektiva operationer.«
re trott. Då kirurger alltid informerar sin patient om operationsrisker och hur de kan minimeras, måste även denna riskfaktor ingå som en naturlig del av patientinformationen, likaväl som information om tex rökning eller förhöjt blodtryck.
Det är naturligtvis patienten som bestämmer om sina levnadsvanor. Men kirurg och anestesiolog inkluderar alkoholbruket i riskbedömningen som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Patienten ska vara delaktig i denna risk–nyttaanalys, och alla högkonsumenter ska erbjudas evidensbaserad intensiv alkoholintervention.
Information till en patient om de påtagligt minskade riskerna kan vara ett kraftfullt incitament för en nykter period. Alkohol kan vara ett laddat samtalsämne som ibland upplevs
personligt eller moraliserande. Sådan information måste därför vara patientcentrerad och ges sakligt och kunskapsbaserat
för att vara trovärdig [32]. Operatör, anestesiolog och primärvården, som ofta är remittent till kirurgi, har alla en roll i att
motivera sin riskdrickande patient till nykterhet i samband
med operationen.
Riskreduktionen vid alkoholfrihet är så betydande att det
bör vara rekommendationen vid de flesta elektiva operationer. Det finns bra stöd för en alkoholfri tidsperiod på 4–8
veckor. När det inte är möjligt att vänta så länge med operation, finns teoretiska skäl att anta att även kortare tids nykterhet och alkoholintervention är av värde. Det har även börjat komma forskningsstöd för detta, inklusive en hälsoekonomisk analys som visar stor potential för kostnadsreduktion
vid intensiv alkoholbehandling till patienter inför akut ankelfrakturkirurgi [14].
Det kan vara ett dilemma att avgöra om en elektiv operation
ska uppskjutas eller inte för att kunna ha en nykter preoperativ fas. Detta får avgöras i en sammanvägd riskbedömning.
Det finns inga nationella rekommendationer som stöd för det
praktiska genomförandet.
Hittillsvarande studier har visat att det är tidskrävande att
skapa rutiner för såväl screening av patienters alkoholvanor
som intervention vid högkonsumtion. För att säkerställa och
behålla nykterhet har krävts rådgivning med motiverande
samtal, patientundervisningsprogram och farmakologisk
stödbehandling. Kirurgiska discipliner har vanligen inte rutiner för och vana med detta.
För implementering av alkoholfri operation finns goda erfarenheter från rökfri operation att bygga vidare på. På vissa
sjukhus har startats initiativ för att samordna rökfri och alkoholfri operation under arbetsnamn som »Stark inför operation« eller »Sund och säker inför operation«. Berörda vetenskapliga föreningar kan här ha mycket viktiga roller.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Leifman H, Trolldal B. Alkoholkonsumtionen i Sverige 2013.
Stockholm : Centralförbundet för
alkohol- och narkotikaupplysning
(CAN); 2014. Rapport 142.
2. WHO. Global status report on al-
cohol and health 2014. Genève:
World Health Organization; 2014.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder 2011. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk
aktivitet och ohälsosamma matva-
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
QVUTSTVRQPQSOVNMLRQKOTVP
$%'50)R0R'0().'$$0%0"$$50
)%!%"#A0%"().'"($B0978850
')!"$'097884884885
0 >50 &(030K$$($030$'P(4
(%$030)0"50'%&')+0#%'4
).0$0#%')").0$0'%$0"%%4
"0&)$)(50"%%"0"$0-&0(50
9778B9<A8=;48>75
0 ?50 "($030'K$! J'030!%+4))4
'*&030)0"50'%&')+0"%%"0
%$(*#&)%$0$0&%()%&')+0
%#&")%$(A00(.()#)0'+,0
$0#)4$".((50$$0*'50
978:B9<?1=2A@:74;95
0 @50 K$$($030"($030*')4
/$0
30)0"50#%!$0$0"%%"0
$)'+$)%$0%'0(*''.A0+4
$0%'0()0&')50'0
0
$()50977@B879A9@>4:7=5
08750 K$$($030%($'0
30"($0
30)0"50)0%0&'%&')+0
()$$0%$0&%%'0&%()%&')+0
%*)%#0$0"%%"0#(*('(A0'$4
%#/0%$)'%""0)'"50
50
8@@@B:8?1>8@;2A8:884=5
08850 &&"030K""'030'($0
30)0"50'%&')+0"%%"0(4
()%$0&'%'0)%0")+0(*''.50
%0'$0)(0.()0+50
9789B>A77?:;:5
08:50 K'$($030'($030K$$4
($0500.0%0(*"'#0
%'0)0)')#$)0%0"%%"0*(0
(%''50"%%"0"$0-&0(50
9788B:<A8>;@4<?5
08;50 '($050$4$!"A0%()44
)+$((0%0"%%"0(()%$0
$)'+$)%$0$0*)0')*'0(*'4
'.0E+$"$F50%&$$A0
$+'().0%0%&$$304
&')#$)0%0"$"0$B0
978;5
08>50 *$(!.030(%&030.$'0
30)0"50%()%&')+0'(!(0((%4
)0,)0"%%"0('$$04
&$0%$0%*#$)0'$!$0)0
)0)#0%0(*''.50'*0"%%"0
&$50978:B8:9A<984>5
08@50 %""030',"030$$(030)0
"50'%((4*")*'"0+"*)%$0%0
),%0'$!$0((((#$)0$()'*4
#$)(A0"%%"0)#"$0%""%,!0
$0$+$)%'.0%0'$!$0()*4
)%$(50*()0(0(*(50
9778B:=1:2A:8:4:85
09750'($030"+0
K'$($0304
$030)0"50')*'(0$0"%%"0
*(0H0&)$)0%&$%$0%0"%%"0
$)'+$)%$50&$0')%&0
50
9788B<A>4895
09850 $*030*0
50)(0%0"%4
%"0%$0&")")0*$)%$(50"$0
#0)508@@=B9;=18L92A>>4?@5
09950K$$($030)'($030K '0
30)0"50%()%&')+0#%').0
#%$0(.#&)%#4'0"%%"0#4
(*('(50$)508@@9B:;7A::;4;750
09:50/%030$'!0500'$)0&'4
(&)+0%$0"%%"30##*$).0$0
%()0$(50"%%"0"$0-&0
(50977@B::192A9974:95
09;50&(030%'#$$030'*##'030
)0"500$)$(+0'0*$)0().0(0
&'%"%$0$0'%$0"%%"0
#$0%""%,$0)*#%*'0'()%$0%0
)0*&&'0()+0)')50)0
$(0) (%"0$508@@=B;7A=;@4
<=5
09<50$)"030)%$$030$!%(4
!0
50"%%"0*(A00'(!0)%'0%'0
(*'"0,%*$0$)%$(D0#0
0
$)0%$)'%"508@@>B9<A:?84=5
09>50 %&&)030(050"%%"0
$0)0')50'/509778B9=A:;<4
<95
0:950K$$($001)%'250$0$0)0
'%((0%0$B0)(0$0
)%(50%&$$A004
%$"00%'0*'%&6"$"0
")0'%#%)%$0$)'B0978950
,,,5,%5%'
Sveriges
Läkarförbund
5,18 %
&
$!'&
%!'
# %'""&&
.----"!,+----!'%!&
+*)!6&$,$6&/)'./#&&&#/'1+,'7&7(
7%*7+8'+,&&++()/+%8%-
(!(,6%+"-"8/,)"#(!/!# -+2((,.%((6+
,)'"&,-&8,&7(-.-(0-+%),-(
' &%'!! ' &
4-((*?>>=<;;:;<
)'./#&&"--&7(,%#+%-
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41
eller mejla
[email protected]
4&!!!!
)'.+(6+%.(
4,8% 4
&% !!3. 7+,%
)""$6&*'(./6(-+
)'#"7!--+6----.6+'&'
#/+#!,6%+ 8+.(
6,'+*7 %-.&&'&',&7(+6(-6+ 8+(6+/+((,/(&#!
%+#-*+8/(#(!!8+,&&-#'(+8+&#!7+,+6(-(6+&#+(
9%-#/+6(-( 8+--((.#--,&7(*7%+)()+.**&!-*7
7+#(!(.**&6!!(#(!,/!# -)"-&(#(!,%+/#.-)!#+)--)-&
&)**----&/#) 8+6(++6(-&#+
%+)()+)"#(
'7(,%),-(&#+%+)()+5+,+6(-*+
Utmanande
saklig
YXWX
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZE7
Iatrogena skador i esofagus
ger hög risk för mortalitet
Patientsäkerheten behöver skärpas – antalet anmälda skador har inte minskat
THOMAS FRIDÉN, docent
ÅKE ANDRÉN-SANDBERG, professor ake.andren-sandberg@
karolinska.se
båda Inspektionen för vård och
omsorg (IVO), avdelning syd,
Malmö
Varje skada på esofagus kan leda till ett potentiellt livshotande läckage, som snabbt kan spridas i den omgivande luckra
vävnaden. Tillståndet är svårbehandlat och kräver ofta avsevärda resurser från hälso- och sjukvården med kvalificerade
operativa ingrepp och intensivvårdsinsatser samt ofta lång
vårdtid. Esofagusperforationer är sällsynta, men uppkommer
i minst hälften av fallen som en iatrogen skada [1].
Antalet perforationer i samband med instrumentering i
esofagus verkar inte ha minskat, men incidensen relaterad till
antal skopier tycks minska om man tar hänsyn till att man gör
allt fler skopier, hjärtövervakningar och -undersökningar etc
via matstrupen [2].
Vid genomgång av litteraturen finner man dels ett antal patientserier med begränsat antal patienter, dels ett stort antal
beskrivningar av enskilda patientfall med perforationer som
uppkommit då man fört ned olika instrument för diagnostik
eller behandling.
Vi har uppmärksammat flera händelser med dödlig utgång
som anmälts till Socialstyrelsen och, efter den 1 juni 2013, Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Mot bakgrund av att
denna allvarliga vårdskada förekommer i låg frekvens på det
enskilda sjukhuset, har vi identifierat händelser som har anmälts till tillsynsmyndigheten under de senaste 8 åren för att
granska och analysera eventuella gemensamma bakomliggande orsaker.
Kunskap om risker och potentiella komplikationer kan
minska risken för att en skada uppkommer; att man tidigt
uppmärksammar och beaktar ett förlopp som avviker från det
förväntade kan medföra en begränsning av en uppkommen
skadas följdverkningar.
Vi har också sammanställt vilka åtgärder som vidtagits vid
de enskilda sjukhusen där vårdskadorna inträffade. Sammanställningen är också avsedd att användas som en checklista,
och den möjliggör att man, i tillämpliga delar, kan vidta förbättringsåtgärder för att uppnå ökad patientsäkerhet i den
egna verksamheten.
MATERIAL OCH METOD
I Socialstyrelsens ärendehanteringssystem har vi funnit 17
anmälningar rörande patienter med iatrogen esofagusperforation under tidsperioden 2006–2013 bland de ärenden som
kunnat identifieras i myndighetens ärendehanteringssystem
DHS med sökorden »esofagus« respektive »matstrupe«.
Samtliga har anmälts enligt lex Maria.
Vi har granskat dessa ärenden och sammanställt gemensamma särdrag och faktorer som bidragit till dessa allvarliga
vårdskador.
RESULTAT
Antalet anmälda fall minskade inte över tiden (antal/år: 2, 0,
2, 1, 4, 2, 4, 2). 8 av patienterna opererades på universitetssjuk1970
Qfakta 1. Fall – perforation vid gastroskopi
Patienten, en 82-årig kvinna,
inremitterades för anemiutredning på grund av lågt blodvärde sedan 1 år. Vid koloskopi
kunde man inte påvisa någon
tumör, och man beslutade att
gå vidare med en gastroskopi
vid samma vårdtillfälle. Vid
undersökningen perforerades
esofagus, och undersökningen
avbröts.
Patienten fördes till intensivvårdsenheten, och undersökning med DT-torax gjordes för
att fastställa skadans utbredning. Kontakt togs samma
dag med kirurgkliniken vid ett
universitetssjukhus, och rådet
blev att behandla patienten
konservativt.
Nästkommande dag var
patienten mer påverkad med
pulsökning och stigande
infektionsparametrar, vilket
gjorde att man kontaktade ett
annat universitetssjukhus där
man gjorde bedömningen att
patienten borde behandlas
operativt.
Patienten transporterades
med flyg för åtgärd. Man
lyckades inte sluta såret, utan
behandlade patienten med
dränage. Patienten fick även en
gastrostomi och trakeostomi.
Vårdförloppet blev långdraget
med återkommande infektioner, och patienten avled drygt
5 månader efter skadan.
Socialstyrelsen:
Dnr 57487/2012
Handhavandefel/svårundersökt patient
Handhavandefel
av utrustning
4(2)
1(1)
Svårundersökt
patient
6(1)
Figur 1. Venndiagram [13] som beskriver antalet händelser där det
framkommit handhavandefel av utrustning respektive där patienten bedömts som svårundersökt. Antal fall med dödlig utgång
anges inom parentes.
hus och 9 på annat sjukhus. Patienterna hade en medianålder
på 69 år (1–88) år, och 11 av dem var kvinnor.
• Ingreppet utfördes i 13 fall av specialistläkare och i 4 fall av
ST-läkare.
• Perforationen uppkom vid 9 diagnostiska och 8 terapeutiska ingrepp.
• Avvikande symtom som misstänkliggjorde en perforation
Qsammanfattat
Antalet esofagosskador anmälda till tillsynsmyndigheten
minskar inte.
Iatrogena perforationer i esofagus ger hög mortalitetsrisk.
Röntgen vid symtom efter esofagoskopi och gastroskopi ska
användas frikostigt.
Kontakt med specialklinik
ska tas omedelbart vid stark
misstanke om eller konstaterad
esofagusperforation.
Tack vare modern terapi har
mortaliteten vid dessa skador
mer än halverats.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap originalstudie
Qfakta 2. Fall – tolkades först som angina
Qfakta 3. Fall – patienten hade svalt två knivar
Patienten, en 85-årig man, var
remitterad från vårdcentral
för gastro- och koloskopi med
anledning av anemi. Han hade
i anamnesen en kronisk hjärtsjukdom, var by pass-opererad
och hade känd hjärtsvikt och
kroniskt obstruktiv lungsjukdom.
Patienten, en 35-årig kvinna
med självskadebeteende, hade
vid minst 14 tillfällen tidigare
vårdats inneliggande på sjukhus efter att ha svalt föremål i
avsikt att skada sig själv. Hon
hade haft omfattande kontakter med psykiatriska kliniker
och hade fortfarande sådana
kontakter samt behandlades
med psykofarmaka.
Patienten inkom till sjukhuset efter att ha svalt två knivar,
vilket verifierades av röntgenundersökning. Man tog beslut
om att avlägsna knivarna,
eftersom det ansågs föreligga
en betydande risk för att de
annars skulle skada magsäck
eller tarm och ge perforation av
mag–tarmkanalen, blödning
eller annan skada.
De två alternativ som förelåg
var antingen att öppna magsäcken och ta ut knivarna eller
att använda en endoskopisk
teknik. Det första alternativet
valdes bort, eftersom patienten tidigare var opererad flera
gånger i bukens övre del av
samma orsak som den som
nu var aktuell. Man bedömde
att det skulle föreligga mycket
sammanväxningar i bukens
övre del, vilket riskerade
att göra ett sådant ingrepp
både svårt och farligt (att det
förelåg sammanväxningar av
befarad art verifierades senare
vid laparotomi). Eftersom en
endoskopist med erfarenhet
av att ta ut nedsvalda föremål med endoskopisk teknik
fanns tillgänglig, valdes detta
alternativ.
Patienten sövdes och intuberades, varefter gastroskopin
gjordes. Gastroskopet försågs
med en särskild gummihuva
(»kapuschong«) av det slag
som vanligen används vid
dessa ingrepp i Sverige. Det
är en skyddande huv som är
tillbakafälld när instrumentet
förs ner i magen och som, när
det föremål som ska tas upp
fattats med en gripklo, fälls ner
över klo och föremål.
Efter förberedelser med
lokalbedövande lidokainsprej
i svalget och dimetikon påbörjades undersökningen av en
ST-läkare som hade utfört ca
150 gastroskopier självständigt
och hade klartecken från handledare att självständigt genomföra denna undersökning.
Trots flera försök lyckades han
inte föra ner instrumentet, och
patienten fick i samband med
detta plötsligt ont i bröstet.
Undersökningen avbröts, och
patienten uppgav att det kändes som angina eftersom han
kände igen smärtans karaktär.
Patienten erhöll nitroglycerin,
varefter han flyttades till en
avdelning för observation, och
man kunde utesluta hjärtinfarkt.
Smärtan kvarstod dock,
och vid en kompletterande
utredning med datortomografi
påvisades en perforation av
matstrupen. Patienten opererades samma kväll. Postoperativt
fick han en kortvarig episod av
förmaksflimmer och utvecklade också en liten hjärtinfarkt.
I efterförloppet drabbades
han också av mediastinit och
lungempyem som behandlades
med antibiotika och dränage.
Patienten kunde efter mer än
3 månaders vård skrivas ut till
hemmet.
Socialstyrelsen:
Dnr 10544/2011
Qfakta 4. Fall – transesofageal ekokardiografi gick snett
Patienten, en 75-årig kvinna,
var tidigare opererad för ett
hiatushernia. Vid ett toraxkirurgiskt hjärtklaffingrepp
skulle man göra en värdering
med transesofageal ekokardiografi (TEE) peroperativt.
Det tidigare ingreppet på övre
magmunnen bedömdes inte
utgöra någon kontraindikation.
Narkosläkaren som skulle föra
ned ultraljudsproben hade god
erfarenhet av ingreppet och
iakttog extra försiktighet. Han
avstod från att föra ned proben
förbi plastiken och beskriver
att han stannade då han upplevde ett »lätt motstånd«.
Två dagar efter operationen kände patienten en lågt
sittande bröstsmärta vid intag
av dryck. Hon utreddes med
lungröntgen och behandlades
med analgetika och medel mot
magsyra. Besvären lindrades
övergående, men patienten försämrades därefter med ökade
bröstsmärtor och andningsproblem.
Hon överflyttades till
intensivvårdsavdelning. Vid
ett försök att lägga ned en
ventrikelsond noterades blod
på sonden, och vid en gastroskopi fann man en mindre
mängd gammalt blod i fundus.
Man fortsatte behandla
patienten med syrahämmande
läkemedel och planerade en
kontrollgastroskopi. Patientens
andningsproblem förvärrades,
och laboratoriemässigt förelåg
tecken på infektion.
Först 12 dagar efter det
primära ingreppet uppdagades
vid en lungröntgen att en ny
ventrikelsond hade ett förlopp
som indikerade att den gått ut
genom ett hål i esofagus. En
perforation konfirmerades med
kontraströntgen och esofagoskopi.
Patienten behandlades
med en stent i esofagus, och
vid en torakotomi kunde man
konstatera mediastinit med
varansamling, som dränerades. Patienten behandlades i
respirator, och 4 dagar senare
reopererades hon med borttagande av den inlagda stenten,
exploration och sutur av perforationen samt avlastning av
området med stomier på hals
och i ventrikeln.
Tillståndet komplicerades
med multipel organsvikt, och
patienten avled.
Den första kniven togs ut
utan komplikationer. Den andra
kniven var svårare att greppa,
och operatören fick använda
en slynga för att få fast kniven.
När kniven greppats fällde han
ut huvan och uppfattade att
kniven kom i »perfekt läge«.
Endoskopisten uppger att han
försiktigt drog upp gastroskop
och kniv.
Omedelbart då kniven kommit upp noterades en kraftig
blödning i patientens mun
och näsa. Man gjorde då utan
tidsfördröjning en ny gastroskopi utan att kunna klarlägga
blödningskällan. Narkospersonalen gav vätska och blod,
eftersom patientens blodcirkulation snabbt blev instabil, och
erfaren öronläkare och kirurg
tillkallades för att hjälpa till.
Man lyckades inte heller nu
identifiera varifrån det blödde,
och då blodcirkulationen
blev allt svagare och buken
blåste upp sig gjorde man en
laparotomi. Det var besvärligt,
eftersom det förelåg mycket
sammanväxningar i bukhålan.
Då man kommit in i magsäcken
fann man blod, dock utan någon identifierbar blödningskälla, varför man gick vidare med
en torakotomi. Ur bröstkorgen
vällde det fram blod, och innan
man hann vidta några ytterligare kirurgiska åtgärder fick
patienten asystoli.
Trots medverkan av tillkallad
toraxkirurg och maximala
återupplivningsåtgärder avled
patienten på operationsbordet
i hypovolemisk chock.
Vid efterföljande obduktion
påvisades en skärskada i matstrupen sträckande sig genom
nästan hela matstrupens längd
och i en stor del genom hela
matstrupens samtliga vägglager. Ungefär mitt på matstrupen hade skadan också gått
igenom ett stort blodkärl (vena
azygos) intill matstrupen.
Socialstyrelsen:
Dnr 32634/2012
Socialstyrelsen:
Dnr 2877/2006
noterades i 10 fall i samband med ingreppet, i 3 fall under
det första dygnet och i 2 fall inom 2 dygn.
• Diagnosen säkerställdes i 5 fall vid eller i omedelbar anslutning till ingreppet, i 8 fall inom första dygnet, i 1 fall inom 2
dygn och i 3 fall först efter mer än 2 dygn.
• Mortaliteten i detta material var närmare 50 procent (8 av
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
17) under den tidsperiod som Socialstyrelsens eller IVO:s
utredning i varje enskilt ärende omfattade. Tre patienter
avled till följd av blödning och 5 i multipel organsvikt, varav
2 patienter hade en bild som talade för allvarlig infektion/
sepsis.
• 8 av 17 patienter krävde mer än 1 månads vårdtid i efterför1971
Q klinik & vetenskap originalstudie
Qfakta 5. Fall – perforation också i luftvägarna
Patienten, en 69-årig man,
inkom till sjukhuset med
blodtrycksfall och hemodynamisk instabilitet efter att ha
varit på en vinprovningsresa.
Vid bedömning på akutmottagningen var patienten cirkulatoriskt påverkad med systoliskt
blodtryck på ca 100 mm Hg och
pulsfrekvens på 110 samt en
kraftigt svullen buk som tolkades som ascites. Hemoglobinvärdet vid ankomsten var
66 g/l.
Patienten lades in på intensivvårdsavdelning, och en
gastroskopiundersökning utfördes nästkommande förmiddag
av en erfaren skopist. Denne
konstaterade flera åderbråck
i matstrupen med pågående
blödning. Man valde att ge
skleroserande injektionsbehandling. Då blödningen inte
upphörde, beslöt man att lägga
ner en ballongsond (Sengstakensond) för kompression av
de blödande kärlen.
Sonden fördes ned genom
höger näsborre, och man
uppfattade att den kom på
plats i ventrikeln, eftersom
det tömde sig blod och inte
kom andningsluft ur sonden.
Då ballongen som är avsedd
att hålla sonden på plats i
magsäcken blåstes upp med
avsedd mängd luft fick patienten lufthunger, panikkänsla
och svårighet att tala, varför
ballongen tömdes och patienten intuberades.
Därefter fördes en ny
Sengstakensond ned i
magsäcken, och ballongerna
fylldes. Patienten utvecklade ett subkutant emfysem,
som talade för perforation
i luftvägarna. Jourhavande
öronläkare tillkallades och
konstaterade en skada i trakea
med perforation ner i höger
huvudbronk. Patientens skada
på bronkträdet opererades,
varvid trakealskadan suturerades och kompletterades med
vävnadslimning.
Patienten överflyttades efter
någon dag till kirurgklinikens
intensivvårdsavdelning, där
situationen försämrades. Efter
diskussion med kärlkirurger
och gastroenterologer på
närliggande universitetssjukhus angående olika behandlingsalternativ beslöt man att
inte gå vidare med ytterligare
operativa åtgärder.
Patienten drabbades dock
av infektioner och förnyade
blödningar och avled några
dagar senare.
Vid obduktion påvisades en
grav levercirros med ascites,
blödande esofagusvaricer med
blodfyllda tarmar och en delvis
suturerad skada på trakeas
bakvägg och i höger huvudbronk samt ett transmuralt sår
distalt i esofagus.
Socialstyrelsen:
Dnr 11249/2008
loppet, varav 3 patienter vårdades inneliggande mer än 2
månader.
• Vid 5 av händelserna påvisade utredningen ett handhavandefel med avsteg från tillverkarens anvisningar och/eller
befintliga rutiner (Figur 1).
• Vid 7 av händelserna dokumenterades att patienten varit
svårundersökt.
Sammanställningen talar för att det vanligen rör sig om att
man antingen utfört ingreppet felaktigt eller att det funnits
särskilda patientfaktorer som bidragit till skadan (se fallbeskrivningar Fakta 1-5). Ett urval av de åtgärder som har redovisats av vårdgivaren i dessa anmälningsärenden har sammanställts i Fakta 6.
DISKUSSION
Perforationer av esofagus är sällsynta, men medför ett potentiellt livshotande tillstånd. I olika studier utgör iatrogena
skador drygt hälften av det totala antalet patienter med en
perforation [3-8]. Man har under senare år rapporterat en
mortalitet på ca 20 procent efter iatrogen esofagusperforation [5, 9, 10] mot 50–100 procent några decennier tidigare.
Tidigt insatt behandling (inom det första dygnet) har visats
leda till signifikant lägre mortalitet än behandling som påbörjas senare [9, 11, 12].
Vikten av att vara lyhörd för mera ospecifika symtom och
1972
Qfakta 6. Iakttagelser och åtgärder
Sammanställning av iakttagelser och åtgärder som rapporterats från vårdgivare, indelade i
kategorier
Medicinsk teknik
»Medvetandegöra vikten av att
följa tillverkarens bruksanvisning avseende den använda
utrustningen.«
»Dilatationsballong av mindre
storlek ska rutinmässigt användas.«
Rutiner och riktlinjer
»Se över riktlinjer för gastroskopi. Ska man i alla situationer utreda en åldrig patient
vidare? Hur stor är chansen
att undersökningen leder till
någon åtgärd? När ska man
avbryta en undersökning som
inte går enligt planerna?«
»Nya rutiner har införts i
verksamheten. Dessa anger
bl a att man, innan någon form
av ballongblåsning i esofagus
sker, ska kontrollera läget av
ballongen med röntgen. Dessa
rutiner har meddelats kirurgklinikens samtliga läkare och
anestesikliniken.«
»Vårdgivaren har angivit fyra
åtgärder för att förhindra ett
återupprepande. I princip rör
det sig om ytterligare ökad
koncentration av ingrepp då
vassa och spetsiga föremål ska
tas bort ur mag–tarmkanalen
till ett fåtal ’superspecialister’,
att teamarbetet under dylika
ingrepp ska stärkas och att
instruktioner för ingreppen
förtydligas och möjligheterna
att förbättra utrustningen ses
över.«
»Samordning av kirurg- och
anestesiklinikens pm för
Sengstakensond avseende
röntgenkontroll. I det reviderade styrdokumentet framgår att
röntgenkontroll för att verifiera
sondens läge ska göras innan
ventrikelballongen expanderas.«
»Följa befintligt pm för
nedläggning av ventrikelsond
och vid svårigheter eventuellt
verifiera läget med röntgengenomlysning. Vid kvarstående
oklarheter om sondläget
verifiera detta med vattenlöslig
kontrast.«
Handhavande
»Inga åtgärdsförslag har
föreslagits i händelseanalysen, men ur verksamhetens
perspektiv är det viktigt att
titta över handledning under
gastroskopiutbildningen.«
»Det går att diskutera hur
många nedläggningsförsök
med en transesofageal ultraljudsprob som är lämpligt.
Normalt gör man på kliniken
inte fler än 3–4 nedläggningsförsök.«
»En möjligen bidragande
patientfaktor kan vara att de
första nedläggningsförsöken av
proben på patientens begäran
utfördes utan vanligt förekommande intravenös sedering,
med oönskade spänningar i
överkroppen som följd.«
»Vissa patienter är mer tåliga
än andra och beredda utstå
obehag utöver det vanliga
för att en undersökning eller
behandling ska lyckas. Mycket
talar för att den aktuella
läkarens relativa oerfarenhet
har haft inverkan på händelseförloppet.«
»Händelsen har diskuterats
inom berörd läkargrupp.«
Övrigt
»Datortomografiundersökning ska enligt rutin göras
skyndsamt vid misstanke om
esofagusperforation.«
»Vikten av noggrann anamnes
angående sväljningssvårigheter och tidigare operationer.«
»Genom information öka
medvetenheten om denna
ovanliga komplikation och
vikten av noggrann utredning
med datortomografi och esofagoskopi vid minsta misstanke
om perforation.«
undersökningsfynd som avviker från det förväntade efter en
endoskopi eller andra ingrepp i och genom esofagus samt att
frikostigt utnyttja röntgen för att säkerställa en perforation
kan förbättra prognosen vid dessa skador [4].
Komplikationer tycks ofrånkomliga även i händerna på
mycket erfarna yrkesutövare, mot bakgrund av det stora antal
undersökningar och behandlingar som görs i och genom esofagus varje år. Alla endoskopister vet att risken för iatrogena perforationer ökar dramatiskt om man använder stela endoskop. I
dag kan även fastsittande främmande kroppar vanligen åtgärdas med flexibla instrument, varför stela instrument ska användas endast av ett litet antal skopister – vanligen på öronkliniker – och även där i mycket begränsad omfattning [5].
Mot bakgrund av rapporterade mortalitetssiffror i litteraläkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap originalstudie
turen framstår en mortalitet som omfattar närmare hälften
av patienterna som anmärkningsvärd i vårt begränsade material. Huruvida detta ska tolkas som att skadorna varit allvarligare, omhändertagandet av komplikationen fördröjts eller
varit sämre eller att endast de allvarligaste komplikationerna
anmälts till myndigheten kräver djupare analyser än det aktuella materialet medger.
Skadorna måste anmälas
Avsikten med denna sammanställning är att dra lärdom av de
misstag som gjorts för att förebygga likartade händelser. Socialstyrelsen har under 2010-talet glidit över alltmer mot en
»systemsyn« och lagt tonvikten på vårdgivarens eget systematiska kvalitetsarbete, bla i samband med utredningen av
uppkomna vårdskador som anmälts enligt lex Maria. I dessa
ärenden finns lagstadgade krav på att tillsynsmyndigheten –
sedan den 1 juni 2013 Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
– säkerställer att händelserna har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs
för att uppnå hög patientsäkerhet.
I vår sammanställning från verksamheter spridda över landet framkom en rad åtgärder som kan användas även av andra
vårdgivare än den som anmälde den enskilda skadan.
Vi är angelägna om att påpeka att de analyserade vårdskadorna utgör endast en liten del av komplikationerna vid instrumentering i esofagus; de anmälda händelserna är å andra
sidan noggrant utredda avseende orsakssammanhang. Om
man ska kunna dra lärdom av dessa »sällanhändelser« på enskilda sjukhus, ska de anmälas för att möjliggöra sammanställningar som kan leda till åtgärder som medför minskade
risker och förbättrad handläggning av den aktuella patientkategorin. Förebygg genom kunskap och genomarbetad operationstaktik – men om det trots det går illa, anmäl för att bidra
till säkerhetstänkande på en högre nivå.
Bättre behandlingsresultat
Sammantaget bör man speciellt beakta följande för att i görligaste mån undvika esofagusperforation och bidra till förbättrade behandlingsresultat:
• uppmärksamma och beakta tillverkarens rekommendationer och gällande rutiner
• a lltid väga indikation mot risk vid det aktuella ingreppet
• frikostig, tidig radiologisk undersökning även vid vaga, men
oväntade symtom efter instrumentering i esofagus
• övervakning på intensivvårdsavdelning vid grundad misstanke om perforation
• muntlig och skriftlig information till patienterna om vilka
symtom som ska föranleda kontakt med behandlande läkare efter hemgång efter övre endoskopi
• omedelbar kontakt med specialkunnig kirurgklinik då diagnosen fastställts (eller om stark misstanke föreligger)
• så snart som möjligt dränage av intratorakala vätskeansamlingar och insättande av esofagusstent som täcker perforationen
• a ktiv sepsisbehandling.
SAMMANFATTNING
Vårdskador vid iatrogena esofagusperforationer som anmälts
till tillsynsmyndigheten medförde en dödlig utgång hos 8/17
patienter. I knappt en tredjedel av fallen förelåg ett handhavandefel där operatören avvikit från tillverkarens anvisningar och/eller utarbetade rutiner.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Ben-David K, Behrns K, Hochwald
S, et al. Esophageal perforation
management using a multidisciplinary minimally invasive treatment algorithm. J Am Coll Surg.
2014;218(4):768-74.
2. Nirula R. Esophageal perforation.
Surg Clin North Am. 2014;94:3541.
3. Wahed S, Dent B, Jones R, et al.
Spectrum of oesophageal perforations and their influence on management. Br J Surg. 2014;101:15662.
4. Søreide JA, Viste A. Esophageal
perforation: diagnostic work-up
and clinical decision making in the
first 24 hours. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med. 2011;19:66.
5. Ryom P, Ravn JB, Penninga L, et
al. Aetiology, treatment and mortality after oesophageal perforation in Denmark. Dan Med Bull.
2011;58:A4267.
6. Keeling WB, Miller DL, Lam GT, et
al. Low mortality after treatment
for esophageal perforation: a single-center experience. Ann Thorac
Surg. 2010;90:1669-73.
7. Vidarsdottir H, Blondal S, Alfredsson H, et al. Oesophageal perforations in Iceland: a whole popula-
8.
9.
10.
11.
12.
13.
tion study on incidence, aetiology
and surgical outcome. Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58:476-80.
Vogel SB, Rout WR, Martin TD, et
al. Esophageal perforation in
adults: aggressive, conservative
treatment lowers morbidity and
mortality. Ann Surg. 2005;241:
1016-21.
Biancari F, Saarnio J, Mennander
A, et al. Outcome of patients with
esophageal perforations: a multicenter study. World J Surg. 2014;
38:902-9.
Juogon J, Delcambre F, MacBride
T, et al. Mortality from iatrogenic
esophageal perforations is high:
experience of 54 treated cases.
Ann Chir. 2002;127:26-31.
Singh RK, Sahni P, Chattopadhyay
TK. Esophageal perforation − the
problem of late presentation. Hepatogastroenterology. 2008;55:
2103-7.
Shaker H, Elsayed H, Whittle I, et
al. The influence of the »golden
24-h rule« on the prognosis of
oesophageal perforation in the
modern era. 2010;38:216-22.
Venn J. Symbolic logic. 2nd ed.
London: MacMillan and Company;
1894.
Läkartidningens nyhetsbrev
Anmäl dig på Läkartidningen.se
om du vill ha vårt nyhetsbrev
Utmanande saklig
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1973
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZW3
Ökad användning av opioider
kan leda till toleransutveckling
Stort behov av nya riktlinjer och ökat samarbete mellan vårdgivare
ANNICA RHODIN, med dr, överläkare, Smärtcentrum,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
[email protected]
De morfinliknande läkemedlen, opioiderna, är fortfarande
det bästa vi har att erbjuda vid akut smärta och cancer. För
dessa tillstånd finns god klinisk erfarenhet gällande effektivitet och en fast grundad evidens. Däremot är situationen för
användning av morfinläkemedel vid svår långvarig smärta
kontroversiell, och evidensen för framgångsrik behandling
saknas [1,2]. Trots detta har förskrivningen av opioider ökat
mångfaldigt i takt med att långvarig smärta uppmärksammas
som ett folkhälsoproblem [3], se Figur 1. Studieresultat och
metaanalyser gällande smärtlindring och förbättring av livskvalitet är motstridiga, och längre studier av god kvalitet lyser
med sin frånvaro [4,5].
Larmrapporter både från Sverige och USA vittnar om ökad
dödlighet av legalt förskrivna opioider, framför allt metadon
[3,6]. Dödsfallen förekommer i missbrukskretsar, men också i
andra grupper, vid suicid och oavsiktliga överdoseringar.
Långtidsbiverkningar som hormonrubbningar, immunologisk påverkan och smärtöverkänslighet utlöst av själva opioiden (opioidhyperalgesi) begränsar ytterligare möjligheterna
till ett gynnsamt behandlingsutfall. Tolerans, beroende och
problematiskt bruk av opioider är andra faror på vägen, med
kognitiv påverkan och sämre förutsättningar för hantering
och rehabilitering [7]. Detta blir en belastning för patient,
sjukvård och samhälle.
Toleransutveckling, allvarliga biverkningar och överhuvudtaget tveksam smärtlindrande effekt över tid är fenomen
som kan leda tanken till situationen för antibiotika. Överanvändningen av antibiotika har lett till en resistensutveckling,
där vi på sikt kan stå helt utan effektiva medel vid svåra infektioner. Är vi på samma väg med vår överförskrivning av opioider till allt fler grupper av smärtpatienter? Hur hjälper vi den
svårt sjuke cancerpatienten som blivit opioidtolerant eller i
värsta fall opioidresistent efter långvarig opioidbehandling av
ett kroniskt smärtsyndrom?
Riktlinjer följs inte
Enligt riktlinjer som utstakades 2002 är användning av opioider för kronisk smärta en undantagsbehandling och en sista
utväg till patienter med svåra smärttillstånd i paritet med en
cancersjukdom. All annan behandling ska ha prövats, inkluderande kognitiv beteendeterapi och multidisciplinär handläggning. Patienten ska ha genomgått en smärtanalys, och
opioidkänslighet ska fastställas. En riskbedömning ska vara
»Hur hjälper vi den svårt sjuke cancerpatienten som blivit opioidtolerant eller
i värsta fall opioidresistent efter långvarig opioidbehandling av ett kroniskt
smärtsyndrom?«
1974
utförd och beroendeaspekten uppmärksammas. Ett kontrakt
kan upprättas med behandlingsmål som ska följas och utvärderas. Kontinuitet och uppföljning ska poängteras. Morfin är
förstahandsmedlet, och långverkande beredningar ska användas. Injektionsbehandling ska undvikas.
I dag, drygt tio år senare är dessa principer fortfarande aktuella, men har inte använts kliniskt i den utsträckning som
var avsikten. I stället ter sig den kliniska verkligheten alltmer
komplex.
Fler överlever och lever med cancer
Ingen ifrågasätter i dag att cancersmärta kan och ska behandlas med opioider. Men situationen ser annorlunda ut i dag än
för 10–20 år sedan. I dag är cancer en sjukdom som botas i mer
än 50 procent av fallen. Många lever dessutom länge med en
cancersjukdom eller med följderna av kirurgiska ingrepp,
strålbehandling eller cytostatika. Därför kan en cancerpatient i icke terminalt skede i de flesta fall jämföras med en patient med svår icke-cancerrelaterad smärta, med samma risk
för problematiskt bruk av opioider [8]. En del av cancerpatienterna har också psykiatriska tillstånd och beroendesjukdomar som väsentligt försvårar en välfungerande opioidbehandling.
Flera aktuella studier visar också att de som använder starka opioider under längre tid, och framför allt i höga doser, är
patienter som utöver sitt smärttillstånd har svåra psykiatriska sjukdomar och smärtor från flera olika delar av kroppen
[9,10]. Andra riskfaktorer för högdos-opioidbehandling är
hjärt–kärlsjukdomar, kronisk obstruktiv lungsjukdom, begåvningshandikapp, låg utbildning, kaotisk livsstil, tidigare
beroendeproblem och en utsatt psykosocial situation [11].
Det finns grupper av patienter med multipla somatiska och
psykiatriska sjukdomar som genomgår upprepade operationer med svår generaliserad smärta, komplicerad av psykiska,
sociala och existentiella komponenter med ett lidande motsvarande det vid en terminal cancersjukdom [12]. Målet blir
då inte bara att lindra den nociceptiva och opioid-responsiva
smärtan, utan en mer palliativ behandling. Till skillnad från
vid en svår cancersjukdom i terminalskede kan opioidbehandlingen dra ut på tiden, med risk för toleransutveckling
och dosökning.
De flesta erfarna kliniker menar dock att det finns idealpaQsammanfattat
Den ökande användningen
av opioider för behandling av
långvarig smärta har utvecklats
till ett folkhälsoproblem i Sverige
såväl som i andra länder.
Följderna är problematiskt bruk,
beroende och en ökad dödlighet
på grund av läckage till ungdomar och riskgrupper.
Ytterligare effekter av långtidsanvändning vid svåra sjukdomar är toleransutveckling och
bristande effekt.
Situationen kan jämföras med
överanvändning av antibiotika
och därmed följande resistensutveckling.
Nya åtgärder och riktlinjer är påkallade för att bevara opioidernas smärtlindrande effekt, som
att tidsbegränsa användningen
och införa takdoser.
Former för samarbete och
vårdkedjor bör upprättas för
komplicerade fall.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap översikt
Årlig förskrivning av starka opioider
DDD/1000 personer /år
800
2006
2013
700
600
500
400
300
200
100
M
et
ad
on
Fe
nt
an
yl
on
Ox
ik
od
fin
or
M
Ke
to
be
m
id
on
Bu
pr
en
or
fin
0
Figur 1. Förskrivning av opioider 2006 och 2013. DDD = definierade
dygnsdoser. Källa: Socialstyrelsens läkemedelsstatistik för riket,
båda könen i åldrarna 30–85+.
tienter som svarar bra på låga doser opioider, återgår eller
kvarstår i arbete och behåller samma dos år efter år med ett
minimum av biverkningar. Individer i denna grupp utgör sällan problem och ska självklart inte heller missunnas behandling.
Provbehandling med aktuell peroral opioid och en systematisk uppföljning av grad av smärtlindring, effekt på funktion
och livskvalitet är en bra metod. Emellertid kräver detta avsevärd tid för dostitrering och optimering mellan effekt och biverkningar. Den tiden finns knappast på allmänläkarmottagningen eller ens på smärtkliniken, bägge verksamheter med
krav på att erbjuda god tillgänglighet och korta väntetider.
Olika typer av beroende och missbruk
Fysiskt beroende. Under liberaliseringen av opioidanvändningen vid slutet av 1980-talet påstods det att det inte fanns
någon risk för beroende så länge patienten hade smärta. Tyvärr visade det sig snart att de flesta, inklusive cancerpatienter, som använde opioider utvecklade ett fysiskt beroende och
fick abstinenssymtom vid abrupt behandlingsavbrott eller
snabb dosminskning. Dessa fenomen är fysiologiska och gemensamma för många farmaka, inte bara opioider. Beroendeoch missbruksdiagnoser enligt den amerikanska psykiatriklassifikationen DSM-IV(5) och den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 kan vara svåra att tillämpa på
smärtpatienter som får sina opioider förskrivna för medicinskt bruk. Därför har ytterligare terminologi föreslagits
som komplettering, se nedan. I den nya diagnosmanualen
DSM-5 är missbrukstermen dessutom borttagen. Missbruk
hänför till illegal aktivitet, men används tyvärr ofta osakligt
och har en stigmatiserande konnotation som inte befordrar
en god patientrelation.
Problematiskt bruk och pseudoberoende. Ett problematiskt bruk är oauktoriserad dosökning, användning av flera
förskrivare, borttappade och stulna recept och läkemedel
samt frekventa besök på akutmottagning. Detta kan bero på
en ofullständigt diagnostiserad och suboptimalt behandlad
smärta, pseudoberoende, men kan också vara en förvarning
om ett beroendeproblem eller kaotisk livsstil [13].
Psykiskt beroende. Ett psykiskt beroende är en neurobiologisk sjukdom med genetiska och sociala komponenter. Den
yttrar sig i drogbegär, tvångmässighet, kontrollförlust och en
ogynnsam beteendeförändring med psykosociala konsekvenser [14].
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Iatrogent opioidberoende. Förskrivning av potenta kortverkande såväl som långverkande opioider och injektionsberedningar kan leda till ett iatrogent opioidberoende även hos
patienter med primärt svår smärtproblematik.
Läckage av opioider förekommer också bland opioidbehandlade smärtpatienter. Man ger eller säljer till vänner och
bekanta, men också på svarta marknaden. Motivet är att hjälpa en vän eller släkting i nöd eller att förbättra sin egen ekonomi. I dessa sammanhang finns många av de opioidrelaterade
dödsfallen och ett växande samhällsproblem [15].
Riskfaktorer för problematisk opioidanvändning
I dag finns en etablerad kunskap om riskerna för problematisk opioidanvändning och beroende. Det är psykiatriska
sjukdomar, psykosocial utsatthet och övergrepp, tidigare beroende och missbruk i anamnesen, samt förekomst av detsamma i familjen. Störst är risken vid pågående blandmissbruk. Ett problem som länge förblir dolt för sjukvårdspersonal är riskbruk och beroende av alkohol. Opioidbehandling
kan ibland leda till alkoholsug och blandberoendet blir en stor
hälsorisk med en avsevärd mortalitet [16]. Skamkänslor och
ett starkt förnekande hos patient och medberoende familjemedlemmar gör att diagnosen ofta ställs allt för sent.
Psykiatriska diagnoser, särskilt ångestsyndrom, är också
riskfaktorer för problem med opioidbehandling, där ångest
och oro driver upp doserna. Risken för beroende föreligger
även för de rekommenderade långverkande beredningarna.
Det är opioiden i sig som är beroendeskapande.
Det förekommer sannolikt en underdiagnostik vad gäller
alkoholproblem, begåvningshandikapp samt neuropsykiatriska diagnoser bland smärtpatienter som svarar dåligt på
behandling. I dessa fall är dessutom risken för iatrogena behandlingsskador stor. För alkoholriskbruk kan fosfatidyletanol (PEth) vara en användbar screeningmetod utöver anvisade formulär som AUDIT (Alcohol use disorders identification
test).
Behandlingskontrakt används sällan
Användning av skriftliga behandlingskontrakt rekommenderas i Läkemedelsverkets riktlinjer [17], men används sällan. I
dessa bör behandlingsmål och strukturerad uppföljning ingå.
Kontinuiteten av förskrivande läkare är ett problem kopplat
till bemanning och personalomsättning. En ansvarig förskrivare är inte alltid utsedd. Många patienter som behöver sin
opioidbehandling står ibland utan förskrivare och riskerar
abstinens och utebliven smärtbehandling. I andra fall skrivs
opioider ut, ibland flera hundra tabletter åt gången, men med
bristfällig uppföljning. Här finns uppenbara risker för både
suboptimalt behandlad smärta och en okontrollerad opioidkonsumtion.
Morfin förstahandsmedel
Rekommendationen att använda morfin i första hand grundar sig på att medlet är väldokumenterat och billigt. Ingen god
evidens finns för att någon opioid är bättre än någon annan på
gruppnivå, men det finns stora individuella skillnader vad
gäller effekt och biverkningar för olika opioider [18]. Förskrivningsstatistik visar dock att oxikodon och fentanyl förskrivs
mer än morfin, se Figur 1 [19].
Morfin har många nackdelar, som aktiva metaboliter som
ansamlas vid njurinsufficiens, hallucinationer hos känsliga
individer, dålig och varierande peroral biotillgänglighet, samt
en tendens till utveckling av hyperalgesi vid långtidsanvändning. Opioidhyperalgesi förekommer även med andra opioider och leder till en paradoxalt ökad smärta bland annat på
grund av subcellulära förändringar i nervcellen. Till skillnad
från vid toleransutveckling, som kan kompenseras med ökad
dos, leder ökad dosering till ökad smärta vid opioidhyperalge1975
Q klinik & vetenskap översikt
si [20]. Grundprincipen är att använda morfin i långverkande
beredning i första hand och de andra starka opioiderna oxikodon, ketobemidon, fentanyl samt tapentadol som alternativ.
Buprenorfin är ett läkemedel med många verkningsmekanismer som börjar få en renässans som smärtläkemedel och
kan utgöra ett ytterligare alternativ. Buprenorfin är en full
agonist vad gäller analgesi med effekt på flera subtyper av opioidreceptorer och inverkan huvudsakligen på spinal nivå. Det
innebär att risken för andningsdepression och neuroendokrina effekter är mindre än för de konventionella opioiderna [21].
Metadon används också ibland som ett billigt alternativ,
bland annat i Danmark och USA. Sakligt skäl anges vara god
effekt på svåra smärtttillstånd. Samtidigt är metadon preparatet med högst opioidrelaterad mortalitet. Det är svårstyrt
med en stor variabilitet i farmakokinetik, många interaktionsrisker och risk för livshotande arytmier på grund av
Q-T-förlängning [22]. Av dessa skäl bör metadon vara ett sista
alternativ och endast förskrivas av smärtspecialister med god
erfarenhet av metadonbehandling.
Vid behov av ökande dygnsdoser av opioider bör en gräns
sättas för vidare dosökning. I de nyare riktlinjerna från Kanada och USA föreslås takdosen 120–180 mg morfinekvivalenter
[23,24]. Doser över denna gräns har inte visat sig ha gynnsam
effekt vare sig för smärtlindring, funktion eller livskvalitet. I
stället kan dosen sänkas med hjälp av opioidrotation, vilket
innebär byte till annan opioid i lägre dos. Bakgrunden till detta är en inkomplett korstolerans mellan de olika opioiderna.
Alternativet är att använda sig av adjuvans, i betydelse ickeopioida farmaka, som har egen analgetisk effekt, alternativt
förstärker opioideffekten. Dessa läkemedel finns i grupperna
antidepressiva och antiepileptika, men också kortikosteroider och klonidin kan användas.
Att långverkande beredningar är bäst för långtidsbruk har
länge varit en »sanning«. Det visar sig dock i nya studier att
patienter som kan ta kortverkande opioider vid behov utöver
sitt långverkande medel har lägre dygnsdoser och mindre
frekvens problematiskt opioidberoende [25]. Missbrukspotentialen för långverkande medel är inte försumbar, då dessa
preparationer krossas och tas peroralt för snabbare effekt eller injiceras intravenöst alternativt inhaleras. Transdermala
preparationer löses i vätska och dricks, injiceras eller antänds
och inhaleras, ibland med dödligt utfall.
Trender och nyare riktlinjer
I dag diskuteras för och emot opioidbehandling vid kronisk
smärta i debattartiklar och ledare i den medicinska litteraturen. Tongångarna är pessimistiska, även bland tidigare entusiaster [26]. Den liberala förskrivningen i USA och den stigande mortaliteten förknippad med legalt förskrivna opioider
skrämmer. Myndigheter varslar om ny lagstiftning och hårdare kontroll. Få vill dock återgå till 1900-talets opiofobi och
begränsade möjligheter att behandla svår smärta.
Den medicinska professionen försöker hitta nya evidensbaserade riktlinjer, och diskuterar krav på utbildning av förskrivare, dosbegränsning, dostak, riskbedömning samt hårdare
kontroll av insatt behandling [23,24]. Samtidigt diskuteras
patientens behov och rättigheter till självbestämmande och
individualiserad och skräddarsydd behandling. En avvägning
mellan alla dessa hänsyn kräver en etisk och medicinsk balansgång.
Förslag på vårdnivåer
En allt vanligare patientgrupp i dagens sjukvård är de med ett
aktuellt eller tidigare beroende som utvecklar svåra smärtsyndrom i samband med allvarliga sjukdomar, inte minst cancer, olycksfall och skador. De flesta av dessa patienter kräver
ett multidisciplinärt och multiprofessionellt handläggande
för att få en säker och fungerande behandling. En differentie1976
rad indelning kan göras av relevanta grupper för opioidbehandling:
1. Den klassiska opioidresponsiva patienten som uppnår god
och stabil smärtlindring med en relativt låg dos utan annan problematik än sin smärta. Vederbörande kan sannolikt med fördel också genomgå smärtrehabilitering vid
behov och skötas i primärvården.
2. Den komplicerade patienten med generell smärta, psykiatrisk och somatisk samsjuklighet och sociala komplikationer som kan bedömas utifrån ett palliativt synsätt och
behandlas inom ramen för ett multiprofessionellt team.
Här behövs ofta insats av sjuksköterska/koordinator/kurator för att samordna vårdinsatser. Konsultation av
smärtpsykiater är önskvärt. Dessa patienter hör hemma
på en smärtmottagning.
3. Patienter med problematiskt bruk av opioider i form av
iatrogent injektions- eller högdosberoende med fortsatt
svår smärtproblematik. Dessa patienter kan få fungerande opioidbehandling med metadon i liknande organisation och former som metadonprogrammen för heroinberoende. En del av patienterna kan även vara hjälpta av
buprenorfin i dosering som ligger under de doser som används för heroinsubstitution. Buprenorfin är också ett
gott alternativ för patienter som har alkoholanamnes eller andra kontraindikationer för metadonbehandling
[27,28].
4. Smärtpatienter med suicidrisk, pågående missbruk och
psykoser. Dessa patienter får bäst omhändertagande
inom psykiatrin och kan svårligen hanteras enbart på en
smärtmottagning, men kan få förskrivning av opioid om
samarbete finns mellan beroende- och smärtenheter.
När man behandlar dessa patienter med allvarliga riskfaktorer bör man vara noga med struktur, dostak och
skrivna behandlingskontrakt. Där behandling spårar ur
och när det gäller patienter med blandmissbruk bör förskrivning och utdelning ske via beroendeklinik.
Gott samarbete krävs
Morfinläkemedlen, opioiderna, är goda läkemedel mot svår
smärta som rätt använda kan ge många patienter lindring
också vid långvarig smärta. Risker, biverkningar och komplikationer finns med alla läkemedel, också med opioiderna, som
därtill behäftas med en risk för beroende. Från att ha använts
mestadels vid akut smärta och cancer används opioiderna i
dag huvudsakligen vid icke-cancerrelaterad smärta och på
allt fler grupper av patienter med komplicerande sjukdomar
och beroendeproblem. Eftertankens kranka blekhet drabbar
oss när vi står inför den svårt sjuka och smärtplågade patienten som är opioidresistent. För att kunna fortsätta att erbjuda
en god och relevant smärtlindring med opioider bör dessa användas enligt aktuell evidens och kunskap. Det gäller att tilllämpa principen med takdoser och adjuvans, att begränsa användningen över tid och tillämpa yttersta restriktivitet när
det rör sig om ungdomar och yngre vuxna. För att på ett trovärdigt sätt fortsätta denna process krävs noggrannhet i riskbedömning, uppföljning och framför allt ett gott samarbete
mellan primärvård, smärt- och beroendekliniker. Det finns
ett stort behov av att inrätta nya riktlinjer, fungerande vårdkedjor och kommunikation mellan olika specialiteter och
vårdgivare.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har
mottagit föreläsararvoden från GlaxoSmithKline och Grünenthal
Sweden.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q klinik & vetenskap översikt
REF ERENSER
1. Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. N Engl J
Med. 2003;349:1943-53.
2. Trescot AM, Glaser SE, Hansen H,
et al. Effectiveness of opioids in
the treatment of chronic non-cancer pain. Pain Physician.
2008;11:S181-200.
3. Manchikanti L, Helm S 2nd, Fellows B, et al. Opioid epidemic in
the United States. Pain Physician.
2012;15:ES9-38.
4. Eriksen J, Sjøgren P, Bruera E, et
al. Critical issues on opioids in
chronic non-cancer pain: an epidemiological study. Pain.
2006;125:172-9.
6. Fugelstad A, Lars AJ, Thiblin I.
Allt fler dör av metadon. »Läckage« från dagens mer liberala behandlingsprogram kan vara en
orsak. Läkartidningen.
2010;107:1225-8.
7. Benyamin R, Trescot AM, Datta S,
et al. Opioid complications and
8.
10.
11.
12.
14.
15.
side effects. Pain Physician.
2008;11:S105-20.
Ballantyne JC. Opioid misuse in
oncology pain patients. Curr Pain
Headache Rep. 2007;11:276-82.
Svendsen K, Skurtveit S,
Romundstad P, et al. Differential
patterns of opioid use: defining
persistent opioid use in a prescription database. Eur J Pain.
2012;16:359-69.
Sullivan MD. Who gets high-dose
opioid therapy for chronic
non-cancer pain? Pain.
2010;151:567-8.
Ballantyne JC. Chronic opioid
therapy and its utility in different
populations. Pain. 2012;153:23034.
Savage SR, Joranson DE, Covington EC, et al. Definitions related to
the medical use of opioids: evolution towards universal agreement.
J Pain Symptom Manage.
2003;26:655-67.
Sehgal N, Manchikanti L, Smith
HS. Prescription opioid abuse in
chronic pain: a review of opioid
abuse predictors and strategies to
curb opioid abuse. Pain Physician.
2012;15:ES67-92.
16. Stenbacka M, Beck O, Leifman A,
et al. Problem drinking in relation
to treatment outcome among opiate addicts in methadone maintenance treatment. Drug Alcohol
Rev. 2007;26:55-63.
17. Användning av opioider vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta
– Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket
1:2002 [citerat 8 aug 2014]. http://
www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/opioider_
rek_bokm.pdf
18. Drewes AM, Jensen RD, Nielsen
LM, et al. Differences between opioids: pharmacological, experimental, clinical and economical perspectives. Br J Clin Pharmacol.
2013;75:60-78.
21. Pergolizzi J, Aloisi AM, Dahan A,
et al. Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract.
2010;10:428-50.
22. Moody DE. Metabolic and toxicological considerations of the opioid
replacement therapy and analgesic
drugs: methadone and buprenorphine. Expert Opin Drug Metab
Toxicol. 2013;9:675-97.
23. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et
al. Clinical guidelines for the use
of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain.
2009;10:113-30.
25. Von Korff M, Merrill JO, Rutter
CM, et al. Time-scheduled vs.
pain-contingent opioid dosing in
chronic opioid therapy. Pain.
2011;152:1256-62.
28. Kornfeld H. Buprenorphine as a
safety net for opioid treatment of
nonmalignant pain. Arch Intern
Med. 2011;171:596-7.
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges nya jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Förutom alla lediga tjänster som
utannonseras i Läkartidningen
finns här artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant
innehåll för dig som planerar att
ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1977
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
De tappade sugarnas yrke?
I OECD-rapporten »Health at
a glance 2013. OECD Indicators« [1] presenteras några
uppseendeväckande data.
Bland OECD-länderna hör
Sverige till dem som har
högst andel praktiserande läkare per tusen invånare medan vi intar bottenplatsen beträffande antalet årliga patientbesök per läkare [1].
I rapporten redovisas också
patienterfarenheter i fyra olika avseenden i kontakter med
ordinarie läkare i den öppna
vården; om läkaren avsätter
tillräcklig tid med patienten,
lämnar lättförståeliga förklaringar, ger möjligheter för patienten att ställa frågor och
involverar patienten i beslut
om vård och behandling [1].
Sverige intar bottenplatsen
för alla fyra variablerna. Bottenplatsen när det gäller antalet patientbesök per läkare
tycks i varje fall inte bero på
att läkare i Sverige tar sig mer
tid med patienterna (Figur 1).
Hur kan vi förklara ovanstående? Kan det ha med läkarrollen och dess förändring
att göra?
Läkarrollen bygger på månghundraåriga värderingar, attityder och beteenden som
har sin grund i Hippokrates
ed. Sjukvården genomsyras
numera av ett politikerstyre,
JAN HALLDIN
leg läkare, med dr,
Danderyd
jan.halldin@gmail.
com
1978
starkt understött av tjänstemän. Håller dirigeringen
uppifrån på att underminera
läkarrollen?
Styrningen av svensk sjukvård har de senaste decennierna präglats av NPM-reformen (New public management) med idéer hämtade från
det privata näringslivet. I
NPM ställs krav på kostnadskontroll, granskning, utvärdering och dokumentation.
Datorn blir då ett nödvändigt
arbetsredskap. En alltför stor
del av läkarnas arbetstid går
idag åt till administration
framför datorskärmen. Ibland
kan man undra till vilken nytta och för vems skull?
Nina Rehnqvist (adjungerad
professor och ordförande i
SBU:s nämnd) skriver i ett
kapitel i boken »Min oro« [2]
om läkarprofessionens förändrade roll. För fyra, fem
årtionden sedan tillhörde läkarna de aktade eliterna,
idag är de deklasserade. Läkarnas yrkessituation påminner numera om löpandeband-arbetarens. Rehnqvist
talar också om en framväxande kultur av bristande engagemang hos läkarna som sitter i alltför många och onödiga möten [2].
I januari 2009 tittade jag på
direktsändningen från Socialutskottets utfrågning om
vårdval i primärvården. Förutom politiker deltog företrädare för olika fackförbund,
däribland Läkarförbundet.
En erfaren vårdcentralschef från ett utsatt område i
Stockholms län beskrev utifrån patientexempel hur de
på grund av ersättningssystemets utformning i »Vårdval
Stockholm« vissa dagar
tvingades prioritera lätta
okomplicerade patientbesök
framför patienter med sammansatta vårdbehov [3].
Vårdcentralschefens före-
Tjeckien
97,2
Luxemburg
95,5
Nya Zeeland
92,7
Tyskland
92,5
Nederländerna
91,5
Schweiz
91,3
Storbritannien
88,6
OECD 14
97,1
Australien
86,6
Frankrike
85,4
Israel
84,1
USA
81,4
Kanada
80,5
Norge
78,0
Sverige
0
20
74,0
40
60
80
100
Åldersstandardiserad andel/100 patienter
Figur 1. Patienterfarenheter av huruvida ordinarie läkare avsätter tillräcklig tid (andel ja; i Tjeckien, Luxemburg, Nya Zeeland och Australien avses tid med vilken doktor som helst) år 2010 (eller närmsta år).
dragning lämnades utan
kommentarer trots att hon
underförstått berättat att
hon tvingades bryta både mot
hälso- och sjukvårdens portalparagraf om vård på lika
villkor och att de med störst
behov ska gå först och mot
flera av Läkarförbundets
etiska regler för att få ekonomin att gå ihop. Denna tystnad grep djupt tag i mig.
Hur har ledande social- och
sjukvårdspolitiker i Sverige
utan protester fått införa sådana korrupta styr- och ersättningssystem? Varför tilllåter Sveriges läkarförbund
att läkare åsidosätter gällande hälso- och sjukvårdslag
och sina egna etiska regler?
Allt fler läkare sitter idag
som chefer på olika ledningsnivåer, bland annat på sjukhus. Mellan dessa läkare som
främst har ekonomistyrning
som medel och de läkare som
arbetar i daglig patientverksamhet kan det uppstå konflikter. I det så kallade Astrid
Lindgren-fallet blev konflikterna uppenbara [4]. Att »kollegorna på golvet« inte högljutt protesterade till narko-
släkarens försvar kan delvis
ha med läkarkollegialiteten
att göra.
En jämförelse mellan två undersökningar av svenska läkares arbetsmiljö 1992 och
2010 visar att det skett påtagliga försämringar över tid [5].
I Arbetsmiljöverkets rapport »Arbetsmiljön 2013« [6],
(sammanfattad i Läkartidningen 34–35/2014 [7]), har
drygt 8000 anställda inom 80
olika yrkesgrupper svarat på
121 frågor om arbetsförhållanden. Läkaryrket har i jämförelse med alla andra betydligt högre procentandelar som
anser att arbetet är psykiskt
påfrestande, att de har liten
möjlighet att bestämma arbetstakten, att de är tvungna
att dra in på luncher och arbeta över eller ta med jobb hem,
med mera. Läkarna har höga
krav i jobbet i kombination
med liten möjlighet till kontroll, vilket innebär ökad risk
för psykosociala problem [7].
Läkarrollen har urholkats
och kommit på villovägar. Vi
måste få tillbaka en läkarroll i
vilken det för varje läkare blir
självklart att följa hälso- och
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Grafik: LT, efter 5.14.1 i [1].
En OECD-rapport visar att
Sverige ligger i botten rörande antalet årliga patientbesök per läkare och patienterfarenheter vid besök hos
läkare. Läkarrollen har urholkats och behöver förstärkas. Läkarförbundet måste
aktivt verka för att hälsooch sjukvårdslagen och läkaretiska regler efterföljs.
Illustration:
Colourbox
Läkarroll på villovägar
– dags att visa vägen framåt
Q debatt & brev
sjukvårdslagen och Läkarförbundets etiska regler. Läkarförbundet ska nu utreda frågan om vi i Sverige ska återinföra läkareden [8].
Webbutbildning ska stärka läkares
kompetens om läkemedel för äldre
Läkare ska genom sin mångåriga medicinska utbildning
kunna verka inom olika typer
av patientverksamheter. Läkarprofessionen och andra
vårdprofessioner med erfarenhet av och kunskap om kliniskt patientarbete bör fortsättningsvis vara med och påverka innehåll och utformning av svensk sjukvård. Den
alltför ensidiga ekonomistyrningen från sjukvårdspolitiker och tjänstemän har sannolikt starkt bidragit till vårdens allvarliga problem. Positivt är att Svenska Läkaresällskapet nu driver projektet »En
värdefull vård« med syftet att
analysera hälso- och sjukvårdens utveckling de senaste
åren, det vill säga styrformer,
struktur, organisation och administration, och visa vägar
fram till en hälso- och sjukvård som sker i överensstämmelse med svensk lag och våra
yrkesetiska regler. Q Läkemedelsförskrivningen
Jag har en önskan om att Läkarförbundet på ett helt annat
sätt än vad som skett under
senare år går in sjukvårdsdebatten och verkar för att hälso- och sjukvårdslagen och de
läkaretiska regler efterföljs.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Health at a glance 2013: OECD
Indicators. OECD iLibrary; 2013.
http://dx.doi.org/10.1787/health_
glance-2013-en
2. Rehnqvist N. De tappade sugarnas
sjukvård. I: Engellau P. Min oro.
Stockholm: Stiftelsen Den Nya
Välfärden; 2014. p. 108-16.
3. Halldin J. Vårdval Stockholm
skapar en orättfärdig och ojämlik
vård. Läkartidningen. 2010;107:
119-20.
4. Halldin J. Varför var kollegorna
tysta i Astrid Lindgren-fallet?
Läkartidningen. 2014;111:CRYI.
5. Bejerot E, Aronsson G, Hasselbladh H, et al. Läkarkåren en profession med allt mindre stöd och
inflytande. Enkätstudie av svenska läkares arbetsmiljö 1992 och
2010. Läkartidningen. 2011;108:
2652-6.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
till personer som är 75 år och
äldre har ökat med nära 60
procent under de senaste 25
åren. Nya, effektivare läkemedel introduceras och med dem
uppstår nya behandlingsmöjligheter. Samtidigt ökar läkemedelsrelaterade problem hos
äldre. En väl fungerande behandling har därför stor betydelse för dessa patienter, som
ofta har flera sjukdomar samtidigt då åldrandet ändrar
kroppens förutsättningar beträffande läkemedelsbehandlingens effekter.
Socialstyrelsen har nu tagit
fram en webbutbildning om
läkemedelsbehandling av
äldre (se fakta) i första hand
riktad till AT-läkare, men
innehållet är lämpligt för alla
läkare som vill uppdatera eller förbättra sin kompetens
om läkemedelsbehandling av
äldre patienter.
Studier har visat att personer över 65 år som i genomsnitt har tre till fyra läkemedel löper en fördubblad risk
att dö eller behöva söka akutvård. Socialstyrelsen har tidigare tagit fram skärpta föreskrifter om att personer
över 75 som är ordinerade
fem eller fler läkemedel, samt
patienter som har misstänkta
eller konstaterade problem
relaterade till läkemedel, ska
erbjurdas en läkemedelsgenomgång. Till stöd för genomgångarna finns en vägledning, samt en lista över
läkemedel som är olämpliga
för äldre personer.
Innehållet i den nya utbildningen utgår från ett antal
definierade kompetensmål;
bland annat individanpassad
behandling och fysiologiska
förändringar hos äldre och
läkemedelsrelaterade problem. Det finns också en
handledarguide med konkreta förslag om hur en gruppdiskussion och/eller seminarium kan läggas upp inom
respektive AT-block. Utbildningen består till större delen
av patientfall uppdelade i fyra
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q
webbutbildning läkemedelsbehandling av äldre
Socialstyrelsens nya webbaserade utbildning om läkemedelsbehandling av äldre presenteras vid en nationell konferens för
AT-studierektorer i Uddevalla den 6 november 2014, på Medicinska riksstämman i Stockholm den 4 december och på kongressen
»Senior i Centrum« i Malmö den 8 maj 2015. Webbutbildningen
finns på ‹socialstyrelsen.se› och på ‹kunskapsguiden.se›
moduler enligt allmäntjänstgöringens block. Deltagaren
får träffa fyra till fem äldre
patienter per utbildningsdel.
Fallen baseras på verkliga situationer.
Inför seminariet förbereder
sig deltagaren genom att gå
igenom fallen. Det finns möjlighet att spara svar och reflektioner som sedan kan
skrivas ut och tas med till seminariet. I handledarguiden
finns hänvisningar till teoretiskt underlag för de områden
som patientfallet berör. Det
finns även förslag på diskussionsfrågor ochförslag på inbjudan till gruppdiskussionen, för att underlätta planering och organisering av seminarier.
Kompletterande teoriavsnitt fördjupar frågeställningar som tas upp i patientfallen. Avsnitten följer den
kliniska arbetsprocessen.
Förutom teoriavsnitt och patientfall finns även övningsfrågor som kan göras i mobilen. Slutligen finns ett kunskapstest där man kan stämma av den egna kunskapen
mot uppställda kompetensmål. Samtliga frågor har
feedback med relevant teoretisk kunskap efter att svar på
frågan lämnats. När deltagaren genomgått utbildningen
samt har fått godkänt på kunskapstestet kan han eller hon
skriva ut ett kursintyg.
Handledarguiden riktar sig
till den som handleder inom
ramen för ämnet äldre och
läkemedel. För att hålla en
diskussion av detta slag
finns inga krav i föreskifter
på specialistkompetens, däremot är det viktigt att den
som håller i gruppdiskussio-
nen är intresserad av och har
kunskap och klinisk erfarenhet av området. En ST-läkare
med kunskap inom området
kan alltså vara lämplig som
handledare.
Inom ST finns delmål om
att undervisa och handleda
andra medarbetare och studenter. Att hålla ett seminarium inom ramen för denna
utbildning kan vara en del
inom ST. Förutom ST-läkare
eller specialistläkare inom
verksamheter som har ATläkare, kan en specialisteller ST-läkare inom geriatrik eller klinisk farmakologi
passa som seminarie- eller
diskussionsledare.
Läkemedelsbehandling av
äldre är ett komplext område,
men fungerar den väl kan den
göra stor skillnad för den enskilda patienten. De flesta läkare kommer dagligen i kontakt med äldre patienter med
samtidiga sjukdomar i flera
organ, vilket gör att patienten
ofta har flera läkemedel utifrån de olika diagnoserna.
Samtidigt är läkemedlen ett
av de viktigaste och vassaste
verktygen i doktorsväskan.
Vi vill skapa ett användarvänligt och bra instrument
som ytterligare vässar möjligheterna till utbildning, eftersom stärkt kompetens hos
läkare om läkemedelsbehandling för äldre är mycket
viktigt för många sköra patienter.
Karin Thorheim
projektledare
Frida Nobel
sakkunnig läkare;
båda Socialstyrelsen
1979
Q debatt & brev
»Lär av Danmark och Norge»
Psykologer kan bli lösningen
på psykiatrins brist på specialister
En grupp psykologer presenterar här ett förslag till lösning på bristen på psykiatrer
i landet. Specialistkompetenta psykologer kan bli ett
värdefullt tillskott och avlastning inom psykiatrin,
skriver de.
I Svenska Dagbladet publicerades den 12 oktober en artikel
som slår larm om den allvarliga bristen på specialistutbildad personal inom psykiatrin
i Sverige [1]. Såväl Socialstyrelsen som Inspektionen för
vård och omsorg har uppmärksammat bristen på psykiatrer och specialistutbildade sjuksköterskor. De påtalar
att det finns svårigheter med
att rekrytera och behålla
dessa yrkesgrupper och att
Sveriges psykiatriska vård
står inför stora utmaningar. I
en nyligen publicerad prognos
beräknar Socialstyrelsen att
antalet psykiatrer kommer att
minska med cirka 30 procent
fram till år 2025 2]. Enligt
professor Hans Rutberg i Linköping [1] är det ett stort patientsäkerhetsproblem att patienter inte behandlas av tillräckligt kompetent personal.
Illustration:
Colourbox
I artikeln i Svenska Dagbladet presenteras dock inga
konkreta lösningar på detta
Kliniska psykologer
– livboj till psykiatrin?
1980
personalförsörjningsproblem, som varit känt i snart
20 år [3]. Olika åtgärder har
också prövats under denna
period, utan framgång. Även
internationellt har det visat
sig vara allt svårare att rekrytera specialistkompetenta
läkare till psykiatrin [4]. Vi
vill därför lyfta fram en konkret, men i Sverige ännu inte
diskuterad, förändring som
medfört klara förbättringar
för psykiatrin i två av våra
grannländer.
I Norge har det under lång tid
pågått en positiv utveckling
inom psykiatrin. Lösningen
består i att ta tillvara de kliniska psykologernas kompetens [5]. Tillsammans med
psykiatrer och specialistutbildade sjuksköterskor står
psykologer för en omfattande
kunskap om psykiska sjukdomar och deras behandling.
Läkarna har i hög grad
kunnat avlastas genom att de
arbetar sida vid sida med erfarna och specialistkompetenta psykologer som bidrar
med diagnostik, vårdplanering och behandling. Psykologer har visat sig kunna ta
ansvar för daglig ledning av
heldygnsvården och har både
in- och utskrivningsrätt samt
lagstadgad rätt att besluta om
tvångsvård [6].
I Danmark pågår ett liknande
arbete [7]. Där har särskilda
tjänster inrättats för psykologer med specialistkompetens i syfte att råda bot på
den ökande bristen på psykiatrer. Erfarenheterna
från våra grannländer är
mycket goda, och några
krissymtom har inte rapporterats [8]. Förstärkningen med specialistkompetenta psykologer
innebär inte bara en avlastning för andra yrkesgrupper, utan också en kvalitetshöjning genom att tillföra
unik psykologisk kunskap.
Idag utgör antalet psykologer endast 10 procent av
samtliga anställda inom psykiatrin i Sverige, och enbart
15 procent av alla besök där
sker hos psykologer. Samtidigt efterfrågar patienter
inom psykiatrin i sin helhet
psykologisk behandling i ökande utsträckning, och nationella riktlinjer rekommenderar psykologisk behandling
som förstahandsval vid de
flesta ångest- och depressionsbesvär [9]. Trots detta är
det idag ingen självklarhet
att en person med psykisk
ohälsa erbjuds bedömning
eller behandling av psykolog
ens vid svåra och långvariga
besvär.
Genom att engagera fler specialistpsykologer inom psykiatrin och öka deras ansvar
och befogenheter skulle vi
kunna råda bot på bristande
kontinuitet och bidra till
ökad patientsäkerhet. Det
gäller inte minst på orter där
rekryteringen av fasta läkare
inom psykiatrin inte fungerar. Idag tvingas många mottagningar att använda sig av
kostsamma hyrläkare, vilket
gör det svårt att hålla den kontinuitet och höga kvalitet som
är så viktig i vården av människor som lider av psykisk
ohälsa.
Vi är övertygade om att
Sveriges kliniska psykologer
står beredda att arbeta på ett
liknande sätt som i Norge och
Danmark. Kliniska psykologer är även beredda att aktivt
medverka som handledare,
konsulter och lärare för andra yrkesgrupper som önskar
specialisera sig inom psykiatrin, och tillsammans möta
de utmaningar som specialiteten står inför.
Till politiker och beslutsfattare på alla nivåer riktar vi
följande uppmaning: Gör det
möjligt att utnyttja psykologers kompetens och gedigna
erfarenhet av arbete med
psykisk ohälsa. Psykologisk
bedömning och behandling
kommer att förbättra den
psykiatriska vården i alla led,
både i heldygns- och öppenvården.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Maria Bragesjö
leg psykolog, leg psykoterapeut;
behandlingsenheten City, Norra
Stockholms psykiatri; Karolinska universitessjukhuset, Solna
Helena Cloodt
leg psykolog, WeMind,
Stockholm
Linda Gjertsson
leg psykolog, specialist i
neuropsykologi; Dubbeldiagnosmottagningen, psykiatriska
kliniken, Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
Stefan Jern
docent, leg psykolog, specialist
i klinisk psykologi; tidigare
chefspsykolog, Nordvästra
Skånes sjukvårdsdistrikt,
Ängelholm
Håkan Nyman
dr med vet, leg psykolog, specialist i neuropsykologi; tidigare
chefspsykolog, Psykiatricentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
REF ERENSER
1. Svensson F, Örwall Lovén A.
Bristen på specialister förvärras.
Svenska Dagbladet. 12 okt 2014.
2. Nationella planeringsstödet 2014.
Tillgång och efterfrågan på vissa
personalgrupper inom hälso- och
sjukvård samt tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014.
3. Dagens psykiaterbrist: hur skall
den åtgärdas? Rapport från Svenska psykiatriska föreningens rekryteringsgrupp. Stockholm: SPF.
Rekryteringsgruppen; 2010.
5. Holte A. Specialistpsykologen
jämställs med psykiatern i Norge.
Psykologtidningen. 2005;4:4-7.
7. Andersen I. Specialpsykolog i
psykiatrien. Dansk Psykolog Nyt.
2010;4:32-3.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
l
l
Karriärkvä
Umeå
.00–20.30
, sal B, 9 tr
november, kl 17
äkarhögskolan)
Onsdagen den 19 tssjukhus, Trapphus T (Tandl
site
Norrlands univer
Martin Fahlström
Marie Strand
Henrik Jörnvall
Välkommen till årets Karriärkväll i Umeå!
Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll.
Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med
arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!
Program
17:00–18:00
Registrering, mat och mingel med kollegor och utställare.
18:00–18:10
Inledning.
18:10–18:40
Martin Fahlström är Specialist i Rehabiliteringsmedicin och i Företagshälsovård. Martin
tjänstgör för närvarande som lektor och enhetschef i Professionell utveckling på Umeå
Universitet. Han forskar inom smärtområdet på klinik och lab och undervisar på
området. Martin har doktorerat i Idrottsmedicin och är docent i Rehabiliteringsmedicin. Han
har engagerat sig idrottsrörelsen under många år och har varit ansvarig läkare på ett 20-tal
internationella badmintontävlingar inklusive tre OS. Martin Sitter i RF:s Dopingkommission.
18:40–19:10
Marie Strand är specialist i medicinsk radiologi och för närvarande verksamhetschef för
Bild- och funktionsmedicin Västerbotten. Intresset för radiologi väcktes redan under
utbildningen och valet av specialitetsinriktning har aldrig kommit på skam. Ett tidigt
engagemang för olika utvecklingsfrågor på kliniken och ett starkt intresse för personlig
utveckling ledde Marie in på vägen till ett formellt ledarskap och för drygt två år sedan
tillträdde hon tjänsten som verksamhetschef på den klinik hon själv ”vuxit upp” på.
19:10–19:40
Kaffe.
19:40–20:10
Henrik Jörnvall är anestesiläkare på Karolinska Sjukhuset i Solna. Som narkosläkare har
Henrik har även varit ute på sex uppdrag med Läkare Utan Gränser – bland annat i
katastrofens Haiti, krigets Afghanistan och Gaza samt det laglösa Port Harcourt i södra
Nigeria.
20:10–20:30 Sammanfattning.
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Q recensioner
Handfasta råd för möte med ungdomar
ungdomars hälsa
239 sidor
Författare: Kristina Berg Kelly
Förlag: Studentlitteratur; 2014
ISBN:978-91-44-08846-4
»Att umgås med ungdomar är vuxnas
sista chans till personlig utveckling.«
Så lyder ett inledande citat i »Ungdomars hälsa«, och läsning av denna bok
fungerar mycket väl som katalysator för
att vilja ta denna chans.
Detta är en genomtänkt lärobok för
alla som i vården möter ungdomar, både
läkare och sjuksköterskor (och andra
personalkategorier), under sin grundutbildning och i specialiserad vård.
Boken är skriven av docent Kristina
Berg Kelly och är en omarbetning av
hennes tidigare bok »Ungdomsmedicin«. Hon delar generöst med sig av sin
långa erfarenhet av nationellt och internationellt ungdomsmedicinskt arbete. Kunskap och råd baseras omväxlande på vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet.
Varje kapitel inleds av fina, lättsamma illustrationer samt kliniska fall.
Boken är lättläst, inte särskilt lång, men
mycket innehållsrik. Teori varvas med
stort utrymme för praktiska aspekter
på mötet med ungdomar. Läsaren får
den typ av råd rörande skicklighet och
attityd som man normalt inte hittar i
läroböcker. Ett annat pedagogiskt
grepp är bokens tillhörande digitala
version med sammanfattningar, övningar och test.
Bokens röda tråd är ungdomsårens omvälvande utveckling av kropp, själ, social arena och sexualitet. De risker och
möjligheter som är kopplade till detta
återkommer i flera kapitel. Ett kapitel
1982
ägnas forskning kring tonårshjärnans
fascinerande utveckling och kopplas
elegant till ungdomsårens sårbarhet
och geniala beskaffenhet för att experimentera och skaffa erfarenheter.
Ett efterfrågat kapitel om ungdomssexologi har tillkommit. Gynekolog Pia
Jakobsson och dermatovenereolog
Hans Carlberg
bjuder på aktuell
kunskap om
ungdomsrelaterade HBTQ-frågor, hedersrelaterat våld, sexuellt risktagande, att prata
sex med killar
etc. Barn- och
ungdomspsykiatrerna Ingrid Hjalmers
och Svenny Kopp skriver om ätstörningar respektive ADHD och autismspektrumstörningar. De berör var
och en utifrån sin profession kopplingen mellan kropp, själ och sexualitet,
vilket förstärker bokens röda tråd.
Kapitlen om kroppsligt och psykosomatiskt lidande, kronisk sjukdom eller
funktionsnedsättning samt psykisk
ohälsa ger även den erfarne klinikern
tänkvärda tips. Läkarbesöket och samtalet med ungdomar gås noggrant igenom. Här ges handfasta råd om hur
man förklarar ramarna för besöket, att
ungdomar har rätt till både egentid
med sin behandlare och sekretess rörande känsliga uppgifter samt verktyg
för att ta en psykosocial ungdomsanamnes. Uppmaningen är att öva – och
man blir sugen!
Etiska aspekter, tonårsföräldrarnas
roll och hur man utvecklar »youth-
friendly health services« på sin egen arbetsplats tas upp. Avslutningsvis ges en
internationell utblick som belyser hur
ämnesområdet ungdomars hälsa lyfts
då man förstått betydelse av detta i ett
livsloppsperspektiv.
Det enda jag kan sakna är fler fall som
belyser den extra belastning som det
innebär att vara ung från ett annat
land. Bortsett från denna begränsning
lyckas författaren genom sitt genomtänkta upplägg väl uppfylla målgruppernas behov och ge inspiration på både
grund- och vidareutbildningsnivå.
»Ungdomars hälsa« bör finnas väl
tillgänglig på varje mottagning och avdelning där man bemöter ungdomar.
Med undantag för geriatrik gäller det i
princip alla verksamheter i detta avlånga land.
Ylva Tindberg
med dr, specialistläkare,
Barnhälsovården Sörmland
[email protected]
recensioner
Recensionen nedan i sin fulla längd samt
ytterligare recensioner finns att läsa på
Läkartidningen.se/recensioner
Q Blackout:
när min hjärna blev min fiende
av Susannah Cahalan (översättning: Katarina Falk). Massolit förlag; 2013, 321 sidor.
En ovanlig sjukdom. Flera ovanligt nonchalanta läkare. Och till slut en tillfrisknad
patient som skriver en underhållande bok
om prövningen.
Recensent: Jonatan Salzer, ST-läkare,
Norrlands universitetssjukhus
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Läkare ,TV- och filminspelning, anestesi- eller akutläkare,
MediaMedics Sweden AB
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge
Underläkare och Spec-läkare, Akutläkarfunktionen, Umeå
17/11
ALLERGISJUKDOMAR
Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare,
Solna Specialistcenter, Solna
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Cityakuten, Uppsala
Allmänläkare, vikariat, Transmedica, Nordvik, Norge
Allmänläkare, Vårdcentralen Åsidan, Nyköping
Distr-läkare, Hälsocentralerna, Hultsfred, Högsby, Lindsdal, Smedby
Distr-läkare, Vårdcentralen Cityhälsan Söder, Norrköping
Läkare, psykiater el allmänläkare, medicinska habiliteringsenheten, Landstinget Kronoberg
Ortoped eller allmänläkare, Medicin Direkt, Östersund
Spec-läkare (två), Underläkare/Leg läkare, ASOMEDA
Vallentuna Vårdcentral, Vallentuna
Spec-läkare samt Leg läkare, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm
Spec-läkare, Capio Husläkarmottagning Serafen, Stockholm
Spec-läkare, Distr-läkare, Vidarkliniken, Nyköping
Spec-läkare, Gottfries Clinic , Mölndal
Spec-läkare, Norrbotten, LäkarJouren
Spec-läkare, Rinkeby vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Scandoc
Spec-läkare, Söderdoktorn, Södermalm, Stockholm
Spec-läkare, Torslanda vårdcentral, Göteboerg
Spec-läkare, Vårdcentralen, Löddeköpinge
Spec-läkare, Vårdcentralen Sankt Lars, Lund
Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen, Skurup
Spec-läkare/ST-läkare, Vårdcentralen, Mösseberg
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
IVA-chef, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Läkare ,TV- och filminspelning, anestesi- eller akutläkare,
MediaMedics Sweden AB
Medicinskt ledningsansvarig spec-läkare, Danderyds Sjukhus,
Stockholm
Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge
Spec-läkare, Försvarsmakten, Göteborg/Mali
Spec-läkare/Överläkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, BUM, Partille
Barnläkare, Vallentuna Barn- och Ungdomsmedicin, Vallentuna
Läkare och Barnläkare, Kungälvs sjukhus, Skövde
Spec-läkare, Barnskyddsteamet, Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barn- och ungdomspsykiatriker/Överläkare (LUS), Maria Ungdom,
Stockholm
Överläkare, BUP, Huddinge
Överläkare, BUP, Jakobsberg
Överläkare, BUP Globen, Stockholm
Överläkare, DBT-teamet BUP, Stockholm
42
42
43
43
19/11
15/11
42
43
44-45
43
43
43
44-45
12/11
31/10
1/12
31/10
16/11
29/10
43
42
44-45
43
42
43
44-45
42
44-45
43
42
44-45
44-45
44-45
42
42
16/11
4/11
23/11
5/11
43
42
44-45
43
12/11
44-45
44-45
44-45
42
42
12/11
10/11
9/11
6/11
16/11
42
42
42
44-45
42
12/11
42
42
44-45
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering inom Vuxenpsykiatri i Västra Götaland
19/11
44-45
17/11
42
42
42
42
43
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Globenhälsan, Stockholm
8/11
43
GERIATRIK
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge
17/11
42
HEMATOLOGI
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge
Överläkare/spec-läkare, Region Skåne, Kristianstad
17/11
9/11
42
43
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare,
Solna Specialistcenter, Solna
Professor/spec-läkare, Umeå universitet, Västerbottens läns
landsting, Umeå
43
42
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, infektionskliniken, lungkliniken,
Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Spec-läkare/överläkare, Södersjukhuset, Stockholm
Underläkare, Södersjukhuset, Stockholm
9/11
2/11
44-45
43
43
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Mitt Hjärta i Bergslagen AB
Läkarchef, Hallands sjukhus, Halmstad
29/10
43
42
KARDIOLOGI
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge 17/11
Överläkare/Bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
Överläkare/spec-läkare (två), Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 12/11
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
16/11
42
44-45
44-45
44-45
KIRURGI
Overlege, Sykehuset i Vestfold HF, Norge
Spec-läkare, Försvarsmakten, Göteborg/Mali
23/11
Spec-läkare, Ryggkirurgiska kliniken, Strängnäs
31/12
Spec-läkare/Öl/Böl (LUS), Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Region Skåne, Helsingborg
16/11
44-45
44-45
44-45
43
43
KLINISK FYSIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Landstinget i Östergötland, Linköping
16/11
44-45
KLINISK GENETIK
Spec-läkare Den Rettsmedisinske Kommisjon, Norge
17/11
43
KLINISK KEMI
Spec-läkare/ST-läkare, Unilabs AB, Poolia, Eskilstuna, Skövde
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge
Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Ersättningsetablering inom vuxen/barn o ungdomspsykiatri,
Norrmalm Stockholm
Ersättningsetablering överlåtes, till neurolog, i Halmstad
Ersättningsetablering, allmänmedicin, VG-region överlåtes
Etablering i invärtes medicin inom Västra Götalandsregionen,
till salu
Överlåtelse, av läkarmottagning, tillfälle för specialist i allmänmedicin, norr Helsingborg
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Läkare/professor/førsteamanuensis (två) St. Olavs Hospital HF,
Det medisinske fakultet, NTNU, Norge
43
12/12
44-45
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, infektionskliniken, lungkliniken,
Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge 17/11
Överläkare, Hallands sjukhus, Halmstad/Varberg
29/10
44-45
42
42
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Overlege, spesialister, Sykehuset Østfold, Kalnes i Sarpsborg, Norge
17/11
42
1983
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEONATOLOGI
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
NEUROLOGI
Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare,
Solna Specialistcenter, Solna
Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs sjukhus
Överläkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog, överläkare/spec-läkare, Alingsås lasarett, Alingsås
Spec-läkare Södermalms läkarhus, Stockholm
Spec-läkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
Spesialist, Helse Fonna, Norge
Överläkare och Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ONKOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare, Jönköpings sjukvårdsområde
ORTOPEDI
Dermatolog, neurolog, allergiolog, ortoped och barnläkare,
Solna Specialistcenter, Solna
Ortoped eller allmänläkare, Medicin Direkt, Östersund
Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/spec-läkare, Region Skåne, Helsingborg
12/11
4/11
30/11
19/11
23/11
9/11
10/11
PSYKIATRI
Överläkare LUS, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Överläkare, Beroendecentrum Västmanland
10/11
Anslag för stöd av psykiatrisk forskning el forskarutbildning,
Prima, Stockholm
Avdelingsoverlege, Vesterålen Distriktspsykiatriske senter,
Nordlandssykehuset, Norge
18/11
Läkarchef, Landstinget Gävleborg
30/10
Läkare, psykiater el allmänläkare, medicinska habiliteringsenheten, Landstinget Kronoberg
Overleger, Salten distriktspsyk senter, Nordlandssykehuset, Norge 11/11
Professor/Associate Professor, University, Oslo, Norge
9/11
Spec-läkare Den Rettsmedisinske kommisjon, Norge
17/11
Spec-läkare, Psykiatrisk mottagning Gamlestaden, Göteborg
5/11
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
5/11
Spec-läkare, Transmedica, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
12/11
Överläkare (LUS), Beroendecentrum, Täby Beroendemottagning,
Stockholm
6/11
Överläkare, Beroendecentrum, Psykiatri Skåne, Malmö
Överläkare, Vuxenpsykiatriska mottagningen, Oskarshamn
30/11
RADIOLOGI
Läkarchef/Processchef/Radiolog, Skaraborgs sjukhus
Spec-läkare, Dignus Medical
Spec-läkare, Transmedica, Norge
Överläkare, Region Hovedstaden, Danmark
REHABILITERINGSMEDICIN
Overlege, fysikalsk medisin og rehabilitering, Meråker
Sanitetsforenings Kurbad A/S
Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Uddevalla
17/11
12/11
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
RÄTTSMEDICIN
Spec-läkare Den Rettsmedisinske kommisjon, Norge
RÄTTSPSYKIATRI
Överläkare, Helix, Huddinge sjukhus, Stockholm
Överläkare, Löwenströmska sjukhuset, Stockholm
1984
43
43
44-45
44-45
42
44-45
43
44-45
43
44-45
43
44-45
42
43
44-45
44-45
43
44-45
43
43
44-45
44-45
43
43
43
44-45
44-45
43
42
44-45
43
42
44-45
43
43
44-45
42
17/11
29/10
29/10
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, PR VÅRD, Sverige
Skolläkare, Vansbro kommun, Vansbro
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag 2015, Konung Gustaf V:s 80-årsfond
44-45
1/12
1/12
5/12
42
44-45
44-45
15/11
42
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatri, Landstinget Västmanland,
Västerås
6/11
ST-läkare, kirurgi, Västmanlands sjukhus, Västerås
16/11
Forskar-ST, valfri spec-utbildning, Akademiska sjukhuset, Uppsala
5/11
Spec-läkare/ST-läkare, allmänmedicin, Vårdcentralen, Mösseberg
16/11
Spec-läkare/ST-läkare, klinisk kemi, Unilabs AB, Poolia,
Eskilstuna, Skövde
ST-läkare (tre), allmänmedicin, Landstinget Kronoberg
ST-läkare (två), ögonsjukdomar och öron-, näs- och halssjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, barn- och ungdomsmedicin, Helsingborgs lasarett
ST-läkare, barn- och ungdomssjukvården, Hudiksvall
2/11
ST-läkare, hörsel- och balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
16/11
ST-läkare, infektionssjukdomar, Landstinget Blekinge,
Karlskrona, Karlshamn
12/11
ST-läkare, obstetrik och gynekologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, Primärvården, Landstinget Östergötland
28/11
ST-läkare, rehabilteringsmedicin, Landstinget Blekinge,
Karlshamn, Karlskrona
12/11
ST-läkare, Vuxenpsykiatrin, Växjö
12/11
VIKARIAT
Leg läkare, vik inför ST-tjänst, Spånga vårdcentral, Stockholm
Leg läkare, VO Medicinska- och opererande specialiteter,
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Underläkare (tre), Beroende, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Underläkare, medicin och akut, neuro- o rehab-kliniken,
NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
ÖGONSJUKDOMAR
Fellowhip, barnögonsjukdomar och skelningskirurgi, S:t Eriks
Ögonsjukhus, Stockholm
Läkarchef, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås
Spec-läkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonläkare, privat ögonmottagning i södra Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
44-45
44-45
43
44-45
43
43
44-45
42
43
44-45
43
44-45
43
43
44-45
16/11
44-45
9/11
12/11
42
44-45
12/11
44-45
2/11
16/11
5/11
42
44-45
43
44-45
43
5/11
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Physicians for Lifecare development, Tieto Healthcare, Finland,
Sweden, Norway
19/11
Universitetslektor/spec-läkare el tandläkare, Anatomi, Umeå
univers, Västerbottens läns landsting, Umeå
Konsultläkare till Kriminalvården, Scandoc, Stockholm
Läkare för bemanning, Medicross
Läkare, CentriCare, Sverige, Norge
Läkare, egen etablering, Slottsstadens Läkarhus, Malmö
Läkare, palliativ medicin, Mellannorrlands Hospice, Sundsvall
1/12
Läkare, psykiater el allmänläkare, medicinska habiliteringsenheten, Landstinget Kronoberg
Spec-läkare Den Rettsmedisinske kommisjon, Norge
17/11
Spec-läkare med medicinskt ledningsansvar, Närsjukvården,
Finspång
16/11
Spec-läkare och Underläkare, palliativ vård, Praktikertjänst N.Ä.R.A,
Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Minnessjukdomar,
Region Skåne, Lund, Malmö
9/11
43
42
42
42
44-45
44-45
43
43
43
44-45
43
44-45
43
43
42
42
42
43
24/11
Forskningsbidrag, Barns hälsa, Majblomman
Forskn-stipendier, Insamlingsstiftelsen Kvinnor och Hälsa
Stiftelsen Emil Anderssons fond för medicinsk forskning
Stipendier f postdoktoral utbildning f klin verksamma forskare,
Sv Sällskapet f Medicinsk forskn
43
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef, Diagnostiskt centrum, Landstinget i Kalmar län
Enhetschef, Klinisk Neurofysiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Forskning inom Ungdomsvård och missbruksvård, Statens
institutionsstyrelse SiS
Forskningschef, Landstinget i Kalmar län
Sjukgymnaster (två) Gottfries Clinic, Mölndal
Sjuksköterskor, infektionskliniken, lungkliniken, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Verksamhetschef, Vårdcentral, Leksand
24/11
44-45
7/11
43
2/3
43
42
42
19/11
44-45
44-45
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞ
ŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩ
ŐŽƩůŝǀĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲŽĐŚ
ƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚŵŝůũƂ͘
sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐͲ
ŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘
sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚ
ŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌĞŶPsZ><Z
ƟůůĞƌŽĞŶĚĞĐĞŶƚƌƵŵsćƐƚŵĂŶůĂŶĚ
Vuxenpsykiatri Västmanland är uppdelad i två sektioner;
Allmänpsykiatri och Beroendevård, samt Psykosvård
och PIVA. I dessa sektioner ingår både öppenvård och
heldygnsvård. Beroendecentrum Västmanland är en
länsövergripande verksamhet som består av en öppenvårdsmottagning och en slutenvårdsavdelning. Verksamheten är i stark utveckling och växer hela tiden. Idag har
öppenvårdsmottagningen fyra satellitmottagningar, Irismottagningen, Västerås missbruksmottagning, Spindeln
och Treklöver Västmanland. På öppenvårdsmottagningen
ϐ‹•‘…•¤–”‡‘Ž‹ƒ–‡ƒǡ–”‡†‹‰•Ǧ‘…Š„‡Šƒ†Ž‹‰•teamet, Mottagningsteamet och Substitutionsprogrammet. Verksamheten arbetar kliniskt samt samverkar med
andra aktörer kring de svåraste patienterna i länet när
det gäller samsjuklighet beroende och annan psykisk
sjukdom och/eller somatisk sjukdom.
<ǀĂůŝĮŬĂƟŽŶĞƌ
Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkomptens i psykiatri, alternativt är du i slutfasen av din
ST-utbildning i psykiatri. Du är intresserad av att arbeta
med utvecklingsfrågor och bör ha ett stort intresse av
beroendeproblematik. Meriterande är om du har tidigare
beroendeerfarenhet. Som person är du målmedveten och
strukturerad i ditt arbetssätt. Du har goda ledaregenskaper och förmåga att kommunicera kring dina kliniska
bedömningar och beslut. Du värderar evidens och sätter
den i sitt sammanhang avseende klinisk erfarenhet och
praxis. Vi värdesätter en god samarbetsförmåga. För att
passa i den här rollen krävs det att du har en humanistisk
människosyn, har ett gott bemötande samt att du ska
kunna kommunicera med patienterna på ett tydligt sätt
utan att kränka dem.
sĂƌĨƂƌćƌĞƌŽĞŶĚĞĐĞŶƚƌƵŵŝŶŽŵ>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚ
unikt?
ȈVi satsar nu vidare för att bli ledande i Sverige och
samarbetar med Kriminalvården, VO Västerås Frivården
och Rättspsykiatri Västmanland i Sala i Treklöverprojektet. Ett mycket spännande projekt där vi tillsammans
arbetar med gemensamma patienter i en integrerad
mottagning.
ȈBeroendecentrum fungerar som en spets- och kompetensbank för hela länet och föreläsningar ges till
samverkanspartners och andra intresserade
ȈInom vår verksamhet bedriver vi kontinuerligt forskning och vi är publicerade i internationell vetenskaplig
press
ŶƐƚćůůŶŝŶŐ
Tillsvidare, 100%, dagtid, ev. kan jourtjänstgöring förekomma
ƌďĞƚƐďĞƐŬƌŝǀŶŝŶŐ
På Beroendecentrums öppenvårdsmottagning arbetar
vi evidensbaserat och i team där sekreterare, skötare,
psykolog, kurator, sjuksköterska och överläkare bidrar
med sina respektive yrkeskompetenser. Som läkare på
Beroendecentrum ingår du i en engagerad och kunnig
grupp av kollegor med olika professioner. Förutom det
kliniska arbetet, där ditt personliga intresse och kompetens matchas mot det team eller den satellitmottagning
som du önskar, erbjuds du möjlighet att forska inom ett
‡ŽŽ‡”ϐŽ‡”ƒ‘”¤†‡—–ƒ–‹ŽŽ‡”‘‡†‡…‡–”—Ǥ—
kommer att ha stora möjligheter att utveckla dig själv,
men också de team som du ingår i, då vi hela tiden växer
och blir större.
sćůŬŽŵŵĞŶŵĞĚĚŝŶĂŶƐƂŬĂŶ
Urvalsarbete och intervjuer kan ske löpande under
ansökningstiden varför vi ber dig att skicka din ansökan
snarast möjligt! Bifoga inte betygshandlingar med din
ansökan, dessa ber vi dig ta med vid en eventuell intervju.
^ŝƐƚĂĂŶƐƂŬŶŝŶŐƐĚĂŐ 10 november 2014.
Landstinget Västmanland eftersträvar mångfald och
välkomnar sökanden med olika bakgrund för att möta
framtidens behov. Utdrag från polisens belastningsregister krävs för tjänsten.
Vi samarbetar med ”Jobba i Västerås”. Besök deras hemsida, jiv.se, för att få information om Västerås och vilket
•–Ú†‡†ϐŽ›––ƒ”ƒƒ†‡‹ƒ‰‡–‹ŽŽ†‹‰‘…Š†‹”‡•’‡–‹˜‡˜‹†‡ϐŽ›–––‹ŽŽ˜¤”•–ƒ†Ǥ
<ŽŶƚĂŬƚƉĞƌƐŽŶ
Robert Olssson, enhetschef.
Telefon 021-17 57 93
Läs mer på www.ltv.se
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1985
Vi söker nya
medarbetare
Alingsås lasarett
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Gynekolog, överläkare/
specialistläkare
Underläkare, 3 st
Kirurg/ortopedkliniken, Gynekologimottagningen
Vikariat 1 år. Heltid. Tillträde snarast eller enligt överenskommelse.
Tillsvidare. Heltid. Tillträde 2015-02-01 eller enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4351
Upplysningar: Verksamhetschef Per-Olof Kroon,
tfn 0322-22 60 00. Medicinskt ansvarig överläkare Beate
Springer, tfn 0322-22 60 00.
Sista ansökningsdag: 2014-11-19.
Kungälvs sjukhus
Överläkare/specialistläkare
inom kardiologi
Medicinkliniken
Beroende
Ref.nr: 2014/4489
Upplysningar: Sektionschef Helen Darhed,
tfn 070-082 52 20.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
Specialistläkare/Överläkare
i psykiatri
Område 2, Psykiatri Affektiva I, Enheten för
personlighetssyndrom
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4486.
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez 0707-64 33 99,
Verksamhetschef Tobias Nordin 0706-59 46 24.
Ref.nr: 2014/4437
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
Upplysningar: Verksamhetschef Ann Törnell, tfn 0303-980 15.
Sista ansökningsdag: 2014-11-16.
NU-sjukvården
Habilitering & Hälsa
Överläkare/Specialistläkare
inom Medicinsk Rehabilitering
Läkare och Barnläkare
Habiliteringen Skövde
Område Medicin och Akut, Neuro- och Rehabiliteringskliniken, Uddevalla
Tillsvidare. Deltid/Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4240 och 2014/4243
Ref.nr: 2014/4499
Upplysningar: Habiliteringschef Christina Davidsson,
tfn 0500-49 98 80. Habiliteringschef Ulrika Vågstedt,
tfn 0500-44 38 20.
Upplysningar: Verksamhetschef Ulla-Britt Rosander och
överläkare Jesper Åberg, tfn vxl 010-435 00 00.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
Närhälsan
Underläkare
Barnläkare
Område Medicin och Akut, Neuro- och Rehabiliteringskliniken, Trollhättan och Uddevalla
BUM Partille
Visstidsanställning längre än 6 månader. Heltid. Tillträde enligt
överenskommelse.
Tillsvidare. Deltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4394
Upplysningar: Enhetschef Lena Rignell, tfn 0700-82 34 40,
Områdeschef Jessica Sommerfors-Holm, tfn 0700-82 22 92.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
Ref.nr: 2014/4482
Upplysningar: Verksamhetschef Ulla-Britt Rosander,
tfn vxl 010-435 00 00.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av
omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mångfald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.
www.vgregion.se/jobb
1986
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Landstinget i Östergötland
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Överläkare/
specialistläkare
Jobba mindre - tjäna mer!
Fysiologiska kliniken i Linköping
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
Vill du ingå i en högkompetent arbetsgrupp med stor
arbetsglädje och arbeta i nära samarbete med andra
specialiteter, sjukhusfysiker, ingenjörer och
remittenter?
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Gillar du även kvalitets- och utvecklingsarbete och
vill ha möjlighet till forskning i framkant, ser vi gärna
att Du blir vår nya kollega!
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Välkommen med din ansökan senast
den 16 november 2014.
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: [email protected]
Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb
www.lio.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. söker
SPECIALISTLÄKARE OCH UNDERLÄKARE
Vi vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
Vårt mål är att patienten alltid ska erhålla vård av högsta kvalitet. Tack vare ett stort förtroende hos våra
patienter och beställare växer vår verksamhet. Just nu har vi behov av dig som vill vara med och ytterligare utveckla vårdkvalitén i ett företag i framkant. I våra verksamheter i söderort är vi HBTQ-certifierade och vår målsättning är att hela bolaget är certifierat 2015. Vi förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
Kvalifikationer för specialistläkare
Kvalifikationer för underläkare
Specialist inom patientnära specialitet såsom
geriatrik, internmedicin, onkologi med flera. Gärna erfarenhet av palliativ vård.
Legitimerad eller examinerad underläkare. Intresse av
palliativ vård.
För mer information och ansökan
Thays Ale Gonzalez, läkarchef, ASIH och Palliativa enheten, [email protected], 08-606 40 38
Roger Larsson, verksamhetschef, ASIH och Palliativa enheten, [email protected], 08-606 41 03
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB, som är Sveriges äldsta
vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i
större delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, Primärvårdsrehabilitering, Husläkarmottagning
samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård, där
vi lägger stor vikt vid patientens delaktighet och som bygger på ett utvecklat teamarbete.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1987
VILL DU TILL AFRIKA?
KOM TILL GÖTEBORG.
Om ett drygt år kommer 2.sjukhuskompaniet i Göteborg att spela en
viktig roll i FN-insatsen i Mali. Därför söker vi dig som är kirurg eller
anestesiolog! Våra soldater behöver kvalificerad vård var de än befinner
sig. Därför behöver vi din medicinska expertis och erfarenhet. Den gör
nytta inom sjukvården redan idag, och den kan göra stor skillnad både
här hemma och till exempel i Mali.
Läs mer och ansök senast 2014-11-23 på
jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Frågor? Kontakta oss gärna på: [email protected]
To ledige stillinger som lege i patologi kombinert med
stillinger som professor/førsteamanuensis i medisin (patologi)
ved St. Olavs Hospital HF og Det medisinske fakultet, NTNU
Ved St. Olavs Hospital HF og Det medisinske fakultet NTNU, er det ledig to faste stillinger i 100 %.
Hver stilling er en kombinasjon av 50 % stilling som lege i patologi og 50 % professor/førsteamanuensis
i medisin (patologi). De som tilsettes vil få tilsettingsforhold ved både St. Olavs Hospital HF og
Det medisinske fakultet, NTNU. Ønsket tiltredelse er sommer/høst 2015.
Fullstendig utlysningstekst med nærmere informasjon om stillingen og søknadsprosedyre finnes på
www.jobbnorge.no, Stilling ID: 106647
Nærmere opplysninger om stillingen ved NTNU fås ved henvendelse til:
Professor/Instituttleder Marite Rygg, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer (LBK),
NTNU, tlf.: + 47 72 57 46 56, e-post: [email protected]
Søknad sendes elektronisk via www.jobbnorge.no innen søknadsfristen 12.12.2014.
1988
Jobbnorge.no
Nærmere opplysninger om stillingen ved St. Olavs Hospital HF fås ved henvendelse til:
Avdelingssjef Harald Aarset St Olavs Hospital, Laboratoriemedisinsk klinikk,
Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, tlf + 47 72 57 30 52 e-post: [email protected]
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Uthyres del av
läkarmottagning
Vi söker
i av SLL för vårdval godkänd
lokal i centrala Stockholm.
Lämplig för tvåläkarpraktik.
För kontakt: Tel. 0708-536155
[email protected]
Specialister i
allmänmedicin
www.lipus.se
och
konsultläkare till
Kriminalvården
i region Stockholm
www.scandoc.nu
0451-570 20
Verksam sedan 2004
Medlem i bemanningsföretagen
Uthyres operationslokaler!
Vi kan nu erbjuda uthyrning av
fullt utrustade mottagnings- och
operationslokaler i Umeå och
Sundsvall. Från enstaka dagar
till längre tider.
Kontakta Anders Nilsson för
mer information.
[email protected]
Allmänläkare
Vårdcentralen Åsidan
Välkommen till en vårdcentral med närhet både till naturen, Stockholm och hela Europa.
Lägger du stor vikt vid god stämning, gott samarbete och möjlighet att påverka schemaläggning och arbetstid? Det
gör vi också. Vi tycker också att möjligheten till adekvat fortbildning och kompetensutveckling är en av de viktigaste
faktorerna när det gäller såväl arbetsmiljö som förutsättningarna för ett kvalitativt patientomhändertagande.
Nyköping är en vacker gammal residensstad vid Östersjökusten.
I staden är det korta avstånd till det mesta vilket underlättar vardagen.
Här finns gott om natur, skogar, vandringsleder och badsjöar. Med bil eller tåg tar det bara en timme till Stockholm
och räcker inte det finns Skavsta flygplats med ett 25-tal destinationer runt om i Europa
Vårdcentralen Åsidan är en av fyra vårdcentraler i Nyköping.
På vårdcentralen jobbar c:a 45 personer som är överens om att en av vårdcentralens främsta styrkor är laganda, ett
gott samarbete och frånvaron av hierarkier.
Vi har c:a 13300 listade patienter från både stad och landsbygd.
Vi vill gärna välkomna dig till vår välfungerande vårdcentral med BVC, rehabenhet, diabetssköterskor, astma/kol,
hjärtsvikt och äldresköterskor samt ett demensteam. Vi har också ett eget lab.
Vårdcentralen är belägen på lasarettsområdet och har goda kontakter med sjukhusets kliniker med möjlighet till snabb
konsultation vb.
Vi kan erbjuda ett omväxlande arbete där du möter vårdsökande i alla åldrar och ur olika kulturer, där du har möjlighet
att påverka schemaläggning och arbetstid och där vi gärna ser att du deltar i vårdcentralens utvecklings och
förbättringsarbete.
Har du också intresse av att delta i vårdcentralens ledningsarbete ser vi detta som ett plus.
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef Dick Jansson, tfn 0155-245212.
Facklig representant Elisabeth Nordström, tfn 0155-247741.
Välkommen med din ansökan senast 2014-11-19.
Ansökan görs via Landstingets intranät alt externa webb under knappen "sök jobbet".
Läs mer på
www.landstingetsormland.se/jobb
Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av
ytterligare jobbannonser.
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1989
Capio Husläkarmottagning Serafen
söker:
Vi söker psykiater till Norge.
Lön på ca. 150-160.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Specialist i
allmänmedicin
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
[email protected]
+46 708-214- 548
Rekryteringskonsult
Tommy Kristiansen
[email protected]
+46 709-910-824
Ansök
senast
2014-1
1-16
Handledarintresse
är meriterande!
Läs mer på www.capio.se
Skicka din ansökan till:
Kenneth Jacobsson
Verksamhetschef/Allmänläkare
Tel: 076-860 19 64
[email protected]
Landstinget i Östergötland
Landstinget i Östergötland genomför nu en kraftfull satsning på 25 extra ST-läkare till
primärvården. Ansvaret för ST-utbildningen i allmänmedicin ligger i Östergötland samlat på
Allmänmedicinskt utbildningscentrum (AMC).
Framtidens bästa primärvård!
Landstinget i Östergötland satsar på fler ST-läkare till primärvården!
Vi söker nu läkare med intresse för allmänmedicin.
Välkommen med din ansökan och ange gärna vilken
länsdel eller vårdcentral du är intresserad av. Det finns
tre länsdelar som söker ST-läkare: I eller omkring
Norrköping, Linköping respektive Motala.
Upplysningar om tjänsterna:
Studierektor Göran Sommansson, 010-103 40 17.
Utbildningssekreterare Ingrid Ohlsson, 010-103 10 40.
Facklig företrädare är Åsa Gustafsson,
[email protected]
Sista ansökningsdag är den 28 november 2014. Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb
www.lio.se
1990
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
*-BOETUJOHFU,SPOPCFSHLBOEVUSJWBTWÅYBPDIQÇWFSLB)ÅSGÇSEV
VUWFDLMBTmCÇEFTPNNÅOOJTLBPDIJEJOZSLFTSPMM5JMMTBNNBOTBSCFUBSWJ
GÕSBUUOÇWJTJPOFOu&UUHPUUMJWJFUUMJWTLSBGUJHUMÅOu
7VYFOQTZLJBUSJOJ7ÅYKÕTÕLFS
45MÅLBSF
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning på centrala Södermalm
Välkommen med din ansökan till
verksamhetschef Eva-Carin Meurling
[email protected]
Vid frågor kontakta
Carina Widlund eller Charlotta Brohult på
telefon 08-616 61 44.
Vi söker nya
medarbetare
7VYFOQTZLJBUSJOJ7ÅYKÕIBSFUUWÅMTUSVLUVSFSBU
VUCJMEOJOHTQSPHSBNGÕS45MÅLBSF)PTPTT
FSCKVETEVFOIÕHULWBMJàDFSBE
TQFDJBMJTUVUCJMEOJOHTPNJBMMBBWTFFOEFO
NPUTWBSBS4PDJBMTUZSFMTFOTLSBWGÕS
TQFDJBMJTULPNQFUFOT7JLBOFSCKVEBEJHFO
HPEBSCFUTNJMKÕNFETUPSUFOHBHFNBOHEÅS
BMMBQSPGFTTJPOFSUJMMTBNNBOTVUWFDLMBS
WÇSEFONFEQBUJFOUFOJGPLVT
7ÅMLPNNFONFEEJOBOTÕLBOJOOBOEFO
OPWFNCFS
'ÕSNFSJOGPSNBUJPOHÇJOQÇXXXMULSPOPCFSHTFPDI
LMJDLBQÇu+PCCBIPTPTTuFMMFSSJOH$IFGTÕWFSMÅLBSF
"OESFB$ISJTUPGGFSTTPOUFM
.FEáZUUBSTFSWJDF‡
CFTÕLXXXNFEBLTF
)ÇMMLPMMQÇWÇSBMFEJHBKPCCQÇ
BQQTGBDFCPPLDPNMBOETUJOHFULSPOPCFSH
Specialist i allmänmedicin/
ST-läkare
till Vårdcentralen Mösseberg
Vårdcentralen är belägen på sluttningen av Mösseberg sedan
25 år. Vi finns på sjukhusområdet i Falköping, där även röntgen,
medicin, psykiatri och flera specialistmottagningar finns.
Vårdcentralen Mösseberg är en medelstor, välfungerande och
trevlig arbetsplats. Vi finns i stora, ljusa och moderna lokaler.
Vi söker ytterligare en läkare för heltidsanställning. Vi söker dig
som tillsammans med övrig personal vill vara med att forma
och utveckla vår verksamhet inom ramen för Vårdval Västra
Götaland.
Stor vikt läggs vid personlig lämplighet.
Intresserad?
Vi välkomnar dig till ett förutsättningslöst besök, där vi visar
dig runt och berättar om vår verksamhet.
Ref.nr: 2014/4316
Upplysningar: Vårdcentralschef Ove Krantz,
tfn 070-787 98 61 eller mail [email protected]
Facklig kontaktperson: Läkarförbundet, Anders Claeson,
tfn 0500-47 29 56.
Sista ansökningsdag: 2014-11-16.
The University of Oslo is Norway’s largest institution of research
and education with 28 000 students and 7000 employees. Its broad
range of academic disciplines and internationally esteemed research
communities make UiO an important contributor to society.
Professor/Associate Professor in Psychiatry
(ref. 2014/6732)
The Institute of Clinical Medicine offers a full position
as Professor/Associate Professor in Medicine
(Psychiatry) at the Division of Mental Health and
Addiction, the Department of Adult Psychiatry.
The department’s main research topics are within
assessment of risk factors and prevention and
treatment of common psychiatric disorders such as
anxiety, depression, personality disorders, and stress
related disorders.
The person appointed is expected to be part of the
research group on traumatic stress.
The research is especially concentrated on the effects
of cultural factors and forced migration in relation to
the development of clinical psychiatric disorders.
www.vgregion.se
Application deadline: November 9 th 2014
For full details, see:
www.uio.no/english/about/jobs/
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1991
HEJ, LÄKARE!
VILL DU TJÄNA
MER PENGAR?
Vuxenpsykiatriska mottagningen
i Oskarshamn söker
JUST NU!
Överläkare
VI SÖKER FLER
LÄKARE FÖR
VÄLAVLÖNADE
UPPDRAG.
specialist i psykiatri
Sista ansökningsdag 30 nov.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
Just nu kan vi erbjuda flera
välavlönade läkaruppdrag i
både Sverige och Norge.
Nyfiken på våra uppdrag?
Läs mer på www.centric.eu/care.
www.centric.eu/care
Överläkare
sökes till Neurocentrum Danderyds Sjukhus AB
Vi söker dig som är specialist i neurologi, med erfarenhet av
självständigt arbete inom specialiteten. Du bör ha intresse
av akut neurologi, undervisning och utvecklingsarbete.
Forskningserfarenhet är meriterande. Vi lägger stor vikt vid
personliga egenskaper och samarbetsförmåga.
Vi erbjuder ett varierat arbete som omfattar öppenvård,
konsultverksamhet och akut slutenvård, samt undervisning
av bl. a medicine studerande, AT- och ST-läkare. Vi erbjuder
teambaserad vård för MS, parkinson och epilepsi. Goda
möjligheter till forsknings- och utvecklingsarbete finns. I
tjänsten ingår viss jourverksamhet.
Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges största universitets- och forskningssjukhus.
Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska
leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två
miljoner människor i Mellansverige.
Neurologen är för närvarande bemannad med 10 specialister (varav en dubbelspecialist neurologi/ internmedicin),
3 ST Neurologi, 7 sjuksköterskor, 50% kurator, sjukgymnast
och arbetsterapeut. Neurologen har en vårdavdelning med
10 vpl och därtill nära samarbete med strokeavdelningen
som har 26 vpl. Neurologen bedriver en omfattande konsultverksamhet. En neurologisk bakjourslinje finns öppen
kontorstid, med nära samverkan med Akutmottagningen.
Neurologen är en av sex vårdprocesser inom medicinkliniken. Kliniken har 9 vårdavdelningar och 120 läkare. Sammanhållningen på kliniken är mycket god.
Kvalifikationer:
Specialist i neurologi, med erfarenhet av självständigt arbete
inom specialiteten och gärna intresse av akut neurologi,
undervisning och utvecklingsarbete. Forskningserfarenhet
är meriterande.
Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper och
samarbetsförmåga.
Information om tjänsten lämnas av:
Enhetschef Överläkare Claes Martin, tel: 08-123 555 44
Verksamhetschef Mats Söderhäll, tel: 08-123 579 73
Mer information på www.ds.se/jobb
Välkommen med din ansökan senast den 30 november
Danderyds Sjukhus AB är norra Stockholms akutsjukhus, hos oss
arbetar ca 3 400 medarbetare. Vården vi ger präglas av kvalitet och
omtanke och vi arbetar utifrån Lean healthcare. I vårt uppdrag ingår
utbildning, klinisk forskning, och utveckling, bl a i samarbete med
Karolinska Institutet. Läs mer om oss på www.ds.se
www.akademiska.se
1992
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Vill du jobba med oss?
Vi söker nya
medarbetare
Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
Överläkare/specialistläkare
inom kardiologi, 2 st
Ref.nr: 2014/ 4388
Överläkare/specialistläkare
inom diabetologi/endokrinologi
Ref.nr: 2014/4387
Vi söker läkare och
två sjukgymnaster
Gottfries Clinic expanderar efter nytt avtal med Västra
Götalandsregionen för utredning av fibromyalgi och
kroniskt trötthetssyndrom/ME.
Vår uppgift är diagnostisk utredning och behandlingsrekommendationer. Parallellt bedrivs forskning om sjukdomarnas orsak och behandling, bl.a. i samarbete med
A. Carlsson Research AB.
Vi behöver därför: läkare, specialist i allmänmedicin eller annan passande specialitet,
samt två sjukgymnaster, hel- eller deltid.
Vill du veta mer
– ring 031-343 24 68
eller se vår hemsida
www.gottfriesclinic.com.
C.G. Gottfries, professor
Vi vänder oss till dig som vill vara med och utveckla verksamheten vid Medicinmottagningen. Vi erbjuder:
•
Möjlighet att arbeta med planerad specialistsjukvård vid ett
trivsamt och mindre sjukhus med mycket gott renommé
•
Möjlighet till ett givande erfarenhets- och kunskapsutbyte
med kunniga medarbetare
•
Möjlighet att vara med och utveckla vårdkvalitet och
vårdprocesser
Clinic
Arbetsuppgifter:
Vid Kardiologmottagningen bedrivs utredning med arbetsprov,
ekokardiografi samt arrytmidiagnostik. Vi utför även pacemakeruppföljningar, el-konverteringar samt har en ischemi – och
hjärtsviktsmottagning med stöd av specialiserade sjuksköterskor. Vid Diabetesmottagningen bedrivs arbetet i team med
diabetessjuksköterskor, fotterapeuter och dietister.
Det finns möjlighet att påverka verksamhetens inriktning
beroende på intresse, erfarenhet och kompetens. Varje läkare
är processansvarig för en eller flera specifika diagnosgrupper.
Kvalifikationer:
Vi vänder oss till dig som har specialistkompetens inom kardiologi med vana av pacemakerkontroller och några års erfarenhet
på specialistklinik. Inom diabetologi/ endokrinologi vänder vi
oss till dig som har några års erfarenhet på specialistklinik. Vi
värdesätter intresse av teamarbete och verksamhetsutveckling.
Om du tycker att detta verkar intressant så ta kontakt med:
Verksamhetschef Matilda Berntsson, tfn 070-082 36 86.
Vårdenhetsöverläkare Lotte Waller, tfn 342 50 95.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Din kompetens som specialist eller
överläkare är eftertraktad i Danmark
Jobba mindre - tjäna mer!
Känner du till Expertskattelagen?
Ersättningen för våra läkare ligger vanligen omkring 60–80.000
SEK per månad efter skatt, vilket motsvarar en bruttolön i
Sverige på 120–160.000 SEK. Lönens variation beror på
schema, antal jourer och valutakurs.
Transmedica samarbetar med såväl stora universitetssjukhus
som mindre mottagningar över hela Danmark. Våra uppdrag
sträcker sig från 6 månader och uppåt. Du kan välja mellan att
arbeta 3 veckor per månad eller mån-tors varje vecka.
Expertskattelagen innebär att du har en skattesatts på 26 % och
en effektiv skattesatts på 34 %.
Rekryteringskonsult
Henrik Thornström
[email protected]
+46 708 214 548
Rekryteringskonsult radiologi
Anton Svenberg
[email protected]
+46 706 551 057
1993
Nordlandssykehuset HF har sentralsykehusfunksjoner for 130.000 innbyggere
i Nordland fylke. Foretaket har et omfattende tilbud både innenfor somatikk
og psykiatri med enheter både i Salten, Lofoten og Vesterålen. Nordlandssykehuset HF har gunstige pensjons- og forsikringsordninger gjennom KLP.
Nordlandssykehuset HF har følgende stillinger ledig:
Salten distriktspsykiatriske senter
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Overleger psykiatri
ƂǀĞƌůćŬĂƌĞͬ
ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
• 3 x 100 % fast stilling.
Salten DPS er en avdeling i stor utvikling, og vi ønsker derfor å
knytte til oss lere spesialister. Vi tilbyr nå stillinger som
overlege ved allmennpsykiatrisk team, psykoseteam eller i
behandlerstab ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).
ƟůůŝŶĨĞŬƟŽŶƐŬůŝŶŝŬĞŶŽĐŚůƵŶŐŬůŝŶŝŬĞŶ
ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ
Du må ha spesialistutdanning i psykiatri, og fortrinnsvis
terapeutisk videreutdanning. Leger som er i avsluttende fase av
sin spesialistutdanning kan også søke.
sŝƐƂŬĞƌćǀĞŶ
Läs mer på
www.lvn.se/jobb
Nærmere opplysninger fås hos overlege Tony Bakkejord,
tlf. +47 997 96 568 eller avdelingsleder Randi M. Meland,
tlf. +47 906 23 383.
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema:
www.nlsh.no
www.lvn.se
frantz.no
Søknadsfrist: 11. november 2014
ƐũƵŬƐŬƂƚĞƌƐŬŽƌ
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs söker
Specialistkompetent
kirurg
Heltid med tillträde snarast.
Verksamheten har ökat kraftigt under de
senaste åren och vi behöver nu anställa en
kirurg, helst neurokirurg eller ortoped med
erfarenhet och intresse för ryggområdet. Även
kirurger som inte arbetar med ryggkirurgi idag,
men har ett intresse av att lära sig området, är
välkomna att söka.
Chef Diagnostiskt centrum
Diagnostiskt centrum i Kalmar län består av 245 kompetenta medarbetare och en väl fungerande verksamhet med
ambitionen att vara bland de främsta i landet. Vi söker nu
en ny chef att leda verksamheten på den resa vi påbörjat.
Vi tror att du är en person med stort nätverk och som
hämtar kraft och inspiration i utbyte med andra. Dina ledaregenskaper präglas av trygghet, lyhördhet och god
kommunikativ förmåga som gör att du har lätt att motivera
andra. Din drivkraft är att ständigt utveckla den verksamhet du leder mot ett tydligt mål. Din ledarstil skapar förutsättningar för arbetsglädje och motivation.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb. Din ansökan behöver vi senast den 24 november 2014.
Verksamheten präglas av kvalitetstänkande där
hög kirurgisk och diagnostisk kompetens är en
viktig del liksom god omvårdnad och meningsfull rehabilitering efter operation. Alla operationer utförs med mikrokirurgisk teknik.
Din skriftliga ansökan skickas senast 31/12 2014
till marknadschef Ann Mörk, Ryggkirurgiska
kliniken, Löt, 645 94 Strängnäs eller e-post
[email protected].
För vidare information är du välkommen
att ringa klinikchef Mario Ruiz 0152-263 00
eller marknadschef Ann Mörk 0152-263 02,
070-713 63 02.
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs är en rökfri
arbetsplats.
www.ryggkirurgiska.se
1994
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
www.slso.sll.se
Överläkare LUS Umeå
Rinkeby vårdcentral söker
Psykiatriska kliniken vid Norrlands
universitetssjukhus i Umeå söker en överläkare,
LUS, till mottagningen Unga Vuxna .
Upplysningar: Malin Hamrén, biträdande v-chef
/chöl. Telefon 090 785 00 00 vx
Ansökan och mer information via hemsidan VLL.
Specialist i allmänmedicin
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef Anna-Lena Bergman, 08 -123 399 01
MAL Leena Laitinen, 08-123 399 03
SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73
Ansök och läs mer på www.jobb.sll.se/SLSO-14-53006
Möt vår värld på www.vll.se
Sista ansökningsdag: 2014-12-01
region halland söker
Vi söker nya
medarbetare
Specialistläkare
till Gynekologmott., Hallands sjukhus Kungsbacka
Vi söker en specialist med breda kunskaper inom
gynekologi och obstetrik.
Södra Älvsborgs Sjukhus
Läkarchef
Ögonkliniken, Borås
Mer information om
tjänsten hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Vi söker en läkarchef som tillsammans med medarbetarna och
vårdenhetschefen, vill utöva ett aktivt ledarskap. Tillsammans
med läkargruppen vill du medverka till att ge förutsättningar
för ett gott arbete, en god arbetsmiljö och möjlighet till delaktighet i förändrings- och utvecklingsarbete på kliniken.
Du kommer att ingå i klinikledningen och vara direkt underställd verksamhetschefen. Du har fullt ansvar för rekrytering,
lönesättning och kompetensutveckling för enhetens läkare.
Tjänsten som läkarchef kombineras med tjänst som kliniskt
verksam överläkare/specialistläkare och/eller forskningsarbete
inklusive jourtjänstgöring. Ca 50 % av heltid beräknas för
chefskapet.
Vi erbjuder dig
- ett utmanande arbete vid en klinik med 20 engagerade läkare
- en aktiv roll i klinikledningen
- utveckling i chef/ledarskap
Meriterande är
- att du har har specialistkompetens i ögonsjukdomar
- att du har intresse/erfarenhet av chef/ledarskap
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4593
Upplysningar:
Tf Verksamhetschef Ulrika Klasson, 033-616 11 55.
Facklig företrädare: SACO, överläkare Anna Toftgård,
033-616 13 05.
Sista ansökningsdag: 2014-11-16.
För att söka tjänsten och läsa mer om oss går du in på
www.vgregion.se/sas
Landstinget i Östergötland
Specialistläkare med
medicinskt ledningsansvar
Närsjukvården i Finspång
Vill du vara med och utforma framtidens vård i
Finspång? Vi befinner oss nu i ett spännande
utvecklingsskede där vi ifrågasätter arbetssätt och
prövar alternativa vägar.
Låter det spännande?
Välkommen med din ansökan senast den
16 november 2014.
Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb
www.lio.se
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1995
www.slso.sll.se
Nordlandssykehuset HF har sentralsykehusfunksjoner for 130.000 innbyggere
i Nordland fylke. Foretaket har et omfattende tilbud både innenfor somatikk
og psykiatri med enheter både i Salten, Lofoten og Vesterålen. Nordlandssykehuset HF har gunstige pensjons- og forsikringsordninger gjennom KLP.
Spånga vårdcentral söker
Leg läkare,
vik inför ST-tjänst
Nordlandssykehuset HF har følgende stillinger ledig:
Vesterålen Distriktspsykiatriske senter
Avdelingsoverlege
Upplysningar lämnas av:
Verksamhetschef Britt-Marie Carlsson, 070-484 40 71
• 100 % fast stilling.
SLSO:s läkarförening: Rolf Hermansson, 070-484 40 73
Arbeidsoppgaver
• Klinisk arbeid, i hovedsak knyttet til poliklinikken
• Videreutvikle det faglige tilbudet og bidra til fortsatt
høy kvalitet
• Undervisning og veiledning av kolleger
• Delta i vakttjeneste
Ansök och läs mer på www.jobb.sll.se/SLSO-14-53054
Sista ansökningsdag: 2014-11-16
Vi søker en spesialist i psykiatri med sammensatt klinisk
erfaring, organisasjonskunnskap og undervisning‐ og
veiledererfaring.
Søknadsfrist: 18. november 2014
Fullstendig utlysing og elektronisk søknadsskjema:
www.nlsh.no
frantz.no
Nærmere opplysninger fås hos avdelingsleder Rose Marie
Johnsen, tlf. +47 971 58 515 eller enhetsleder Marit Lovise Fleines,
tlf. +47 996 38 492.
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&
"MMNÊONFEJDJO
7ÌSEDFOUSBMFO4BOLU-BST
1SJNÊSWÌSEFO4LÌOF
-VOE
Inkomster på 150–160 000 kr
per månad.
Vikariat
i Norge som allmänläkare
Vi kan nu även erbjuda anställningsformer med
fasta betalningar per månad.
Transmedica ingår samarbete med Nordvik
Transmedica har 20 års erfarenhet, många duktiga
medarbetare och är det ledande bemanningsföreta
get i Danmark. Känt för sin stora erfarenhet, höga
kvalitet och högklassiga service.
½7&3-­,"3&
#*53½7&3-­,"3&
,BSEJPMPHJ
"SZUNJFOIFUFO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOEPDI.BMNÚ
41&$*"-*45-­,"3&
-&(6/%&3-­,"3&
"MMNÊONFEJDJO
7ÌSEDFOUSBMFO4LVSVQ
1SJNÊSWÌSEFO4LÌOF
4LVSVQ
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Förmedlingen av vikariat i Norge kommer att ske i
samarbete mellan Transmedica och Nordvik.
Har du svensk läkarlegitimation är du kvalificerad.
Vikariatens längd varierar mellan några veckor
och flera månader.
Börja när som helst under 201o.
Läs mer på
www.transmedica.dk, www.nord-vik.se
Kontakta oss på
[email protected] och tfn +45-
1996
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĞŶ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚ
ŚćůƐŽͲŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕
ŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌŽĐŚŵŝůũƂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
^dͲůćŬĂƌĞ
Läkare
Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset i Eskilstuna
Landstinget Sörmland
till Barn- och ungdomspsykiatrin i Västerås.
Välkommen med din ansökan senast 6 november.
Landstinget Sörmland erbjuder en arbetsmiljö byggd på engagemang,
kunskap, mångfald och stora utvecklingsmöjligheter – både individuellt och
i team. Vi har höga ambitioner och vårt mål är att vara Sveriges friskaste
län 2025.
Vi söker Överläkare, ST-läkare och Specialistläkare inom obstetrik
och gynekologi till Kvinnoklinken på Mälarsjukhuset i Eskilstuna.
Information om tjänsterna: Verksamhetschef Kristina Cedergren,
tfn 073-866 73 49
Läs mer på www.ltv.se
Läs mer på
www.landstingetsormland.se/jobb
Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från
bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av
ytterligare jobbannonser.
Vi söker nya
medarbetare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare
inom neonatologi
Område 1, neonatologi
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Är du specialistläkare inom neonatologi och vill vara med och
utveckla vår verksamhet inom Drottning Silvias barn- och
ungdomssjukhus? Sök då till oss!
Under 2015 kommer neonatologin att struktureras om och
flytta in i nya lokaler. Verksamheten kommer innehålla en
neonatal intensivvårdsavdelning med tio intensivvårdsplatser
och fyra för intermediär vård, samt en avdelning för allmän
neonatologi med 24 vårdplatser. Vi hoppas att du tar med dig
idéer och en vilja att vara med och utveckla framtidens neonatalsjukvård på Sahlgrenska Universitetssjukhuset tillsammans
med oss.
Ref.nr: 2014/4509
Upplysningar: Verksamhetschef Henrik Almgren,
tfn 031- 342 21 40 alt. 0705-10 19 60.
Sista ansökningsdag: 2014-11-12.
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Forskningsstipendier
Forskningsstipendier från insamlingsstiftelsen
Kvinnor och Hälsa
Stipendierna skall gå till kliniska forskare som är i början
av sin forskarkarriär, och som driver forskning på kvinnor
och män med ett genusmedicinskt perspektiv. Forskningen
kan innehålla biologiska och psyko-sociala aspekter på
sjukdom och hälsa. Köns- och genusaspekter bör diskuteras
när det gäller sjukdomens epidemiologi, patofysiologi,
diagnostik, behandling och prognos.
Bedömning
Stiftelsens vetenskapliga nämnd bedömer ansökningarna
som kommer att bedömas med en poängskala enligt
Vetenskapsrådets kriterier:
‡RULJLQDOLWHW
‡YHWHQVNDSOLJNRPSHWHQV
‡JHQRPI|UEDUKHWRFKEHW\GHOVH
‡N|QVRFKJHQXVDVSHNWHU
Deadline för ansökan är 1/12 2014.
För fullständig information gå in på:
www.kvinnorochhälsa.com
Utlysning 2014
2014 skall ett forskningsstipendium på
1 250 000 SEK utdelasför forskning på
hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor. Pengarna
bör användas till forskningsprojektet eller
som forskningstid. Hur forskningsstödet
har använts skall redovisas skriftligt och
eventuellt i form av föreläsningar.
1997
Ögonläkarkollega
sökes till privat ögonmottagning i södra Stockholm.
Kontaktperson dr. Sebastian Desaga, tel 08-12344290
e-mail: [email protected]
Skolläkare
Vi har avtal med grund- och
gymnasieskolor runtom i
Sverige. Välj mellan både
kortare och längre uppdrag.
Vi ger dig möjligheterna!
För mer information ring
oss på 08-409 010 40.
Välkommen!
Ansök via www.prvard.se
Söker
du jobb?
Välkommen till
Läkarkarriär.se
– Sveriges nya
jobbsajt för lediga
läkartjänster!
Verksamhetschef
till Vårdcentral Leksand
Grundanställning tillsvidare, heltid, i en för
grund”o–™etensen relevant ‹efaĴningǯ
U™™draget so– ver”sa–hetschef är eĴ tids‹egränsat
förordnade, heltid, där nuvarande förordnandetid är 4 år
–ed –öjlighet till förlängningǯ
Kontaktperson: Ulf Börjesson, Divisionschef, 070-621 13 15
nsãkȱsenastȱŘŖŗŚȬŗŗȬŗşȱŸ’aȱ ǯoěent•’a“o‹‹ǯse
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĞŶ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚ
ŚćůƐŽͲŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕
ŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌŽĐŚŵŝůũƂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
^dͲůćŬĂƌĞ
till Kirurgkliniken, Västmanlands sjukhus Västerås. Vi söker
två ST-läkare som vill utbilda sig till duktiga kirurger hos oss!
Välkommen med din ansökan senast 16 november.
Läs mer på www.ltv.se
1998
Läkarkarriär.se är Läkartidningens
nya sajt för dig som söker nytt jobb.
Med över 150 lediga tjänster är det
Sveriges största jobbsajt för läkare.
Här finns även artiklar, arbetsplatsprofiler och länkar med relevant innehåll för dig som planerar
att ta nästa steg i karriären.
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Sykehuset i Vestfold HF söker
Overlege
Gastrokirurgi - LSR-nr. 2595
Kirurgisk klinikk, Gastroseksjon kirurgi
Läs mer på www.legestillinger.no
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se
eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?
Överläkare
panjpri
m
r
se
Ka
Onkologkliniken, Jönköpings sjukvårdsområde
BOKA NU!
Du
ved
Ortoped eller allmänläkare?
Vi söker nya medarbetare!
Kontakta verksamhetschef Andreas Norrby på
063-6702091 eller maila andreas.norrby@
ŵĞĚŝĐŝŶĚŝƌĞŬƚ͘ƐĞĨƂƌĂƩĨĊǀĞƚĂŵĞƌŽŵǀĊƌ
trevliga arbetsplats i Östersund.
Du kan också läsa mer
om jobben på vår
hemsida. Välkommen!
Medlemsförmån
www.medicindirekt.se
Upplev Jämtland i sommar och
höst till kampanjpris!
I vår, sommar och höst sänker vi priserna på Läkarförbundets stugor i Duved. Till kampanjpris kan du
uppleva lugnet i Jämtlandsfjällen, vandra, fiska och
plocka hjortron. Eller ta del av alla de aktiviteter som
Åre med omnejd bjuder på i sommar med alla sorters
cykling och andra äventyr för hela familjen.
Kampanjen gäller vecka 22 till veckan 51.
Prisexempel: 6-bäddshus 1 vecka för 2 100 kronor och
8-bäddshus 1 vecka för 2 500 kronor.
Priserna gäller endast vid webbokning.
Patienten alltid först
ST-LÄKARE
till Hörsel- och Balanskliniken
För närmare information kontakta
Verksamhetschef Robert Huhn tel 073-745 77 16
Refnr K-14-82074
www.lakarforbundet.se/duved
Välkommen med din ansökan senast 2014-11-16
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
1999
Stiftelsen
Emil Anderssons fond
för medicinsk forskning
Enligt stiftelsens stadgar skall fondens avkastning helt eller delvis
utgå i form av forskningsanslag,
i första hand för cancerforskning,
varvid läkare men även annan sjukvårdspersonal vid Landstinget Västernorrland skall äga företräde.
Anslag kan jämväl avse eller inkludera studieresor. Stiftelsens årliga
sammanträde för beslut i anslagsfrågor äger rum i januari månad.
Ansökan om anslag ur fonden
skall göras skriftligen samt innehålla uppgift om belopp, ändamålet med anslaget, tidigare erhållna
forskningsanslag för projektet
samt om ansökan även gjorts hos
andra forskningsfonder.
2,5 miljarder
människor
saknar en
säker plats
att uträtta
sina behov.
Hjälp oss förändra
liv med rent vatten
och sanitet!
SMS:a VATTEN
till 72980 för att
skänka 50 kronor.
Ansökan skall senast den 5 december 2014 ha inkommit till
Advokatfirman Abersten HB,
Box 80, 851 02 Sundsvall.
SÖKES
Läkare med egen etablering/samverkansavtal/
vårdavtal till privat mottagning på
Slottsstadens Läkarhus Malmö
Kontakta [email protected]
Mobil 070-882 87 29, växel: 040-98 50 57
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering inom
vuxen/barn &
ungdomspsykiatri
På Norrmalm Stockholm
överlåtes.
Mottagningen är ansluten till
den nationella taxan.
Annons införd på
www.opic.com. HSN 1406-0741
Kontakta [email protected]
08-123 131 26
Sista anbudsdag 2014-11-09
Info om verksamhet kontakta
[email protected]
0707-33 01 41
Ersättningsetablering
inom Vuxenpsykiatri i Västra Götaland
En psykiatrisk mottagning i Göteborg överlåtes. Verksamheten bedrivs enl den nationella taxan.
Läs mer på www.vgregion.se/privatavardgivare
Sök på: Annonsering ersättningsetableringar
Vuxenpsykiatri HSN 5-349-2014.
Sista anbudsdagen: 2014-11-19.
För mer information: Ewa Johansson 076-23 020 89
ERSÄTTNINGSETABLERING ÖVERLÅTES I HALMSTAD
Väletablerad och välrenommerad läkarmottagning överlåtes
till neurolog. Verksamheten bedrivs enligt nationella taxan, dvs
förordning SFS 1994:112. Lokal mm kan tillhandahållas enligt
särskilt avtal.
www.slso.sll.se
Landstingets hemsida är svårnavigerad, så tveka inte att kontakta oss.
Vallentuna Barn- och Ungdomsmedicin söker
För mer information kontakta
Dr Svante Ebbinghaus el Louise Ebbinghaus (vardagar)
035-346 40, 035-300 39, 0708-42 27 65.
Barnläkare
Vill Du vara med och utveckla vår verksamhet?
Välkommen med din ansökan och läs mer via:
www.jobb.sll.se/SLSO-14-52999
Överlåtelse av läkarmottagning
Tillfälle för specialist i allmänmedicin som är gift, sambo, eller kamrat med sjukgymnast. Robust praktik (22 år) erbjuds strax norr om
Helsingborg i centralt hyrda ändamålsenliga lokaler med plats och
befintlig utrustning för både läkare och sjukgymnast.
Anmälan om ersättningsetablering inför försäljningen är gjord
parallellt till Region Skåne.
Vid intresse ring: 0768-22 02 21, eller
e-posta: [email protected]
www.slso.sll.se
BUP Globen söker
Överläkare
Välkommen med din ansökan och läs mer via
www.bup.se/lediga-jobb
2000
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Q nytt om namn Avlidna
Miriam Mints får rysk
hedersprofessur
Miriam
Mints, universitetslektor, docent
och överläkare vid
kvinnokliniken, Karolinska uniMiriam Mints
versitetssjukhuset,
Solna, har utnämnts till hedersprofessor vid Ryska akademin för medicinsk vetenskap.
Hon får professuren med
motiveringen: »För grundläggande bidrag till en djupare
förståelse av mekanismer och
funktioner i endometrium
vid rikliga menstruationsblödningar och endometriecancer«. Q
Ny docent i Lund
Elisabeth Olhager har antagits som docent i ämnet neonatologi/pediatrik vid Lunds
universitet. Q
Prisbelönt forskning
om barncancer
Forskaren
och läkaren
David Gisselsson
Nord har
fått motta
Lunds universitets lokala FernDavid Gisselsströmpris för
son Nord
sina studier
av kromosomförändringar vid barncancer. Prissumman är på
100 000 kr.
Han arbetar i första hand
med att försöka utveckla ett
sätt att bedöma farligheten
hos en form av njurcancer
som drabbar barn. Målet är
att kunna avgöra vilka barn
som måste ha en intensiv behandling och vilka som inte
behöver lika tuffa metoder. Q
läs mer Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
Sam Brody, Danderyd, 90 år,
död 11 oktober
Åke Holmgård, Ånimskog,
83 år, död 8 oktober
Göran Karner, Vadstena,
84 år, död 11 oktober
Q kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 5 november, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Presentation av årets Nobelpristagare
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: [email protected]
Konst & läkekonst, föredrag
tisdagen den 11 november, kl
18.00–19.30, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Jean Sibelius (1865–1957).
Ett enastående men inte
okomplicerat konstnärskap
Medverkande: Hans Persson,
Åsa Jäger och Michael Engström
För ytterligare information,
se www.sls.se
Västerbottens medicinhistoriska förening, föreläsning
onsdagen den 12 november, kl
18.30, Rotundan, ingång X4,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Urban Janlert: Hur gick det
till när landstinget fick ansvaret för sjukvården?
Fri entré
Finns det ett samband mellan psykologiska faktorer
och hjärt–kärlsjukdom?
Seminarium fredagen den
14 november, aulan, ingång
21, Västmanlands sjukhus,
Västerås
Program
09.15 Cecilia Åslund (moderator): Välkomsthälsning och
presentation av Centrum för
klinisk forskning
09.30–10.00 Jerker Hetta:
Sömn och sömnproblem –
sömnens roll för god hälsa
och effekter av störd sömn
10.20 Lisa Ekselius: Redan de
gamla grekerna hade en personlighet
10.50 Tiny Jaarsma: Self-
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
care, depression and personality in heart failure patients: a hopeless combination?
11.20 Aleksander Perski: Det
stressade hjärtat
11.50–12.00 Cecilia Åslund:
Frågestund och diskussion
Anmälan görs senast den 31
oktober per e-post:
[email protected]
Deltagandet är kostnadsfritt
11th Øresund symposium on
clinical skills training, torsdagen den 9 december, aulan,
Centralblocket, Skånes universitetssjukhus, Lund
För ytterligare information,
program och anmälan, se
‹http://oresundsymposium.
dk/index.php›
Medicinhistoriska aspekter
på vårdpersonal i krig, konflikt och katastrof, seminarium tisdagen den 16 december,
kl 13.00–16.15, sal F-1, Blocket, Skånes universitetssjukhus, Lund
Program
Peter M Nilsson: Inledning
och välkomsthälsning
Ulf Hammargren: Medicinsk
utveckling i krigens spår
Åsa Molde: Läkare i Röda
Korsets tjänst – dåtid och nutid
Lars Ericson-Wolke: Militär
svensk sjukvård i fred och
krig
Tomas Bro: Svenska läkare i
Finland 1939–1944
Gunnar Holmgren: Missionssjukvård – svenska erfarenheter
Alexandra Nicolaidis: Fritz
Bauer – kirurg, MAS-pionjär
och generalfältläkare
Peter M Nilsson: Svenska humanitära insatser i Ryssland
1915–1922
För ytterligare information,
kontakta e-post:
[email protected]
Ingen föranmälan krävs
Chefsutbildning i patientsäkerhet, Stockholm, tre dagar
vid fyra tillfällen med start 11
eller 12 februari 2015 för chefer och/eller patientsäkerhetsansvariga med vårdavtal
i Stockholms läns landsting
Deltagaravgiften är 6 000 kr
(exkl moms)
För information och anmälan, se lartorget.sll.se
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Introduktion i reproduktionsmedicin (ABC-kurs), internat 15–16 januari 2015,
Quality Hotel Konserthuset,
Malmö, i arrangemang av
Svenska sällskapet för reproduktionsmedicin, SSRM
Målgruppen är alla yrkeskategorier som arbetar inom reproduktionsmedicin
Kursledare: Greta Edelstam,
och Anna Karin Lind
Detaljerat kursprogram finns
att hämta via www.ssrm.se
För ytterligare information
och anmälan, kontakta
e-post: malin.persson@
akademiska.se
Sista anmälningsdag är den
25 november
Pediatrisk hematologi, utbildningsdag torsdagen den
29 januari 2015, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra
Kyrkogata 10, Stockholm, i
arrangemang av Vårdplaneringsgruppen för pediatrisk
hematologi (VPH)
Tema: Sicklecellanemi,
hemofagocyterande lymfohistiocytos och Langerhans
cellhistiocytos
För ytterligare information
och program, se www.blf.net/
onko/page4/ eller kontakta
e-post: [email protected]
Anmälan görs senast den 16
januari per e-post:
[email protected]
Deltagandet är kostnadsfritt
Akutkirurgiska dagarna
2015, 19–20 mars, Birkeaulan, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge
Det första nationella mötet
kommer bl a att belysa aspekter på diagnostik, behandling, utveckling, utbildning,
kompetens och organisation
Kursledare: Folke Hammarqvist, Gabriel Sandblom och
Johan Ungerstedt
För ytterligare information,
kontakta e-post: ingela.
[email protected]
Sista anmälningsdag är
den 16 januari
2001
medlem
H
ȴ
ɭ
D
I
ɠ
͋
ɠ
͋
'H ɢK
ɢ
Läkarförbundet förhandlar för dig
I detta nummer startar vi en serie ”Det här är facket” som kommer beskriva hur Läkarförbundet arbetar. Vi startar
med vår verksamhet kring förhandling, rådgivning och juridiskt biträde. Detta är det område som 59 procent av våra
medlemmar angav som huvudorsak till sitt medlemskap, när vi gjorde en medlemsundersökning.
Sveriges läkarförbund är läkarnas fackliga
organisation och tillvaratar medlemmarnas yrkesmässiga, sociala och ekonomiska
intressen. Det gör vi bland annat genom
att förhandla fram bra villkor för läkarna.
Vi företräder därför läkarna i förhandlingar med arbetsgivarorganisationer
som exempelvis Sveriges Kommuner och
Landsting. Och vi träffar kollektivavtal om
ersättningar, löner och anställningsvillkor
med alla arbetsgivare som anställer läkare.
Med allt fler arbetsgivare på privat sektor
har vi nu ett stort fokus på att även de nya
arbetsgivarna omfattas av och tillämpar
kollektivavtalen som finns för läkare.
Avtalen som är specifika för just din
arbetsplats eller region förhandlas av våra
lokalföreningar.
Läkares förutsättningar
Läkarförbundet arbetar för att sluta avtal
som ger bra förmåner utifrån de förutsättningar och lönelägen som gäller för
läkarna. I till exempel förhandlingarna
om det nya pensionsavtalet på kommunal
sektor har vi aktivt påverkat innehållet så
Utan Läkarförbundet skulle flera kollektivavtal sakna regleringar som är viktiga för just läkarna.
att villkoren ska vara anpassade till arbete
hos flera arbetsgivare och för ett längre
arbetsliv.
Jämställda löner mellan kvinnliga och
manliga läkare är också något vi arbetar
hårt för.
För att kunna förhandla med arbetsgivarna trovärdigt och med stor legitimitet är
det viktigt att vi har många medlemmar.
-Ûi˜ÃŽ>ʓœ`ii˜
På svensk arbetsmarknad har
arbetsmarknadens parter - arbetsgivarorganisationer och arbetstagarorganisationer - ett ansvar för att
löneutvecklingen är förenlig med en
samhällsekonomi i balans. Genom
förhandlingar och kollektivavtal når
vi arbetsfred. I de återkommande
avtalsrörelserna läggs yrkanden om
förbättringar fram och avtalen omförhandlas.
Serien: Det här är facket
Läkarförbundets uppdrag finns i vår
verksamhetsplan som fullmäktige
antagit. Utifrån denna arbetar vi inom
flera olika områden för att uppnå våra
mål. Det handlar om: förhandlingsverksamhet, rådgivning och juridiskt biträde,
professionsfrågor och förbundspolitisk
verksamhet och förtroendemannaverksamhet. Dessa beskriver vi i denna
serie.
Säga upp avtal
Arbetsgivarna vill oftast skriva avtal som
ska gälla för alla yrkesgrupper som arbetar
hos dem och det kan ibland innebära försämring för läkarna. Utan Läkarförbundet
skulle flera kollektivavtal sakna regleringar
som är viktiga för just läkare.
I de fall vi inte kan behålla eller uppnå
villkor som är bra för vår yrkesgrupp har
förbundet en unik möjlighet att påverka
arbetsgivarna. Då kan vi säga upp avtal
och använda konfliktåtgärder som övertidsblockad och strejk.
Juridisk hjälp för enskilda
Vi förhandlar också för enskilda
medlemmars räkning, till exempel vid
uppsägning eller arbetstvist. När en
läkare som är medlem har hamnat på
kant med sin arbetsgivare är det bra att
ha ett förbund som förhandlar för den
enskildes räkning.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]
2002
läkartidningen nr 44–45 2014 volym 111
2 nya
böcker
i år
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL, kroniskt
obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta
patienter diagnostiseras och behandlas i primärvården,
vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och
sjukgymnaster. Men KOL är fortfarande en
underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns goda
förutsättningar för att bedriva klinisk forskning av hög
kvalitet. Målet med den här boken är att inspirera till att
forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att
söka anslag, göra analyser och skriva vetenskapliga
artiklar.
transplantation De transplanterade patienterna blir allt
fler och de flesta läkare kommer någon gång att möta
någon av dessa patienter. Den här boken tar upp vad du
som läkare bör veta om patientgruppens speciella
problem.
tobak Tobak är den största orsaken till ohälsa och förtida
död i Sverige. Det lönar sig att sluta röka – redan första året
minskar risken för en rad sjukdomar. Läkaren har en viktig
roll som ledare i det förebyggande arbetet mot tobak.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person drabbas av
ångestsyndrom under sin livstid. Medianåldern för
insjuknande är 11 år. Ofta är tillstånden kroniska och
samsjukligheten hög. Läkartidningens bok om
ångestsjukdomar har relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att informationen
från sinnessystemen inte stämmer överens. Den här boken
fokuserar på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
transplantation
tobak
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
210 kr
130 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
För behandling av erytem i ansiktet vid rosacea vilket drabbar mer än 40 miljoner människor globalt...1
0 min 2 min 4 min 6 min 8 min 10 min 12 min 14 min 16 min
n 18 min 20 min 22 min 24 min 26 min 28 min 30 min
Illustrationen visar en modell för att exemplifiera effekten. Resultaten är simulerade för att visa en 1-gradig förbättring av erytem efter 30 minuter (sekundär slutpunkt).
M I R VA S O k a n g e s n a b b ( i n o m 3 0 m i n u t e r ) o c h
bibehållen (upp till 12 timmar) reducering av erytem*
t Snabb reduktion av erytem: Signifikant bättre effekt redan 30 minuter efter den första appliceringen av
Mirvaso i jämförelse med vehikel (p<0.001).
t Bibehållen effekt: Signifikant fler patienter på Mirvaso hade även efter 12 timmar en 2-gradig reduktion
av erytemet på behandlingsdag 29 jämfört med vehikeln (p<0.001).2
t De vanligaste rapporterade biverkningarna är erytem, klåda, rodnad och brännande känsla i huden, av
vilka alla uppkom hos 1,2 till 3,3 % av patienterna i kliniska studier.
Besök
www.mirvaso.se/LT
T
Beställ
informationsmaterial &
läkemedelsprov**
via
[email protected]
* i ansiktet vid rosacea ** ett läkemedelsprov/år i 2 år
Referenser
1. Shanler S, Ondo A. Successful treatment of the erythema and flushing of rosacea using a topically
applied selective a1 adrenergic receptor agonist, oxymetazoline [abstract taken from J Am Acad Dermatol.
2008;58(2):AB9]. Presented at: American Academy of Dermatology 66th Annual Meeting; February 1-5, 2008;
San Antonio, TX.
2. Fowler J Jr, Jackson M, Moore A, et al; Brimonidine Phase III Study Group. Efficacy and safety of once-daily
topical brimonidine tartrate gel 0.5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea: results
of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol. 2013:12(6);650-656.
Mirvaso 3 mg/g gel
Ett gram gel innehåller 3,3 mg brimonidin, vilket motsvarar 5 mg brimonidintartrat. Rx. D11AX21. Mirvaso är
avsett för symptomatisk behandling av erytem i ansiktet vid rosacea hos vuxna patienter. Får inte appliceras
på irriterad hud eller öppna sår eller appliceras i närheten av ögonen. Produktresumé: 2014-02. EF. För mer
information: www.fass.se. www.galdermanordic.com
Galderma Nordic AB
Seminariegatan 21, SE-752 28 Uppsala
Tel +46 18 444 03 30, fax +46 18 444 03 35
www.galdermanordic.com
Mir ad LT1410_1
Förnya din
kunskap om
rosacea och ditt
material!