Transcript special Barn som far illa

»Spice« – syntetiska
kannabinoider
med riskabla effekter
ÖVERSIKT
Kampen mot VRI gav
resultat i Västmanland
AKTUELLT
Information på läkar­
programmet viktig för
rekrytering till forskning
ORIGINALSTUDIE
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 47 19–25 november 2014 vol 111 2073–2132
nr 47/2014
SPECIAL:
BARN SOM
FAR ILLA
Omslag47_14.indd 1
2014-11-13 10:24
Pst!
Nyhet för
patienter med KOL
Striverdi® Respimat® (olodaterol) är en ny långverkande
beta2-agonist som är indicerad för bronkdilaterande
underhållsbehandling hos patienter med Kroniskt
Obstruktiv Lungsjukdom (KOL).
• Doseras 1 gång per dag via Respimat®-inhalatorn
• Snabb förbättring av FEV1 – effekt redan efter 5 minuter 1
• Bronkdilatation som varar i 24 timmar 2
• Signifikant förbättring av livskvalitet (QoL) 3
Striverdi® Respimat® (olodaterol), bronkvidgande beta2-agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5 mikrogram. Indikation: Striverdi® Respimat® är indicerat som
underhållsbehandling hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat® -inhalatorn
en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat® -inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Striverdi® Respimat® ska inte användas mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet bör iakttas
vid händelse av planerad operation med halogenerade kolväte anestetika. För fullständig information se www.fass.se. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning
innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat® -inhalator. Datum för senaste
översyn av produktresumén: 2013-11-14. Pris: Se fass.se. Utgivningsår: 2014. qDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det
möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning.
Striverdi_A4 kopia.indd 2
LKT1446a003_Striverdi.indd
1
Resp-14-100
1. Ferguson GT et. al., International Journal of COPD 2014:9 629–645
2. Lange P et al., J Pulm Respir Med 2014, 4:4 http://dx.doi.org/10.4172/2161-105X.1000196
3. Koch A et. al., International Journal of COPD 2014:9 697–714
2014-10-14 14:54
21:28
2014-11-05
■ innehåll nr 47 november 2014
reflexion
Ordning
i leden
»Det var en resa som hette duga.
Det tog tre år innan vi kunde avskriva
utbrottet«, säger hygiensköterskan
Eva Edberg och pekar på artiklar om
händelsen i lokaltidningen VLT.
»Våra patienter förtjänar
bättre än att irra runt bland
motstridiga besked.«
Häromveckan presenterade en grupp
psykologer i Läkartidningen ett förslag till att lösa specialistbristen inom
psykiatrin, nämligen att psykologerna
skulle axla en större roll. Kommentarerna från läkargruppen lät inte vänta
på sig, och de var inte okritiska.
I Dagens Medicin beskrevs ett projekt där sjukgymnaster tränas till att
ge lokalbedövning inför undersökningar. Bakgrunden är att läkarna ska
släppa ifrån sig fler arbetsuppgifter
och att sjukgymnaster identifierats
som en outnyttjad resurs. Även här
kommenterades det friskt.
Som läkare besitter vi den högsta
medicinska kompetensen i vården.
Med detta följer ett stort ledningsansvar. Arbetsuppgifter bör delegeras,
och samarbeten med paramedicinsk
personal som gynnar patienterna bör
utvecklas. Det måste dock ske strukturerat med tydliga roller och kommunikationsvägar. Våra patienter
förtjänar bättre än att irra runt bland
motstridiga besked.
Nästa gång en sjukgymnast anser
att en magnetkameraundersökning
bör göras, hoppas jag att vederbörande kontaktar mig och förklarar varför
i stället för att skicka patienten som
sändebud.
Michael Wilczek
medicinsk redaktionschef
[email protected]
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT1447s2075_2076.indd 2075
Foto: Anders Forngren
U
nder min AT-tjänstgöring har
jag på vårdcentralen mött patienter med ryggvärk som sökt
då deras sjukgymnaster bett dem göra
en magnetkameraundersökning.
Somliga lär ha vägrats vidare behandling om inte denna gjorts. I min undersökning har jag inte funnit någon
indikation för ytterligare bilddiagnostik. Har sjukgymnasten tänkt på något som jag missat eller har patienten
kanske missförstått? Patienten vet att
undersökningen är kostsam och är
skeptisk till min bedömning. Jag kan
förstå det. Vem ska patienten lita på?
Efter flera års arbete har man i Västmanland fått ner
andelen vårdrelaterade infektioner på sina sjukhus –
och sticker nu ut som positivt exempel. aktuellt Sidan 2082
reflexion
2075 Ordning i leden Michael Wilczek
signerat
2079 Chefläkaren – systemperspektiv
för kvalitet och patientsäkerhet
Thomas Lindén
lt debatt
2080 Etiska kommittéer kan vara
oetiska. Evidensbaserad medicin i fara
Ole Fröbert, Stella Cizinsky
2081 Apropå! Rätt ska vara rätt om Njurknappen
och NjuRen. NjuRen på väg in i flera landsting Peter Bárány, Tero Shemeikka, Seher
Korkmaz, Emma Hultén, Carl-Gustaf Elinder
nyheter
2082 Vårdrelaterade infektioner
Västmanland positivt exempel i kampen
2085 Åtta framgångsfaktorer
2086 Etikdagen: Klarare regler för
beslutsoförmögna på gång
helt egen certifieringsorganisation
Läkares efternamn vittnar om sega
klasstrukturer
2088 Riksrevisionen riktar kritik mot
vårdvalet: »Vårdkrävande patienter
missgynnas«
Läkaresällskapet om vårdvalsrapporten:
En översyn behövs
2089 Läkarförbundets ordförande
försvarar vårdvalet
klinik och vetenskap
kommentar
2090 Special Barn som far illa. Alla barn
måste skyddas från kränkningar
Stefan Janson, Fredrik Malmberg
nya rön
2092 Genetiska markörer för vaccinrelaterade feberkramper Bjarke Feenstra,
Björn Pasternak
Delaktighet kräver mer än ny lag
God psykisk och fysisk hälsa hos nya
invandrare Monica Löfvander, Jerzy Leppert
2087 Läkaresällskapet vill bygga upp
2093 Ökad risk för impulsstörning hos
Förbud mot barnaga infördes först i världen
i Sverige 1979. Många länder har följt efter –
men 2013 hade endast 5,4 procent av världens barn lagstadgat skydd mot våld och
kränkningar. Läs mer i Läkartidningens
special. Sidan 2095
2075
2014-11-17 11:13
klinik och vetenskap
Island
Tyskland
Danmark
Nederländerna
Sverige
Lettland
Polen
Luxemburg
Liechtenstein
Kroatien
Österrike
Tunisien
Honduras
Costa Rica
Venezuela
Ukraina
Moldavien
Ungern
Rumänien
Turkmenistan
Bulgarien
Spanien
Portugal
Grekland
Makedonien
Sydsudan
Togo
Brasilien
Cypern
Israel
Albanien
Malta
Kap Verde
Länder med lagstiftning
mot barnaga. Sidan 2095
Finland
Norge
Kongo
Kenya
Bolivia
Uruguay
Argentina
Nya Zeeland
Grafik: Jakob Robertsson/Typoform. Förlaga från Rädda Barnen,
Linus Östholm och Fredrik Lund/DDB Stockholm
■ innehåll nr 47 november 2014
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Webbchef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
dopaminbehandlade Anders Hansen
Snabbtest gav minskad förskrivning
Gabor Hont
debatt och brev
2111 Jämför inte äpplen och päron vid
utvärdering av rehabiliteringsgarantin
Ny »bio-mjälte« rensar blodet Gabor Hont
Björn Gerdle, Britt-Marie Stålnacke, Karin
Rudling, Gunilla Brodda Jansen, Marcelo
Rivano Fischer
2094 Regional centralisering av svårt
skadade gav liten effekt Louis Riddez
2112 ( O)förmånlig skattefälla för hyrläkare Eva Domanders, Börje Eriksson,
Traumatisk hjärnskada och demens
Anders Hansen
Omskärelse skyddar mot syfilis
Anders Hansen
artiklar
2095 Översikt/Special Barn som far illa
Barnuppfostran utan våld – en rättighet
för varje barn Marie Köhler, Steven Lucas
2098 Översikt/Special Barn som far illa
Skador av våld hos små barn – tecken,
handläggning och diagnostik
Ylva Tindberg, Gabriel Otterman
2102 Översikt/Special Barn som far illa
Försummelse av barn – ett försummat
problem Steven Lucas, Carolina Jernbro
2105 Översikt »Spice« – syntetiska
kannabinoider med riskabla effekter
Fall av akut njursvikt och cerebral ischemi
med stroke har rapporterats Mark Personne,
Jenny Westerbergh, Louise Hammer Pettersen
Olof Ljunghusen
2113 128 ombud för barnens rättigheter
Margaretha Jenholt Nolbris, Ingemar Kjellmer
kultur
2114 Före döden finns livet – ett andrum
Om Henning Mankells möte med sjukvården efter diagnosen Päivi Hietanen
2116 Rikard III. Från lönnmördare till
hedersman Niels Lynøe
2117 Krönika Språkets olidliga vaghet
Jakob Ratz Endler
2118 lediga tjänster
2120 platsannonser
2129 meddelanden
2130 information från
läkarförbundet
n Tipsa Läkartidningen
»Ge oss chansen att börja forska. Hela klassen skulle antagligen komma springande.«
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
klinik och vetenskap Sidan 2108
Tala om ifall du vill vara anonym!
2108 Originalstudie Information på läkarprogrammet viktig för rekrytering till
forskning Lars Karlsson, Marit Stockfelt,
Caterina Finizia
2076
LKT1447s2075_2076.indd 2076
[email protected]
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-17 11:13
”Jag ser det som en
patientsäkerhetsfråga.”
Sandra af Winklerfelt, Medicinskt ansvarig läkare
”Vi har mellan 120 och 160 patienter
inskrivna här i hemsjukvården. Och ni kan
ju tänka er när sjuksköterskorna själva
skulle stå och dela dosetter till över 120
patienter. Dosetterna kan åka upp och
det är väldigt stor risk för förväxlingar.
Vi gjorde en riskanalys tillsammans
med några andra vårdcentraler där vi
jämförde dosettdelning med Apodos.
Då såg vi att risken för felmedicineringar
minskade radikalt med Apodos. Så jag
ser det som en patientsäkerhetsfråga.”
– Sandra af Winklerfelt
tid för vården och bidrar till mindre
kassation av läkemedel. Ett smartare
alternativ för både patient och vårdpersonal, helt enkelt.
Apodos är Apotekets tjänst för dosförpackade läkemedel. Men det är inte
bara läkemedel i påse. Apodos gör
läkemedelshanteringen enklare, frigör
Läs mer om Apodostjänsten på
apoteket.se/apodos eller ring
0771-210 210.
Apodos förskrivs utifrån respektive landstings riktlinjer. Landstingen betalar dispenseringskostnaden,
patienten betalar för läkemedlen enligt högkostnadsskyddet.
LKT1446a002_Apodos.indd 1
2014-10-31 09:01
Beställ Läkartidningens
medicinska
2 nya
böcker
i år
kunskapsböcker
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare
år. De flesta patienter diagnostiseras och behandlas
i primärvården, vilket ställer kunskapskrav på läkare,
sköterskor och sjukgymnaster. Men KOL är
fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk forskning
av hög kvalitet. Målet med den här boken är att
inspirera till att forska och att ge tips om allt från
studieupplägg till att söka anslag, göra analyser
och skriva vetenskapliga artiklar.
transplantation De transplanterade patienterna
blir allt fler och de flesta läkare kommer någon gång
att möta någon av dessa patienter. Den här boken tar
upp vad du som läkare bör veta om patientgruppens
speciella problem.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte stämmer
överens. Den här boken fokuserar på de vanligaste
yrselsjukdomarna och ger handfasta råd om
handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
transplantation
yrsel
230 kr
230 kr
210 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
LÄKARTIDNINGEN
Postadress
Leveransadress
E-mailadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
LKT1447a001_Bocker.indd
1
Blandat.indd 8
2014-11-12
2014-11-12 10:12
09:51
■■ signerat
Redaktör: Michael Feldt
[email protected]
Chefläkaren – systemperspektiv
för kvalitet och patientsäkerhet
D
et konstateras ofta i olika sam­
manhang att sjukvården är kom­
plex – att många aktörer i samver­
kan krävs för att åstadkomma
nytta. Det är dessutom en sam­
verkan ur flera perspektiv, eftersom en
vårdprocess (allt som bidrar till resultatet
under en vårdepisod) inne­
fattar komponenter från
olika vårdnivåer (sjukhus,
primärvård, kommun,
egenvård), medicinska spe­
cialiteter (kirurgi, psykia­
tri, genetik), professioner
(arbetsterapeuter, farma­
ceuter, fysiker) och stödsy­
stem utanför de medicinska
professionerna (personalför­
sörjning, informationsteknologi,
fastigheter, livsmedel).
att ta initiativ för att täppa till brister i kva­
litet och effektivitet innan de blivit stora
problem. Funktionen att en rådgivare med
systemsyn bistår linjechefer vid verksam­
hetsförändringar med diskussion om kon­
sekvenser utanför det egna området kan
nog heller inte ersättas med externa kon­
sulter eller inspektö­
rer.
Chefläkarfunktionen
är etablerad och har
lång tradition, men är
till stora delar oregle­
rad. Ingen formell ut­
bildning eller karriär­
väg finns för uppdra­
get, men det är vanligt att
flera års erfarenhet både av
arbete på klinik och som chef
föregått uppdraget. I vår yrkes­
Foto: Colourbox
Genom vårt yrke är vi del av ett sy­
etik ingår omsorgen om sjukvår­
dens ändamålsenliga utveckling
stem med flera komponenter där
och däri ingår även att utveckla professio­
många delar är avgörande, men inte lika
nen.
många har överblick, och ingen behärskar
För att svara mot ett behov som finns har
nog alla nödvändiga kompetenser. Det fan­
tastiska med ett sådant system är förstås
därför Läkarförbundet och dess chefsför­
ening tillsammans med Läkaresällskapet
att det kan åstadkomma nyttor vi tidigare
och Landstingens ömsesidiga försäkrings­
enbart kunde drömma om. En av nackde­
larna är att det finns oerhört många kom­
bolag (LÖF) på prov inrättat ett forum för
ponenter som var och en kan leda till stora
erfarenhetsutbyte och gemensamt lärande
för chefläkare. Programmet består av fyra
kvalitetsbrister om en enda av dem inte
fungerar (eller inte finns på plats) i det
utbildningsdagar under ett år och därefter
ögonblick den behövs.
är planen att resultatet ska utmynna i ett
Ändrad transportväg för en matleverans,
nätverk för ömsesidigt erfarenhetsutbyte.
byte av entreprenör för städtjänster, force­
Förhoppningen är att utbildningen ska
rade byggtider eller modifierad samman­
stärka chefläkarrollen och ge genomslag i
sättning av material i en medicinteknisk
arbetet för ökad kvalitet och patientsäker­
het. Erfarenheterna efter första omgången
produkt kan då plötsligt visa sig äventyra
var mycket positiva, och parterna har be­
liv och hälsa hos dem som anförtrott oss sin
slutat att gå vidare med ännu ett program
vård.
som startar i samband med årets medicin­
ska riksstämma.
Allt detta ställer mycket höga krav på såväl
Hör av dig till någon av de samverkande
kompetens hos dem som utför uppgifterna
parterna om du vill veta mer. n
som kvalitet i de ingående processerna.
Händelseanalyser, extern kontroll och utlå­
tanden från IVO i all ära, men fokus måste
ligga på det förebyggande arbetet, så att fel i
möjligaste mån inte begås. I det arbetet har
chefläkaren en central roll, som stoppkloss,
pådrivare och rådgivare. Oftast är man
man i denna funktion anställd utanför lin­
jen, med en rådgivande roll gentemot linje­
chefer och professionen. Genom möjlighet
att gå »genom linjen«, med ansvar för in­
tern tillsyn och den systemförståelse som
kommer genom att till exempel utvärdera
tillbudsrapportering, händelserapporter
och lex Maria-händelser, skapas möjlighet
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT1447s2079_2079.indd 2079
»… fokus måste
ligga på det förebyggande arbetet,
så att fel i möjligaste mån inte begås.
I det arbetet har
chefläkaren en
central roll, som
stoppkloss, pådrivare och rådgivare.«
Thomas Lindén
ordförande i Läkarförbundets
chefsläkarförening
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
2079
2014-11-12 11:24
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Etiska kommittéer kan vara oetiska
Evidensbaserad medicin i fara
Registerrandomiserade studier kan lösa den gordiska
knuten inom klinisk forskning. Författarna vill se en
förändring i det regelverk som fjättrar de forsknings­
etiska kommittéerna i en rädsla för oetisk forskning.
R
iktlinjer baserade på evidens­
baserad medicin syftar till att
ge patienterna en jämlik, kost­
nadseffektiv och etisk vård med
hög grad av kvalitet och vetenskaplig
evidens. Alldeles för få av dagens
rutinbehandlingar har en önskad
evidensgrad (klass Ia) eftersom
majoriteten baseras på kohort­ eller
fall–kontrollstudier, eller på konsen­
sus hos experter (klass II eller III) [1].
Nya läkemedel, medicintekniska
nyheter och kombinationer av nya
behandlingar ökar komplexiteten och
leder till minskad andel behandlingar
med hög evidensgrad. Samtidigt har den
kliniska forskningen drabbats av ökande
kostnader och en kontroll­ och adminis­
trationsapparat som belastar studier på
gränsen till de inte går att genomföra.
Mest drabbas studier av kombinationer
av behandlingar och studier utan ekono­
miskt stöd från industrin.
Sverige har sannolikt världens mest
effektiva och omfattande patientregis­
ter. En ny form av studier, registerran­
domiserade studier (RRCT), har gett
oss möjlighet att använda kvalitetsre­
gistren för randomisering, CRF (case
report form) och uppföljning [2].
Registerrandomiserade studier mins­
kar kostnaden för studien till 5 procent
eller mindre än den för en konventio­
nell randomiserad studie (RCT). Meto­
den säkerställer uppföljningen både av
inkluderade patienter och av de som
inte har randomiserats genom att an­
vända sig av de nationella databaserna.
De etiska kommittéerna ska värna
integritet, människovärde och rättig­
OLE FRÖBERT
adjungerad professor
[email protected]
STELLA CIZINSKY
verksamhetschef; båda vid
kardiologiska kliniken, Örebro
universitetssjukhus
2080
LTD_47_14.indd 2080
n
den gordiska knuten
Här lanseras registerrandomiserade
studier som den enkla lösningen på den
gordiska knuten inom klinisk forskning.
Den gordiska knuten används ofta som
metafor för en invecklad uppgift som
kan lösas förvånansvärt enkelt genom
en drastisk åtgärd.
I den grekiska staden Gordions Zeustempel fanns en knut om vilken det
fanns en spådom att den som lyckades
lösa den skulle bli herre över Asien.
Alexander den store tog till en oväntad
åtgärd när han drog sitt svärd och helt
enkelt högg sönder knuten.
heter samt bevaka säkerhet och välbe­
finnande för deltagare i forsknings­
studier. Dagens etiska forsknings­
regler är anpassade till konventionella
randomiserade studier, men är inte
optimala för att möta de etiska pro­
blem som uppstår vid registerran­
domiserade studier.
I den nyligen genomförda TASTE­
studien randomiserades patienter med
ST­höjningsinfarkt till att genomgå PCI
med eller utan föregående trombaspira­
tion [3]. Studien är världens första
RRCT. Innan TASTE genomfördes
användes trombaspiration vid cirka 50
procent av alla ingrepp på infarktpa­
tienter i Sverige. Införandet baserades
på små studier av varierande veten­
skaplig kvalitet. Beslut om trombaspi­
ration togs av operatören, och patien­
terna tillfrågades inte om de önskade
behandlingen [4].
När TASTE initierades sökte styr­
gruppen medgivande från etisk kommit­
té om att även få inkludera patienter
med uttalad medvetandepåverkan och
oförmåga att lämna medgivande. Detta
gäller huvudsakligen patienter med kar
kar­
diogen chock, där en delvis annan pato­
fysiologi skulle kunna innebära att de
kanske får mest, eller minst, effekt av
trombaspiration som tilläggsbehand­
ling. Ansökan avslogs av både den regio­
nala och den centrala etiska kommittén.
När TASTE publicerades hösten 2013
framhölls registerrandomiserade stu­
dier som ett möjligt paradigmskifte
inom den kliniska forskningen [5], men
den oväntat låga förväntan som fanns i
studien på grund av att de svårast sjuka
patienterna inte randomiserades ifrå­
gasattes [6]. Studien var neutral, det vill
säga man fick ingen effekt av tromb­
aspiration på kliniska händelser.
Vår uppfattning är att avslaget att
randomisera de svårast sjuka var
oetiskt eftersom TASTE har medver­
kat till ändrade riktlinjer för infarkt­
behandling utan att kunna ge klara
rekommendationer för behandlingen
av patienter i kardiogen chock.
Nyligen publicerades en brittisk
randomiserad studie där informerat
samtycke inhämtades först efter både
randomisering och behandling [7]. I
HEAT­PPCI­studien randomiserades
patienter med pågående ST­höjnings­
infarkt till två olika blodförtunnande
behandlingar som är etablerade i
klinisk praxis (heparin respektive
bivalirudin). Studien hade forsknings­
etiskt godkännande trots att patienter­
na inte informerades innan behand­
lingen inleddes.
Forskargruppen bakom HEAT­PPCI
hävdade att deras modell för genomfö­
rande av studie var mer etisk och jämlik
än den konventionella, där informerat
samtycke krävs av patienter som befin­
ner sig i svårt fysiskt och psykiskt li­
dande, under påverkan av stress eller
sedativa/opiatanalgetika och där psy­
kosocialt sköra, äldre kvinnor och et­
niska minoriteter ofta inte tillfrågas
om deltagande [8].
Ett antal nya registerrandomiserade
studier pågår nu i Sverige. En studie,
VALIDATE­SWEDEHEART, riktar sig
mot nästan samma fråga som HEAT­
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-13 16:24
■ lt debatt
Registerrandomiserade studier ger oss
en snabb och billig metod för att skapa
evidensunderlag för behandlingar som
är etablerade i rutinsjukvård, men som
saknar eller har bristfälligt vetenskap­
ligt stöd. Vi anser att det är rimligt att
regelverket för etiskt godkännande av
studier förändras för att tillämpa ett
annat tanke­ och arbetssätt. Detta gäl­
ler förutsatt att studien
• har som mål att skapa evidens för be­
handlingar som i dagsläget används i
kliniskt bruk, och där flera behand­
lingar används parallellt med otill­
räcklig evidens
• ingen av behandlingarna som patien­
ten randomiseras till riskerar att ska­
da patienten i större grad än behand­
lingen som ges i rutinsjukvård
• patientadvokater löpande utvärderar
inklusionsförfarandet.
Dessa kriterier möjliggör att de etiska
frågorna behandlas med mer omtanke
och skulle gynna alla patienter, och på
sikt leda till en effektiv och mer etisk
sjukvård där alla patienter kan förvän­
ta sig en professionell vård oavsett sjuk­
domens svårighetsgrad eller patientens
möjlighet till egen delaktighet.
Registerrandomiserade studier kan
lösa den gordiska knuten inom klinisk
forskning och bidra till att nedgången
kan vändas. Vi efterfrågar en föränd­
ring i det regelverk som för närvarande
fjättrar landets forskningsetiska kom­
mittéer i en dåligt underbyggd rädsla
för oetisk forskning. Genom att föränd­
ra regelverket – noggrant och med
strikt utvärdering och översyn – kan vi
mönstra ut onödiga, potentiellt skadli­
ga och dyra behandlingar i dagens sjuk­
vård.
REF ERENSER
1. Tricoci P, Allen JM, Kramer JM, et al. Scientific
evidence underlying the ACC/AHA clinical
practice guidelines. JAMA. 2009;301:831­41.
2. James S, Fröbert O, Lagerqvist B. Cardiovasc­
ular registries: a novel platform for randomised
clinical trials. Heart. 2012;98:1329­31.
3. Fröbert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al.
Thrombus aspiration during ST­segment
elevation myocardial infarction. N Engl J Med.
2013;369:1587­97.
5. Lauer MS, D’Agostino RB Sr. The randomized
registry trial – the next disruptive technology
in clinical research? N Engl J Med. 2013;369:
1579­81.
7. Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Unfraction­
ated heparin versus bivalirudin in primary
percutaneous coronary intervention
(HEAT­PPCI): an open­label, single centre,
randomised controlled trial. Lancet. Epub
4 jul 2014.
läs mer Fullständig referenslista Läkartid-
ningen.se
Illustration: Colourbox
PPCI (heparin vs bivalirudin vid akut
infarkt), medan man i studien iFR
SWEDEHEART jämför två olika CE­
godkända metoder för hemodynamisk
värdering av stenosgrad inför beslut om
PCI. Båda studierna har fått godkän­
nande av etisk kommitté. I VALIDATE­
SWEDEHEART accepterar man endast
muntlig information och samtycke hos
patienter med ST­höjningsinfarkt.
apropå! Rätt ska vara rätt om Njurknappen och NjuRen
NjuRen på väg in i flera landsting
I
Läkartidningen 43/2014
beskrivs en originalstudie
av pilotprojektet Njurknap­
pen, ett elektroniskt stöd för
dosering av läkemedel vid
nedsatt njurfunktion som
genomfördes 2007–2008.
Vi vill tydliggöra att den
tidiga prototypen Njurknap­
pen och nuvarande tjänst
NjuRen har utvecklats på
samma enhet inom Stock­
holms läns landsting (SLL).
Båda är integrerade i journal­
systemet TakeCare via sam­
ma beslutsstöd, Janusfönster,
och har således samma bak­
omliggande teknik medan
gränssnittet och beräknings­
formler har utvecklats [1].
Prototypen Njurknappens
medicinska innehåll skrevs av
avdelningen för klinisk far­
makologi, Karolinska univer­
sitetssjukhuset, Huddinge,
medan den evidensbaserade
informationen i NjuRen byg­
ger på den finska källan Ren­
base från vår samarbetspart­
ner i Finland som också deltar
i arbetet kring interaktions­
tjänsten Sfinx. Utvecklingen
av mjukvarukomponenter och
algoritmer samt anpassning­
en av NjuRen görs av SLL med
stöd från länets läkemedels­
kommittés expertråd för
medicinska njursjukdomar.
Vi är tacksamma för det ar­
bete som genomfördes under
2007–2008. Dessa erfaren­
heter har varit till stor nytta,
och använts vid utvecklandet
och införandet av nuvarande
tjänst.
I artikeln i Läkartidningen
anges att NjuRen nu testas i
journaldatasystemet Take­
Care på vissa kliniker i Stock­
holm. Detta är inte helt kor­
rekt. Projektet övergick i för­
valtning 2013 och har succes­
sivt införts i SLL och på
Gotland. Det finns även ett
stort nationellt intresse för
beslutsstödet, och några
landsting har redan börjat
arbetet med införandet.
Det är, som det beskrivs i
artikeln, omdiskuterat vilken
skattningsformel av njur­
funktionen som bör använ­
das och om den ska baseras
på kreatinin eller cystatin C
[2]. Ett problem med Cock­
croft–Gault­ekvationen som
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LTD_47_14.indd 2081
användes i Njurknappen är
att den togs fram för de krea­
tininmetoder som användes
runt år 1976 och inte för da­
gens metoder, vilket beskri­
vits i en SBU­rapport [3, 4].
Noggrannheten är större vid
skattning med nyare eGFR­
formler (CKD­Epi och Lund–
Malmö­formeln) som är base­
rade på IDMS­spårbara krea­
tininbestämningsmetoder [4,
5]. Vidare är Cockcroft–Gault­
ekvationen, till skillnad från
CKD­Epi, beroende av att
viktuppgift angivits i journa­
len för att kunna göra en esti­
mering av patientens GFR.
Denna uppgift finns inte ge­
nerellt. För många patienter
kan ingen estimering uppges
om enbart Cockcroft–Gault­
ekvationen används.
Beslutsstödet NjuRen ger
primärt kroppsytenormerad
estimerad GFR skattat med
CKD­Epi (ml/min/1,73 m2)
men erbjuder en möjlighet för
omräkning till absolut clea­
rance i ml/min. En utveck­
ling för att även kunna hante­
ra cystatin C­beräknat eGFR
har påbörjats för att ge ett
bättre stöd för patienter där
kreatininbaserade metoder
har större felkällor.
Peter Bárány
docent, överläkare, njurmedicinska kliniken, Karolinska
universitetssjukhuset; ordförande, expertrådet för medicinska
njursjukdomar, Stockholms läns
läkemedelskommitté
Tero Shemeikka
överläkare, operativt medicinskt
ansvarig, elektroniska läkemedelstjänster; tf enhetschef,
medicinska kunskapstjänster,
E-hälsa och strategisk IT
Seher Korkmaz
med dr, överläkare, tf avdelningschef, E-hälsa och
strategisk IT
Emma Hultén
apotekare, innehållsförvaltare,
beslutsstödet NjuRen;
E-hälsa och strategisk IT
Carl-Gustaf Elinder
adjungerad professor, chef,
Stöd för evidensbaserad
medicin; alla vid Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen,
Stockholms läns landsting
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
2081
2014-11-13 16:25
■ nyheter vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner
Västmanland positivt e
2082
LKT1447s2082_2089.indd 2082
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-17 11:52
■ nyheter vårdrelaterade infektioner
Efter flera års arbete har man i Västmanland fått ner andelen vårdrelaterade infektioner på sina sjukhus – och sticker nu ut
som positivt exempel i hela landet. Nya
städrutiner är en avgörande framgångsfaktor. Men också insikten om att man aldrig
får släppa taget.
»
text: marieke johnson
Överläkaren Maria Eckerrot minns utbrotten på Västerås sjukhus 2008 och 2009 väl. Insikten om att det kan hända igen fastnade. »Vi får aldrig slappna av«, säger hon.
foto: anders forngren
Vi kan inte
smitta i
vården. Då
jobbar vi
på fel sätt.«
Orden
kommer
från hygiensjuksköterskan
Eva Edberg, som den här
morgonen håller till i sitt ar­
betsrum på tolfte våningen i
en av de äldre byggnaderna
på Västmanlands sjukhus,
Västerås. Häruppe är utsik­
ten över landskapet och Mä­
laren strålande och ger en
känsla av att allt kanske ändå
är möjligt. Om man verkligen
vill.
Eva Edberg förstärker bil­
den. Efter år av målmedvetet
arbete för att minska före­
komsten av vårdrelaterade
infektioner (VRI) i länet ser
hon och hennes kolleger re­
sultat. I Sveriges Kommuner
och landstings senaste rap­
port lyfts Västmanland ut
som en förebild. På sjukhuset
i Västerås uppskattas knappt
sju procent av patienterna i
den somatiska slutenvården
få en vårdrelaterad infektion,
jämfört med rikssnittet på
nio procent.
– Jag tog nog med mig lite
nytt när jag kom hit 2004.
Vårdhygien hade inte synts
så mycket i sjukhusets övriga
»Det är inte
dammtussar
och smuts
utan mikro­
organismer
vi ska städa bort.«
Eva Edberg, hygiensjuksköterska
verksamheter tidigare men
jag ville visa upp oss, säger
Eva Edberg.
Hon berättar att hon var
med och ordnade en informa­
tionsdag för sjukvårdsperso­
nalen i Västmanland redan
2006 för att synliggöra hy­
gienrutinerna. Men kanske
var det inte förrän 2008 som
vårdpersonalen insåg infek­
tionsriskerna på allvar. Då
kom VRE­utbrottet (van­
komycinresistenta entero­
kocker) på länets sjukhus,
som ledde till att 267 patien­
ter smittades.
– Det var en resa som hette
duga. Det tog tre år innan vi
kunde avskriva utbrottet, sä­
ger Eva Edberg och pekar på
artiklar om händelsen i lokal­
tidningen VLT på bordet
framför sig.
I Västerås började VRE­ut­
brottet på hematologen där
Maria Eckerrot, överläkare
på medicinkliniken, då job­
▶
t exempel i kampen
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT1447s2082_2089.indd 2083
2083
2014-11-17 11:52
■ nyheter vårdrelaterade infektioner
Foto: Anders Forngren
Erica Nyman
och Emelie
Paulsson från
städenheten
gör i ordning
ett rum på
blod–mag–
tarm-avdelningen. Olika
moppar ska
användas till
golvet i vårdrummet och
badrummet,
och efter en
städomgång
ska mopparna
tvättas.
bade. Hon minns katastrof­
känslan väl. Hur chocken
kom först, sedan tron att det
bara var otur. Därefter insik­
ten om att det spred sig.
– Vi blev som pestsmittade.
Vi har mycket utbyte med
Uppsala som började kräva
att våra patienter skulle
screenas för att få komma dit.
Det kändes hopplöst, som att
vi aldrig skulle få bukt med
det. Att det skulle explodera,
berättar hon och beskriver
hematologens dåvarande lo­
kaler som »världens sämsta«
för vård av infektionskänsliga
patienter.
– Jag var en förkämpe för
att vi måste få en ny vård­
byggnad. VRE­utbrottet blev
en del i den debatten, vi kan
nästan tacka det för att vi fick
våra enkelrum till slut, säger
hon till Läkartidningen.
Till höger om Maria Eckerrot
står en stor poster uppställd
vid väggen med en bild på
henne själv iklädd vita ar­
betskläder. Bilden togs i sam­
band med en ny e­utbildning
som sjukhuset startade 2008
för att få vårdspersonalen att
klä sig rätt och sprita händer­
na. Maria Eckerrot blev en
förgrundsfigur när hon över­
gick till hel arbetsdräkt i stäl­
2084
LKT1447s2082_2089.indd 2084
»Utbrotten
»Jag ville
gjorde nog att
synliggöra
vi fick upp
problemet
farten. Det
och sa ifrån
kom så nära,
till läkare
att spädbarnen dog var
som inte hade rätt
kläder. Även underskö­ väldigt traumatiskt för
hela sjukhuset.«
terskorna sa till, de
Per Weitz, chefläkare
kände att de hade stöd
uppifrån.«
Stefan Ström, överläkare
let för den tidigare läkarrock­
en med egna kläder under.
– Innan vi började med
VRI­arbetet i Västerås kunde
vi titta på läkare som kom hit
från S:t Göran i vita byxor och
skjorta och tänka att det ju
inte gick att skilja dem från
sjuksköterskorna! Men nu i
efterhand tänker jag: Hur i
hela friden kunde vi i Väster­
ås jobba som vi gjorde innan?
Så snuskigt, säger hon.
Även Stefan Ström, överlä­
kare på intensivvårdsavdel­
ningen i Västerås, blev en
n vårdrelaterade infektioner beräknas
kosta 6,5 miljarder per år
Sedan 2009 har andelen
vårdrelaterade infektioner
legat på omkring nio procent
för hela landet, men förekomsten skiljer sig mellan
sjukhus och län.
Under åren 2012 och 2013
fick i genomsnitt sex procent
av patienterna i Västmanland vårdrelaterade infektioner, jämfört med närmare
tolv procent i Östergötland.
De vårdrelaterade infektionerna beräknas enligt SKL
orsaka 750 000 extra vårddagar årligen, motsvarande 6,5
miljarder kronor.
Uppemot en tredjedel av
infektionerna tros kunna förebyggas, vilket skulle frigöra
drygt 600 vårdplatser årligen
eller 2 miljarder kronor. n
frontfigur när han framträd­
de på en plansch iklädd blåa
arbetskläder, plastförkläde
och handskar.
– Jag ville synliggöra pro­
blemet och sa ifrån till läkare
som inte hade rätt kläder.
Även undersköterskorna sa
till, de kände att de hade stöd
uppifrån, berättar han.
Samtidigt – mitt i kaoset
kring VRE­utbrottet – slogs
hygiensjuksköterskan Eva
Edberg av tanken: Vad gör
städenheten egentligen? In­
sikten om att även den måste
med på tåget ledde till en helt
ny syn på städpersonalens ar­
bete och till en satsning på
kompetensutveckling som
fortfarande pågår.
Städpersonalen utbildades i
vårdhygien och fick lära sig
att även de ska jobba i arbets­
dräkter som byts minst en
gång per dag, att de ska sprita
händerna, ta av sig klockor
och smycken och ta på sig ett
plastförkläde när de städar
toaletter. Att städvagnen ska
hållas fri från personliga fö­
remål, att rent och smutsigt
material inte får blandas på
städvagnen och att moppar
bara används en gång – sen
ska de tvättas.
– En mopp som används i
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-17 11:52
■ nyheter vårdrelaterade infektioner
»En stor utmaning är
också att uppdatera ny
personal som kommer
in.«
Hygiensjuksköterskan Eva Edberg anser att städpersonalens
kunskap och delaktighet haft
stor betydelse för minskningen
av de vårdrelaterade infektionerna.
Eva Edberg, hygiensjuksköterska
Nere på blod–mag–tarm­
avdelningen stannar Emelie
Paulsson, hygienombud på
städenheten, till för att växla
några ord med Läkartidning­
en. Hon delar bilden av att det
skett en stor förändring. När
hon började städa på sjukhu­
set för åtta år sedan försökte
hon och hennes kolleger job­
ba när så få som möjligt var
på plats, gärna tidigt på mor­
gonen. Allt för att inte störa
eller vara i vägen.
– Vi var lite gömda, det var
den rollen vi tog på oss. Nu
har vi lärt oss vad vi faktiskt
är bra på, att vi är en del av
verksamheten och kan för­
hindra att patienter blir sju­
kare än vad de redan är, säger
hon.
Erica Nyman, även hon hygien­
ombud på städenheten, in­
stämmer:
– I dag pratar vi med alla
och känner oss som en del av
Foto: Anders Forngren
flera rum kan bli en enorm
smittspridare. 2008 gjorde
jag miljöodlingar i vårdrum
som städats av vårdpersonal,
där patienter med VRE legat.
De klibbiga bakterierna
fanns kvar. Det hjälper inte
att hälla på ett starkt medel,
man måste bearbeta ytan
mekaniskt. Gnugga, säger
Eva Edberg, som insåg vikten
av att få in proffsen – det vill
säga städpersonalen – i den
patientnära städningen.
Själv har hon gått en vida­
reutbildning i mikrobiologi
och nyligen hållit en kurs för
städpersonalen om resistenta
bakterier. Nästa år ska även
vårdpersonalen utbildas i
städteknik.
– Det är inte dammtussar
och smuts utan mikroorga­
nismer vi ska städa bort, po­
ängterar Eva Edberg, som är
tacksam över att sjukhuset
fortfarande har kvar städ­
verksamheten i egen regi. Det
gör att rutiner kan ändras
från dag till dag om så krävs.
Åtta framgångsfaktorer
SKL har tillsammans med 16
landsting och regioner identifierat åtta framgångsfaktorer
för att förebygga vårdrelaterade
infektioner, VRI, i sluten somatisk specialistvård. Med hjälp
av de så kallade punktprevalensmätningarna som genomförts på landets sjukhus sedan
2008 identifierades sjukhus
och landsting som hade hög
respektive låg förekomst av
VRI. Därefter gjordes intervjuer
med landstings- och sjukhusledningar, verksamhetschefer,
läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och experter för att
få fram skillnaderna mellan
dem med hög och dem med låg
VRI-förekomst.
De åtta framgångsfaktorer
som landstingen kan använda
verksamheten. Om vi är
osäkra på något, som hur ett
rum ska städas, så kontaktar
vi Eva eller vår chef på Städ.
Men även sjukhusets orga­
nisation och mandatet att
styra den ligger bakom det
framgångsrika VRI­arbetet.
Efter att sjukhuset i Västerås
2009 fått ett utbrott av
ESBL­bakterien på neona­
talavdelningen – som ledde
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT1447s2082_2089.indd 2085
i sitt fortsatta arbete för att
minska förekomsten av VRI är:
n Vårdrelaterade infektioner
ses som oacceptabla
n Hygienriktlinjer ses som
självklara
n Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt
n Goda lokalmässiga förutsättningar skapas
n Konsekvent budskap och
regelbunden återkoppling
n Städning ses som en viktig
del
n Vårdhygien och verksamheter samarbetar tätt
n Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler
Läs mer i SKL:s rapport »Vårdrelaterade infektioner, framgångar som
förebygger«
till att tre av tio smittade
spädbarn dog – tillsattes en
särskild grupp med operativt
ansvar för smittutbrott i lä­
net. Den så kallade VRI/
MRB­gruppen rapporterar
ytterst till landstingsdirek­
tören och har mandat att be­
sluta om akuta åtgärder för
att minimera smittsprid­
ning.
– Redan när man projekte­
rade den nya vårdbyggnaden
i Västerås inkluderade man
VRI­arbetet. Utbrotten gjor­
de nog att vi fick upp farten.
Det kom så nära, att spädbar­
nen dog var väldigt trauma­
tiskt för hela sjukhuset, säger
chefläkaren Per Weitz, som
sitter med i landstingets cen­
trala patientsäkerhetsteam,
som även det bildades i sam­
band med utbrotten. Teamet
ska bland annat stimulera
förbättringsåtgärder utifrån
avvikelserapporter och infor­
mera hälso­ och sjukvårds­
ledningen om pågående in­
satser.
Samtidigt har sjukhusets
månatliga VRI­mätningar,
som genomförts under lång
tid, också haft betydelse för
framgångarna, tror Per
Weitz.
– De har gjort att vi stän­
digt blivit påminda och satt
spotlight på problemet VRI.
Jag upplever att våra avdel­
ningschefer är bra på att ta
upp och hantera avvikelser
på mikronivå, berättar han.
Utmaningen framöver blir att
våga ta steget vidare, fokuse­
ra på detaljer men samtidigt
upprätthålla de allmänna ru­
tinerna. Avsikten är att ha in­
farter som fokusområde näs­
ta år, berättar Per Weitz.
– En stor utmaning är ock­
så att uppdatera ny personal
som kommer in, inflikar hy­
giensjuksköterskan Eva Ed­
berg.
Innan hon lämnar sina kol­
leger för lunch får hon frågan
om hur ett citronträd ska
hanteras. Någon har flyttat in
det från balkongen på en av­
delning några trappor ner. Nu
står det i korridoren, är det
okej?
Svaret kommer snabbt men
vänligt.
– Nej, absolut inte. Det
finns bakterier i jorden som
kan smitta.
Marieke Johnson
frilansjournalist
2085
2014-11-17 11:52
■ nyheter etikdagen
Etikdagen: Klarare regler för
beslutsoförmögna på gång
En grupp där delaktigheten
innebär särskilda utmaningar är personer som saknar
beslutsförmåga. Nu ses regelverket över för att patientens vilja ska kunna styra
även i dessa lägen.
Socialstyrelsens general­
direktör Lars­Erik Holm ut­
reder för närvarade hur rätts­
säkerheten ska kunna öka på
det hittills i stort sett oregle­
rade område som vården av
beslutsoförmögna personer
utgör.
På Läkarförbundets och
Läkaresällskapets årliga
etikdag berättade han att
man tänker sig att besluts­
oförmågan ska fastställas ge­
nom ett beslut, som ska kun­
na överklagas. Det ska finnas
fastställda kriterier för när
man anses sakna beslutsför­
måga, till exempel att man
inte förstår relevant informa­
tion.
Beslutet ska grundas på ett
medicinskt underlag, sa
Lars­Erik Holm.
– Om beslutet fattas inom
vården ska det vara en läkare
som fattar det. Men även om
det sker på andra områden,
som inom socialtjänsten, ska
Lars-Erik Holm
»Patien­
tens vilja
går före
patien­
tens
bästa.«
det grunda sig på läkarintyg
eller ett likvärdigt dokument.
Bedöms en patient som be­
slutsoförmögen ska man i
första hand fråga sig om hen
kan bli beslutsförmögen med
lämpligt stöd. Om det inte an­
ses möjligt ska en ställföre­
trädare kunna träda in och
fatta beslut för patientens
räkning. Med så kallade fram­
tidsfullmakter ska man kun­
na peka ut vem man vill ska
bli ens ställföreträdare om
man skulle bli beslutsoförmö­
gen. Annars är idén att man
ska gå till närstående enligt
en fastställd turordning.
Lars­Erik Holm betonade
att ställföreträdares roll i för­
sta hand är att hjälpa vården
att utreda vad som är eller
skulle ha varit patientens vilja.
– Patientens vilja går före
patientens bästa.
Michael Lövtrup
Delaktighet kräver mer än ny lag
Med den nya patientlagen
blir patientens rätt till delaktighet för första gången lagfäst. Förutsättningar och
hinder för reell delaktighet i
vården diskuterades vid Läkarförbundets och Läkaresällskapets årliga etikdag.
Med dagens flitigt googlande
patienter, som emellanåt mer
eller mindre kräver olika un­
dersökningar och behand­
lingar, är det lätt att glömma
att delaktighet i den egna vår­
den historiskt långt ifrån va­
rit något självklart. Det var i
själva verket, som Niels
Lynøe, professor i medicinsk
etik vid Karolinska institutet,
uttryckte det med ett lånat
citat, »ganska sent man upp­
täckte att patienten är en
självständig person«.
Själv betonade han att det
inte räcker med att formellt
lämna över beslutet till pa­
tienten; delaktigheten måste
omfatta alla led som för fram
till beslutet.
– Tappar vi bort patienten
på vägen kan vi inte tala om
delaktighet i den mening som
ligger i autonomiprincipen.
Hinder för delaktighet kan
vara att man som läkare tror
sig veta vad som är bäst för
2086
LKT1447s2082_2089.indd 2086
patienten eller att man inte
bemödar sig om att ta reda på
patientens värderingar och
önskemål. En annan risk är
att man låter sina egna värde­
ringar färga av sig på valet av
metaforer, menade Niels
Lynøe, och exemplifierade
med att beskriva bukaorta­
aneurysm som »en tickande
bomb«.
– Ingen vill gå runt med en
tickande bomb i magen.
Ulrika Sandén, lektor i
rättsvetenskap vid Örebro
universitet, konstaterade att
begreppet delaktighet hittills
varit närmast osynligt i lag­
stiftningen – det förekommer
mycket sporadiskt i förarbe­
ten och inte alls i någon
lagtext. Men nu är ett skifte
på gång i och med den nya pa­
tientlagen som träder i kraft
vid årsskiftet. Där nämns
delaktighet redan i inled­
ningsparagrafen, och be­
handlas dessutom i ett helt
eget kapitel.
– Det kan inte bli tydligare
än så att delaktigheten är nå­
got viktigt.
Flera talare på etikdagen dis­
kuterade förutsättningarna
för delaktighet. Rurik Löf­
mark, kardiolog från Gävle,
lyfte fram kontinuitet – att
man får träffa samma läkare
– och tid, så att läkaren har
möjlighet att tala med patien­
ten om dennes värderingar.
Allmänläkaren Saskia
Bengtsson från Jönköping
pekade ut oklokt utformade
ersättningssystem som ett
hinder för delaktighet.
– Att kräva att en viss andel
av de äldre patienterna ska ha
kolinesterashämmare för att
få full ersättning främjar inte
delaktighet i patientmötet, sa
Saskia Bengtsson, som också
reflekterade över det faktum
att alla patienter inte alltid är
i stånd att vara delaktiga.
– Ibland måste man ta över
hela ansvaret en kort period,
det är också vår skyldighet
liksom att vara lyhörda för
patienternas behov av att
veta vad som händer med
dem.
Att delaktighet i praktiken
är mycket mer komplicerat
än i teorin vittnade Tove Lin­
dahl Greve, verksamhetschef
på föreningen Ung Cancer,
om. Föreningens medlemmar
känner sig sällan särskilt del­
aktiga, och ett hinder som är
tydligt när det handlar om
unga som drabbas av cancer
är brist på kunskap.
– De får ofta besked att det
är en ovanlig cancer som lä­
karen inte mött tidigare och
att man inte vet hur man ska
gå framåt, sa Tove Lindahl
Greve, som också lyfte fram
att det krävs mod att ta till sig
att man har en allvarlig sjuk­
dom för att bli delaktig.
Från åhörarhåll framförde
Thomas Lindén, ordförande
för Läkarförbundets chefs­
förening, att delaktigheten
borde innefatta rätten att väl­
ja sjukhus och kanske även
behandlare, vilket kräver in­
formerade patienter.
– Läkarkåren borde bejaka
att vi är öppna med våra re­
sultat, men jag är inte säker
på att alla är det.
Karl Sallin, ST­läkare i pe­
diatrik, såg dock en fara i att
det skulle leda till ökad ojäm­
likhet, eftersom alla inte
skulle använda informatio­
nen.
– Delaktighet kan bli ett
mantra som gör att svaga pa­
tienter kommer i kläm.
Något som fick Thomas
Lindén att direkt begära re­
plik:
– Ingen säger att vi inte ska
informera om näringsinne­
hållet i maten eftersom det är
ojämlikt att alla inte använ­
der den informationen.
Michael Lövtrup
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-17 11:52
■ nyheter
Läkaresällskapet vill
bygga upp helt egen
certifieringsorganisation
För att möta eventuella framtida krav på recertifiering av
läkare vill Läkaresällskapet
bygga upp en egen organisation för en »certifierande
granskning« av läkares fortbildning.
Tiden som specialist utgör
den längsta perioden under
en läkares karriär; ändå är
det den del där kompetensut­
vecklingen är minst reglerad.
Det konstaterar Läkaresäll­
skapet i ett nytt policydoku­
ment, där man lanserar en
modell för att säkra att alla
läkare har möjlighet att ut­
veckla sin kompetens.
Modellen utgår från att den
enskilde läkaren tillsam­
mans med arbetsgivaren gör
upp en fortbildningsplan, ba­
serad på läkarens
önskemål och
verksamhetens
behov. Läkaren
dokumenterar
sedan fortlöpan­
de sina fortbild­
ningsaktiviteter
i en »portfölj«.
Som stöd i be­
dömningen av
vad portföljen
bör innehålla är
tanken att sek­
tionerna tar fram rekom
rekom­
mendationer och ett poäng­
system för att bedöma fort­
bildningsaktiviteterna. En
förebild som lyfts fram är det
arbete som pågår inom
Svensk förening för allmän­
medicin (SFAM) med att ta
fram en rekommendation för
vad som bör ingå i allmänlä­
kares fortbildning.
För att möta eventuella
framtida krav på recertifie­
ring av läkare föreslår Läka­
resällskapet vidare att man i
samverkan med sektionerna
skapar en organisation för en
»certifierande granskning«
av enskilda läkares fortbild­
ningsportföljer med regel­
bundna tidsintervall. Resul­
tatet av granskningen kan se­
dan »tillställas« berörd myn­
dighet om det skulle bli
aktuellt med formella krav på
dokumenterad kompetens.
För att belysa hur förutsätt­
ningarna för fortbildning ser
ut i de olika verksamheterna
vill man att de dokumentera­
de fortbildningsaktiviteterna
redovisas på aggregerad nivå
i nationella jämförelser. Till
grund för denna redovisning
kan enligt Läkaresällskapet
även ligga inspektioner av
enskilda kliniker enligt en
modifierad »SPUR­modell«,
det vill säga som de läkarled­
da granskningarna av ST­ut­
bildningen.
De två sista förslagen lik­
nar de projekt som Läkarför­
bundet för närvarande arbe­
tar med för att främja läkares
fortbildning. Det handlar
dels om en fort­
bildningsrank­
ning som bygger
en
på enkäter till en­
skilda medlem­
medlem
mar, modellerad
fram
på Sylfs fram­
AT
gångsrika AT­
rankning, dels om
det man kallar
dia
fortbildning i dia­
fri
log, som är en fri­
»SPUR
villig, »SPUR­lik­
nande« granskning
av fortbildningskvaliteten på
kliniknivå.
Att Läkaresällskapet nu lan­
serar snarlika tankar på egen
hand kan tolkas som att de
två läkarorganisationerna
går i otakt när det gäller ar­
betet för att främja läkares
fortbildning. Men det förne­
kar Stefan Lindgren, vice
ordförande i Läkaresällska­
pet.
– Vi köper Läkarförbun­
dets modell, men vi tror att
det behövs mer. Det behövs
dessutom en modell för att
värdera att enskilda läkare
får fortbildning på ett till­
fredsställande sätt.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT1447s2082_2089.indd 2087
Michael Lövtrup
Relativ förekomst
8,0
4,0
2,0
0
0,5
Adliga namn
Latiniserade namn
Son-namn
0,3
0,1
1900
1920
1940
1960
1980
2000
Födelseår
Relativ förekomst av olika typer av efternamn i läkarkåren
(observera att skalan är logaritmisk).
Källa: »The son also rises« av Gregory Clark
Läkares efternamn
vittnar om sega
klasstrukturer
Är du läkare är det mera troligt att ditt efternamn slutar
på -eus eller -ius än för genomsnittssvensken. Sådana
namn är överrepresenterade
i läkarkåren, liksom adliga
namn, medan efternamnen
som slutar på -son är underrepresenterade.
Den amerikanske national­
ekonomen Gregory Clark har
med hjälp av en analys av hur
vanliga olika efternamn är i
samhällets elitskikt under­
sökt graden av social rörlig­
het i en rad olika länder. I
Sverige har han bland annat
undersökt efternamnen i lä­
karkåren. Som framgår av
grafen är efternamn som tra­
ditionellt förknippats med
överklass – adliga namn och
latiniserade namn (som slu­
tar på ­eus eller ­ius) – fortfa­
rande kraftigt överrepresen­
terade bland läkare, medan
son­namnen är lika kraftigt
underrepresenterade. Ut­
jämningen över tid sker
mycket långsamt.
Samma mönster framkom­
mer när man tittar på advo­
kater, magisterstudenter och
ledamöter i de kungliga aka­
demierna. En slutsats som
Gregory Clark drar är att
Sverige har en förvånansvärt
låg social mobilitet. Trots en
aktiv utjämningspolitik och
fri utbildning förfaller klass­
resor inte vara lättare här än
i exempelvis Storbritannien
eller USA.
Michael Lövtrup
Sveriges Radio förstärker
medicinbevakningen
Sveriges Radio utökar
sin medicinbevakning
genom att utöver medicinreportrarna på Ekot och
Vetenskapsradion även
tillsätta en korrespondent med fokus på de
internationella frågorna inom hälsoområdet.
Korrespondenten
kommer att rapportera
i bland annat Ekot och
Vetenskapsradion om hälsopolitik, läkemedelsfrågor och
medicinsk forskning i ett globalt
perspektiv. Enligt Sveriges Radio
är satsningen mycket unik; enbart ett
par andra medier
i världen har
motsvarande
tjänster.
Michael Lövtrup
2087
2014-11-17 11:52
■ nyheter
Riksrevisionen riktar kritik mot vårdvalet:
»Vårdkrävande
patienter
missgynnas«
– Det är allvarligt att priori­
teringarna inom primärvår­
den i dag i större utsträck­
ning görs efter patienternas
efterfrågan och inte efter
vem som är i störst behov av
vård. Detta är inte i enlighet
med de etiska principer som
ska styra vården, skriver
riksrevisor Jan Landahl i ett
pressmeddelande till den
färska – och mycket kritiska
– rapporten om hur vårdvals­
reformen har påverkat pri­
märvården.
»Vårdkostnaderna tycks
öka, skillnaderna mellan
landstingen minskar inte och
vårdkrävande patienter
missgynnas«, konstaterar
Riksrevisionen.
I sin granskning skriver den
att det har blivit svårare att
uppfylla hälso­ och sjuk­
vårdslagens principer om att
alla ska få en likvärdig vård
och att de svårast sjuka ska få
hjälp först sedan vårdvalsre­
formen infördes. En krock
mellan patienternas efterfrå­
gan och de etiska principerna
som ska styra prioriteringar­
na i vården har uppstått.
Vårdgarantin skulle öka
tillgängligheten. Och så har
det också blivit, enligt Riks­
revisionen. Men det är
främst friska personer i
socioekonomiskt starka om­
råden som har vunnit på för­
ändringen. De som behöver
vården mer, har däremot
trängts undan.
Riksrevisionen har granskat
utvecklingen av vårdkon­
sumtionen i Region Skåne
och Västra Götalandsregio­
nen. Slutsatsen är att antalet
läkarbesök har ökat bland
friska människor i de två re­
gionerna, medan de sjuka pa­
tienternas läkarbesök har
blivit färre sedan vårdvalsre­
formen infördes.
Riksrevisionen skriver till
exempel att 1 700 personer
med allvarlig sjukdomsbild i
Skåne inte träffade en läkare
under en tvåårsperiod. Sam­
tidigt tillkom 47 000 nya pa­
tienter som hade antingen
lindriga eller självläkande
symtom under perioden.
Kontinuiteten har inte heller
förbättras. Enligt gransk­
ningen verkar inte patienter­
nas möjlighet att träffa sam­
ma läkare blivit bättre.
Mångfalden och nytänkan­
det har inte heller stimule­
Foto: Marie Swartz/TT
Vårdvalet och vårdgarantin
har lett till en mindre jämlik
primärvård. De friska patienternas läkarbesök har ökat,
medan de sjuka patienternas
besök har blivit färre.
De som behöver vården mest har trängts undan, skriver
Riksrevisionen i vårdvalsrapporten.
rats som det var tänkt. Enligt
Riksrevisionen har troligen
alltför styrande krav från
stat och landsting hämmat
utvecklingen.
särskilt alarmerande i gles­
bygden.
Att landstingen själva fått
avgöra hur vårdval ska utfor­
mas och hur ersättningsy­
stem ska fungera, har enligt
Riksrevisionen lett till att
klyftorna mellan landstingen
har ökat. I rapporten föreslår
man därför att regeringen ser
till att samordna ersättning­
systemen i landets 21 lands­
ting. Systemen bör »vara
enkla och styra mot vårdens
etiska principer«, skriver
kontrollmyndigheten.
Nya vårdcentraler har främst
startats i socioekonomiskt
starka och befolkningstäta
områden. Vårdcentralerna i
städernas och tätorternas so­
cioekonomiskt svagaste om­
råden har däremot färre lä­
kare, trots att det förväntade
vårdbehovet är större. Riks­
revisionen konstaterar också
att behovet av hyrläkare är
fortsatt stort i hela landet och
Marie Ström
Läkaresällskapet om vårdvalsrapporten:
»Behov och inte efterfrågan
ska styra vården«. Det säger
Svenska Läkaresällskapet
apropå Riksrevisionens
granskning av vårdvalsreformen i primärvården. De efterlyser nu en översyn.
I förra veckan kom Riksrevi­
sionen med rapporten »Pri­
2088
LKT1447s2082_2089.indd 2088
märvårdens styrning – efter
behov eller efterfrågan?« En
slutsats som dras i den är att
vårdvalet och vårdgarantin
har lett till en mindre jämlik
primärvård.
Nu kommenterar Läkare­
sällskapet resultatet:
– Vi ser det som mycket all­
varligt om det finns vårdfor­
mer som inte följer den priori­
teringsplattform som riksda­
gen formulerat. Oavsett orga­
nisationsform måste det
finnas oavvisliga krav på jäm­
likhet i vården och att inte
prioriteringar sätts ur spel ge­
nom lagstiftningen om vård­
val. Behov och inte efterfrå­
gan ska styra vården. Rappor­
ten visar på behov av översyn
på denna punkt, säger sällska­
pets ordförande Kerstin Nils­
son i ett pressmeddelande.
Ingemar Engström, ordföran­
de i Läkaresällskapets etikde­
legation och ledamot i säll­
skapets nämnd, välkomnar
granskningen och uttrycker
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-17 11:52
E
:
■ nyheter
Läkarförbundets ordförande
försvarar vårdvalet
n Högre löner ska locka
fler läkare i Dalarna
En satsning på höjda distriktsläkarlöner ingår som en viktig post
i den budget som Landstinget
Dalarnas politiska majoritet ställt
sig bakom.
Riksrevisionens granskning rubbar inte Läkarförbundets tro på vårdvalet
– däremot håller Heidi
Stensmyren med om att det
krävs förändringar.
n Gabriel Wikström
KU-anmäld av KD
Riksdagsledamoten Emma
Henriksson (KD) vill att konstitutionsutskottet, KU, granskar
om folkhälso-, sjukvårds- och
idrottsminister Gabriel Wikström
borde inhämtat lagrådets yttrande
innan han lade fram propositionen
om att ta bort vårdvalsobligatoriet
i primärvården.
Den rödgröna regeringen
vill, som Läkartidningen ti­
digare skrivit, avskaffa den
tvingande lagen om vårdval i
primärvården. Något Läkar­
förbundet är kritiskt till.
n Politiker i Kronoberg
backar om samvetsfrihet
Foto: Rickard L Eriksson
I sitt remissvar räknar för­
bundet upp flera positiva ef­
fekter som man anser att
vårdvalet har haft för pri­
märvården: bättre tillgäng­
lighet, ökad valfrihet och
mångfald, lättare att rekry­
tera personal och nya möj­
ligheter att driva verksam­
het i egen regi. Enligt Riks­
revisionens granskning
överväger dock de negativa
effekterna.
Men resultatet av gransk­
ningen påverkar inte för­
bundets åsikt om att obliga­
toriet bör vara kvar.
– Tvärtom. Det är inte
vårdvalet och patienters
möjlighet att välja som är fel
utan hur systemen är utfor­
made, säger Läkarförbun­
dets ordförande Heidi Stens­
myren och fortsätter:
– De måste utvecklas. De
är inte färdiga i dag. Det
viktiga är att man styr mot
ett mer jämlikt vårdutbud
så att de som har större be­
hov får en större del av vår­
den.
Läkarförbundets ordförande, Heidi Stensmyren.
»Det är inte vårdvalet
och patienters möjlig­
het att välja som är fel
utan hur systemen är
utformade.«
Läkarförbundet stödjer
Riksrevisionens förslag på
åtgärder. En är att myndig­
heternas uppföljningsupp­
drag bör bli tydligare. En an­
nan är att skapa ett enhetligt
ersättningsystem. Riksrevi­
sionen tycker även att pri­
märvårdens uppdrag är för
brett formulerat i dag.
– Mycket talar för att man
ska renodla uppdragen – sat­
sa mer på riktade insatser
och det som primärvården
ska erbjuda, säger Heidi
Stensmyren.
Konkurrensverket grans­
kar för närvarande hur er­
sättningsystemen i primär­
vården är utformade. I upp­
draget ingår också att be­
skriva hur ersättnings­
systemen påverkar vad ut­
förarna i primärvården er­
bjuder de patienter som väl­
jer att lista sig hos dem. I
mitten av december ska rap­
porten presenteras.
Marie Ström
En översyn behövs
oro för vårdvalsreformens
konsekvenser.
– Det är positivt att det nu
finns ett bättre empiriskt
underlag för ställningsta­
gande i frågan. Vi instämmer
i Riksrevisionens slutsatser
och vill komplettera med vår
oro för de effekter som vård­
valsreformen kan få också
för forskning och utbildning
i vården, säger han.
Enligt Läkaresällskapet var
undanträngningseffekterna
– som Riksrevisionen pekar
på i sin rapport – en av an­
ledningarna till att projektet
»En värdefull vård« starta­
des.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT1447s2082_2089.indd 2089
Läkarförbundet har tidi­
gare sagt att Riksrevisionens
rapport inte rubbar förbun­
dets tro på vårdvalet. Men
man anser dock att det krävs
förändringar som styr mot
ett mer jämlikt vårdutbud
(se artikel ovan).
Marie Ström
M och C backar om samvetsfrihet
i Kronoberg. Nu säger bägge partierna nej till att utreda möjligheterna till en samvetsklausul i
landstingets personalpolicy. Det
innebär att Kristdemokraterna
saknar stöd för sitt förslag.
n Läkare utan gränser
testar ebolaläkemedel
Två tidigare oprövade läkemedel
mot ebola kommer nu att börja
användas på Läkare utan gränsers
behandlingscenter i Västafrika.
Dessutom ska kliniska test göras
med blod från överlevande.
n I stället för NPM:
Nytt nätverk diskuterar
alternativ
NPM, New public management,
har gjort sitt i sjukvården. Dock
går det att åstadkomma förändringar utan att vänta in ett nytt
styrsystem. Det var de viktigaste
budskapen vid ett symposium om
styrning av sjukvården på Handelshögskolan i Stockholm.
n JK lägger ned »vit
dokusåpa«-fall
Justitiekanslern lägger ned
förundersökningen om brott mot
tystnadsplikten i samband med
inspelningen av »112 – på liv och
död« på Höglandssjukhuset och
Blekingesjukhuset. Men lämpligheten i att låta akutsjukvården bli
tv-underhållning ifrågasätts.
n Var tjugonde hade ESBLbildande E coli i avföringen
n Antipsykotiska läkemedel till äldre minskar
läs mer på Läkartidningen.se
2089
2014-11-17 11:52
■■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C3UU
special Barn som far illa
Alla barn måste skyddas
från kränkningar
fogade skador och hur de skiljer sig från
skador till följd av olyckor.
Försummelse av barn har dock länge
varit ett förbisett område. Det beror
troligen på att försummelse eller omsorgssvikt är svårare att definiera och
FREDRIK MALMBERG, Barnombudsman, Stockholm
avgränsa än kroppsliga övergrepp. Kunskapen har dock förbättrats, och framför allt har vi förstått att omsorgssvikt
och vanvård oftast är kroniska problem,
De skandinaviska länderna har gått i
som följer barnet genom åren och som
bräschen för en våldsfri uppfostran.
har minst lika negativa följder för barnens utveckling som kroppsliga, psykisNorge var först i världen att förbjuda
ka och sexuella övergrepp. Dessutom är
skolaga 1936, och Sverige var först med
svår försummelse ofta kombinerad med
att förbjuda aga i hemmen 1979. De
andra typer av kränkningar
skandinaviska länderna var
och övergrepp, s k polyviktilänge ensamma om förbud
misering [3].
mot att aga barn i hemmen, »… vår bevakmen under det senaste de- ning av barnets
cenniet har allt fler länder rättigheter och
I detta nummer av Läkartidbeskrivs barnens rätt
antagit liknande lagar, nu
skydd får aldrig ningen
till uppfostran utan våld
sammanlagt 42 länder, varav
svikta.«
samt hur adekvat diagnostik
25 i ­Europa.
och handläggning bör ske vid
Den internationella utvecklingen har troligen skett
misstanke om barnmisshandel eller försummelse av barn. Med ett
under intryck av FN:s barnkonvention
begränsat utrymme kan tyvärr inte
från 1989, där artikel 19 anger att alla
hela den problematik som rör övergrepp
stater ska skydda barn mot kroppslig
rymmas. Sexuella övergrepp mot barn
bestraffning och annan kränkande behandling.
och ungdomar utgör i sig ett stort område och har därför exkluderats.
WHO:s ökade intresse för våld som
Vi har heller inte skrivit om barn som
negativ faktor för hälsa och välstånd
bevittnar familjevåld. Där har mycket
har säkert också haft betydande genomslag; kanske även det minskade våldet
ny kunskap tillkommit sedan det för
mot barn i Skandinavien [1].
första gången beskrevs i Läkartidningen 2004 [4]. Från den aktuella svenska
I en svensk studie av vuxna mellan 18
­R ESUMÉ-studien har man visat bl a att
och 74 år rapporterade 27 procent av
barn som bevittnar familjevåld i 9 fall
kvinnorna och 34 procent av männen
av 10 gör det i sina hem, samtidigt som
att de någon gång utsatts för våld av
familjevåld på öppen plats indikerar allvarligare problematik. Studien bekräfvuxna före 15 års ålder [2]. 17 procent av
tar långsiktigt negativa effekter av att
männen och 14 procent av kvinnorna
bevittna våld i familjen [5].
angav att de utsatts för upprepat våld i
Det våld som samhället kan utsätta
hemmet under barndomen. Det är betydligt högre än vad skolbarnen rapporbarn för, särskilt de sårbara barn som är
terade 2011 då 3–4 procent svarade att
placerade i samhällsvård, diskuteras
de varit utsatta för upprepat våld [1].
inte heller. Att detta våld tidigare varit
Föräldrastudier visar att medan det
vanligt även i vårt land är väl känt genom
på 1960-talet ansågs normalt eller till
Vanvårdsutredningen [6, 7]. Upprättelseutredningen och Barnombudsmanoch med nödvändigt att använda våld i
nens rapporter visar dessvärre att barn i
uppfostran, uppfattar drygt 90 procent
samhällsvård kan fara illa även i dag.
av dagens unga föräldrar kroppslig bestraffning som ett klart avvikande förNär barnmisshandelsfall första gången
äldrabeteende [1].
beskrevs i Läkartidningen 1964 [8] sågs
De senaste 10 åren har det skett en
närmast explosiv ökning av antalet stumisshandel som en konsekvens av fördier som beskrivit typiska fynd vid tilläldrars avvikande beteende. Fokus flytSTAFFAN JANSON, senior professor, Karlstads och Örebro universitet
[email protected]
2090
2014-185 SPECIAL MK kränkning av barn_tryck.indd 2090
tades efter hand till den långsiktiga relationen mellan barnet och dess vårdnadshavare. Under de senaste 30 åren
har övergreppen alltmer satts in i ett
ekologiskt sammanhang, dvs att barnets
och familjens situation ses i relation till
det omgivande samhällets sociala, kulturella och politiska kontexter.
Det handlar således om individens anpassningsförmåga och hur samhället gör
det möjligt för familjer att kunna utvecklas under gynnsamma förhållanden [9].
Sverige är ett gott och säkert land för
barn att växa upp i, men vår bevakning
av barnets rättigheter och skydd får aldrig svikta.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-
den: Inga uppgivna.
läs mer Artiklar sidan 2095, 2098 och 2102
Fullständig referenslista
och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Janson S, Jernbro C, Långberg B. Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige: en nationell kartläggning 2011. Stockholm:
Stiftelsen Allmänna Barnhuset; 2011.
2. Våld och hälsa. En befolkningsundersökning
om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt
kopplingen till hälsa. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK); 2011.
3. Norma RE, Byambaa M, De R, et al. The longterm health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic
review and meta-analysis. PLoS Med. 2012;9
(11):e1001349.
6. Vanvård i social barnavård. Slutrapport (SOU
2011:61). Slutbetänkande av Utredningen om
vanvård i den sociala barnavården. Stockholm:
Socialdepartementet; 2011.
9. Belsky J. Etiology of child maltreatment: a developmental-ecological analysis. Psychol Bull.
1993;114:413-34.
■■ sammanfattat
Drygt 90 procent av dagens svenska föräldrar anser att aga är ett avvikande beteende.
Omsorgssvikt och vanvård följer ofta barnet
genom hela uppväxttiden, med lika negativa
följder som kroppslig misshandel och sexuella övergrepp.
Samhällets sociala, kulturella och politiska
förhållanden har stor betydelse för risken att
barn ska misshandlas och kränkas.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 11:24
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges nya jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är
Läkartidningens
nya sajt för dig som
söker nytt jobb.
Med över 150
lediga tjänster är
det Sveriges största
jobbsajt för läkare.
Förutom alla lediga
tjänster som
utannonseras i
Läkartidningen
finns här artiklar,
arbetsplatsprofiler
och länkar med
relevant innehåll.
Så för dig som är redo att ta nästa steg
i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu
– det är här du hittar jobben!
Läkarkarriär.se
LKT1447a003_Lakarkarriar.indd 1
2014-11-11 13:10
■ klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
Genetiska markörer för
vaccinrelaterade feberkramper
Två av de genetiska varianterna, innefattande generna CD46 och IFI44L, var
specifikt associerade med MPR-associerade feberkramper på så sätt att en
signifikant skillnad observerades såväl
mot kontroller som mot fall av feberkramper utan relation till MPR medan
ingen skillnad förelåg mellan de sist-
en generell benägenhet att få feberkramper. Ytterligare två genetiska varianter, SCN2A och ett genetiskt lokus
som kan kopplas till magnesiumhomeostasen, var signifikant associerade
med feberkramper generellt.
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. Allvarliga biverkningar
uppträder i enstaka fall i samband med
vaccination. Risken för feberkramper
ökar trefaldigt under den andra veckan
efter den första dosen av vaccin mot
mässling, påssjuka och röda hund
(MPR).
I syfte att undersöka genetiken bakom denna kända vaccinbiverkning har
vi genomfört en så kallad helgenomundersökning (GWAS, genome-wide association study), inkluderande totalt 1 337
barn med feberkramper efter MPR-vaccination, 5 863 kontroller utan feberkramper och 2 104 barn med feberkramper utan koppling till MPR-vaccination. Studien, som publiceras i Nature
Genetics, fann signifikanta associationer mellan MPR-associerade feberkramper och totalt fyra genetiska lokus.
Med hänsyn till de multipla test som
görs i den här typen av undersökningar
var gränsen för statistisk signifikans i
studien P < 1,25×10-8.
Risken för feberkramper ökar trefaldigt under den andra veckan efter den första dosen av vaccin mot mässling, påssjuka och
röda hund.
nämnda och kontrollerna. CD46-proteinet fungerar som en receptor för mässlingvirus, särskilt vaccinstammar, och
varianter i CD46-genen har i tidigare
studier kopplats till antikropps- och
cellulärt svar på vaccination. IFI44L är
ett protein som tillhör första linjens immunförsvar (medfödd immunitet) och
har visats ha antivirala effekter på hepatit C-virus.
De två andra genetiska varianterna,
lokaliserade i SCN1A och ANO3 som
båda kan kopplas till jonkanaler, var associerade med feberkramper efter
MPR-vaccination men hade också en
lika stark association med feberkramper utan relation till vaccination, vilket
innebär att markörerna kan kopplas till
De starka statistiska sambanden till
trots förklarar de observerade varianterna endast en liten andel av den genetiska bakgrunden till feberkramper, och
vi står långt ifrån att kunna använda
markörerna kliniskt i exempelvis prediktivt syfte. Snarare ska fynden ses
som en plattform för framtida studier
inom vaccinområdet, där vi bland annat
tror att kunskap om mekanismerna
bakom allvarliga biverkningar av nuvarande vacciner kan vara till hjälp när
man designar nya. Studien ökar också
den generella förståelsen kring feberkramper, även om mycket arbete återstår för att kartlägga de genetiska varianternas roll i patofysiologin.
Bjarke Feenstra
med dr
Björn Pasternak
med dr; båda Afdeling for epidemiologisk
forskning, Statens Serum Institut,
Köpenhamn, Danmark
Feenstra B, Pasternak B, et al. Nat Genet. Epub 26
okt 2014. doi: 10.1038/ng.3129
God psykisk och fysisk hälsa hos nya invandrare
autoreferat. Det råder en allmän föreställning om att nya invandrare mår
sämre än inhemsk befolkning. Det motsägs av en fall–kontrollstudie som publicerats i Scandinavian Journal of
Public Health. Slutsatsen som drogs där
var att nya invandrare inte förefaller ha
några hälsomässiga hinder för snar integration i samhället. De undersökta
skattade sin fysiska och psykiska hälsa
samt livskvalitet, välbefinnande och sociala relationer på minst samma nivå
som de ålders- och könsmatchade
svenskfödda personerna.
Studiens syfte var att undersöka hur
invandrare som nyss erhållit permanent upphållstillstånd skattade livskvalitet, välbefinnande och sociala relationer vid start och efter ett år.
Designen var prospektiv fall–kontrollstudie i Västmanland. Fallen ut2092
LKT2014_47_nyarön.indd 2092
gjordes av personer 18–65 år med nytt
permanent upphållstillstånd, kontrollerna utgjordes av ett slumpmässigt urval av ålders- och könsmatchade
svenskfödda från befolkningsregistret.
Tre validerade skattningsinstrument
användes: WHO:s WHOQOL-BREF
samt GAF-skalan från DSM och GHQ12, vilka besvarades muntligt via tolk
för invandrargruppen inom en månad
från erhållande av uppehållstillståndet
och skriftligt per post för kontrollerna.
Skattningarna gjordes vid tre tillfällen
under loppet av ett år. Svarsfrekvensen
var 75 procent i invandrargruppen och
45 procent bland de svenskfödda.
Vid starten fanns 93 fall–kontrollpar
med medelåldern 36 år. Invandrargruppen dominerades av personer från Somalia (67 procent) och Irak (27 procent).
Omflyttningen i invandrargruppen var
en orsak till att antalet par minskade till
73 efter 6 månader och till 66 efter 12
månader. Invandrargruppen hade signifikant bättre värden vid alla mättillfällen både gällande psykisk hälsa och
sociala relationer, samt vid start och 6
månader för allmän mental hälsa. Tendensen var densamma för både män och
kvinnor.
Denna populationsbaserade studie falsifierade lite överraskande vår hypotes
men den korta observationstiden bör
föranleda ny undersökning om förslagsvis fem år.
Monica Löfvander
docent
Jerzy Leppert
professor; båda Centrum för klinisk forskning, Uppsala universitet
Löfvander M, Rosenblad A, Wiklund T, Bennström
H, Leppert J. Scand J Public Health. Epub 23 sep
2014. doi: 10.1177/1403494814550175.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-13 16:00
■ klinik & vetenskap nya rön
Shoppingmani samt spel- och sexmissbruk är exempel på beteenden kopplade
till bristande impulskontroll. Dysreglering av dopamin, som spelar en central
roll för motivation och belöning, har
kopplats till dessa tillstånd. Det är därför rimligt att misstänka att preparat
som ökar dopaminnivåerna skulle kunna ha dessa beteendestörningar som en
biverkan. I JAMA Internal medicine
presenteras en studie i vilken man tittat
på om dopaminerga preparat, som ges
vid bland annat Parkinsons sjukdom,
kan leda till bristande impulskontroll.
Studien bygger på data över biverkningar, och författarna har gått igenom
2,7 miljoner rapporterade fall. Det man
tittat specifikt på är fall kopplade till
impulskontroll, såsom spelmissbruk,
hypersexualitet, tvångsmässigt shoppande, hetsätande och kleptomani. Totalt fanns 1 580 fall där sådana beteendestörningar rapporterades som biverkan. Av dessa patienter behandlades
närmare hälften, 710 patienter, med en
dopaminreceptoragonist. I resterande
fall var det någon annan typ av medicin
som gavs.
Det innebär att det var 278 gånger
vanligare att dessa biverkningar rapporterades av en patient som behandlades med en dopaminreceptoragonist än
av patienter som behandlades med annan medicin (samtliga övriga mediciner
Foto: Colourbox
Ökad risk för impulsstörning Ny »bio-mjälte«
rensar blodet
hos dopaminbehandlade
Spelmissbruk, hypersexualitet och tvångsmässigt shoppande var överlag extremt
ovanliga biverkningar – utom för dem som
behandlades med dopaminagonister.
sammanräknade). Av beteendestörningarna var spelmissbruk klart vanligast, följt av hypersexualitet och
tvångsmässigt shoppande.
Man kan sammanfatta resultaten med
att spelmissbruk, hypersexualitet och
tvångsmässigt shoppande överlag var
extremt ovanliga biverkningar – utom
för de patienter som behandlades med
dopaminagonister. Ett särskilt tydligt
samband såg man för dopaminagonister med hög affinitet för D3-receptorn.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
LKT2014_47_nyarön.indd 2093
»Bio-mjälten«, som apparaturen har
döpts till, finns utanför kroppen och
innehåller magneter. Magnetiska pärlor
i nanostorlek med hölje av ett modifierat blodprotein från människa – mannosbindande lektin – blandas med det
infekterade blodet och binder till ett
brett spektrum av patogener och toxiner. Vid blodets passage genom
»bio-mjälten« drar magneterna till sig
nanopärlorna med de infångade mikroberna, utan att aktivera några koagulationsfaktorer, och det renade blodet kan
ledas tillbaka i kroppen.
I likhet med en riktig mjälte fungerar
»bio-mjälten« kontinuerligt och utan
att behöva identifiera det patogen som
orsakar infektionen. Detta är viktigt för
terapin eftersom bakterier som orsakar
sepsis är ofta multiresistenta och förökar sig okontrollerat.
Slutsatsen i metagranskningen är att
antibiotikaförskrivningen i primärvården kan minska om patienter vid den
vanliga läkarundersökningen också får
ta CRP-prov. Den minskade antibiotikaförskrivningen tycks inte ha påverkat
den tid det tog för patienterna att tillfriskna. Däremot noterades i en studie
enstaka fall av sjukhusinläggningar i
den CRP-testade gruppen.
Försök med »bio-mjälten« i djurmodeller redovisas i Nature Medicine. Hos levande råttor som infekterats med Staphylococcus aureus eller Escherichia
coli kunde 90 procent av bakteriemängden avlägsnas ur blodet, med gynnsam
påverkan på både immuncellaktiviteten
och nivåerna av inflammatoriska cytokiner. Hos råttor som infekterats med
en dödlig dos LPS-endotoxin kunde en
påtaglig förbättring av överlevnaden
konstateras vid behandling med
»bio-mjälten«. Efter fem timmars behandling levde 90 procent av individerna i behandlingsgruppen jämfört med
14 procent bland kontrollerna.
Preliminära test in vitro med humant
helblod visar också att »bio-mjälten«
kan avlägsna såväl gramnegativa som
grampositiva bakterier, liksom svamp
och endotoxiner. Det återstår dock
många år av test på större däggdjur och
människa innan den nya metoden kan
bli godkänd för klinisk användning,
konstaterar forskarna.
Gabor Hont
[email protected]
Gabor Hont
[email protected]
Moore T, et al. JAMA Intern Med. Epub 20 okt 2014.
doi: 10.1001/jamainternalmed.2014.5262
Snabbtest gav minskad förskrivning
Snabbtest i form av blodprov bidrar till
att minska onödig förskrivning av antibiotika i primärvården, enligt en översikt publicerad i Cochranebiblioteket.
Patienter som söker på vårdcentralen
har ofta symtom på infektion i luftvägarna. Cochrane-översikten visar att
läkare som bekräftar eller utesluter
bakteriell genes till infektionerna genom att testa med avseende på biomarkören C-reaktivt protein (CRP) minskar sin förskrivning av antibiotika.
Cochrane-forskarna analyserade evidens från sex randomiserade kliniska
studier som undersökte sambanden
mellan användning av CRP-prov och
antibiotikaförskrivning. Studierna omfattade totalt 3 284 individer, de flesta
vuxna. Omkring hälften av deltagarna
(1 685 personer) testades med s k kapillärt CRP i samband med läkarundersökningen på vårdcentralen, medan den
En uppfinning som bygger på nanoteknik och leder tankarna till dialys spås
kunna en bli livräddande behandling
vid sepsis. Forskare vid Wyss Institute
of Inspired Engineering, med anknytning till Harvard-universitetet i USA,
har konstruerat en apparat som renar
blodet från bakterier, svamp och toxiner genom att fungera som en extern
mjälte.
andra gruppen (1 599 personer) fick sin
diagnos utan att ha genomgått test. Det
visade sig att 631 personer i den förra
gruppen ordinerades antibiotika jämfört med 785 personer i den andra gruppen.
Aabenhus R, et al. Cochrane Database Syst Rev.
2014;11:CD010130.
Kang JH, et al. Nat Med. 2014;20:1211-6.
doi: 10.1038/nm.3640
2093
2014-11-13 16:00
■ klinik & vetenskap nya rön
Centralisering av alla svårt skadade till
traumacentrum anses kunna öka kvaliteten och också långtidsöverlevnaden
enligt flera studier, främst från USA. I
början av 2012 etablerades traumanätverk också i England.
I ett försök att utvärdera effekten av
detta gjordes en observationsstudie
med fyra traumacentrum i regionen
West Midlands med 2,7 miljoner invånare. Studien gjordes 200 dagar före
och efter etableringen 2012, och data
extraherades från Trauma Audit and
Research Network.
Antalet svårt skadade som centraliserades till de fyra traumacentren ökade
från 442 till 1 326, vilket innebar att
man i snitt ökade från 2,2 skadade till
6,6 per dag. Det skedde en signifikant
ökning av medelåldern, och proportionen penetrerande skador ökade från 1,8
till 4,1 procent. Däremot noterades inga
skillnader i fördelningen av t ex fallskador (ca 48 procent) eller trafikolyckor
(ca 37 procent). Som förväntat minskade antalet skadade som överfördes sekundärt från andra sjukhus.
Resursbehoven ökade på de fyra traumacentren, där antalet skadade som behövde operation hade en tendens till ökning från 50,2 till 55,0 (P = 0,083), men
på grund av det ökade patientantalet
ökade antalet operationer från 1,7 till 6,2
per dag. Likaså ökade det absoluta antalet sjukhusdagar för traumapatienter
med 188 procent, från 7 910 till 22 772.
Centraliseringen hade ingen påverkan
på det genomsnittliga antalet intensivvårdsdagar och sjukhusdagar eller på
överlevnad. Det sistnämnda bedöms
kunna bero på att utvärderingen gjorts
väldigt tidigt efter etableringen av traumacentrum, och att man bl a i USA noterat att effekten på mortalitet inte kommer förrän flera år senare. En signifikant ökning av antalet patienter som
kunde klassas som »good recovery«,
från 55,5 till 62,3, kunde man däremot
notera.
Louis Riddez
docent, överläkare, Traumacentrum,
Karolinska universitetssjukhuset
Metcalfe D, et al. Br J Surg. 2014;101:959-64.
Traumatisk hjärnskada och demens
Patienter som drabbats av en traumatisk hjärnskada löper ökad risk att drabbas av demens. Det visar en amerikansk
studie som presenteras i tidskriften
JAMA Neurology.
Det rör sig om ett retrospektivt material där författarna granskat data
från patienter som drabbats av
någon form av trauma under
perioden 2005 till 2011. Totalt ingår 51 799 traumafall
av vilka ungefär en tredjedel,
31,5 procent, utgjordes av
traumatisk hjärnskada (TBI,
traumatic brain injury) vilket definierats utifrån amerikanska CDC:s
(Centers for Disease Control and Prevention) definition. En klar majoritet,
66 procent, av de traumatiska hjärnskadorna berodde på fallolyckor.
Två tredjedelar av patienterna i materialet hade drabbats av en annan form av
trauma än mot huvudet, däribland
frakturer (här har man exkluderat
frakturer i nacke och ansikte). Ingen av
patienterna i materialet hade diagnostiserats med demens vid skadetillfället.
2094
LKT2014_47_nyarön.indd 2094
Författarna tittade på om det fanns en
koppling mellan hjärnskada och demensdiagnos åren efter skadan. Så visade sig vara fallet; demensrisken var
nämligen ökad med 46 till 72 procent
(beroende på ålder) hos dem som drabbats av traumatisk hjärnskada
jämfört med dem som drabbats
av annat trauma. Resultaten
är justerade för kön, missbruk
och vaskulära riskfaktorer
som hypertoni, hyperlipidemi, diabetes och hjärt–kärlsjukdom. Värt att notera är att
forskarna inte inkluderat demensfall som inträffade inom ett år
från skadetillfället då dessa skulle kunna vara en direkt följd av traumat.
För individer under 55 års ålder var
måttlig till svår hjärnskada kopplad till
ökad risk att drabbas av demens, och för
patienter över 65 även måttliga hjärnskador.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Gardner R, et al. JAMA Neurol. Epub 27 okt 2014.
doi: 10.1001/jamaneurol.2014.2668
Foto: Colourbox
Regional centralisering av
svårt skadade gav liten effekt
Manlig omskärelse kan spela en viktig roll
när det gäller att kontrollera spridningen
av syfilis.
Omskärelse
skyddar
mot syfilis
Att manlig omskärelse skyddar mot
överföring av HIV är välkänt och har visats i ett flertal material. Nu presenteras en studie i Lancet Global Health som
visar att detta även gäller för syfilis.
Studien, som bland annat finansierats
av Bill och Melinda Gates stiftelse, har
bedrivits i Kenya och Uganda.
Det rör sig om ett större prospektivt
material med 4 716 heterosexuella par
där det fanns såväl kvinnor som män
som var HIV-positiva men också par där
ingen var smittad. Männens snittålder
var 36 år då studien påbörjades, kvinnornas 30 år. En grupp män lottades till
omskärelse, övriga omskars inte. Paren
har följts med löpande HIV-kontroller
under i genomsnitt 2,8 år. En gång varje
år har man i samband med HIV-provtagningen även tagit syfilis-serologi.
När författarna analyserade data visade det sig att manlig omskärelse inte
bara skyddar mot överföring av HIV.
Det skyddar även både män och kvinnor
mot överföring av syfilis. För omskurna
män minskar incidensen sammantaget
med 42 procent. Tittar man specifikt på
män med HIV var minskningen 62 procent, medan den inte var statistiskt signifikant för HIV-negativa män. Resultaten har justerats för ålder, antal
oskyddade samlag paren hade per månad samt nivåer av HIV-viruset (HIVRNA).
För kvinnor vars män omskurits var syfilisincidensen 59 procent lägre och statistiskt signifikant för både HIV-positiva och HIV-negativa kvinnor. Studien
är unik såtillvida att den visar att kvinnor skyddas mot överföring av syfilis
om deras män omskärs.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Pintye J, et al. Lancet Global Health. 2014;2:e664-71.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-13 16:00
■ klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CXDI
special Barn som far illa
Barnuppfostran utan våld
– en rättighet för varje barn
MARIE KÖHLER, doktorand,
Lunds universitet, barnhälsovårdsöverläkare, enhetschef,
Kunskapscentrum för barnhälsovård, Region Skåne
[email protected]
STEVEN LUCAS, med dr, barnhälsovårdsöverläkare, institutionen för kvinnors och barns
hälsa, Uppsala universitet, Akademiska barnsjukhuset
Barnuppfostran väcker ofta stort intresse, bland annat i diskussioner i medierna. Det gemensamma samtalet är en del av
samhällsengagemanget och kan både öka medvetenheten om
barns behov och påverka attityder hos barn och vuxna. Forskning om barnuppfostran har framför allt bedrivits inom samhällsorienterade discipliner, men även medicinsk forskning
har bidragit med viktiga perspektiv. Tidigt kom läkare att spela stor roll genom att uppmärksamma barns utsatthet vad gäller våld. Ett växande antal studier visar att utsatthet för våld i
barndomen, förutom de omedelbara effekterna, är kopplat till
både psykisk och fysisk ohälsa under barndomen och även hos
vuxna [1, 2]. I denna artikel ger vi en kort historisk översikt
över barnuppfostran i Sverige, kopplat till våld mot barn, och
blickar även ut på den internationella arenan. Kort historik
Världshistoriskt sett har våld mot barn och kränkningar varit
en vanlig del i uppfostran [3].
Vi har begränsad kunskap om de historiska förhållandena i
Sverige vad gäller barnuppfostran. Många uppgifter tyder på
att barnaga under århundraden har varit en använd metod,
bland annat för att fostra barn till underkastelse och gudfruktighet [4]. I skolan har fysisk bestraffning använts utbrett som
en del av vardagen, vilket dock började ifrågasättas under slutet av 1800-talet. Successivt kom beslut om att förbjuda aga i
skolan på olika stadier, och från 1958 gällde detta inom hela
folkskolan (SOU 2001:18). Frågan om barnmisshandel i hemmen uppmärksammades också vid denna tid i Sverige, bland
annat i en rapport om svår fysisk barnmisshandel [5]. Efter
fallbeskrivningar i Läkartidningen 1964 [6] fördes omfattande diskussioner i bland annat riksdagen, och under de kommande åren tillsattes flera utredningar i frågan.
Internationellt hade frågan precis uppmärksammats, till
exempel genom den vetenskapliga artikeln »The battered
child syndrome«, i tidskriften JAMA 1962, som bröt tystnaden kring barnmisshandel och beskrev våld mot barn som utövades av föräldrar eller fosterföräldrar som »en signifikant
orsak till funktionsnedsättning och död i barndomen« [7].
I vårt land spädde några uppmärksammade fall av dödsmisshandel av barn på debatten och förslag om en lag mot
barnaga ställdes. Som första land i världen förbjöd Sverige
1979 all kroppslig bestraffning. Lagtexten löd: »Barn har rätt
till omvårdnad, trygghet och god fostran. Barn ska behandlas
med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas
för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling« (Föräldrabalken 6 kap 1 §). Som exempel på annan kränkande behandling angavs i propositionstexten inlåsning. Opinionen hade redan då påverkats så att mindre än en tredjedel
av svenska föräldrar var positiva till kroppslig bestraffning,
jämfört med på 1960-talet då över 50 procent av föräldrar var
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-080tryck.indd 2095
positiva till aga och över 90 procent utövade kroppslig bestraffning mot förskolebarn [8]. Efter lagens tillkomst höjdes
röster om att frammana alternativ till aga, vilket motiverade
regeringen till att skapa föräldrautbildningssystemet på bred
bas för blivande och nyblivna föräldrar [9]. Man såg förslaget
som en del i arbetet att skapa en god uppväxtmiljö för barnen
och över huvud taget till att forma ett barnvänligt samhälle.
Senare har denna fråga länkats in i arbetet med barnrättsfrågor, och 1990 ratificerade Sverige FN:s konvention om barnets
rättigheter. Frågan om våld finns med även här, i artikel 19:
»Varje barn har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt
våld, övergrepp, vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller
annan som har hand om barnet.« I sin ursprungliga form
innehåller inte Barnkonventionen något agaförbud. FN:s
barnrättskommitté har dock senare i två allmänna kommentarer uttalat som sin bestämda uppfattning att alla former av
kroppslig bestraffning och annan kränkande eller förnedrande behandling bör förbjudas [10].
Hur är dagsläget för barn?
Kroppslig bestraffning tillhör ett spektrum av våld mot barn.
Där barnaga är accepterat är också allvarligare våld mot barn
vanligare [8, 11]. Mörkertalet vad gäller barn som är utsatta för
våld är med all säkerhet mycket stort. Världshälsoorganisationen (WHO) har, trots ett bristande underlag, uppskattat
att antalet barn mellan 0 och 14 år som årligen utsätts för
misshandel är cirka 40 miljoner och att cirka 53 000 barn
mördas [12]. En överväldigande andel av världens barn saknar
lagstadgat skydd mot våld, övergrepp och kränkningar. Efter
Sveriges viktiga steg att lagstifta mot aga har fler länder, framför allt i Europa, följt efter vilket innebär att vid en sammanställning 2013 hade drygt 5 procent av världens barn lagstadgat skydd [13]. Sedan dess har ytterligare några tillkommit
och i dag har 41 länder lagstiftning mot barnaga, se Figur 1.
I en internationell jämförelse mellan sex högt utvecklade
länder – Sverige, England, Nya Zeeland, Australien, Kanada
och USA – hade Sverige lägst nivåer av barnmisshandel [14].
Faktorer som omfattningen av barnfattigdom, riskfaktorer
hos föräldrarna och samhällsinsatser har enligt författarna
betydelse, och man betonade särskilt Sveriges universella föräldrastöd. Även i Sverige finns det en stark koppling mellan
föräldrarnas erfarenheter och relationer och barns våldsutsatthet. En aktuell forskningsgenomgång gjord inom Kommissionen för ett hållbart Malmö visar att sambanden mellan
■■■sammanfattat
Fysisk bestraffning tillhör ett
spektrum av våld mot barn.
Som första land i världen lagstiftade Sverige 1979 om förbud mot
barnaga i hemmet.
Många länder har följt efter, men
2013 hade endast 5,4 procent av
världens barn lagstadgat skydd
mot våld och kränkningar.
Trots att barns rättigheter står
på agendan på stats- och myndighetsnivå i Sverige är våld mot
barn ett folkhälsoproblem som
sammanhänger med ekonomisk
och social samhällsutveckling
och ger allvarliga konsekvenser i
både barndomen och vuxenlivet.
Mörkertalet är stort, och fortsatt
arbete för att synliggöra och
minska barns utsatthet samt öka
barns rättigheter är nödvändigt.
Hälso- och sjukvårdspersonal
har en viktig funktion att fylla i
detta arbete.
2095
2014-11-12 11:25
■ klinik & vetenskap översikt
Island
Finland
Norge
Tyskland
Danmark
Nederländerna
Sverige
Luxemburg
Liechtenstein
Kroatien
Österrike
Tunisien
Honduras
Costa Rica
Venezuela
Albanien
Malta
Kap Verde
Cypern
Israel
Grekland
Makedonien
Sydsudan
Togo
Brasilien
Ukraina
Moldavien
Ungern
Rumänien
Turkmenistan
Bulgarien
Spanien
Portugal
Lettland
Polen
Kongo
Kenya
Bolivia
Uruguay
Argentina
Nya Zeeland
Figur 1. Barnens världskarta – länder med lagstiftning mot barnaga. Förlaga från Rädda Barnen, Linus Östholm och Fredrik Lund/DDB Stockholm.
socioekonomiska faktorer och våld mot barn är tydliga [15].
Allra starkast är sambandet mellan våld mot barn och partnervåld. Ett flertal studier i Sverige och internationellt har
visat att upp till 60 procent av kvinnor som söker vård för sitt
barn på grund av misshandel själva har blivit utsatta för våld
av sin partner. Omvänt har det också visats att 30–60 procent
av barn till kvinnor som misshandlats av sin partner också
har blivit slagna i hemmet [8]. Oftast är det den man som utövar våld mot kvinnan som slår barnet, men ibland är det den
våldsutsatta kvinnan som är förövare mot barnet [16].
Som ett sätt att kartlägga synen på barnuppfostran och
förekomsten av kroppslig bestraffning har upprepade svenska undersökningar gjorts där man tillfrågar föräldrar om deras attityder till barnuppfostran och vilka uppfostringsmetoder man använt under det senaste året för ett specifikt barn.
Samtidigt tillfrågades barn i högstadiet om vilka uppfostringsmetoder de själva hade upplevt under hela livet och vad
de tyckte att en förälder får göra mot sitt barn i uppfostringssyfte. I den senaste undersökningen 2011 konstateras att andelen föräldrar som är positivt inställda till fysisk bestraffning är oförändrat (8 procent) sedan år 2006 (7 procent) [8].
Tre procent av föräldrarna uppger att de har slagit sitt barn
under det senaste året. Bland ungdomar i nionde klass som
deltog i studien uppgav 10,5 procent att de blivit slagna enstaka gånger och 3 procent att de blivit slagna många gånger.
Dessa siffror stämmer väl överens med aktuella studier från
Norge, Finland och Danmark.
De nordiska länderna tycks således ha följts åt i både inställning till och lagstiftning mot aga. Andra europeiska länder har inte hunnit lika långt i fråga om föräldrars attityder
och beteende. En anledning kan vara att den allmänna opinionen inte hade svängt i frågan om barnagans olämplighet som
uppfostringsmetod innan lagstiftningen antogs i dessa länder. I en studie år 2007 där föräldrar i fem europeiska länder
tillfrågades om barnuppfostran uppgav 62 procent av föräldrar i Österrike, nästan 20 år efter att aga förbjudits, att de någon gång hade gett sitt barn en smäll på stjärten [17]. I Tysk2096
2014-080tryck.indd 2096
land, där aga förbjöds år 2000, var siffran 68 procent, och i
Spanien, som nyligen fått en sådan lag, 80 procent. Frankrike
har ingen lag mot aga, och där uppgav 87 procent av föräldrarna att de tilldelat sitt barn en sådan smäll. I samma studie
uppgav 17 procent av svenska föräldrar att de använt kroppslig
bestraffning mot sitt barn.
Ett helt forskningsfält med fokus på betydelsen av våld och
omsorgssvikt för barns hälsa och utveckling har vuxit fram de
senaste decennierna, och den vetenskapliga produktionen
inom området växer explosionsartat. Internationellt framhåller några förespråkare för aga att det är ett effektivt sätt att
fostra barn till socialt acceptabelt beteende och att det inte
ger några långsiktiga skador på barnet [18]. Motståndare hävdar att aga i stället är verkningslöst i uppfostringssyfte och att
kränkningen som barnet upplever i samband med aga kan orsaka psykiskt trauma. Vetenskapliga studier har pekat mot att
aga saknar positiva effekter på barns beteende och upplevs
som kränkande av barnen [19].
Trots framgångsrikt arbete mot barnaga har Sverige vid
upprepade tillfällen kritiserats av FN:s barnrättskommitté,
som regelbundet granskar länders arbete med Barnkonventionen. Bland annat har kritiken handlat om att statistiken är
otillräcklig vad gäller sexuella övergrepp. I arbetet med sin
vägledning 2013 om barn som far illa eller riskerar att fara illa
gjorde Socialstyrelsen en genomgång av området och uttryckte att pålitlig statistik saknas. Särskilt svårt är det att veta hur
utbredd omsorgssvikt är. Dock är det så att både forskning och
verksamhetsstatistik tyder på att personal inom hälso- och
sjukvården, trots anmälningsskyldigheten, underlåter att
göra anmälningar till Socialtjänsten när barn far illa eller riskerar att fara illa.
Slutord
År 1978 tilldelades Astrid Lindgren den tyska bokhandelns
fredspris och i sitt tacktal tog författaren upp frågan om barnuppfostran och behovet av fostran utan våld [20]. Våld föder
våld, menar Astrid Lindgren och kopplar ihop attityder och
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 11:25
■ klinik & vetenskap översikt
förhållanden i hemmen med världens krig och konflikter.
Astrid Lindgren talar för en antiauktoritär fostran med ömsesidig respekt mellan barn och föräldrar. Nu kan vi se tillbaka
på flera decennier av positiv utveckling vad gäller generella
attityder till barn. Dock behöver vi komma ihåg att denna utveckling inte skett av sig själv. Vi må vara världsbäst på området, men barns livsvillkor behöver fortsatt kartläggas och beforskas. Arbetet för barns rättigheter behöver stärkas – också inom
hälso- och sjukvården. Universella erbjudanden behövs till
exempel i form av föräldrastöd inom mödra- och barnhälsovården. Insatser till utsatta familjer behöver utvecklas och tidiga signaler om att barn riskerar att fara illa följas upp samt
samverkan mellan olika aktörer runt familjen förbättras. För
RE F E RE NSE R
1. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D,
et al. Relationship of childhood
abuse and household dysfunction
to many of the leading causes of
death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.
Am J Prev Med. 1998;14(4):
245-58.
2. Gilbert R, Widom CS, Browne K, et
al. Burden and consequences of
child maltreatment in high-income countries. Lancet. 2009;
373(9657):68-81.
3. McCole Wilson R. A study of attitudes towards corporal punishment
as an educational procedure from
the earliest times to the present. Nijmegen: Nijmegen University; 1999.
4. Bergenlöv E. Drabbade barn: aga
och barnmisshandel i Sverige från
reformationen till nutid. Lund:
Nordic Academic Press; 2009.
5. Selander P. Multipla frakturer hos
spädbarn vid förnekat trauma. Läkartidningen. 1957;45(9):611-6.
6. Frisk A. Misshandlade småbarn.
Läkartidningen. 1964;61(41):300511.
7. Kempe CH, Silverman FN, Steele
BF, et al. The battered-child syndrome. JAMA. 1962;181:17-24.
8. Janson S, Jernbro C, Långberg B.
Kroppslig bestraffning och annan
kränkning av barn i Sverige − en
nationell kartläggning 2011. Stockholm: Stiftelsen Allmänna Barnhuset; 2011.
9. Regeringskansliet. Föräldrautbildning och förbättringar av föräldraförsäkringen m m. Prop.
1978/79:168.
10. Barnombudsmannen. Barnkonventionen. Allmänna kommentarer [citerat april 2014]. http://www.
barnombudsmannen.se/barnkonventionen/allmannakommentarer/
11. Zolotor AJ, Theodore AD, Chang
JJ, et al. Speak softly − and forget
the stick. Corporal punishment
and child physical abuse. Am J
Prev Med. 2008;35(4):364-9.
att kunna göra detta behöver professionerna i hälso- och sjukvården öka kunskaperna om livsvillkorens betydelse för hälsa
samt arbeta med en helhetssyn i bemötandet av barn och deras familjer. Anställda i hälso- och sjukvården behöver ständigt vara uppdaterade om medicinska bedömningar i de komplexa fall som barnmisshandel är. De kan också föra barnens
talan när barnen annars inte lyssnas på.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 2090 och artiklar sidorna 2098
och 2102. Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
12. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA,
et al (editors). World report on violence and health. Geneva: World
Health Organization; 2002.
13. Global Initiative to End All Corporal Punishment of Children/Save
the Children. Ending legalised violence against children. Global report 2013. http://resourcecentre.
savethechildren.se/sites/default/
files/documents/global_report_2013_singles1.pdf
14. Gilbert R, Fluke J, O’Donnell M, et
al. Child maltreatment: variation
in trends and policies in six developed countries. Lancet.
2012;379(9817):758-72.
15. Janson S. Barn som far illa. Om
sambandet mellan social och ekonomisk utsatthet och ökad risk för
övergrepp på barn. I: Köhler M.
Barn i Malmö. Skilda livsvillkor
ger ojämlik hälsa. Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö.
2012. p. 79-89.
16. Casanueva CE, Martin SL. Intima-
te partner violence during pregnancy and mothers’ child abuse
potential. J Interpers Violence.
2007;22(5):603-22.
17. Bussman KD, Erthal C, Schroth A.
Effects of banning corporal punishment in Europe: A five-nation
comparison. I: Durrant JE, Smith
AB, editors. Global pathways to
abolishing physical punishment.
Realizing children’s rights. New
York: Routledge; 2011. p. 299-322.
18. Corporal punishment: a scientific
review of its use in discipline. Gainesville, FL: American College of
Pediatricians; 2007. http://www.
acpeds.org/the-college-speaks/
position-statements/parenting-issues/corporal-punishment-a-scientific-review-of-its-use-in-discipline
19. Gershoff ET. Spanking and child
development: we know enough now
to stop hitting our children. Child
Dev Perspect. 2013;7(3):133-7.
20. Lindgren A. Aldrig våld! Stockholm: Salikon förlag; 1978.
Vi bevakar dina jobbintressen
Beställ vår bevakningstjänst så mejlar vi
jobben som passar just dig!
Gå in på Läkarkarriär.se
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-080tryck.indd 2097
2097
2014-11-12 11:25
■ klinik & vetenskap översikt
special Barn som far illa
Skador av våld
hos små barn
– tecken,
handläggning
och diagnostik
YLVA TINDBERG, med dr, överläkare, barnhälsovårdsenheten i
Sörmland
GABRIEL OTTERMAN, överläkare, barnskyddsteamet, Akade-
miska sjukhuset, Uppsala;
båda vid institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala
Universitet
[email protected]
Att identifiera misshandel av små barn är bland det svåraste
vårdpersonal har att göra, och situationen är stressande för
både barnets familj och det kliniska teamet. Misshandel kan
dessutom visa sig på många olika sätt, vilket lätt fördröjer
diagnosen eller gör att misshandeln helt missas. En missad
diagnos innebär att barnet riskerar att på nytt utsättas för
våld resulterande i ytterligare morbiditet och mortalitet.
Sverige var först i världen med att lagstifta mot barnaga
1979 och betraktas som ett föregångsland när det gäller före­
byggande insatser mot barnmisshandel och omsorgssvikt
[1, 2]. Däremot är Sverige inte alls ledande vad gäller den medi­
cinska handläggningen av dessa tillstånd. I länder där allvar­
lig barnmisshandel är vanligare är rutiner och handläggning
mer utvecklade. I USA finns till exempel en egen pediatrisk
grenspecialitet avseende barn som far illa [3].
I en enkätundersökning till landets utbildningschefer på
Sveriges barnkliniker 2009 rapporterades att bara vara fjärde
blivande barnläkare genomgått en formell utbildning om
barn som far illa [4]. I en svensk retrospektiv studie av 47
spädbarn med misstanke om tillfogad skallskada och genom­
förd datortomografi, påvisades skallskada hos 87 procent och
misshandel hos hälften. Trots detta återfanns dokumentation
om anmälan till socialtjänsten bara hos vart tredje och utred­
ning avseende barnmisshandel hos endast vart sjätte av dessa
spädbarn [5]. Okunskap eller underlåtenhet från professio­
nens sida att misstänka och korrekt handlägga barnmisshan­
del innebär att aktuell lagstiftning till skydd för barn i Sverige
inte följs [6].
Det finns i dag en stor kunskapsbas om barnmisshandel i
såväl läroböcker som vetenskapliga publikationer. De senaste
tio årens kunskapsutveckling har, inte minst genom systema­
tiska översiktsartiklar, bekräftat mycket av tidigare kunskap,
avfärdat en del teorier och tillfört ny kunskap inom området.
Mot bakgrund av detta är det angeläget att alla läkare som
»Friska barn som ännu inte kan förflytta sig, dvs före 4 månaders ålder, ska inte
ha blåmärken alls oavsett lokalisation …«
2098
2014-072 SPECIAL våld hos barn_Tryck.indd 2098
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZYR
inom
akutverksamheter
träffar barn är uppdaterade
om denna kunskapsutveck­
ling. Syftet med den aktuella
översiktsartikeln är att bely­
sa den evidensbaserade kun­
skap som man kan utgå ifrån
vid handläggning av miss­
tänkt barnmisshandel.
■■■fakta 1. Samband
mellan blåmärkens lokal
och misshandel av barn
Lägre sannolikhet för
misshandel
Panna
Under hakan
Armbågar
Höfter
Skenben
Anklar
Högre sannolikhet för
misshandel
Ansikte
Öron
Underarmar
Nacke
Överarmar
Bål
Händer
Genitalia
Skinkor
Anteriora, mediala låren
Mönster
Dask eller märke av händer
Märke av föremål
Bitmärken av vuxna
Grupper av blåmärken
Flera likformiga blåmärken
Stor anhopning av blåmärken
Hudskador
Blåmärken är det vanligaste
fysiska tecknet på misshan­
del, med nacke och huvud
som mest utsatta områden.
Att kunna skilja tillfogade
blåmärken från dem som är
orsakade av olycka är avgö­
rande för handläggningen
[7]. För detta måste barnets
rörelseförmåga tas i beak­
tande [8]. Accidentella blå­
märken som uppkommit vid
kryp och gång ses oftast på
knän, i pannan, på hakan
och ibland på bakhuvudet
(Fakta 1).
Friska barn som ännu inte
kan förflytta sig, dvs före 4
månaders ålder, ska inte ha
blåmärken alls oavsett loka­
lisation [7, 8]. Vid övergrepp kan blåmärken däremot finnas
över hela kroppen, ofta flera samtidigt. Blåmärken på bålen,
öronen, kinderna och i nacken hos barn under 4 år ska alltid
inge misstanke om misshandel [8]. Detta gäller även blåmär­
ken över mjukdelar, med avtryck av fingergrepp eller föremål
samt förekomst av multipla likartade blåmärken [9]. Hos barn
i förskoleåldern kan blåmärken ses som resultat av försvar
mot utdelade slag; oftast på underarmar, på överarmar och på
lårens utsidor [7, 8].
Nyligen publicerade data indikerar att samtidig förekomst
av petekier och blåmärken är starkt prediktivt för misshandel
[10]. Å andra sidan tycks det inte finnas någon vetenskaplig
grund för den länge vedertagna åsikten att blåmärkens ålder
kan fastställas utifrån deras färg [11].
Trots ökad barnsäkerhet med totalt sett färre brännskador
över tid är brännskador vanliga på akutmottagningar, särskilt
bland barn under 5 år [12]. Accidentella brännskador är bero­
ende av barns förmåga att röra sig. I västvärlden utgörs bränn­
skador framför allt av skållskador [7]. Accidentella skållska­
dor beror oftast på het vätska som barnet tippat över sig själv
på de övre extremiteterna, ansiktet eller bålens framsida.
Även om dessa tillbud ofta betraktas som olycksfall bör man
vara medveten om att de kan ha uppstått till följd av bristande
■■■sammanfattat
Skador som inte stämmer med
barnets mognad eller angiven
uppkomstmekanism bör föranleda misstanke om barnmisshandel. Tidigare skador utan rimlig
förklaring stärker misstanken.
»Abusive head trauma« är allvarliga tillfogade skallskador som
hos små barn kan vara förknippade med retinala blödningar,
frakturer på revben, skallben eller
långa rörben, apnéer, kramper och
blåmärken i huvud/nackregion.
Utredning av barnmisshandel
kräver ett differentialdiagnostiskt tänkande och ett systematiskt arbetssätt, med stöd av
expertis inom området.
Anmälningsskyldighet enligt SoL
14 kap 1 § gäller all sjukvårdspersonal och ska göras genast
när man i verksamheten får
kännedom om eller misstänker
att ett barn far illa.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 10:15
■ klinik & vetenskap översikt
tillsyn. Tillfogade skållskador känns igen på sina typiska
»nedsänkningsmönster« och drabbar särskilt händer, fötter,
skinkor och sätet. De kan se ut som sockor eller handskar eller
ge sparad hel hud i ljumskvecken efter att barnets sänkts ned i
het vätska. Tillfogade brännskador är oftare djupare och all­
varligare än accidentella, då normala avvärjningsrörelser för­
hindras [13].
Frakturer
Frakturer är det näst vanligaste fyndet vid barnmisshandel
efter hudskador. Alla typer av frakturer kan orsakas av miss­
handel även om vissa frakturer, såsom metafysära extremi­
tetsfrakturer och revbensfrakturer, har hög specificitet för
misshandel hos små barn [7, 14]. Multipla frakturer är betyd­
ligt vanligare vid misshandel än vid olycksfall [14]. Även för
frakturer blir barnets ålder och rörelseförmåga, liksom hän­
delsebeskrivningen, avgörande för bedömningen (Fakta 2)
[14, 15].
Femur­, humerus­ och tibiafrakturer är de vanligaste frak­
turtyperna på långa rörben orsakade av barnmisshandel.
Bland barn som inte går är de flesta femurfrakturerna orsaka­
de av misshandel, medan de hos gående barn vanligen beror
på olycksfall [14]. Sambandet mellan våld och humerusfraktu­
rer är, jämfört med sambandet till femurfrakturerna, ännu
större hos barn under 3 år. Starkast är sambandet bland barn
yngre än 15 månader [7, 15]. Typen av fraktur kan också säga
något om uppkomstmekanismen då spiral­ och sneda fraktu­
rer är de vanligaste typerna till följd av våld mot barn under 5
år [7, 14].
Revbensfrakturer, särskilt de posteriora, har mycket hög
sannolikhet för att vara orsakade av barnmisshandel [7, 14–
16]. De är mycket sällan accidentella men kan förekomma som
resultat av metabol skelettsjukdom, förlossningsskada och
större trauma [7].
Skallfrakturer är relativt vanliga bland små barn. Linjära
frakturer av parietalbenet är särskilt vanliga hos barn under
ett år och vanligen orsakade av fall från låg höjd [14]. Bilatera­
la komplexa frakturer utan god förklaring bör betraktas som
tillfogade [14]. En tredjedel av skallfrakturerna hos små barn
beräknas kunna vara orsakade av våld, men när det inte rör sig
om typfall är skademekanismerna för skallfrakturer svåra att
särskilja [7, 15]. Stor uppmärksamhet har i stället riktats mot
att förstå tillfogade intrakraniella skallskador hos små barn.
»Abusive head trauma«
Majoriteten av alla allvarliga traumatiska skallskador hos
spädbarn tillkommer genom tillfogat yttre våld, benämnt
»abusive head trauma« (AHT) eller på svenska »tillfogad
skallskada«. AHT betecknar allvarliga tillfogade skallskador
även hos något äldre barn och har ersatt det tidigare »shaken
baby syndrome« som utgjorde en mekanistisk beskrivning av
en möjlig orsak till tillfogade skallskador [17, 18]. Beteckning­
en AHT öppnar således för inkludering av skallskador hos
späda barn oavsett om våldet bestått i skakning, dunkning
mot ett underlag, klämning eller en kombination av dessa.
AHT definieras enligt det amerikanska Centers for Disease
Control and Prevention som skador på skallben och/eller in­
trakraniella strukturer hos små barn (< 5 år) till följd av tillfo­
gat trubbigt våld och/eller våldsam skakning [18]. De in­
trakraniella skador som ses är framför allt subduralhematom
till följd av avslitning av bryggvener, men blödningar subarak­
noidalt, epiduralt, intraventrikulärt och i hjärnparenkymet
kan också förekomma. Störst risk för denna typ av skador lö­
per barn yngre än 12 månader [16, 19].
AHT kan vara förknippat med andra fynd som är typiska för
spädbarnsmisshandel, såsom utbredda retinala blödningar,
frakturer på revben, skallben eller långa rörben, apnéer,
kramper eller blåmärken i huvud­ eller nackregion [16]. Oav­
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-072 SPECIAL våld hos barn_Tryck.indd 2099
■■■fakta 2. Markörer för misshandel som orsak till frakturer hos små barn.
• Ingen skada i anamnesen
• Den beskrivna skademekanismen, eller kraften i densamma, stämmer inte med
frakturen
• Vårdnadshavarna anger olika händelseförlopp, där
uppgifterna förändras över
tid
• Fraktur hos barn som inte
kan gå
• Fraktur med hög specificitet
för barnmisshandel
• Multipla frakturer
• Frakturer med olika ålder
• Andra samtidiga eller tidigare skador som inger misstanke om barnmisshandel
• Fördröjd kontakt med sjukvården efter skadetillfället
sett uppkomstmekanism är AHT ett tillstånd med betydande
risk för morbiditet i form av neurologiska sequelae och morta­
litet hos de drabbade spädbarnen [17].
Incidensen av AHT i Sverige är inte känd, men internatio­
nella epidemiologiska studier visar en förekomst på 20–30
fall per 100 000 barn under ett års ålder, med högst incidens
vid 2–3 månaders ålder. Vid denna ålder är skrikighet hos
spädbarn vanligast och uppfattas som en utlösande faktor för
våldet. Skador som överensstämmer med AHT har påvisats
hos barn under hela förskoleåldern men är ovanliga efter två
års ålder [19].
Barn med AHT presenterar sig med varierande symtom och
fynd, vilket gör att både fördröjda diagnoser och missade fall
är vanliga [20]. Vissa barn uppvisar ospecifika symtom som
skrikighet, ovilja att äta, kräkningar utan diarréer, oförklarlig
anemi och ökande huvudomfång. För andra barn söker man
sjukvård med mer dramatiska symtom såsom kramper, med­
vetandepåverkan, andningsuppehåll eller dödsfall. Uppmärk­
samhet bör fästas vid när föräldrar/vårdnadshavare uppger
avsaknad av eller trivialt trauma, t ex fall från låg höjd, vilket
inte kan stämma överens med de allvarliga symtomen [20].
Aktuell forskning visar att om ett barn under 3 år med in­
trakraniella skador samtidigt har 3 eller fler av 6 specifika
symtom (retinal blödning, fraktur på revben eller långa rör­
ben, apné, kramp eller blåmärke i huvud­/nackregion), så är
detta mycket specifikt för AHT [16].
Inre organskador
Traumatisk inre organskada är följden av allvarlig barnmiss­
handel. Inre organskada är betydligt mindre vanligt än ska­
dor på hud, skelett eller hjärna och beskrivs som en »sällsynt
men dödlig form av barnmisshandel« [21]. Med en mortalitet
på 40–50 procent är inre organskada den näst vanligaste
dödsorsaken till följd av barnmisshandel efter AHT. Mortali­
teten i anslutning till traumatiska allvarliga bukskador är hö­
gre hos barn som misshandlats än hos barn som varit utsatta
för olycksfall med hög energi [21, 22].
Spektret av inre organskador är stort, kan drabba alla buk­
organ och innefattar även intratorakala skador [23]. Bukska­
dorna domineras av lever­ och tunntarmsskador, med särskilt
hög specificitet för skador på duodenums distala del [23]. Till­
fogade bukskador ses framför allt hos förskolebarn, till skill­
nad från accidentella bukskador som är vanligare i skolåldern
[21, 23].
Mörkertalet för traumatiska inre organskador är sannolikt
»Det är sjukvårdens uppgift att professionellt kartlägga, behandla och dokumentera barnets skador – inte att vare sig
skuldbelägga eller döma«.
2099
2014-11-12 10:15
■ klinik & vetenskap översikt
stort då datortomografi (DT) och laboratorieundersökningar
endast görs på barn med uppenbara symtom såsom blåmär­
ken över buken eller uppspänd buk. Dessa symtom saknas
ofta vid inre organskada, åtminstone initialt, varför diagno­
sen ofta fördröjs eller missas trots samtidiga andra tecken på
misshandel [23].
Diagnostik
Det är viktigt att läkaren är uppmärksam på tecken och sym­
tom förenliga med både AHT och annan barnmisshandel och
vet hur man inleder en objektiv och noggrann utredning
[14, 17]. Kontakt med barnläkare som har speciell kompetens
för bedömning av barnmisshandel är värdefull för att stämma
av att en fullständig utredning och dokumentation säkras.
Denna kompetens håller på att bildas vid flera kliniker i lan­
det.
Vid all misstanke om barnmisshandel ska barnets hela
kroppsyta inklusive munhåla, öron och yttre genitalia under­
sökas samt alla fynd dokumenteras. Även negativa fynd doku­
menteras. Barnets vikt och huvudomfång ska mätas. En nog­
grann dokumentation av undersökningen i patientjournalen,
med tillägg av digitala bilder av samtliga hudskador, säkrar ett
gediget underlag för en senare rättsmedicinsk bedömning. En
sammanställning av de olika delarna i en basal medicinsk ut­
redning vid misstanke om barnmisshandel ses i Tabell I. Den
laborativa och radiologiska utredningen styrs av den kliniska
bedömningen [14].
Vid symtom förenliga med AHT ska DT alternativt MR­un­
dersökning av skallen genomföras för att utesluta eller veri­
fiera intrakraniella blödningar och skador i hjärnparenky­
met. DT/MR av skallen bör även göras på alla barn yngre än
2–3 år där misstanke om misshandel föreligger [14, 24]. Vid
alla fall av sannolik AHT bör utredningen kompletteras med
MR­undersökning av hela ryggen [25], då ny forskning visat
att subduralhematom utmed ryggmärgen är vanliga under­
sökningsfynd vid AHT [26].
Ögonbottenundersökning ska genomföras inom det när­
maste dygnet och utföras av ögonläkare med erfarenhet av
pediatrisk bedömning. Helst ska ögonbottnarna fotodoku­
menteras eftersom utbredda retinala blödningar i ögonbot­
tens olika skikt är ett mycket specifikt fynd vid AHT [27].
Vid misshandel påträffas inte sällan multipla frakturer,
ibland subkliniska och med olika ålder. Vid klinisk misshan­
delsmisstanke ska en radiologisk skelettöversikt (enligt ett
särskilt protokoll omfattande ett 20­tal bilder) frikostigt ut­
föras på barn under 2 år och övervägas för barn 2–5 år [14]. Vid
påvisad fraktur, eller stark klinisk misstanke om fraktur som
inte verifierats, ska ny röntgen göras efter 2–3 veckor [14, 28].
Undersökningarna bör bedömas av pediatrisk radiolog med
erfarenhet av tillfogade skelettskador [29]. Remissen ska vara
tydligt märkt med frågeställningarna uppkomstmekanism
och skadans ålder, respektive differentialdiagnoser, så att
dessa bedömningar inte missas på grund av bristande kom­
munikation i vårdkedjan.
Vid alla fall av känd eller misstänkt barnmisshandel med
avvikande laboratorievärden i screening eller med bukstatus
som inger misstanke om traumatisk skada bör kirurg konsul­
teras och DT av buken övervägas [23].
Differentialdiagnostik
Den undersökande läkaren har ansvaret för att tänka diffe­
rentialdiagnostiskt brett utan att tappa bort barnmisshan­
delsmisstanken på vägen. Den sammantagna kliniska bilden
och undersökningsfynden avgör vilka utredningar som är ak­
tuella [14, 30, 31]. Det är viktigt att arbeta systematiskt och
gärna med stöd av kollegor som har särskild erfarenhet vid
något av landets barnskyddsteam.
Vid oförklarliga eller orimligt förklarade blåmärken och in­
2100
2014-072 SPECIAL våld hos barn_Tryck.indd 2100
TABELL I. Utredning vid misstänkt barnmisshandel hos små barn
Undersökning
Indikation vid misstanke om
Radiologi
Radiologisk skelettöversikt
misshandel, äldre eller
på barn < 2 år
flera frakturer
Inkluderande:
Frontalbild
Sidobild av skalle och torax
Lateral hals- och ländryggsbild
Frontalbild av bäckenet
Vridbild av händer
Frontalbild av armar, ben och fötter
DT/MR-undersökning skalle
blödning/parenkymskada,
vid misshandel av barn
< 2–3år
Samt eventuellt:
DT/MR-undersökning ryggmärg
intrakraniell tillfogad skada
DT buk/torax
vid misstanke om inre
organskada, i samråd med
kirurg
Konsultremiss
Ögonbottenspegling
av ögonläkare
intrakraniell skada utan
rimlig förklaring hos barn
Laboratorieanalyser
Blodstatus med TPK, APT-tid, PK
Samt eventuellt:
Prover för hemofili, von Willebrand
DIC-prover
Urin – organiska syror
S-ALAT, S-amylas, S-lipas, urinsticka
S-kalcium, S-fosfat, S-ALP 1, S-PTH,
25-hydroxivitamin D
Samt eventuellt:
S-Cu, vitamin C, ceruloplasmin
Genanalys för osteogenesis
imperfecta (OI)
1
blödningsbenägenhet
vid blåmärken
vid intrakraniell blödning
vid subduralhematom/
retinal blödning
inre organskada
benskörhetsutredning
vid metafysära frakturer/
avvikelser
vid hereditet/misstanke
om OI, i samråd med
genetiker
förhöjt S-ALP vid frakturläkning
trakraniella blödningar hos spädbarn gäller det att skilja ut
barn som kan ha utsatts för barnmisshandel från barn med
bakomliggande sjukdom med blödningsrisk [30­32]. Exempel
på differentialdiagnostiska alternativ ses i Tabell I. Konsulta­
tion av koagulationsexpert bör övervägas.
Barnmisshandel är den vanligaste orsaken till multipla
frakturer [14]. Samtidigt finns differentialdiagnostiska till­
stånd som kan vara både subtila (t ex osteogenesis imperfecta
typ I och IV) och svåra att diagnostisera (Tabell I).
Vid bakomliggande sjukdom med ökad risk för blödning el­
ler skelettfrakturer är det viktigt att även fortsatt ha barn­
misshandel i åtanke då detta ändå kan ha förekommit och
eventuellt förvärrat barnets bakomliggande sjukdom. Det är
också känt att barn med kronisk sjukdom eller funktionsned­
sättning har ökad risk för barnmisshandel [33]. Anmälan till
socialtjänsten till skydd för ett barn får aldrig försenas på
grund av en medicinsk utredning.
Juridiska kontroverser
År 1962 publicerade barnläkaren C Henry Kempe artikeln
»The battered­child syndrome« [34], som kom att förändra
sjukvårdens syn på förekomsten av misshandel av små barn.
Kempe var inte först med att beskriva de skador som i dag för­
knippas med AHT, men han presenterade den första epidemi­
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 10:15
■ klinik & vetenskap översikt
ologiska studien innehållande flera nyckelaspekter som gäller
för utredningen av misstänkt barnmisshandel ännu i dag.
Vi har nu flera decenniers erfarenhet och kraftigt ökad
kunskap om misshandel av små barn att arbeta utifrån. På se­
nare tid har kontroverser av juridisk karaktär uppstått inom
rättsväsendet vad gäller AHT. Detta gäller däremot inte inom
det medicinska området. Mer än femton internationella och
nationella medicinska föreningar inklusive WHO och USA:s
folkhälsomyndighet står bakom diagnosen »abusive head
trauma« [35]. De medicinska tillstånd som finns med i diffe­
rentialdiagnostiken vid utredning av små barn med allvarliga
skallskador kan oftast ganska enkelt bedömas av läkare med
barnmedicinsk kunskap och med stöd av radiologiska under­
sökningar och laboratoriestudier. Vid svårigheter kan dessa
diagnostiska svårigheter lösas i samverkan med andra barn­
experter inom radiologi, neurologi, neurokirurgi, oftalmologi
och rättsmedicin.
För juridiska syften inom amerikanskt och brittiskt rätts­
väsende har det dock lanserats alternativa medicinska teorier,
vilka även nått Sverige. En sådan alternativ hypotes lansera­
des genom en kommentar i Pediatric Radiology 2008 och gäll­
de multipla skelettfrakturer hos små barn [36]. Författarna
påstod att medfödd subklinisk D­vitaminbrist hos nyfödda
skulle förklara de multipla frakturer som anses typiska för
barnmisshandel. Patientdata publicerades utan angivande av
källan och misstänks ha kommit från läkarnas eget arbete där
de anlitats av försvarsadvokater i rättsfall. Författarna har
inte bidragit med ytterligare vetenskapliga publikationer i
ämnet, trots förfrågan. Däremot har andra forskare publice­
rat resultat som inte kunnat styrka något samband mellan
konstaterad D­vitaminbrist och frakturer hos misshandlade
små barn [14, 37].
Anmälningsskyldighet
Det är sjukvårdens uppgift att professionellt kartlägga, be­
handla och dokumentera barnets skador – inte att vare sig
skuldbelägga eller döma. Däremot omfattas all personal inom
hälso­ och sjukvården av skyldigheten enligt 14 kap 1 § social­
tjänstlagen (SoL) att genast anmäla till socialnämnden när
man i verksamheten »får kännedom om eller misstänker att
ett barn far illa« [38]. Vid misstanke om brott ska samverkan
mellan sjukvård, socialtjänst och polis ske omedelbart för att
säkerställa skydd av barnet och säkra bevis för brottsutred­
ningen. I det aktuella vägledningsdokumentet från Socialsty­
relsen från september 2013 påpekas att hälso­ och sjukvården
brister i sin efterlevnad av socialtjänstlagen, trots att anmäl­
ningsplikten är absolut och inte kräver några bevis [38].
Misshandlade barn som inte uppmärksammas och hand­
RE F E RE NSE R
1. Janson S, Jernbro C, Långberg B.
Kroppslig bestraffning och annan
kränkning av barn i Sverige − en
nationell kartläggning 2011.
Stockholm: Stiftelsen Allmänna
Barnhuset; 2011.
5. Tingberg B, Falk AC, Flodmark O,
et al. Evaluation of documentation
in potential abusive head injury of
infants in a Paediatric Emergency
Department. Acta Paediatr.
2009;98:777­81.
7. Maguire S. Which injuries may
indicate child abuse? Arch Dis
Child Educ Pract Ed. 2010;95:170­
7.
8. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S,
et al. Bruising characteristics dis­
criminating physical child abuse
from accidental trauma. Pedi­
atrics. 2010;125:67­74.
9. Maguire S, Mann MK, Sibert J, et
al. Are there patterns of bruising
11. 14.
15. 16. 17. läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-072 SPECIAL våld hos barn_Tryck.indd 2101
in childhood which are diagnostic
or suggestive of abuse? A systema­
tic review. Arch Dis Child.
2005;90:182­6.
Maguire S, Mann MK, Sibert J, et
al. Can you age bruises accurately
in children? A systematic review.
Arch Dis Child. 2005;90:187­9.
Flaherty EG, Perez­Rossello JM,
Levine MA, et al. Evaluating child­
ren with fractures for child physi­
cal abuse. Pediatrics.
2014;133:e477­89.
Kemp AM, Dunstan F, Harrison S,
et al. Patterns of skeletal fractures
in child abuse: systematic review.
BMJ. 2008;337:a1518.
Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC,
et al. Estimating the probability of
abusive head trauma: a pooled
analysis. Pediatrics.
2011;128:e550­64.
Christian CW, Block R. Abusive
head trauma in infants and child­
■■■fakta 3. Cardiff Child Protection systematic reviews
– CORE INFO (http://www.core-info.cardiff.ac.uk/)
• Bygger på ett samarbete
mellan National Society for
the Prevention of Cruelty to
Children och Early Years research section of the Cochrane Institute of Primary
Care and Public Health, Department of Child Health,
School of Medicine, Cardiff
University.
• Innehåller systematiska uppdaterade översiktsartiklar
avseende fysisk och psykisk
misshandel samt vanvård av
barn.
• Involverar experter inom pediatriken, från barnskyddsteam samt hälso- och sjukvården i Storbritannien.
läggs korrekt, vilket inkluderar skydd för deras säkerhet, lö­
per stor risk att utsättas för upprepat våld. I en aktuell studie
av spädbarn som bedömts för barnmisshandel konstaterades
att tecken på lindrig misshandel ofta föregått allvarligare
barnmisshandel. Vart fjärde spädbarn som bedömdes ha
misshandlats hade en tidigare sjukvårdskontakt på grund av
sannolik misshandel, vilket helt saknades bland de barn som
inte misshandlats [20].
Det är en delikat uppgift för alla som arbetar med barn att
känna igen tecken på övergrepp och agera därefter. Alla typer
av skador hos barn som inte stämmer med barnets mognad,
angiven uppkomstmekanism eller där det finns uppgifter om
tidigare oförklarliga skador ska föranleda misstanke om
barnmisshandel. För de yngsta barnen, som inte själva kan
berätta vad de varit med om, är läkarens ansvar och barnper­
spektiv i sin yrkesutövning särskilt viktigt.
Att särskilja barnmisshandel från annan bakomliggande
sjukdom kräver ett differentialdiagnostiskt tänkande och ett
systematiskt arbetssätt där »alla stenar vänds«. Förutsätt­
ningar för detta är att läkare i akutverksamhet med barn är
á jour med aktuell forskning (Fakta 3) och lagstiftning inom
området och att varje barnklinik har för alla väl kända rutiner
för handläggning av misstänkt barnmisshandel samt ett upp­
byggt kontaktnät med kompletterande expertis.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 2090 och artiklar sidorna 2095
och 2102. Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
ren. Pediatrics. 2009;123:1409­11.
19. Keenan HT, Runyan DK, Marshall
SW, et al. A population­based stu­
dy of inflicted traumatic brain
injury in young children. JAMA.
2003;290:621­6.
20. Sheets LK, Leach ME, Koszewski
IJ, et al. Sentinel injuries in in­
fants evaluated for child physical
abuse. Pediatrics. 2013;131:701­7.
21. Barnes PM, Norton CM, Dunstan
FD, et al. Abdominal injury due to
child abuse. Lancet.
2005;366:234­5.
23. Maguire SA, Upadhyaya M, Evans
A, et al. A systematic review of
abusive visceral injuries in child­
hood − their range and recogni­
tion. Child Abuse Negl.
2013;37:430­45.
26. Choudhary AK, Bradford RK, Dias
MS, et al. Spinal subdural hemorr­
hage in abusive head trauma: a
retrospective study. Radiology.
2012;262:216­23.
29. Offiah A, van Rijn RR, Perez­Ros­
sello JM, et al. Skeletal imaging of
child abuse (non­accidental in­
jury). Pediatr Radiol. 2009;39:461­
70.
30. Anderst JD, Carpenter SL, Abshi­
re TC. Evaluation for bleeding dis­
orders in suspected child abuse.
Pediatrics. 2013;131:e1314­22.
34. Kempe CH, Silverman FN, Steele
BF, et al. The battered­child syn­
drome. JAMA. 1962;181:17­24.
35. Parks SE, Kegler SR, Annest JL, et
al. Characteristics of fatal abusive
head trauma among children in
the USA: 2003­2007: an applica­
tion of the CDC operational case
definition to national vital statis­
tics data. Inj Prev. 2012;18:193­9.
36. Keller KA, Barnes PD. Rickets vs
abuse: a national and internatio­
nal epidemic. Pediatr Radiol.
2008;38:1210­6.
2101
2014-11-12 10:15
■ klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CYIA
special Barn som far illa
Försummelse av barn
– ett försummat problem
STEVEN LUCAS, med dr, överläkare, institutionen för kvinnors
och barns hälsa, Uppsala universitet, Akademiska barnsjukhuset
[email protected]
CAROLINA JERNBRO, doktorand,
fakulteten för hälsa, natur- och
teknikvetenskap, institutionen
för hälsovetenskaper, Folkhälsovetenskap, Karlstads universitet
Trots att försummelse enligt flera studier är vanligare än fy­
siskt våld och sexuella övergrepp mot barn i stora delar av
världen har den fått mindre uppmärksamhet i forskning och
praktik [1]. Ett antal forskare har försökt granska varför för­
summelse studerats mindre än annan utsatthet hos barn [2,
3]. Det förefaller vara lättare att identifiera förekomsten av
oacceptabla beteenden hos föräldrar, exempelvis fysisk miss­
handel och sexuella övergrepp, än avsaknaden av önskvärda
beteenden [4].
Barn försummas när deras grundläggande behov av ålders­
adekvat nutrition, skydd, undervisning, tillsyn, hälso­ och
sjukvård, kärlek och omsorg inte är tillgodosedda, oavsett or­
sak [5]. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) ingår för­
summelse i definitionen av våld, och kan således ses som en
form av barnmisshandel [6]. Försummelse kan uppstå på
grund av brister hos föräldrarna eller i samhällets skydds­
system [1]. I vissa fall anses försummelse vara en aktiv hand­
ling, där barnets behov inte tillgodoses trots att vårdnadsha­
vare har tillräckliga resurser [3]. I dessa fall kan försummel­
sen betraktas som fysiskt och/eller psykiskt våld i likhet med
annan barnmisshandel. I regel har dock försummelse sitt ur­
sprung i en grundläggande oförmåga hos föräldern på grund
av psykisk funktionsnedsättning, psykisk sjukdom, drog­ el­
ler alkoholmissbruk eller en utsatt social situation.
En uppdelning av försummelse i olika subtyper kan vara vär­
defull för att styra förebyggande arbete eller undersöka effek­
ter av interventioner [7]. Vanligast är en uppdelning i psykisk
och fysisk försummelse, men ett flertal andra subtyper fram­
kommer i forskningslitteraturen (Fakta 1). Vissa forskare in­
kluderar även svikt på samhällsnivå i begreppet försummelse,
t ex när barns behov inte tillgodoses på grund av långvarig mar­
ginalisering eller fattigdom [8]. I den följande texten avgränsar
vi dock diskussionen till försummelse i barnets hemmiljö. I Sverige är definitionen av försummelse komplicerad efter­
som begreppen försummelse, vanvård och omsorgssvikt an­
vänds parallellt för engelskans »neglect«. Även internationellt
förekommer begreppsförvirring, vilket ibland leder till miss­
förstånd och svårigheter att diskutera genes, effekter och åt­
gärder. I denna artikel använder vi konsekvent begreppet för­
summelse, som utgår från följderna för barnet. Förekomsten av försummelse
Trots att Sverige är känt för att föra noggrann statistik över
samhällsfaktorer och hälsa finns det påtagliga brister i stati­
stiken kring barn som lever under missförhållanden, och
framför allt om försummelse. Socialstyrelsen har ingen data­
bas om orsakerna som ligger till grund för anmälan till social­
tjänsten när barn misstänks fara illa eller i samband med
samhällsplacering, vilket försvårar jämförelser inom Sverige
och internationellt. Det är också brist på epidemiologiska stu­
dier kring förekomsten av försummelse i sin helhet i Sverige. I
2102
2014-084-tryck.indd 2102
en nyligen publicerad svensk studie [9], där några aspekter av
emotionell och fysisk försummelse har undersökts, rapporte­
rade 8,6 procent av unga män och 13,1 procent av unga kvinnor
att de blivit försummade under uppväxten.
Studier i Storbritannien och USA har visat att 1–10 procent
av barn eller deras mödrar rapporterar långvarig avsaknad av
omvårdnad eller incidenter där barnet har skadats på grund
av bristande tillsyn [10]. En nyligen genomförd metaanalys av
epidemiologiska studier från olika delar av världen uppskat­
tar att 16,3 procent av barn utsätts för fysisk försummelse och
18,4 procent för emotionell försummelse [11]. Eftersom barn
som lever med försummelse kan ha svårt att identifiera och
rapportera brister i sin egen hemmiljö på ett tillförlitligt sätt
har dessa studier vanligtvis byggt på unga vuxnas retrospek­
tiva uppgifter om sina upplevelser under barndomen. Fler
studier om svenska förhållanden skulle tillföra viktig kun­
skap som underlag bland annat för det preventiva arbetet.
Riskfaktorer för försummelse
Försummelse och övrig barnmisshandel orsakas sällan av en
enskild faktor utan beror oftast på en interaktion mellan flera
riskfaktorer på olika nivåer. Dessa faktorer kan vara tillfälli­
ga, till exempel en traumatisk händelse i förälderns liv, eller
mer varaktiga. Fattigdom är den absolut största riskfaktorn
genom att den är starkt kopplad till andra riskfaktorer för för­
summelse på familjenivå, som alkohol­ och drogmissbruk,
psykisk ohälsa, arbetslöshet och låg utbildningsnivå [12]. De
flesta familjer med dessa problem försummar dock inte sina
barn. I ett ekologiskt perspektiv är det snarare i samband med
att flera stressorer hos föräldern sammanfaller med social ut­
satthet och bristande stöd som försummelse uppstår. Situa­
tioner där familjen har få kontakter med samhället, till exem­
pel släkt, vänner och grannar, ökar risken för försummelse,
dels genom ett minskat stöd till familjen, dels genom en lägre
grad av insyn i förhållanden i hemmet och återkoppling om
oacceptabla beteenden hos föräldrarna. Det bör poängteras
att försummelse förekommer även i familjer som verkar vara
socialt och ekonomiskt välfungerande. Andra allvarliga risk­
faktorer för försummelse är våld mellan föräldrarna och
långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning hos barnet [13].
Konsekvenser
Försummelse av barn är starkt kopplad till psykisk och fysisk
■■■sammanfattat
Försummelse är det vanligaste
sättet som barn far illa på i
hemmet men har fått relativt
lite uppmärksamhet inom både
forskning och medicinsk praktik.
Upp till vart sjätte barn i västvärlden upplever fysisk eller
psykisk försummelse under sin
uppväxt.
Vid svår försummelse ses
förändringar i hjärnans anatomi
och fysiologi som är kopplade
till störningar i kognition, kon-
centration, impulskontroll och
socialt beteende.
För att minska risken för försummelse krävs preventiva insatser
på individ- och samhällsnivå,
både universellt och riktat till
föräldrar och barn i behov av
särskilt stöd.
Hälso- och sjukvården kan spela
en central roll i förebyggande
och tidig upptäckt av försummelse.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-13 10:19
■ klinik & vetenskap översikt
■■■fakta 1. Typer av försummelse och exempel på vad de
innefattar [29]
Medicinsk försummelse: Barnets behov av hälso- och sjukvård samt tandvård (t ex i form
av de hälsobesök som erbjuds
av barnavårdscentralerna,
elevhälsan och tandvården)
tillgodoses inte. Det kan också
vara att barnets medicinska
vård inte sköts, t ex insulininjektioner vid diabetes och
astmabehandling vid astma.
Fysisk försummelse (vanvård): Brister i hygien, inklusive
mun- och tandhygien, kost,
omvårdnad eller årstids- och
åldersanpassade kläder, eller
att barnet inte ges möjlighet till
vila och sömn.
Försummelse vad gäller
utbildning: Barnets behov av
vägledning och fostran, att lära
sig sociala regler, gå i skolan
och få utbildning tillgodoses
inte.
Försummelse vad gäller
tillsyn: Barnet ses inte till tillräckligt i relation till sin ålder
(t ex bad utan tillsyn, lämnad
ensam hemma i förskole- eller
lägre skolålder), vilket kan leda
till fysiska skador/dödsfall.
Emotionell försummelse: Barnets behov av kärlek, uppmärksamhet, bekräftelse och
tillhörighet tillgodoses inte.
Miljömässig försummelse: Barnets behov av en trygg fysisk
miljö (t ex ett tryggt och säkert
bostadsområde) tillgodoses inte.
ohälsa och en kortare förväntad livslängd, även i Sverige [14].
Konsekvenserna för barn som upplevt försummelse varierar
dock i både uttryck och svårighetsgrad, beroende dels på ut­
satthetens allvarlighetsgrad och varaktighet, dels på faktorer
hos det enskilda barnet och dess miljö som kan predisponera
för eller skydda mot skadliga effekter.
Ett av nutidens tydligaste exempel på effekterna av försum­
melse uppdagades i 1990­talets Rumänien, där ekonomisk
kollaps ledde till att tiotusentals spädbarn lämnades till barn­
hem. Barnen tillbringade upp till 20 timmar per dygn i sina
spjälsängar med mycket lite mänskligt utbyte. Detta extrema
exempel på social, psykisk och fysisk försummelse har varit
föremål för många studier. Bland annat fann man att 59 pro­
cent av de rumänska barnhemsbarnen låg under den femte
percentilen för vikt och en majoritet visade tecken på kognitiv
funktionsnedsättning, impulsivitet och störningar i koncent­
ration och socialt samspel [15, 16]. Undersökningar av dessa
barn med positronemissionstomografi (PET) har visat kraf­
tigt nedsatt funktion i framför allt prefrontala kortex, hip­
pocampus och amygdala, strukturer som svarar för integre­
ring av intryck, känslor och beteenden [17]. Senare har det
även visats att nervbanorna som sammanlänkar dessa hjärn­
områden också är mindre aktiva hos dessa barn [18]. Allt mer
evidens tyder på att långvarig, ihållande stress utan den skyd­
dande effekt som nära relationer kan ha, så kallad toxisk
stress, ligger till grund för dessa neurologiska, neurokemiska
och neuroendokrina störningar [19].
Mindre extrema, och betydligt vanligare, upplevelser av
försummelse har också visats vara kopplade till sämre hälsa
hos utsatta barn i USA och Storbritannien [20, 21]. Barn som
har placerats i samhällsvård har oftare stor skolfrånvaro,
ofullständig skolgång och lägre betyg än jämnåriga barn [10].
Det finns sannolikt flera förklaringar till detta. Den bristande
kognitiva funktionen hos barn som har levt med försummelse
påverkar deras skolprestation. Brister i de sociala system som
ska se till att placerade barn går i skolan leder till att barnen
uteblir.
I Sverige inleddes år 2006 en utredning tillsatt av regering­
en med uppgift att granska allvarliga övergrepp och vanvård
vid institutioner och familjehem inom den sociala barnavår­
den, även kallad Vanvårdsutredningen. För att samla in upp­
gifter om vanvård genomförde utredningen intervjuer med
866 personer som varit placerade inom den sociala barnavår­
den mellan 1922 och 2003. Bland de intervjuade hade 87 pro­
cent utsatts för försummelse i form av otillräcklig omvård­
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-084-tryck.indd 2103
nad, otillräcklig tillsyn eller bristfällig skolgång. Många av de
intervjuade hade också varit utsatta för allvarliga fysiska,
psykiska och sexuella övergrepp. I intervjuerna framkom hur
vanvården påverkat personernas vuxna liv. Många beskrev ett
livslångt lidande präglat av dålig självkänsla, missbruk, kri­
minalitet och socialt utanförskap. Många uppgav att de hade
depressioner och ångest. 30 procent hade haft perioder av
självmordstankar och 19 procent hade försökt begå självmord
en eller flera gånger [22].
Kopplingar mellan utsatthet för våld under barndomen
och överrepresentation av psykisk och fysisk ohälsa i vuxen
ålder beskrevs även i den banbrytande Adverse childhood
experiences (ACE)­studien i mitten på 1990­talet i USA
[23]. Studien byggde på svar från över 17 000 vuxna kvin­
nor och män på enkätfrågor om utsatthet för barnmisshan­
del, sexuella övergrepp, försummelse och annan dysfunk­
tion i hemmet. Utsatthet visade tydliga kopplingar till dep­
ression, suicidförsök, alkohol­ och drogmissbruk, rökning
och sexuella riskbeteenden, men även till somatiska sjuk­
domar som ischemisk hjärtsjukdom, KOL och njursvikt. I
en relativt ny systematisk litteraturstudie framkom signi­
fikanta samband mellan försummelse under barndom och
droganvändning, riskfyllt sexuellt beteende och depres­
sion i vuxen ålder [24].
Ofta överlappar försummelse med annan typ av våld, vilket
gör det svårt att studera konsekvenser specifikt för den miss­
handelstypen [25]. Studier som har jämfört konsekvenserna
av fysisk misshandel och försummelse har dock funnit att för­
summade barn ofta har större kognitiva svårigheter, brist på
social kompetens och internaliserade problem i jämförelse
med dem som blivit fysiskt misshandlade [26].
Åtgärder
Det optimala sättet att angripa försummelse är genom pre­
vention och hälsopromotion. Detta är en av huvuduppgifterna
för den svenska barnhälsovården, som möter nästan alla barn
under deras första sex år. De insatser som har störst betydelse
för att förebygga försummelse är tidiga hembesök och föräld­
rastöd [27]. Men det preventiva arbetet kan med stor fram­
gång börja redan under graviditeten, då samverkan mellan
mödrahälsovården, barnhälsovården, socialtjänsten och psy­
kiatrin kan se till att stöd finns på plats för föräldrar med kog­
nitiva funktionsnedsättningar, psykisk sjukdom eller miss­
bruk innan barnet föds.
När ett barn blir utsatt för försummelse är tidig upptäckt en
förutsättning för att barnet ska undvika långsiktiga konse­
kvenser. Här har hälso­ och sjukvården en viktig roll i att
identifiera riskfaktorer och tecken på att barnet är utsatt [28,
29]. Flera svenska studier har dock visat att personal inom
hälso­ och sjukvården anmäler till socialtjänsten i mycket li­
ten utsträckning, trots att det finns tydliga misstankar om att
barn far illa [30]. Inom barnhälsovården blir cirka 1–4 promil­
le av barnen föremål för en socialtjänstanmälan trots att flera
procent av barnen utsätts för våld, sexuella övergrepp eller
försummelse. Oro att förlora kontakt med familjen, osäkerhet
om rutiner för anmälan och rädsla för att en anmälan ska leda
till att barnet omhändertas är några av skälen som personal
uppger till att de inte anmäler. Utbildning om barns utsatthet
och dess konsekvenser och välförankrade rutiner för anmä­
lan och samverkan med socialtjänsten skapar förutsättningar
för att hälso­ och sjukvårdspersonal ska anmäla när behovet
finns.
Samverkan mellan skolan och socialtjänsten är också ett
viktigt sätt att motverka riskerna för ohälsa och marginalise­
ring till följd av försummelse. Projektet »Skolsatsning inom
familjehemsvården« (Skolfam) är en arbetsmodell där ett
tvärprofessionellt team bestående av socialsekreterare, spe­
cialpedagog och psykolog kartlägger barnets förmågor och be­
2103
2014-11-13 10:19
■ klinik & vetenskap översikt
hov, skapar en utbildningsplan tillsammans med skolan och
familjehemmet och följer upp barnet efter två år [31].
Slutord
Det finns en risk att försummelse inte ses som en lika akut situ­
ation för barnets säkerhet och hälsa som händelser av exempel­
vis fysisk och sexuell misshandel, och därmed inte ges samma
prioritet i det kliniska arbetet. Försummelse av mindre allvar­
ligt slag kan vara mycket vanligt förekommande även i Sverige.
Men försummelse kan också vara mycket allvarlig och akut,
precis som andra typer av misshandel. Ofta är försummelse
RE F E RE NSE R
2. Dubowitz H. Neglecting the neg­
lect of neglect. J Interpers Violen­
ce. 1994;9(4):556­60.
4. English DJ, Thompson R, Graham
JC, et al. Toward a definition of
neglect in young children. Child
Maltreat. 2005;10(2):190­206.
8. Closing the gap in a generation.
Health equity through action on
the social determinants of health.
WHO Commission on Social De­
terminants of Health Final report.
Geneva: World Health Organiza­
tion; 2008.
9. Källström Cater Å, Andershed AK,
Andershed H. Youth victimization
in Sweden: prevalence, characte­
ristics and relation to mental
health and behavioral problems in
young adulthood. Child Abuse
Negl. 2014;38(8):1290­302.
10. Gilbert R, Widom CS, Browne K, et
al. Burden and consequences of
child maltreatment in high­inco­
me countries. Lancet. 2009;373
(9657):68­81.
11. Stoltenborgh M, Bakermans­Kra­
nenburg MJ, van IJzendoorn MH.
The neglect of child neglect: a me­
12.
14.
16.
17.
ta­analytic review of the prevalen­
ce of neglect. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2013;48(3):
345­55.
Hobbs C, Wynne J. Predicting sex­
ual child abuse and neglect. In:
Browne KD, Hanks H, Stratton P,
editors. Early prediction and pre­
vention of child abuse. A hand­
book. Chichester: John Wiley &
Sons; 2002. Kap 5.
Stigendal M, Östergren PO (redak­
törer). Malmös väg mot en hållbar
framtid. Hälsa, välfärd och rättvi­
sa. Kommission för ett socialt håll­
bart Malmö; 2013. http://www.
malmo.se/download/18.31ab5347
13cd4aa921337e5/Kommission+
för+ett+socialt+hållbart+Malmö.+
Sammanfattning+och+rekommen
dationer.pdf
Rutter M. Developmental catch­
up, and deficit, following adoption
after severe global early privation.
English and Romanian Adoptees
(ERA) Study Team. J Child Psychol
Psychiatry. 1998;39(4):
465­76.
Chugani HT, Behen ME, Muzik O,
et al. Local brain functional activi­
kronisk och obemärkt. Hälso­ och sjukvården spelar en central
roll i att skydda barn mot försummelse genom primärpreven­
tivt arbete och tidig upptäckt av försummelse.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 2090 och artiklar sidorna 2095
och 2098. Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
ty following early deprivation: a
study of postinstitutionalized Ro­
manian orphans. Neuroimage.
2001;14(6):1290­301.
19. Johnson SB, Riley AW, Granger
DA, et al. The science of early life
toxic stress for pediatric practice
and advocacy. Pediatrics.
2013;131(2):319­27.
20. Glaser D. Child abuse and neglect
and the brain − a review. J Child
Psychol Psychiatry. 2000;41(1):97­
116.
21. De Bellis MD. The psychobiology
of neglect. Child Maltreat. 2005;10
(2):150­72.
23. Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D,
et al. Relationship of childhood
abuse and household dysfunction
to many of the leading causes of
death in adults. The Adverse Child­
hood Experiences (ACE) Study.
Am J Prev Med. 1998;14(4):
245­58.
24. Norman RE, Byambaa M, De R, et
al. The long­term health consequ­
ences of child physical abuse, emo­
tional abuse, and neglect: a syste­
matic review and meta­analysis.
PLoS Med. 2012;9(11):e1001349.
25. Finkelhor D, Ormrod R, Turner H.
Lifetime assessment of poly­victi­
mization in a national sample of
children and youth. Child Abuse
Negl. 2009;33(7):403­11.
26. Hildyard KL, Wolfe DA. Child neg­
lect: developmental issues and out­
comes. Child Abuse Negl.
2002;26(6­7):679­95.
27. Butchart A, Phinney Harvey A,
Mian M, et al. Preventing child
maltreatment: a guide to taking
action and generating evidence.
Geneva/Aurora, CO: World Health
Organization, International Socie­
ty for Prevention of Child Abuse
and Neglect (IPSCAN); 2006.
28. Lucas S, Otterman G. Tidiga teck­
en [citerat 28 feb 2014]. Stockholm:
Stiftelsen Allmänna Barnhuset;
2013. http://www.tidigatecken.nu/
29. Barn som far illa eller riskerar att
fara illa. En vägledning för hälso­
och sjukvården samt tandvården
gällande anmälningsskyldighet
och ansvar. Stockholm: Socialsty­
relsen; 2013. Artikelnr 2013­11­1.
Boken om Astrid Lindgren-fallet
3 ml
Om ett blodprov och ett åtal
förlag ab
Klipp ut och posta eller beställ boken på Läkartidningen.se
Ja tack, jag vill gärna beställa boken
3 ml Om ett blodprov och ett åtal!
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORT PAYÉ
Jag är medlem i Sveriges läkarförbund och betalar 240 kronor
Jag är inte medlem och betalar då 285 kronor
Priset inkluderar 6 procent moms. Frakt tillkommer.
Namn
Adress
Postadress
2104
Ev medlemsnummer
2014-084-tryck.indd 2104
LÄKARTIDNINGEN
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-13 10:19
■ klinik & vetenskap översikt
»Spice«
– syntetiska
kannabinoider
med riskabla
effekter
Fall av akut njursvikt och cerebral
ischemi med stroke har rapporterats
MARK PERSONNE, överläkare
[email protected]
JENNY WESTERBERGH, apotekare; båda Giftinformationscentralen, Stockholm
LOUISE HAMMER PETTERSEN,
ST-läkare, kliniken för intensivvård och perioperativ vård, Skånes universitetssjukhus, Malmö
»Spice« är den vanligaste benämningen och handelsnamnet
på en mängd olika syntetiska cannabisliknande substanser
som sprejats på torkade växtdelar avsedda för rusgivande rökning [1]. Produkterna tillhandahålls vanligen via beställning
över internet, och de började lanseras i liten skala i Europa
2004 [2]. Sedan dess har försäljningen stadigt ökat och därmed också antalet personer som råkat ut för förgiftningssymtom av olika slag. Detta avspeglas tydligt i Giftinformationscentralens statistik. Sedan år 2007 har Giftinformationscentralen fått förfrågningar om totalt 979 fall där personer har missbrukat spice. Antalet frågor har ökat kraftigt
under det senaste året (Figur 1). Samma typ av utveckling ses i
övriga Europa och i USA [3].
I de flesta fall handlar det om unga personer som röker
dessa relativt billiga och lättåtkomliga produkter. I många
fall har det rört sig om ungdomarnas första erfarenheter av
droganvändning, och i 40 procent av fallen har personerna
varit yngre än 20 år.
Rökmixtur tillverkas av kannabinoider och växtmaterial
Syntetiska kannabinoider produceras i laboratorier, framför
allt i Asien. Syntesen baseras på strukturen hos naturliga substanser från cannabisplantan och på endogena kannabinoider. Dessa konstgjorda kannabinoider är fettlösliga, icke-polära, små molekyler som är flyktiga och därmed rökbara [1]. Mer
än 400 olika molekylvarianter har identifierats [4].
Vid tillverkning av rökmixturer löser producenterna troligen upp kannabinoider i lösningsmedel, sprejar lösningen på
ett växtmaterial och låter lösningsmedlet avdunsta innan de
förpackar rökmixturen för försäljning. Ofta tillsätts flera olika syntetiska kannabinoider till ett och samma växtmaterial.
En viss produkt kan också innehålla olika mängder aktiv sub-
»I dag utgörs de flesta tullbeslagen i
Sverige av rent pulver innehållande
syntetiska kannabinoider avsedda för
egentillverkning av spicerökmixturer …«
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-224 Spice_tryck.indd 2105
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C7SC
Förgiftning med syntetiska kannabinoider (kontakt med GIC)
Antal fall
350
300
Helår
250
Jan–sep
200
150
100
50
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
År
Figur 1. Utveckling av antalet fall av förgiftning med syntetiska kannabinoider där Giftinformationscentralens (GIC) telefonjour kontaktats.
stans i olika förpackningar. Läkemalva, damiana, tobak och te
är exempel på växter som används som bärarmaterial. Att ren
cannabisplanta preparerats med kannabinoider är ovanligt.
Vid beställning är växtblandningen förpackad i ljustäta påsar,
vanligen innehållande 3–5 g rökmixtur.
I dag utgörs de flesta tullbeslagen i Sverige av rent pulver
innehållande syntetiska kannabinoider avsedda för egentillverkning av spicerökmixturer enligt en enkel procedur. Aceton används då ofta som lösningsmedel, eftersom det är lättillgängligt och billigt.
Det finns två typer av cannabisreceptorer: CB1 och CB2.
CB1 finns framför allt i CNS och står för bl a den psykoaktiva
effekten, medan CB2 finns perifert och huvudsakligen är involverad i olika immunreaktioner [5]. Syntetiska kannabinoider binder agonistiskt till CB1-receptorn, och flertalet av dem
är sannolikt mer potenta än den naturligt förekommande agonisten delta-9-tetrahydrokannabinol (THC), vilken är en partiell agonist [1].
I takt med att de olika syntetiska kannabinoiderna av myndigheterna klassas som narkotika eller hälsofarlig vara ändrar försäljarna innehållet i produkterna. Tidigare var olika
JWH-varianter som JWH-018 och JWH-073 vanliga, medan
det numera förekommer andra substanser, t ex AB-fubinaca,
XLR-11 och BB-22.
En vanlig missbruksdos är oftast mindre än 1 mg. Motsvarande mängd växtmaterial blir då ca 0,3 g. Koncentrationen i
växtmaterialen varierar dock kraftigt.
Takykardi och lindrig hypertoni vanliga symtom
Effekterna debuterar snabbt, inom ca 10 minuter efter rökning. Ruseffekt kvarstår i upp till 6 timmar. Vanligen ses takykardi och lindrig hypertoni.
■■■sammanfattat
»Spice« är en samlingsbenämning på syntetiska kannabinoider som adderats till torkade
växtdelar avsedda för rökning i
missbrukssyfte.
Rökning av spice ger ett mer
potent rus än klassisk cannabisrökning.
Bruk av dessa kannabinoider
har i några fall medfört allvarliga
akuta symtom såsom medvetslöshet, kramper och stroke. Även
akut njursvikt förekommer, vilket
illustreras av vår fallbeskrivning.
Den som röker spice kan inte
säkert veta vilka substanser som
har adderats till rökmixturen och
vilka doser det rör sig om.
Ett flertal olika kannabinoider
har narkotikaklassats, men nya
varianter med okända egenskaper tillkommer hela tiden.
Påfallande många av användarna är tonåringar.
2105
2014-11-12 10:21
■ klinik & vetenskap översikt
■■■fakta 1. Fallbeskrivning
En ung man hade under en
längre period missbrukat spice
och cannabis. I anamnesen
fanns ett par episoder med
skalltrauma och återkommande huvudvärk. Kvällen före
ankomsten till sjukhus hade
han rökt spice och cannabis.
Tidigt på morgonen hade han
sedan kollapsat plötsligt och
hittades krampande.
På akutmottagningen krampade han fortfarande, trots att
intravenöst diazepam getts i
ambulansen. Han erhöll totalt
15 mg diazepam och 5 mg midazolam, men synliga kramper
släppte först efter nedsövning
med propofol.
Pulsen var 150/minut,
pH-värdet initialt 6,91 och
basöverskottet –19 mmol/l.
S-laktat var 16 mmol/l vid
ankomsten, vilket dock (liksom
blodgaserna) snabbt normaliserades.
Patienten fick krampbehandling även med fosfenytoin och
levetiracetam.
DT-undersökning av skallen
var utan anmärkning, och lumbalpunktion visade normala
fynd. Vid extuberingsförsök
dagen efter ankomsten var han
t
n
ice
mycket orolig, sövdes igen och
reintuberades.
Progredierande akut njursvikt
tillstötte med S-kreatinin som
högst 359 μmol/l. Fosfat var 1,7
mmol/l och GFR (glomerulär
filtrationshastighet) 20 ml/
min. Diuresen var <0,5 ml/kg/
timme och kreatininclearance
27 ml/min.
Patienten dialyserades med
kontinuerlig veno-venös
hemofiltrationsdialys (CVVH-D)
under 2 dygn. Efter avslutad
dialys steg S-kreatinin åter till
300–310 μmol/l, men patienten hade nu god diures.
Ultraljud visade bilateral
ökad ekogenitet tydande på
interstitiell nefrit. Inga hållpunkter för alternativa orsaker
till njursvikt (som hypovolemi
eller rabdomyolys) sågs under
vårdtiden.
Vid extubering 4 dagar efter
ankomsten var han fortfarande
motoriskt orolig men kunde
flyttas från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning, där
njurvärdena gradvis normaliserades.
Han utskrevs därefter från
sjukhuset till behandlingshem i
sitt habitualtillstånd.
Exempel på produkter innehållande syntetiska
kannabinoider
som beslagtagits av den
svenska tullen.
2106
2014-224 Spice_tryck.indd 2106
Även illamående, kräkningar, huvudvärk, yrsel, oro,
mydriasis, CNS-depression, svettningar, hyperventilation
och olika neuromuskulära symtom som muskelryckningar,
tremor och domningar är relativt vanliga symtom. Hyperglykemi och hypokalemi kan också förekomma.
Det finns dessutom ett flertal fall där personerna haft mer
allvarliga symtom, t ex uttalade hallucinationer, akut psykos,
medvetslöshet och kramper.
Under de senaste 2 åren har det tillkommit beskrivningar
av fall där spice utlöst cerebral ischemi med stroke [6, 7] och
kardiell ischemi med ST-höjningar [8] samt även ett fall av letal asystoli [9].
Vissa fluorinerade syntetiska kannabinoider, t ex XLR-11,
har i flera fall orsakat akut njursvikt som debuterat inom 1–6
dygn [10-13]. I ett av dessa fall rörde det sig om en man som
använt en viss produkt med syntetiska kannabinoider under 1
års tid och som plötsligt utvecklade akut njursvikt, vilket indikerar att innehållet i denna produkt kan ha ändrats [10].
Toleransutveckling är vanlig. Abstinenssymtom som svettningar, huvudvärk, sömnsvårigheter, mardrömmar, ångest,
tremor, takykardi, bröstsmärtor och dyspné kan förekomma
[14].
Global Drug Survey visar i sin rapport från 2014 att det är 30
gånger vanligare att man söker sjukvård efter användning av
spice än efter bruk av cannabis [3].
Huvudsakligen symtomatiskt omhändertagande
Omhändertagandet är huvudsakligen symtomatiskt.
Medvetandegrad, puls och blodtryck övervakas till dess att
symtomen avklingat (vanligen inom 8–12 timmar).
Vid oro, ångest och kramper ges i första hand diazepam,
5–10 (20) mg intravenöst till vuxen. Sinustakykardi behöver
sällan behandlas specifikt, men diazepam kan ges i dämpande
syfte. Akut psykos kan behandlas med haloperidol 5–15 mg
intravenöst eller intramuskulärt.
S-elektrolyter, B-glukos och syra–basstatus tas initialt.
S-kreatinin bör kontrolleras vid upprepade tillfällen om uttalade symtom föreligger. Kannabinoiderna är inte dialyserbara.
Syntetiska kannabinoider och deras metaboliter kan detekteras i serum och urin. Inom ramen för det s k STRIDAprojektet kan blod- och urinprov skickas till Karolinska universitetslaboratoriet, avdelningen för klinisk farmakologi i
Huddinge. Rådgör med Giftinformationscentralen om sådant
behov föreligger.
Akut njurinsufficiens efter spicerökning
I litteraturen finns några relativt nyinkomna rapporter om
akut njurinsufficiens som satts i samband med rökning av
spice [10-12]. Mekanismen har inte kunnat klarläggas, men
mikroskopiskt har akut tubulär nekros konstaterats [13].
Rabdomyolys har i dessa fall kunnat uteslutas som orsak till
njurpåverkan, och inte heller i vårt beskrivna fall (Fakta 1) förekom signifikant rabdomyolys.
Kramptröskeln hos vår patient kan ha varit sänkt beroende
på tidigare skalltrauma, men i flera andra fallbeskrivningar
har användning av spice kopplats till krampepisoder [1, 15].
Någon alternativ förklaring till njursvikten har inte kunnat
identifieras. Urin- och blodanalys kunde inte påvisa några
kannabinoider, vilket dock kan förklaras av att provtagningen
skedde först 2 dygn efter exponeringen eller att analysmetoden inte hunnit kalibreras för alla substanser som finns tillgängliga på marknaden.
Nya kliniskt helt obeprövade kannabinoider tillsätts till
spice allteftersom de tidigare använda blir narkotikaklassade.
Detta medför att oväntade och allvarliga effekter överraskande kan uppkomma; t ex har varianten XLR-11 associerats med
njurtoxiska effekter [12]. Fallen av stroke och hjärtischemi ger
anledning att förmoda att också vasokonstriktion kan orsaläkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 10:21
■ klinik & vetenskap översikt
kas av denna grupp substanser. Det är dock svårt att med säkerhet koppla en viss substans till specifika kliniska effekter,
eftersom andra tillsatser och föroreningar kan förekomma.
Innehållet ändras – användarna vet inte vad de köpt
Spicerökning är vanlig bland ungdomar i dag. I de flesta tidiga
rapporter har relativt lindriga förgiftningssymtom beskrivits, men innehållet ändras hela tiden, och användarna kan
aldrig med säkerhet veta vad den produkt de köpt verkligen
innehåller och hur stor dosen är. Allvarliga symtom rapporteras allt oftare. Drogerna är lättillgängliga, många av dem syns
RE F E RE NSE R
1. Seely KA, Lapoint J, Moran JH, et
al. Spice drugs are more than
harmless herbal blends: a review of
the pharmacolog y and toxicolog y
of synthetic cannabinoids. Prog
Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2012;39(2):234-43.
2. Auwärter V, Dresen S, Weinmann
W, et al. »Spice« and other herbal
blends: harmless incense or cannabinoid designer drugs? J Mass
Spectrom. 2009;44(5):832-7.
3. Global Drug Survey. Facts and figures. http://www.globaldrugsurvey.com/facts-figures/the-globaldrug-survey-2014-findings/
4. Winstock AR, Barratt MJ. The
12-month prevalence and nature of
adverse experiences resulting in
emergency medical presentations
associated with the use of synthetic cannabinoid products. Hum
5.
6.
7.
8.
Psychopharmacol. 2013;28(4):3903.
McGuigan MA. Cannabinoids. In:
Nelson LS, Lewin NA, Howland
MA, et al. Goldfrank’s Toxicologic
emergencies, 9th ed. New York:
McGraw-Hill; 2011. p. 1177.
Yen M, Berger RE, Roberts J, et al.
Middle cerebral artery stroke associated with use of synthetic cannabinoid K2 [abstract 222]. 2012 Annual Meeting of the North American Congress of Clinical Toxicology (NACCT), Las Vegas, 1–6 okt
2012. Clin Toxicol. 2012;50:673.
Freeman MJ, Rose DZ, Myers MA,
et al. Ischemic stroke after use of
the synthetic marijuana »spice«.
Neurolog y. 2013; 81(24):2090-3.
Mckeever RG, Vearrier D, Greenberg MI, et al. K2 – not the spice of
life: synthetic cannabinoids and ST
elevation myocardial infarction: a
inte i vanliga droganalyser och de är lagliga till dess att en
myndighetsklassificering hunnit ske. I oktober 2014 var 60
olika syntetiska kannabinoider klassade som narkotika eller
hälsofarlig vara i Sverige, men nya varianter tillkommer hela
tiden, och i dagsläget kan man befara en obruten trend med
fortsatt ökning av antalet förgiftningsfall.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
case report [abstract 159]. European Association of Poisons Centres
and Clinical Toxicologists (EAPCCT) XXXIV International Congress, Bryssel, 27–30 maj 2014.
Clin Toxicol. 2014;52:362-3.
9. Streich HT, Rushton WF, Charlton
NP, et al. Death by spice: a case report of mortality following synthetic cannabinoid use [abstract
164]. European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) XXXIV International Congress, Bryssel, 27–30
maj 2014. Clin Toxicol.
2014;52:365.
10. Thornton SL, Wood C, Friesen
MW, et al. Synthetic cannabinoid
use associated with acute kidney
injury. Clin Toxicol (Phila).
2013;51(3):189-90.
11. Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Acute kidney
12.
13.
14.
15.
injury associated with synthetic
cannabinoid use − multiple states,
2012. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2013;62(6):93-8.
Buser GL, Gerona RR, Horowitz
BZ, et al. Acute kidney injury associated with smoking synthetic cannabinoid. Clin Toxicol.
2014;52(7):664-73.
Bhanushali GK, Jain G, Fatima H,
et al. AKI associated with synthetic cannabinoids: a case series. Clin
J Am Soc Nephrol. 2013;8(4):523-6.
Nacca N, Vatti D, Sullivan R, et al.
The synthetic cannabinoid
withdrawal syndrome. J Addict
Med. 2013;7(4):296-8.
Pant S, Deshmukh A, Dholaria B, et
al. Spicy seizure. Am J Med Sci.
2012;344(1):67-8.
Kl 08.30
Registrering, kaffe och smörgås
Kl 09.00
Välkommen!
Magdalena Gerger, Systembolagets VD
Kl 09.15
Riskabla alkoholvanor
Mats Ramstedt, forskningsansvarig Centralförbundet
för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN)
Kl 09.40
Alkohol och aggression, hur hänger det ihop?
Malin H Karlén, examinerad psykolog och
doktorand vid Göteborgs universitet
Kl 10.05
Paus
Kl 10.20
Krogen och fotbollsarenan – högriskmiljöer
Johanna Gripenberg, forskare och enhetschef
på STAD
Kl 10.45
Mindre våld på stan
Sven Granath, utredare på
Brottsförebyggande rådet
Scott Goodwin, polis i
Kronobergs län
Foto: M. Fond
25
noVeMBeR
Foto: B. Johansson
Svenska Läkaresällskapet,
föreläsningssalen,
Klara Östra Kyrkogata 10
Stockholm
Foto: J. Roos
Foto: M. Lindvall
08:30
till 12:00
Anmälan görs på:
http://tinyurl.com/sem25nov
Antalet platser är begränsat.
Deltagandet är kostnadsfritt.
Foto: H. Runesson
Kl 11.20
Kl 11.50
I Systembolagets samhällsuppdrag ingår ett ansvar för att informera om alkoholens risker.
Detta görs via informationsinsatser och stöd till alkoholforskning. Seminariet ska bidra till
att fördjupa och bredda dialogen med forskare och att sprida forskningsresultat.
Läs mer på systembolaget.se
läkartidningen
nr 47 2014 volym 111
LKT1447a004_Systembolaget.indd 1
LKT1447s2107.indd
1
2014-224 Spice_tryck.indd
2107
Foto: L. Van Der Meijs
Panelsamtal och publikfrågor
Avslutning
Moderator: Fredrik Berling, känd som programledare
för SVT:s Hjärnkontoret och Lilla Sportspegeln.
Foto: A. Hult
2107
2014-11-11 13:17
2014-11-14
2014-11-12 09:49
10:21
■ klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C3AR
Information på läkarprogrammet
viktig för rekrytering till forskning
LARS KARLSSON, forskarstuderande, leg läkare
[email protected]
MARIT STOCKFELT, forskarstuderande, forskar-AT-läkare
CATERINA FINIZIA, professor,
överläkare, ÖNH-kliniken; samtliga Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Andelen forskarstuderande och disputerade med läkarexamen vid medicinska fakulteter minskade kraftigt i början av
det senaste decenniet [1]. Statistik från Statistiska centralbyrån visar att antalet disputerade läkare per år har minskat
från 295 år 2000 till 239 år 2012. Samtidigt visar statistik från
Socialstyrelsen under samma period att antalet utfärdade
svenska läkarlegitimationer per år nästan fördubblats (1 185
respektive 2 186). Internationellt har nedgången av läkares
forskningsaktivitet varit omskriven sedan 1970-talet [2]. I
USA rapporterar National Institutes of Health att andelen
forskande läkare minskar bland mottagare av statliga anslag
[3]. Sverige står sig förhållandevis bra jämfört med andra länder, men farhågor finns kring en framtida brist på forskande
läkare, vilket på sikt riskerar att medföra försämrad vårdkvalitet [1].
Sahlgrenska akademin och Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) har som mål att öka andelen forskande läkare. Delar i denna satsning är forskarintag på läkarprogrammet, specialistkompetens i medicinsk basvetenskap, forskar-ST-tjänster, kombinerad ST-docenttjänst, forskar-AT-program, »prova på«-forskning för AT-läkare samt Amanuensprogrammet
[4]. Amanuensprogrammet syftar till att stimulera till forskning bland läkarstudenter och tillhandahåller 10 platser/år
[4]. Studenter antas under en 3-årsperiod med ekonomisk ersättning för deltidsforskning under läkarstudierna. Söktrycket är högt och platserna räcker inte till alla intresserade studenter.
Mot bakgrund av dessa satsningar genomfördes en uppföljande enkätundersökning till samtliga studenter på läkarprogrammet i Göteborg. Projektet genomfördes som ett förbättringsprojekt under AT på SU (Fakta 1), med syfte att undersöka studenternas forskningsintresse samt vad som stimulerar
respektive hindrar forskningsengagemang.
METOD
En digital enkät med öppna och slutna frågor skickades till
samtliga läkarstudenter på Sahlgrenska akademin och besvarades under hösten 2012 och våren 2013. Enkäten bygger delvis på en enkätstudie utförd på läkarprogrammet i Göteborg
2006 som undersökte studenters intresse för forskning [5].
Forskning definieras i studien som deltagande i ett medicinskt forskningsprojekt, bortsett från projektarbetet på lä■■■fakta 1. AT-förbättringsprojekt på Sahlgrenska
Sedan 2004 har AT-läkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset
(SU) engagerat sig i arbetsgrupper för att förbättra och utveckla
delar av AT-utbildningen. Syftet är att öka delaktigheten och kompetensen hos AT-läkarna samt att förbättra och utveckla AT-utbildningen. Tillsammans med studierektorskansliet för AT på SU
kartlägger arbetsgrupperna styrkor och svagheter i AT-utbildningen och föreslår och genomför förbättringar gällande forskning,
handledning, introduktion, utbildning och organisation.
2108
2014-033 forskningsrekrytering_tryck.indd 2108
karprogrammet, under och/eller mellan terminer som stipendiat/forskarstudent/forskare. Samtliga frågor förutom öppna
svarsfrågor var obligatoriska. Vid graderingsfrågor användes
en tiogradig ordinalskala. Vid jämförelse mellan män och
kvinnor användes Mann–Whitneys U-test för ordinalskalevariabler och Fishers exakta test för kategoriska variabler.
RESULTAT
Enkäten besvarades av 471 studenter (svarsfrekvens 42 procent), med jämn fördelning över terminerna, men med något
lägre svarsfrekvens termin 1, 5 och 6. Något fler kvinnor än
män deltog (56 procent respektive 44 procent), vilket överensstämmer med könsfördelningen på läkarprogrammet höstterminen 2012 (53 procent respektive 47 procent). Medianåldern var 25 år, och 14 procent var äldre än 30 år. Av studenterna som svarade på undersökningen forskade 16 procent,
och ytterligare 36 procent var intresserade av att forska aktivt
under läkarutbildningen. Antalet forskande studenter ökade
på de senare terminerna (8 procent termin 2 och 19 procent
termin 11). Av studenter som inte forskade kunde merparten
tänka sig att forska i framtiden.
Intresset för vetenskapliga frågeställningar var stort och
oberoende av termin; 7,4 på en tiogradig skala där 10 utgjorde
mycket stort intresse. Det förelåg en skillnad i intresse mellan
könen, där manliga studenter angav ett något större intresse
(7,7) än kvinnliga studenter (7,1) (P < 0,01; n = 207 resp n = 264).
Dominerande orsaker till att studenterna forskade var intresse för vetenskapliga frågeställningar eller för ämnet, personlig utveckling och intellektuell stimulans (Figur 1). Intresserade studenter hindrades framför allt av tidsbrist, brist på information och avsaknad av forskargrupp/handledare (Figur
2). Otillräcklig ersättning var i mindre utsträckning ett hinder för dem som ville börja forska under studietiden.
Studenter som inte var intresserade av att forska under studierna angav framför allt tidsbrist som anledning (40 procent), följt av bristande intresse (15 procent), ekonomiska
aspekter (9 procent) eller familjesituationen (9 procent).
Dessa studenter ansåg att bättre information (37 procent),
bättre ersättning (27 procent) och bättre villkor i framtiden
(23 procent) skulle kunna öka intresset att ägna sig åt forskning. Amanuensprogrammet inverkade positivt på forskningsengagemanget oberoende av om studenterna bedrev aktiv forskning eller inte (Figur 3).
De flesta av de forskande studenterna hade börjat forska genom att ta egen kontakt med forskargruppen (40 procent).
■■■sammanfattat
Hösten 2012 genomfördes en
uppföljande enkätstudie bland
läkarstudenter vid Sahlgrenska
akademin med syfte att undersöka intresse och engagemang för
forskning.
Ett stort antal studenter var
intresserade av att forska under
studietiden, där framför allt
tidsbrist, otillräcklig information och avsaknad av projekt-/
forskargrupp utgjorde hindrande
faktorer.
Forskningsengagerande projekt
som Amanuensprogrammet
inverkade positivt på forskningsintresset.
För ökad och tidig rekrytering
bör man på läkarprogrammet
satsa på förbättrad och regelbunden forskningsinformation,
förmedling av tillgängliga forskningsprojekt och -grupper samt
skapa och utöka forskningsprogram för intresserade studenter.
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 10:18
■ klinik & vetenskap originalstudie
Hindrande faktorer
Orsaker till att forska
Tidsbrist
Saknar forskargrupp/handledare
Intresse för vetenskapliga frågeställningar
Intresse för ämnet
Vet inte hur man börjar
Personlig utveckling
Ej fått tillräckligt med information
Intellektuellt stimulerande
Svårt kombinera studier och forskning
Meriterande/Bra för karriären
Otillräcklig ekonomisk ersättning
Extrainkomst
Saknar finansiering
Tillägnande av kritiskt tänkande
Mer intresserad av kliniken
Bidra till en bättre vård
Annat
Socialt umgänge med kollegor
Brister i akademisk miljö
Annat
0
Ser ingen framtid i forskningen
5
10
15
20
Procent
0
5
10
15
20
25
Procent
Figur 1. Orsaker till att läkarstudenter forskar. Andelen svarande i
procent av forskande studenter på termin 1–11 uppdelat på respektive svarsalternativ (n = 69 av totalt 75 studenter som angivit att de
forskar). Ett eller flera svarsalternativ kunde anges.
Figur 2. Hindrande faktorer för läkarstudenter som vill forska. Andelen svarande i procent av studenter på termin 1–11 som vill forska aktivt under studietiden uppdelat på respektive svarsalternativ
(n = 162 av totalt 167 studenter som angivit att de vill forska aktivt
under läkarstudierna). Ett eller flera svarsalternativ kunde anges.
Andra ingångar till forskningen var sommarforskning (18
procent), Amanuensprogrammet (13 procent), fortsatt forskning efter projektarbetet (5 procent) eller genom att de personligen rekryterats till forskning (3 procent). Endast 14 procent av studenterna ansåg att de hade tillräcklig kunskap om
vad det innebar att forska. Intresserade studenter som inte
forskade efterlyste information på föreläsningar och tydliggörande av vilka forskningsprojekt och grupper som finns tillgängliga.
Knappt hälften av forskande studenter bedrev ett prekliniskt projekt (45 procent), medan en tredjedel arbetade i ett
kliniskt projekt (32 procent) och resterande i projekt med
båda aspekterna (23 procent). Av de studenter som ville forska
aktivt var endast en tiondel intresserade av preklinisk forskning (9 procent), medan en tredjedel föredrog klinisk forskning (30 procent) och hälften föredrog ett projekt med både
prekliniska och kliniska inslag (51 procent). Andelen studenter med kliniska projekt var högre på de senare terminerna (0
procent termin 2 respektive 11 procent termin 11), medan det
omvända gällde för andelen studenter med prekliniska projekt (8 procent termin 2 respektive 2 procent termin 11).
DISKUSSION
Vår studie visar att en stor andel av läkarstudenterna är intresserade av att forska, något som även visats i tidigare undersökningar [5, 6]. Studenternas intresse för vetenskapliga
frågeställningar ligger på samma höga nivå som i föregående
undersökning från 2006 [5] med en kvarvarande könsskillnad, där manliga studenter anger ett något större forskningsintresse än kvinnliga studenter.
Amanuensprogrammets inverkan
Procent
40
Forskande
studenter
30
Icke forskande
studenter
20
10
0
Ingen inverkan/
Känner inte till
programmet
Liten inverkan
(2–5)
Stor inverkan
(6–10)
Figur 3. Amanuensprogrammets inverkan på forskande och icke
forskande läkarstudenters forskningsengagemang. Andelen svarande i procent av studenter på termin 1–11 uppdelat efter grad av
inverkan (n = 68 och n = 376 av totalt svarande 75 respektive 396
forskande och icke forskande studenter).
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-033 forskningsrekrytering_tryck.indd 2109
Brist på tid och information de stora hindren
Huvudsakliga hinder för att forska är tidsbrist, brist på information och avsaknad av forskargrupp/handledare, faktorer
som även framkommit i en tidigare studie [5]. Brist på ersättning anges inte som en av de mer avgörande faktorerna (Figur
2). Detta bekräftar vikten av att det under studietiden erbjuds
information om vad forskning innebär och hur man börjar
forska [7, 8]. Här finns en förbättringspotential. Inom ramen
för AT på SU genomförs regelbundet utbildningsdagar där
forskande AT-läkare och etablerade forskare presenterar och
diskuterar sin forskning och vad det innebär att forska. Liknande insatser skulle kunna genomföras inom läkarprogrammet.
Svårt hitta forskargrupp
I vår undersökning finns ett stort intresse för forskning under
studietiden; 36 procent (167 stycken) av studenterna var intresserade av att börja forska. Många upplever att det är svårt
att få kontakt med forskargrupper, och ett återkommande förslag är en central webbplats för studenter där samlad information gällande tillgängliga projekt och forskargrupper kan
finnas. En student skriver: »Ge oss chansen att börja forska.
Hela klassen skulle antagligen komma springande.« Ett första
steg i förmedling av forskningsprojekt har införts på Sahlgrenska akademin i form av en projektdatabas där projekt för
examensarbeten på läkarprogrammet utlyses. Verktyget
skulle även kunna riktas till studenter som vill komma igång
med egen långsiktig forskning. Här kan också den nystartade
studentorganisationen Läkarstudenter i forskning, som arbetar med att förmedla forskningsprojekt mellan handledare
och forskningsintresserade läkarstudenter i Göteborg, ha en
viktig roll.
Amanuensprogrammet ökar forskningsintresset
Tjugofyra av totalt 30 läkarstudenter som vid tidpunkten var
aktiva i Amanuensprogrammet besvarade enkäten, vilket
2109
2014-11-12 10:18
■ klinik & vetenskap originalstudie
»Ge oss chansen att börja forska. Hela
klassen skulle antagligen komma
springande.«
innebär att två tredjedelar av de forskande studenterna forskar utanför ramarna för programmet. I vår studie efterfrågar
många av studenterna en utvidgning av denna karriärväg, och
Amanuensprogrammet tycks öka forskningsintresset bland
studenterna (Figur 3).
Motsvarande forskningsstimulerande satsningar förekommer även vid övriga lärosäten, där bland annat sommarforskningsstipendier, forskningsförberedande kurser, tydliggjorda
karriärvägar för etablerade forskare och forskningsmässor
för studenterna erbjuds.
Tidig rekrytering viktig
Mot bakgrund av ökande pensionsavgångar och en hög medianålder för forskande läkare bör studenter rekryteras tidigt
till forskningen. Detta kan trygga framtida rekryteringsbehov och möjliggöra längre forskningskarriärer [1]. Bristande
information om forskning och bristande tillgång till projekt
och forskargrupper kan bidra till att fördröja rekryteringen
till klinisk forskning. En utvärdering av Amanuensprogrammet visar att läkarstudenter som börjar forska under prekliniska terminer rapporterar ett större långsiktigt forskningsintresse än de som börjar sin forskning under senare terminer
[9]. Det verkar därför vara av stor vikt att stimulera studenter
till att börja forska tidigt, oavsett om det gäller ett prekliniskt
eller ett kliniskt forskningsprojekt. Ett sätt att göra detta
skulle kunna vara genom riktade och utvidgade utbildningsinsatser under läkarutbildningens tidiga terminer. Information om hur det är att forska och om lämpliga kliniska
och prekliniska forskningsprojekt skulle kunna erbjudas.
Inom AT på SU har det införts »prova på«-forskning där
AT-läkare har möjlighet att genomföra ett avgränsat, definierat, tre månaders externfinansierat forskningsprojekt. Denna innefattar en strukturerad forskningsintroduktion, där
såväl AT-läkaren som forskningshandledaren ska se till att
introduktionsmallen följs. En utvärdering av de tio första deltagarna visade att nio av dessa ville fortsätta med forskning,
sex arbetar på eller har skickat in manus till artikel, och sju
har redovisat resultat på konferens eller ska göra det. Möjligheten till liknande välavgränsade och tydligt definierade projekt skulle kunna erbjudas även läkarstudenter.
Stort rekryteringsbehov
Rekryteringsbehovet av unga forskande läkare är stort. Av
landets drygt 6 000 disputerade läkare är bara 9 procent under 40 år [1]. Vi står inför omfattande pensionsavgångar av
forskande läkare, där det årliga antalet disputerade läkare
inte räcker för att tillgodose behovet av kvalificerade handledare och kliniska forskare. En kontinuerlig återväxt krävs för
att säkerställa fortsatt god och välfungerande forskningshandledning. Här finns behov av både generella och specifika
satsningar för att tidigt fånga upp forskningsintresserade studenter och skapa intresse för forskning. Det finns också behov
av riktad information, att ge studenterna forskningsförebilder och att underlätta kontakten med forskargrupper, så att
studenterna på egen hand kan söka sig in i forskningen. Förutom att satsa på ökad rekrytering av studenter till forskning
behöver vi trygga och tydliggöra karriärvägar för de studenter
och läkare som väl har börjat forska.
Gedigen rekryteringspotential
Studien har en något låg svarsfrekvens, och en möjlig felkälla
kan vara att forskningsintresserade studenter i högre grad
svarar på en enkät om forskning, vilket skulle kunna leda till
en viss överskattning av intresset. Dock kan vi konstatera att
det vid Sahlgrenska akademin finns minst 167 läkarstudenter
som vill forska under studietiden, som ännu inte hittat ett
projekt att engagera sig i. Intresserade studenter hindras
framför allt av brist på information och forskargrupp snarare
än bristande ekonomisk ersättning. Genom riktade insatser
för att förmedla forskningsprojekt borde möjligheterna vara
goda att tidigt och kontinuerligt rekrytera ett stort antal läkarstudenter för att trygga behovet av forskande läkare i
framtiden.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Stendahl O. Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen.
Stockholm: Utbildningsdepartementet; 2008. SOU 2008:7.
2. Wyngaarden JB. The clinical investigator as an endangered species. Bull N Y Acad Med.
1981;57(6):415-26.
3. Gottesman MM. The role of the
NIH in nurturing clinician-scientists. N Engl J Med.
2013;368(24):2247-9. 4. Hanse E, Wahlqvist M, Sturm A,
et al. Läkarprogrammet i Göteborg moderniserar. Läkartidningen. 2011;108(12):669-73. 5. Giglio D, Bergh N. Brist på tid och
pengar hindrar läkarstuderande
från att forska. Läkartidningen.
2008;105(14):1011-4.
6. Boström P, Olofsson S, Borén J, et
al. Amanuensprogram i Göteborg
slår hål på myten om medicinstuderandes ointresse för forskning.
Läkartidningen.
2007;104(20−21):2. 7. Holmvall K, Wallberg-Henriksson
H. Läkarstuderandes och AT-läkares syn på medicinsk forskning.
Stockholm: Vetenskapsrådet;
2003. 8. Wilhelmson K, Hensing G. Läkarprogrammet och forskningen − en
enkätstudie om läkarstuderandes
och AT-läkares intresse för forskning. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2012.
9. Borén J, Adiels M, Wickström Y, et
al. Rekrytering av medicinare till
forskning kräver tidigt engagemang. Läkartidningen.
2009;106(46):3073-4.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
Utmanande saklig
2110
2014-033 forskningsrekrytering_tryck.indd 2110
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-12 10:18
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Jämför inte äpplen och päron vid
utvärdering av rehabiliteringsgarantin
Inspektionen för Socialför­
säkringen (ISF) har i en andra
rapport [1] utvärderat effek­
terna av rehabiliteringsgaran­
tin avseende KBT vid psykisk
ohälsa och multimodal reha­
bilitering vid långvarig smär­
ta.
Rehabiliteringsgarantin
syftar till att förbättra vården
och möjligheten att återgå i
arbete för människor med
långvarig smärta och/eller
psykisk ohälsa. Den ekono­
miska ersättningen är på års­
basis och ger därför inga ga­
rantier för fortsatt ersätt­
ning. Rehabiliteringsgaran­
BJÖRN GERDLE
professor, Hälsouniversitetet,
Linköpings universitet; klinikchef, överläkare, Smärt- och rehabiliteringscentrum, Universitetssjukhuset, Linköping
BRITT-MARIE STÅLNACKE
docent, enheten för rehabiliteringsmedicin, institutionen för
samhällsmedicin och rehabilitering, Umeå universitet; överläkare, Smärtrehab, Neurocentrum, Norrlands
universitetssjukhus, Umeå
KARIN RUDLING
överläkare, verksamhetschef,
neurologkliniken, Akademiska
sjukhuset, Uppsala; ordförande,
Svensk förening för rehabiliteringsmedicin
GUNILLA BRODDA JANSEN
docent, överläkare, PBM, Stockholm; institutionen för kliniska
vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska institutet,
Stockholm
MARCELO RIVANO FISCHER
fil dr, sektionschef, VO neurologi & rehabiliteringsmedicin,
Skånes universitetssjukhus;
registerhållare, Nationella registret över smärtrehabilitering
tin har därför använts olika
av landstingen beroende på
lokala förutsättningar.
I rapportens delar om ef­
fekterna av multimodal reha­
bilitering vid långvarig smär­
ta redovisas bland annat
ökad sjukskrivning och ökat
antal vårdbesök efter rehabi­
literingsperioden. Om man
inte känner till bakomliggan­
de fakta kan man när
man läser rapporten
tro att rehabilite­
ringsgarantin va­
rit en kostsam och
verkningslös sats­
ning för såväl in­
dividen som sjuk­
vården och samhäl­
let.
Det finns dock förhållanden
som kan ha snedvridit rap­
portens resultat, vilket vi
redovisat i en skrivelse till
bland andra Sveriges Kom­
muner och landsting. I kort­
het har vi följande kritik:
I Region Skåne har enbart
verksamhet som bedrivits i
primärvårdens regi utvärde­
rats, och inte rehabilitering
vid specialistkliniker. I andra
landsting och regioner be­
drivs den specialiserade
verksamheten (MMR2) i hu­
vudsak av rehabiliterings­
medicinska kliniker och mul­
tidisciplinära smärtkliniker.
Enklare rehabilitering
(MMR1) ges inom primär­
vård. Beslut kring vilka dia­
gnoser som ska innefattas av
rehabiliteringsgarantin fat­
tas av landstingen/regioner­
na själva, vilket har lett till
avsevärda skillnader beträf­
fande indikationer för multi­
modal rehabilitering i landet.
I Region Skåne har man god­
känt 23 diagnoser medan
Östergötlands lista omfattar
11 diagnoser. ISF­rapporten
bygger på Region Skånes 23
diagnoser, bland annat neu­
ropatiska tillstånd, vissa spe­
cifika ortopediska tillstånd
samt möjligen även akut
smärta (diagnos R52.0). Det
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
D&B 47.indd 2111
finns inte evidens för att mul­
timodal rehabilitering är rätt
behandling för dessa till­
stånd och diagnoserna ingår
inte heller i Rehabiliterings­
garantins målgrupper.
Data från Region Skåne
(tillsammans med två andra
landsting/regioner) ingår
även i en rapport från Karo­
linska institutet, där det
framgår att patienter
med primärt psykia­
triska tillstånd fått
multimodal reha­
bilitering. Sådana
tillstånd omfattas
inte av rehabilite­
ringsgarantins del
avseende multimo­
dal rehabilitering. Ga­
rantin och evidensen avseen­
de multimodal rehabilitering
gäller enbart vissa långvariga
smärttillstånd som huvuddia­
gnos [2, 3]. Att patienter med
långvarig smärta kan ha sam­
sjuklighet med ångest, de­
pression och PTSD är något
helt annat.
Rapporten använder kon­
sumtion av läkemedel som ett
utfallsmått. Det är myck­
et tveksamt om det är
ett bra utfallsmått
vid utvärdering av
multimodal reha­
bilitering, som vid
långvarig smärta
förutsätter optime­
ring och inte sepone­
ring av läkemedel. På in­
dividnivå innebär det att
översyn och bedömning av
farmakologisk behandling
ska ha gjorts före start av
multimodal rehabilitering.
Patienten ska vara väl in­
ställd på sitt läkemedel för att
kunna tillgodogöra sig multi­
modal rehabilitering på bästa
sätt.
Enligt rapporten erhölls ett
subjektivt förbättrat hälso­
tillstånd efter multimodal
rehabilitering. Förutsatt att
våra invändningar inte helt
snedvrider rapportens kon­
klusioner leder ett subjektivt
förbättrat hälsotillstånd inte
Procent
100
5
90
80
33
10
21
60
(sjukersättning
tills vidare)
■ Helt
ohälsobidrag
19
(sjukpenning+
sjukpenning+
sjukersättning)
21
62
40
30
20
■ Helt
ohälsobidrag
12
16
70
50
10
■ Delvis
ohälsobidrag
49
■ Inget
ohälsobidrag
41
10
0
Start
1,5
2
År
Grafik: LT, efter original. Foto: Fotolia/IBL
I en rapport från Inspektio­
nen för Socialförsäkringen
utvärderas multimodal reha­
bilitering vid långvarig smär­
ta. Författarna pekar på bris­
ter i rapporten och efterlyser
bland annat en nationell
grupp som långsiktigt be­
vakar och sammanställer
evidens inom området.
Figur 1. Ohälsobidrag vid start
av multimodal rehabilitering 1
respektive 2 år efter multimodal
rehabilitering (baserat på data i
NRS och samkörning med Försäkringskassan, N = 7 342).
med automatik till minskad
sjukskrivning och färre vård­
besök i Region Skåne. Det
finns alltså klara indikatio­
ner för att rehabiliterings­
programmens insatser på
primärvårdsnivå (MMR1) i
större utsträckning bör inne­
fatta aktiva arbetsplatsrela­
terade åtgärder.
Slutligen är det viktigt
att påpeka att utvär­
dering av specia­
listklinikernas
multimodala re­
habilitering visat
positiva effekter
på både arbets­
återgång och sjuk­
skrivning vid svårare
långvariga smärttillstånd. I
Figur 1 redovisas resultat
från Nationella registret över
smärtrehabilitering (NRS)
och Försäkringskassan, där
man tydligt ser minskat
ohälsobidrag efter multimo­
dal rehabilitering på specia­
listklinik. För att tillvarata
de satsningar som gjorts
inom rehabiliteringsgarantin
är följande åtgärder viktiga:
• t ydliggör att rehabilite­
ringsgarantin avser viss
kronisk smärta och utarbe­
ta en nationellt giltig lista
över diagnoser
• multimodal rehabilitering ▶
2111
2014-11-13 15:46
■ debatt & brev
ska vara evidensbaserad,
innefatta arbetsplatsinrik­
tade åtgärder samt ha så­
dan intensitet och omfatt­
ning att ett resultat kan
förväntas
• för att stimulera utveck­
lingen av MMR1 krävs an­
slutning till nationellt kva­
litetsregister (NRS anpas­
sat för MMR1)
• en nationell grupp som
långsiktigt bevakar och
sammanställer evidens för
åtgärder som kan ingå i
multimodal rehabilitering
inklusive åtgärder för ar­
betsåtergång bör skapas.
n Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
1.
REF ERENSER
Inspektionen för socialförsäkring­
en. Rehabiliteringsgarantins ef­
fekter på hälsa och sjukfrånvaro.
Rapport 2014:12. Stockholm: ISF;
2014.
2. Statens beredning för medicinsk
utvärdering. Metoder för behand­
ling av långvarig smärta. En syste­
matisk litteraturöversikt.
SBU­rapport 177/1+2. Stockholm:
SBU; 2006.
3. Statens beredning för medicinsk
utvärdering. Rehabilitering vid
långvarig smärta. En systematisk
litteraturöversikt. SBU­rapport
198. Stockholm: SBU; 2010.
(O)förmånlig skattefälla för hyrläkare
Läkare med anställning
hos bemanningsföretag
som utlovar skattefria för­
måner utan stöd i regelver­
ket riskerar svidande skatte­
revision, skriver företrädare
för branschen.
Vi har skrivit om problemet
med bemanningsföretag som
inte hanterar skatter och av­
drag på rätt sätt förut, men
problemet kvarstår. Regel­
verket är dock tydligt, och
undantagen är få. Vi vill upp­
mana läkare att försäkra sig
om att de arbetar för beman­
ningsföretag som inte utlovar
»fria förmåner«, det vill säga
reseersättningar, ersättning
för boende och traktamenten
som inte redovisas korrekt.
Detta kan stå den enskilde
dyrt. Uppskattningsvis 30
procent av de totalt tre mil­
jarder kronor som betalas ut
årligen är inte förmånsbe­
skattade. Läkare som lever i
tron att hon eller han landat
ett extra gott avtal känner
måhända inte heller till att
Skatteverket har rätt att kor­
rigera felaktigheter sex år
bakåt i tiden?
På frågan om hur de hanterar
skatter svarade ett beman­
ningsföretag, grovt felaktigt:
»Om vi står för resor och
boende så är det inget som be­
skattas. Om du själv gör utlägg
för till exempel resor kommer
det beskattas om det är ditt
första uppdrag via oss. Från
andra uppdraget (förutsatt att
det är på en annan vårdcen­
tral än det första uppdraget)
anses det vara tjänsteresor
och då beskattas det inte. Men
det är oftast mest fördelaktigt
för dig om vi står för dessa
kostnader och justerar ersätt­
ningen efter det. Om du
2112
D&B 47.indd 2112
veckopendlar och bor på an­
nan ort har vi möjlighet att
lägga en del av ersättningen
som skattefritt traktamente,
detta blir fördelaktigt både för
dig och oss.«
Förskräckande fel. Det låter
bra med högre ersättning från
sådana bolag, men räkna med
stora risker. För att visa vad
som gäller har vi ställt ett an­
tal frågor om förmånsbeskatt­
ning till Skatteverkets rättsli­
ge expert [Yngve Gripple, Sol­
na, pers medd; 2014].
Fråga 1: Om vi som beman­
ningsbolag anställer en läka­
re från södra Sverige för ett
uppdrag i norra Sverige, kan
vi då betala ut reseersättning,
ersättning för boende eller
traktamente skattefritt ut­
över lönen?
Svar: Nej, reseersättning,
traktamente och bostad är
skattepliktiga förmåner för
läkaren eftersom dennes
tjänsteställe i detta uppdrag
är arbetsplatsen i Norrland.
En arbetsgivare kan inte be­
tala ut skattefria ersättningar
för arbete vid tjänstestället.
Bemanningsföretaget ska
därför betala arbetsgivarav­
gifter och göra skatteavdrag
för ersättningarna. Läkaren
kan ha avdragsrätt i sin de­
klaration för resorna och för
tillfälligt arbete, men det på­
verkar inte arbetsgivarens
skyldigheter. Skatteverket
har klargjort [1] hur tjänste­
stället bestäms för olika kate­
gorier av anställda i beman­
ningsföretag.
Fråga 2: Finns det några
undantag från dessa regler
för läkare utsända från be­
manningsbolag?
Svar: Det kan finnas undan­
tag i enskilda situationer, till
exempel för en läkare som är
fast anställd av ett beman­
ningsföretag och som i en så­
dan stadigvarande anställ­
ning skickas till olika arbets­
platser, då är som regel bosta­
den tjänsteställe. Vidare om
en läkare själv har F­skatt ska
bemanningsföretaget nor­
malt inte innehålla skatt eller
betala arbetsgivaravgifter.
Skillnaden mellan fråga ett
och två är att läkaren i det
förra fallet är anställd för
uppdraget, det vill säga tids­
begränsat, medan läkaren i
det senare fallet är anställd
tillsvidare och ambulerar. I
praktiken förekommer inte
tillsvidareanställningar där
doktorn ambulerar.
Fråga 3–5: Vilka är riskerna
för läkarna att ta emot för­
måner skattefritt? Vad hän­
der de bolag som trots allt be­
talar ut förmåner skattefritt?
Hur långt tillbaka i tiden kan
verket gå i sina krav på rättel­
se av inbetalda sociala avgif­
ter och på inbetalning av
skatterna?
Svar (fråga 3–5): Enligt all­
männa regler kan skatt och
arbetsgivaravgifter rättas i
efterhand, upp till sex år efter
beskattningsåret. Om det är
fråga om oredovisade ersätt­
ningar kan skattetillägg till­
komma.
Fråga 6: Gäller samma regler
för utländska bemanningsbo­
lag som hyr ut en i Sverige
stadigvarande bosatt läkare
på ett uppdrag i Sverige?
Svar: Det är ingen skillnad
när det gäller frågan om de
anställdas tjänsteställe och
hur olika ersättningar ska
beskattas. Utländ­
ska arbetsgi­
vare som inte
har säte i Sve­
IBL
rige gör dock
olia/
: F ot
F oto
inget skatteav­
drag, men betalar normalt
arbetsgivaravgifter och läm­
nar kontrolluppgifter. Det
finns dock specialregler om
hur arbetsgivaravgifterna
kan betalas in i sådant fall.
Trots tydliga varningstecken
den senaste tiden, bland annat
från landsting som fått upp
ögonen för problemet, är det
många bemanningsföretag
som utlovar fria förmåner.
Risken för ett smärtsamt
uppvaknande för den enskil­
de läkaren vid en skatterevi­
sion ökar med varje uppdrag
de tar. Inte nog med att de ska
betala skatt på summan av
alla förmåner under de se­
naste sex åren, det finns ock­
så en betydande risk för ett
skattetillägg på hela belop­
pet. Och vad händer om före­
taget man arbetat för går i
konkurs efter en skatterevi­
sion och läkaren inte fått ut
all lön? På webbplatsen
http://www.tryggbeman­
ning.se listas auktoriserade
bolag som har kollektivavtal.
Eva Domanders
vd, Dedicare Doctor AB;
styrelseledamot,
Bemanningsföretagen
Börje Eriksson
vd, Skandinavisk Hälsovård AB
Olof Ljunghusen
vd, Svensk Läkartjänst
REF ERENSER
1. Skatteverkets ställningstaganden.
Tjänsteställe för personal med
växlande arbetsplatser. Dnr 130
367729­05/111
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2014-11-13 15:46
Illustrati
■ debatt & brev
Läkartidningen tar emot ett stort
antal manus för publicering under
vinjetten Debatt och brev. Vi presenterar här ett utdrag ur inlägg
som i sin helhet finns att läsa på
Läkartidningen.se/debatt
Apropå! Tappade sugar
och att åsidosätta gällande lag
och etiska regler.
»Den frågan skulle jag vilja
skrika ut, högt och ljudligt«
Jan Halldin skrev nyligen i ett
debattinlägg i LT bland annat:
»Varför tillåter Sveriges läkarförbund att läkare
åsidosätter
gällande hälsooch sjukvårdslag och sina
etiska regler?«
Den frågan
skulle jag vilja
skrika ut, högt
och ljudligt,
skriver Lars
Sköldstam.
Illustration: Fotolia/IBL
Är förbundet
redo för diskussion om
samvete i vården?
Hör de som har en annan
ståndpunkt än den gängse i
abortfrågan inte hemma i
vården? Är samvetet ett
generellt hinder för en professionell yrkesutövning? Styrelsen
för kristna läkare och medicinstudenter vill ha svar på om
Läkarförbundet är redo för
debatt och diskussion om
samvetsklausul i vården.
Replik från Heidi Stensmyren:
Läkarförbundet diskuterar
gärna samvetsfrågor
Samvete är inget hinder för
yrkesutövning, snarare en
professionell nödvändighet,
skriver Heidi Stensmyren i
denna replik till styrelsen för
Kristna läkare och medicinstudenter.
Det mänskliga mötet kan inte
datoriseras
Jag blir oroad när jag läser
artikeln i Läkartidningen
43/2014 av David Zakim och
medarbetare, där man talar sig
varm för att anamnesupptagning i framtiden ska ske via en
dator, skriver Magnus Wijkman.
Vår metod syftar till att
förbättra anamnesupptagning
Vi avser inte att ersätta mötet
mellan läkare och patient med
ett möte mellan dator och
patient, skriver författarna
vidare i sin replik till Magnus
Wijkman.
128 ombud för barnens rättigheter
n Hälso­ och sjukvårdslagen
kompletterades 2010 med
krav på att barn efter mog­
nadsgrad ska informeras om
sin egen och anhörigas sjuk­
dom och även få vara delakti­
ga i beslut om sin behandling.
Centrum för barns rätt till
hälsa vid Drottning Silvias
barn­ och ungdomssjukhus i
Göteborg såg de nya kraven
som en anledning att starta
en utbildning av så kallade
barnrättsombud. Ombuden
ska fungera som inspiratörer
och kunskapskälla inom sina
verksamheter i regional och
kommunal sjukvård. Tyngd­
punkten är barnets rättighe­
ter utifrån barnets perspektiv
med barnkonventionen som
grund.
Den första kursen gavs hös­
ten 2010 och hittills har 128
barnrättsombud från alla
personalkategorier inom
barn­ och vuxensjukvård gått
utbildningen. Samtliga kurs­
deltagare kan nu göra en
barnkonsekvensanalys och
är förtrogna med FN:s barn­
konvention.
För att få en uppfattning om
hur vi lyckats påverka delta­
garna att ta tag i barnens rät­
tigheter och arbeta för prak­
tiska förändringar på sina ar­
betsplatser skickade vi ut en
enkät till barnrättsombuden
och deras närmaste chefer. Vi
besökte även arbetsplatsen
och gjorde intervjuer. 80 pro­
cent av barnrättsombuden
har svarat på enkäten, men
bara 20 procent av cheferna.
Svaren visar att barnper­
spektivet stärkts inom verk­
samheten. Ombuden har
samarbetat med respektive
chef för att skapa bättre ruti­
ner för information till barn.
Flera barnrättsombud har
fått ett särskilt delegerat upp­
drag att bevaka barns rättig­
heter. Fortlöpande utbild­
ning av verksamhetens perso­
nal, exempelvis introduk­
tionspärm för nyanställda
med översikt över barns rät­
tigheter är ett annat resultat.
Samtliga arbetsplatser upp­
ger att de blivit mer medvetna
om barns rättigheter. Det gäl­
ler särskilt enheter för vuxna
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
D&B 47.indd 2113
n
Illustration: Fotolia/IBL
mer debatt på
läkartidningen.se
»Kunskaperna om
anmälningsplikten
vid misstanke om
att barn far illa har
förbättrats, och nya
PM och vårdprogram utarbetats.«
patienter, där barn tidigare
ofta var en »icke­fråga«. Ruti­
ner för att systematiskt fråga
efter barn som anhöriga,
journalföra om det finns barn
i familjen och för att välkom­
na barn till avdelningen har
införts. Patienter med psy­
kisk sjukdom får en särskild
informationspärm som bland
annat innehåller broschyrer­
na »Vad säger jag till barnen?«
och »Att prata med barn om
förälders sjukdom«.
Kunskaperna om anmäl­
ningsplikten vid misstanke
om att barn far illa har för­
bättrats, och nya PM och
vårdprogram har utarbetats.
Det har även skett en anpass­
ning av lokaler. Många avdel­
ningar/mottagningar har an­
passat en del av väntrummet
eller inrättat ett eget rum på
avdelningen med tanke på
barn och ungdomar i olika
åldrar.
Erfarenheterna visar att både
kursledning och deltagare
särskilt uppskattar att delta­
garna kommer från olika
verksamheter inom hälso­
och sjukvården och har olika
yrkesroller och erfarenheter.
Vanligast är att kuratorer och
sjuksköterskor leder barn­
rättsarbetet, men vid minst
fyra enheter har en under­
sköterska fått den rollen.
Eftersom kurserna ges
återkommande träffas redan
barnrättsombud
Efter avslutad utbildning ska
barnrättsombuden ha kunskap om och förståelse för
barns behov och rättigheter,
kunna genomföra barnkonsekvensanalyser, ingå i
nätverk med andra ombud
för att få stöd och utveckla
barnens rättigheter i vården.
Ombuden ska ta ansvar för
att nya arbetskamrater introduceras i arbetet med FN:s
barnkonvention.
Barnrättsombuden kallas till
återträffar en till två gånger/
år vid Centrum för barns
rätt till hälsa för att utbyta
erfarenheter och stimulera
till nätverksbyggande inom
sjukvården.
utbildade barnrättsombud
och kan dela erfarenheter.
Detta har lett till att ett nät­
verk av anställda med särskilt
intresse för och kunskaper
om barns rättigheter börjat ta
form. Det finns nu intresse
för att starta liknande utbild­
ningar vid andra enheter både
inom och utanför vår region.
Vi tror att kombinationen av
spridda halvdagsseminarier,
självstudier och examination
i form av självständigt arbete
för att förbättra barnrättsar­
betet på den egna enheten är
en väl fungerande undervis­
ningsform för heltidsanställ­
da i sjukvården.
Margaretha Jenholt Nolbris
specialistsjuksköterska, fil dr
[email protected]
Ingemar Kjellmer
professor emeritus
[email protected];
båda vid Centrum för barns rätt
till hälsa, Drottning Silvias
barn- och ungdomssjukhus,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
mer debatt på
läkartidningen.se
Ny delförening för barnsjukvård
i ett globalt perspektiv
Styrelsen för Global barnoch ungdomshälsa, delförening
inom Barnläkarföreningen
2113
2014-11-13 15:46
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Före döden
finns livet –
ett andrum
Om Henning Mankells möte
med sjukvården efter diagnosen
F
örfattaren Henning Mankell fick i början
av 2014 beskedet att han har lungcancer
som spridit sig i kroppen. Diagnosen kom
överrumplande, i samband med en undersökning av smärtor i nacken. Mankell
skriver nu en dagbok som berättar »precis som det
är«, och texten publiceras i Göteborgs-Posten och
några utländska tidningar. Dagboken är intressant
läsning för läkare eftersom den avslöjar vad en allvarligt sjuk person förväntar sig av sjukvården och
sjukvårdspersonalen. Texten hjälper oss också att
förstå de kreativa metoder som finns för att hjälpa
en människa klara av att leva med beskedet om att
livet är i fara. Läkarens roll i situationen ventileras
också; nödvändigheten att väga förhoppningar mot
fakta i en föränderlig process.
»Vid tredje mötet hade vi hittat en samtalskod. Han
visste hur jag talade och tänkte, jag visste hur han formulerade sig. […] Bengt Bergman valde sina ord med
omsorg. Han ville vara precis. Inte säga för mycket,
inte heller för lite. Men röntgenbilderna hade varit tydliga; min tumör i vänster lunga hade åtminstone tillfälligt stannat i växten, kanske till och med minskat en
aning. De antydningar till cancerogena störningar
som funnits i en del av mina lymfkörtlar var borta.«
(GP 24 april 2014)
Mankell betonar hur viktigt det är med en bra patient–läkarrelation, liksom med kontinuitet i vården. Han börjar tänka på Bengt Bergman som »sin
2114
LKT1447s2114_2117.indd 2114
Närvaro
på allvar
professionell
intervention
med allt bättre
möjligheter till
att behandla
cancer är bara en
sida av läkaryrkets utmaningar.
Den andra sidan
kräver allvar och
närvaro i kontakten med patienten.
Foto: Jonas Lindstedt/TT
egen läkare«, som han känner och som känner honom, och den känslan består trots att Mankell träffar andra specialister och är införstådd med att cancervård är ett teamarbete. Vi människor fungerar så
att personlig kontakt, förtrolighet och återkommande möten skapar förtroende. Med detta som utgångspunkt kan man gå vidare till en djupare relation som gör det möjligt för patienten att våga uttrycka sina känslor, att tala om sin oro och rädsla.
Möjligheten att anförtro någon sådana känslor verkar ångestdämpande.
Patienten känner att läkaren »ser« och respekterar honom/henne när läkaren visar intresse för patienten som människa. Då finns den egna läkarens
ansikte hos patienten – tillgängligt i nödens stund.
läkartidningen nr 2014 volym 111
2014-11-13 09:44
■ kultur
»Länge sitter vi den kvällen på verandan, andas ut,
och lyssnar på koltrasten som sjunger på skorstenen.
Glädjen är stillsam, tyst. Vi behöver inte prata. Koltrasten imiterar Bach. Jag själv, som saknar koltrastens stämma, har tidigare sjungit personalens lov på
Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg. Deras förmåga,
deras tålamod, deras utmärkta arbete, och deras kärleksfulla bemötande.« (GP 20 maj 2014)
»Men inte minst mådde jag hyggligt beroende på att
jag alltså känner mig trygg med doktor Bengt och
hans team«, skriver Mankell. Trygghetskänslan är
en central livskvalitetsfaktor för en som befinner sig
i ett sårbart tillstånd.
P
å senare år har det talats mycket om patientcentrerad vård. Läkaren vet med vilken sannolikhet cellgiftsbehandlingen stoppar
sjukdomen och under hur lång tid, men det
är patienten som bestämmer om behandlingens utsikter är tillräckligt lockande för att han/hon eventuellt ska avstå från en sista sommar i sommarstugan.
Erfarenheten har lärt oss att det inte är så enkelt.
En person som är svårt sjuk är sällan någon särskilt
autonom patient som iskallt tar sina beslut baserade
på den information som han eller hon har fått. I stället hyser patienten en förhoppning, ibland till och
med om att det ska ske ett mirakel. I bra sjukvård,
det som Mankell kallar läkekonst, ingår känsla i dialogen. Förnuftet utestänger inte hjärtat. Vid samtal
med den obotligt sjuke tar läkaren hänsyn till att
den som är allvarligt sjuk inte vill höra »sanningen«
meddelad utan empati. Just i en sådan situation behöver patienten mycket stöd för sina beslut. Läkaren
har ett stort ansvar för att göra klart för sig vilka förhållningssätt som ligger i linje med patientens värderingar – för att kunna vara till stöd när patienten
fattar sina livsavgörande beslut.
»Vi kan se det som ett andrum« – Bergman hittar
en vacker metafor för att beskriva att cancerns
spridning har avstannat. Med onkologiska termer
kallas behandlingsresultatet för stabil sjukdom.
Författaren säger rakt ut att hans ångest är stor. »Ett
andrum var sannerligen inte att förakta«, konstaterar han. Det är anmärkningsvärt att läkaren inte ger
några statistiska uppgifter om si och så många månaders sannolik överlevnad, och att inte heller patienten frågar om sådana. Eftersom vetskapen om
sjukdomen kom som en överraskning, behöver sinnet tid. Vi framskrider på patientens villkor.
»Inte säga för mycket, inte heller för lite«, kommenterar Mankell sin läkares sätt att berätta om behandlingsresultaten. I svåra stunder är människans
perceptionsförmåga begränsad. Författaren värdesätter att läkaren är precis och väljer orden med omsorg. Det är viktigt att det väsentliga blir sagt och att
patienten vet hur man ska fortsätta. Mankell nämner också att han vid tidpunkten efter att ha fått diagnosen inte har några särskilda minnen från hemresan. Ett överraskande besked om en allvarlig sjukdom lämnar ofta en människa i ett chocktillstånd,
som kan beskrivas med kroppsliga symtom. »Kvävningskänsla i strupen«, »andnöd«, »blodet rusade
upp i huvudet« är vanliga uttryck i sammanhanget.
De hindrar människan att ta in informationen i sitt
medvetande. I stället ger varma blickar och anhörigas närvaro trygghet och finns kvar i minnet.
A
tt samtala om det allvarsamma ämnet kräver en medveten närvaro av läkaren, kontrollförmåga och innerlighet. Bäst till patientarbete passar faktiskt de som är genuint intresserade av människor – de som på ett naturligt sätt kan vända sin uppmärksamhet från egna
funderingar och omgivningens brus till patienten.
Lyckosamma personliga möten är mycket betydelsefulla och minnesvärda även för vårdarbetaren.
läkartidningen nr 2014 volym 111
LKT1447s2114_2117.indd 2115
BokeN efter
DiagNoseN
Henning Mankell minns
knappt själva
cancerbeskedet
– men den
plötsliga utsattheten inspirerade till en bok av
betraktelser.
Livets begränsning förstärker människans upplevelse av att leva i nuet. Det goda känns starkare än
tidigare, men även likgiltighet eller dåligt bemötande. Det är lättare att överlämna sig i andras vård när
man ser dem som goda och kunniga. Koltrastens
röst i sommarkvällen och hustruns närvaro får en
helt annan betydelse. Värdet av den tid som återstår
ökar och bryts inte ner till mätbarhet i hälsoekonomernas anda. Människan griper tag i hoppet, som
vården representerar. I det inkluderas möjlighet till
fortsatt liv.
»Det tycks i dag vara så att det kommer nya behandlingsmetoder nästan varje månad. Som exempelvis allt mer precist verkande cellgifter. Mediciner
som kan rikta in sig på enbart en typ av cancerogena
förändringar och typer«, konstaterar författaren.
Han understryker sin läkares goda interaktionsförmåga, men även dennes
användning av en del av sin tid till forskningsarbete och uppföljning av de senaste forskningsrönen. »Men jag har också
insett att jag måste lovsjunga cancerforskningen, från förr och nu, och det
som kommer att ske i morgon.«
Nya behandlingar för med sig stora förväntningar, som håller hoppet uppe. Naturligtvis har behandlingsformerna utvecklats betydligt genom målmedvetet
forskningsarbete, men lika klart är att
cancern fortfarande är en tuff motståndare. Människan har dock en ovillkorlig rätt att gripa tag i hoppet, som gör livet
meningsfullt och rikare än tidigare. Före
döden finns livet.
A
ktiva behandlingsformer har blivit allt fler
under senare år och tillämpas på bred
front vid många sjukdomar. Patienterna
önskar få dessa behandlingar i hopp om att
förlänga livet och förbättra livskvaliteten, men allteftersom sjukdomen fortskrider kan utgången av
behandlingsförsöken bli allt osäkrare. Läkarens
krävande uppgift är att bedöma när – och om –
nackdelarna väger över eventuella fördelar. Många
patienter, som genomgår behandling i slutskedet av
sin sjukdom, dör på ett sätt som de inte skulle önska,
fastbundna i apparater eller liggande på intensivvårdsavdelning. Den medicinska vetenskapen och
forskningen kommer sannolikt att förbättra våra
möjligheter till mer målinriktad vård och behandling – och det i tid. Men genuin närvaro och inlevelse kommer ändå att förbli en viktig del i läkarens
arbete.
päivi Hietanen
medicinsk chefredaktör
Lääkärilehti (finska läkartidningen),
Helsingfors
Översättning: Ritva Riihimäki
2115
2014-11-13 09:44
■ kultur
Rikard III
Från lönnmördare till hedersman
K
ommissarie Grant ligger på sjukhuset och
har tråkigt. Han ligger mest och stirrar
upp i taket; har ordinerats sängläge av sin
läkare. Anledningen är att han snubblade
och bröt benet i jakten på en förbrytare. År 1952, då
Josephine Tey skrev den aktuella romanen om kommissarie Grant vid Scotland Yard (»En gammal
skandal«, 1952), var sängläge obligatoriskt vid behandlingen av benbrott.
En av kommissariens goda vänner kommer honom
dock till undsättning. Hon vet att han är intresserad
av ansikten och att han är känd för att kunna identifiera brottslingar genom att studera deras anletsdrag. Vännen har tagit med sig en handfull porträtt
av olika brottslingar. Ett av dessa porträtt föreställer
den engelske kungen Rikard III, som regerade mellan 1483 och 1485.
Ovetande om vem som finns på bilden finner
Grant att det är något som inte stämmer. Den avbildade personen saknar de karakteristika som han vanligen associerar med den typiske förbrytaren. När
Grant senare informeras om att porträttet föreställer Rikard III påbörjar kommissarien ett historiskt
detektivarbete – i början mest för att slå tiden ihjäl,
men så småningom för att han blir gripen av arbetet
och helt glömmer bort att han hade tråkigt.
Den gängse framställningen av Rikard III som en
förbrytare hade godtagits och vidare förmedlats av
Shakespeare. I dramat »Rikard III« framställs Rikard som en grym tyrann. Det mest grymma var enligt både klassiska skolböcker och Shakespeare att
Rikard skulle ha dödat sina två brorsöner för att hindra dem att överta tronen.
Efter att ha studerat bilden på Rikard mer noggrant kommer kommissarie Grant fram till att Rikard III mest ser sorgsen ut, som en person med ett
tungt ansvar. Han ser inte ut som en person som
skulle kunna utföra den typ av brott som historieskrivningen påstår att han har begått. Grant bestämmer sig därför att införskaffa all relevant litteratur, och får hjälp av en ung forskare. Tillsammans
2116
LKT1447s2114_2117.indd 2116
Dåligt
rykte
att förlora
maktkampen
om tronen är
menligt för
eftermälet, fick
engelske rikard
iii erfara. Men
han var inget
monster, hävdas det numera.
Foto: TT Nyhetsbyrån
Hallå
Halo
visst har solen
fläckar men av
halot att döma
är hon full av
värme. en
människas halo
säger också något om personligheten.
Foto: Fotolia/IBL
granskar de kritiskt de skrivna texterna och sätter
in dem i sitt historiska sammanhang.
Rikard III tillhörde släkten York som kämpade
mot släkten Lancaster om Englands tron – en kamp
som också kallas Rosornas krig (1455–1485). När Rikard 1485 stupade i ett slag mot Lancastersläktens
tronpretendent, sedermera Henrik VII, blev det också den sistnämnde och hans anhängare som stod för
den efterföljande historieskrivningen. Beskrivningen av Rikard III som en grym tyrann skulle kunna
motivera Henrik VII:s erövring av tronen (eller
statskupp om man vill).
Henriks agerande skulle alltså vara ett sätt att rädda England. Men kommissarie Grant och hans forskningsassistent drar helt andra slutsatser. Genom att
gå tillbaka till källorna och kritiskt granska dessa
kommer de fram till att Rikard III var en ansvarfull
och lojal person. Det påstådda dråpet på de två brorsönerna var ett påstående som först dök upp mer än
20 år efter Rikards död. Med största sannolikhet är
påståendet sålunda en efterkonstruktion. Josephine
Tey lyckas med hjälp av sin fiktiva kommissarie och
hans assistent genomföra ett historiskt detektivarbete, och därigenom rehabilitera Rikard III.
Det intressanta i det här sammanhanget är emellertid kommissarie Grants utgångspunkt, nämligen
att porträttet av Rikard III föreställer en person som
snarare ser bekymrad och ansvarstyngd ut. Det var
sannolikt genom att tillskriva kungen dessa positiva
egenskaper som kommissarien och hans medhjälpare kom fram till hypotesen att Rikard III hade även
andra positiva egenskaper, t ex lojalitet och känsla
för ansvar – något de sedan kunde underbygga genom en kritisk granskning av historiska fakta.
B
enägenheten att genom bedömning av en
egenskap eller prestation dra slutsatser om
en persons andra egenskaper eller prestationer har ett namn – man talar om en halo-effekt [1]. Den gäller också bedömningen av negativa
egenskaper. Bedöms en person exempelvis vara oanläkartidningen nr 2014 volym 111
2014-11-13 09:44
■ kultur
U
nder åren 1946–1965 fanns det möjlighet att erbjuda abortsökande kvinnor abort på sociala grunder. Om
kvinnan bedömdes trovärdig när hon
beskrev negativa sociala följder av att fullfölja
graviditeten så uppfyllde hon kriterierna för
att få abort. Men merparten av abortsökande
kvinnor fick under denna period avslag [3]. I de
flesta fallen berodde avslaget på att kvinnan
inte ansågs vara trovärdig [4]. Tvivlade man på
kvinnans trovärdighet tillämpades det så kallade avslagsreaktionstestet. Det innebar att
man gav avslag och sedan inväntade kvinnans
reaktion. Om hon försökte att ta sitt liv – och
överlevde – så betraktades hon som trovärdig.
Men försökte hon inte att ta sitt liv ansåg man
att beslutet att ge avslag var korrekt.
Det kan inte uteslutas läkarnas egna värderingar påverkade bedömningen av kvinnans
trovärdighet [4]. Men ifrågasättandet av kvinnans trovärdighet kan också vara en negativ
halo-effekt. Man kan till exempel föreställa
sig att en kvinna som på den tiden sökte abort
kunde ha bedömts som moraliskt oansvarig –
möjligen som följd av dåtidens kvinnosyn och
sexualmoral [5]. Egenskapen moraliskt oansvarig skulle då i sin tur – som en negativ halo-effekt – ha påverkat den negativa bedömningen av kvinnans trovärdighet.
Frågan är om det inte är dags att i likhet med
kommissarie Grants historiska detektivarbete och rehabilitering av Rikard III försöka rehabilitera de kvinnor som under 1946–1965
fick sin trovärdighet ifrågasatt. De kanske inte
var så oansvariga och icke-trovärdiga som
man då ansåg dem vara?
Josephine Tey dog 1952, så hon kan av uppenbara skäl inte ta på sig uppgiften – men kanske
några av de många duktiga svenska deckarförfattarna skulle kunna tänkas axla Josephine
Teys mantel och bedriva historiskt detektivarbete i denna sak. Boktiteln bör vara given: »En
medicinhistorisk skandal.«
Niels lynøe
professor,
Karolinska institutet, Stockholm
[email protected]
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 2014 volym 111
LKT1447s2114_2117.indd 2117
■ krönika
språkets olidliga vaghet
J
ag blir efter en kort stund varse
om hur tråkig jag låter. Dessvärre
är det ingen ovanlig situation,
tvärtom så talar jag i min normala samtalston i mottagningsrummet. Vad som är ovanligt, och skapar en ovälkommen kontrast, är tolken. Jag spelar på en sträng med två
fingrar och förmedlar förvisso den
information som krävs, men tolken,
som borde fungera som ett relä, är i
stället en förstärkare. Han broderar,
svävar ut som en jazzmusiker. Det är
högst oklart, i alla fall för mig, just
precis vad det är som förstärks, men
förstärks görs det alla gånger. På vad
jag uppfattar som en rak fråga från
patienten svarar jag helt enkelt »nej«.
Tolken rynkar på de buskiga ögonbrynen, ser lite missnöjd ut och börjar
översätta. Mina kunskaper i Farsi är
inte grundläggande, utan obefintliga,
men jag har ändå svårt att föreställa
mig att ordet »nej« kan ta en halv minut att förmedla. Rollerna tycks ha
ändrats i rummet och sufflören har
tagit sig ut på scenen.
alla läkare har varit med om situationen då de informerat patienter noga
för att bara någon dag senare få frågor
om precis samma sak igen. Ofta får
jag läkarsamtal återberättade från
vänner och är övertygad om att de orden som läkaren uttalade inte är desamma som patienten uppfattade.
Helt oavsett om det fanns en tolk i
rummet eller ej. Det har dels att göra
med den asymmetriska fördelningen
av kunskap. Läkaren är den som kommer med svaren, som patienten sätter
sin tillit till – i alla fall i den bästa av
världar. Det är inte ett jämbördigt
förhållande och verkligheten är relativ till ens perspektiv. Dels har det
nog att göra med de olika sinnesstämningarna som läkaren och patienten
befinner sig i. Läkaren förmedlar
neutral information som för patienten är allt annat än neutral, utan
högst personlig och ofta emotionell.
»Jag tror att jag kanske tar hallonen
i stället«, säger kvinnan framför mig
till expediten. I sin hand håller hon en
liten ask med blåbär, men i den lilla
kiosken ser hon nu de färska hallonen
och har ändrat sig. Expediten tittar
på henne med frågande blick. Kvinnan säger igen »jo, jag tror att jag hellre vill ha hallon, i stället för blåbären«
och räcker för säkerhets skull fram
asken. Expediten svarar, oförstående
och på bruten svenska: »Båda är bra,
Foto: Colourbox
svarig kan det också påverka bedömningen av
hur trovärdig man anser personen är. Detta är
något man är uppmärksam på bland annat i
domstolssammanhang [2]. En försvarsadvokat försöker få en åtalad person att framstå
med så goda karaktärsegenskaper som möjligt, medan en åklagare försöker väcka tvivel
om den åtalades eventuella goda egenskaper. I
domstolssammanhang är man medveten om
att sådant kan påverka en jurys bedömning av
skuldfrågan. Den fråga som försvararen vill få
juryn att ta ställning till är om en person med
så goda egenskaper verkligen kan ha begått det
brott som åklagaren påstår [2].
En halo-effekt kan också tänkas förekomma
och påverka våra bedömningar inom hälsooch sjukvården, vilket följande historiska exempel kan illustrera.
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Blåbär.
»Jag tror att jag kanske
tar hallonen i stället …«
du bestämmer?« Kunden inser inte
hur mycket osäkerhet hon har lagt in i
sin mening, allt för att verka artig och
inte för direkt. För kvinnan i kassan
är det lika svårt att höra att kundens
»tror« och »kanske« inte alls är uttryck för tvekan, utan bara garnityr.
vårdens språk är kanske inte så
mycket krångligt som just vagt och
fullt av eufemismer. När vi ber en
överviktig patient att tänka på sin
vikt är det säkerligen något som han
eller hon redan gör, och vår uppmaning ger inte någon vidare vägledning. Vad betyder egentligen »att sköta magen« och hur ska någon kunna
svara ja eller nej på den frågan?
Tolken tycks i alla fall vara mycket
nöjd med sin insats när han lämnar
mitt mottagningsrum och jag har skrivit på det obligatoriska lilla kvittot.
Han har inte bara fungerat som översättare utan övervunnit en kulturell
barriär, skyddat den bleke doktorn och
samtidigt hjälpt sin landsman. Saker
går ju oftast förlorade i översättningar,
men kanske finns det även något att
vinna på att en tredje part tolkar vad
som faktiskt sägs? Som en sann diplomat har han tjänat parterna och nått
fram till en överenskommelse som
båda är nöjda med. Även om det är
långt ifrån självklart att det är samma
saker som vi är nöjda med. Patienten
verkar dock glad när hon går nedför
korridoren, men gladast är nog tolken.
Jakob ratz endler
narkosläkare,
Södersjukhuset,
Stockholm
@JakobEndler
2117
2014-11-13 09:44
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
Ersättningsetablering inom Vuxenpsykiatri i Västra Götaland
19/11 44-45
Ersättningsetablering inom barn- och ungdomsmedicin i
Uddevalla
10/1246
Ersättningsetablering överlåtes, till neurolog, i Halmstad
44-45
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Örebro
5/12
47
AKUTSJUKVÅRD
Etablering i Dermatologi i Borås överlåtes
10/12
47
Spec-läkare, akutsjukvård kirurgi, Södersjukhuset, Stockholm
46
Överlåtelse, av läkarmottagning, tillfälle för specialist i
Spec-läkare, allmänmedicin/Akutläkare, Lättakuten, Danderyds
allmänmedicin, norr Helsingborg
44-45
sjukhus, Stockholm
7/12
46
Spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
1/12
46
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Stefan Blomberg erbjuder sina konsulttjänster, Sverige
46
Flyg-/Företagsläkare till Blekinge flygflottilj, Ronneby
46
Flyg-/Företagsläkare, Blekinge Flygflottilj, Ronneby
47
ALLMÄNMEDICIN
Spec-läkare, Feelgood, Proffice Care, Skåne, Närke/Västmanland
46
Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg
47
Allmänläkare, Optimuskliniken, Upplands Väsby
46
GERIATRIK
Allmänläkare, vikariat, Transmedica, Nordvik, Norge
44-45
Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum,
Allmänläkare, Vårdcentralen Åsidan, Nyköping
19/11 44-45
Östersund47
Distr-läkare, Barkarby vårdcentral, Stockholm
27/11
46
Verksamhetschef/Läkarchef, medicin o geriatrik, Lindesbergs
Distr-läkare, Gärdets vårdcentral, Stockholm
46
lasarett, Lindesberg
46
Distr-läkare, Vårdcentralen, Torsby
46
Läkare, Njurunda Vårdteam AB, Njurunda
46
HEMATOLOGI
Läkare, Vårdcentralerna i Blekinge
47
Hematolog, NU-sjukvården, Uddevalla
11/12
47
Ortoped eller allmänläkare, Medicin Direkt, Östersund
44-45
Overlege, Sykehuset i Vestfold HF, Norge
46
Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum,
Östersund47
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, allmänmedicin/Akutläkare, Lättakuten, Danderyds
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
47
sjukhus, Stockholm
7/12
46
Spec-läkare, Lasarettet, Trelleborg
47
Spec-läkare, Angered vårdcentral, Göteborg
30/11
47
Spec-läkare, Capio Husläkarmottagning Serafen, Stockholm
44-45
Spec-läkare, Gottfries Clinic , Mölndal
44-45
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Rinkeby vårdcentral, Stockholm
1/12 44-45
Överläkare/spec-läkare, infektionskliniken, lungkliniken,
Spec-läkare, Scandoc
44-45
Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
44-45
Spec-läkare, Spånga vårdcentral, Stockholm
30/11
46
Overlege, Sykehuset i Vestfold HF, Norge
46
Spec-läkare, Söderdoktorn, Södermalm, Stockholm
44-45
Spec-läkare, Landstinget i Kalmar län
46
Spec-läkare, Vårdcentralen Sankt Lars, Lund
44-45
Spec-läkare, Väsby Läkargrupp, Upplands Väsby
47
INTERNMEDICIN
Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen, Skurup
44-45
Konsultläkare, Hälsocentralen Sophiahemmet, Stockholm
30/11
46
Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum,
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Östersund47
Anestesiläkare 50% Art Clinic, Jönköping
28/11
46
Verksamhetschef/Läkarchef, medicin o geriatrik, Lindesbergs
Spec-läkare, Försvarsmakten, Göteborg/Mali
23/11 44-45
lasarett, Lindesberg
46
Spec-läkare, Landstinget Dalarna
30/11
46
Spec-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
7/12
46
KARDIOLOGI
Spec-läkare, Smärtavdelningen, Karolinska UniversitetsKardiolog, Angereds Närsjukhus, Angered
30/11
47
sjukhuset, Stockholm
30/11
46
Överläkare/Bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund,
Malmö
44-45
BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI
Sektionschef/överläkare, Skånes universitetssjukhuset, Lund
46
KIRURGI
Overlege, Nordlandssykehuset, Bodø, Norge
23/11
46
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Overlege, Sykehuset i Vestfold HF, Norge
44-45
Barnläkare, Vallentuna Barn- och Ungdomsmedicin, Vallentuna
44-45
Spec-läkare, akutsjukvård kirurgi, Södersjukhuset, Stockholm
46
Chef/barnläkare, Södermalms barn- o ungdomsmottagn,
Spec-läkare, Försvarsmakten, Göteborg/Mali
23/11 44-45
Sachsska, Södersjukhuset, Stockholm
46
Spec-läkare, Ryggkirurgiska kliniken, Strängnäs
31/12 44-45
Overlege, Finnmarkssykehuset, Hammerfest, Norge
23/11
46
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
4/12
47
Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
15/1
46
Underläkare, Gällivare sjukhus, Gällivare
46
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Överläkare/Spec-läkare, Alingsås lasarett, Alingsås
10/12
47
Spec-läkare, Habiliteringen, Alingsås
3/12
47
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare, BUP Brommaplan, Stockholm
Överläkare, BUP Globen, Stockholm
Överläkare, BUP, Danderyd
46
47
44-45
47
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Overlege, Akershus universitetssykehus, Universitetet i Oslo,
Norge46
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu. Region Skåne
2118
46
KLINISK FARMAKOLOGI
ST-läkare el Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
15/12
47
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Överläkare/Spec-läkare, Labmedicin, Region Skåne, Lund
47
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Läkare/professor/førsteamanuensis (två) St. Olavs Hospital HF,
Det medisinske fakultet, NTNU, Norge
12/12
Overlege, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg, Norge
2/12
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
44-45
46
46
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
KOAGULATIONSMEDICIN
Universitetslektor/Spec-läkare/Överläkare, Lunds Universitet,
Lund
26/11
KÄRLKIRURGI
Överläkare/Spec-läkare, Jönköpings sjukvårdsområde
46
LUNGSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, infektionskliniken, lungkliniken,
Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
44-45
NEONATOLOGI
Neonatolog, Landstinget i Värmland
NEUROLOGI
Spec-læge, Friklinikken, Region Syddanmark, Danmark
Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum,
Östersund
Överläkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, stroke o neurologi, Södra Älvsborgs
Sjukhus
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekolog, överläkare/spec-läkare, Alingsås lasarett, Alingsås
Spec-läkare Södermalms läkarhus, Stockholm
Spec-läkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
Överläkare och Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Överläkare, Lasarettet, Enköping
46
46
30/11
47
44-45
3/12
47
19/11
44-45
44-45
44-45
44-45
46
ONKOLOGI
Överläkare, Jönköpings sjukvårdsområde
ORTOPEDI
Överläkare/spec-läkare, Värnamo sjukhus, Värnamo
Avdelingsleder/professorat II/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
Klinisk lektor och överläkare/spec-läkare, Hallands sjukhus
Ortoped eller allmänläkare, Medicin Direkt, Östersund
44-45
47
9/12
PLASTIKKIRURGI
Estetisk plastikkirurg, MyDoctor, Stockholm
PSYKIATRI
Studierektor/Spec-läkare, Capio Psykiatri, Stockholm
Överläkare LUS, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Spec-läkare, neuropsykiatri, Capio Maria, Stockholm
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Transmedica, Norge
Överläkare, Psykiatri Skåne, Trelleborg
Överläkare, Sollentuna psykiatriska mottagning, Psykiatri
Nordväst, Stockholm
Överläkare, Vuxenpsykiatriska mottagningen, Oskarshamn
RADIOLOGI
Läkarchef, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance
Röntgenläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare, Transmedica, Norge
REHABILITERINGSMEDICIN
Overlege/lege, Rehabiliteringssenteret AiR, Norge
Spec-läkare/Överläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum,
Östersund
Spec-läkare/överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
1/12
10/12
3/12
46
44-45
47
47
44-45
46
26/11
30/11
46
44-45
30/11
46
46
46
44-45
30/11
46
4/1
47
47
46
47
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, PR VÅRD, Sverige
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
46
46
44-45
46
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Sunderby sjukhus, Luleå
SMÄRTLINDRING
Spec-läkare, Smärtavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
46
44-45
30/11
46
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
12/12
Forskn-stipendier, Insamlingsstiftelsen Kvinnor och Hälsa
1/12
Stiftelsen Emil Anderssons fond för medicinsk forskning
5/12
Stipendier, human nutrition, Henning och Johan Throne-Holsts
stiftelse
1/3
ST-TJÄNSTER
ST-block, Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm
ST-läkare (två), allmänmedicin, Valbo Din Hälsocentral,
Gävle
ST-läkare (två), kirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare (två), ögonsjukdomar och öron-, näs- och halssjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare el Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ST-läkare, akutsjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
ST-läkare, anestesi- och intensivvård, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Vuxenpsykiatri, Region
Skåne
ST-läkare, internmedicin, Lasarettet, Ystad
ST-läkare, obstetrik och gynekologi, Mälarsjukhuset,
Eskilstuna
ST-läkare, Primärvården, Landstinget Östergötland
ST-läkare, Vårdcentralerna i Blekinge
UROLOGI
Överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
VIKARIAT
Fastlege (två), Landbrukskommunen Vindafjord, Ølen, Norge
Spec-läkare (dermatolog), Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm
Underläkare, klin immunologi och transfusionsmedicin,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ÖGONSJUKDOMAR
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Ögonläkare, Optalux, Stockholm
Ögonläkare, privat ögonmottagning i södra Stockholm
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Öronkliniken, Linköping
Spec-läkare/Överläkare, Öron- Näsa- och Halskliniken,
Norrköping
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Fastlegeheimlar (två), Årdal kommune, Norge
Kommunelege (två), Lebesby kommune, Norge
Konsultläkare till Kriminalvården, Scandoc, Stockholm
Läkare, CentriCare, Sverige, Norge
Läkare, egen etablering, Slottsstadens Läkarhus, Malmö
Läkare, Multimodala teamet, Primärvården, Falun
Läkare, palliativ medicin, Mellannorrlands Hospice ,
Sundsvall
Overlege, medisinsk biokjemi, Sykehuset Østfold, Norge
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Chef, Diagnostiskt centrum, Landstinget i Kalmar län
Sjukgymnaster (två) Gottfries Clinic, Mölndal
Sjuksköterskor, infektionskliniken, lungkliniken, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Universitetslektor, beroendemedicin, inriktning mot spelberoende, Lunds Universitet, Lund
Verksamhetschef, Centrum f Intensiv- o Postoperativ vård,
Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Verksamhetschef, Infektionskliniken, Hallands sjukhus,
Halmstad
Verksamhetschef, Landstinget Värmland
Verksamhetschef, Neurofysiologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Trollbäckens vårdcentral, Tyresö
Verksamhetschef, Vårdcentral, Leksand
46
44-45
44-45
47
23/11
46
30/11
46
19/12
47
44-45
15/12
47
1/12
7/12
46
46
23/11
46
47
28/11
44-45
44-45
47
1/12
46
46
9/12
47
3/12
47
3/12
46
46
44-45
30/11
46
15/12
46
26/11
46
46
44-45
44-45
44-45
46
1/12
15/12
46
46
44-45
24/11
44-45
44-45
44-45
8/12
47
46
46
46
10/12
19/11
47
46
44-45
2119
Vi söker nya
medarbetare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
ST-Läkare, 2 st
Specialistläkare i psykiatri
Område 2, Kirurgi Östra
Område 2, Beroendekliniken, Beroendemottagning
Centrum
Ref.nr: 2014/4849
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4749
Upplysningar: Sektionschef Helen Darhed, tfn 0700-82 52 20.
Sista ansökningsdag:2014-12-03.
Tillsvidare. Heltid. Tillträde snarast.
Upplysningar: Sektionschef Malin Ragnmark Ek,
tfn 031-342 62 06. Lokal studierektor för ST, Leila Shirazi,
tfn 031-343 64 12.
Sista ansökningsdag: 2014-12-19.
Alingsås lasarett
Specialistläkare –
för framtidens vård
Område 2, Kirurgi Östra, Framtidens vårdavdelning
Tillsvidare. Heltid. Tillträde 2015-01-15.
Ref.nr: 2014/4810
Upplysningar: Verksamhetschef Christina Svärd,
tfn 0727-34 06 40. Projektledare Yvonne Berger,
tfn 0706-23 60 70.
Sista ansökningsdag: 2014-12-04.
Överläkare/
Specialistläkare i kirurgi
Kirurg-/ortopedkliniken, Alingsås lasarett
Tillsvidare. Heltid. Tillträde 2015-01-01 eller enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4695
Upplysningar: Verksamhetschef Per-Olof Kroon,
tfn 0322-22 66 79. Bitr. verksamhetschef Sven Almér,
tfn 0322-22 64 24.
Sista ansökningsdag: 2014-12-10.
ST-läkare eller Specialistläkare/
Överläkare i klinisk farmakologi
Sjukhusdirektörens stab och Gemensam administration, Klinisk
farmakologi, Läkemedelsenheten.
Angereds Närsjukhus
Kardiolog
till nytt Närsjukhus
Tillsvidare. Heltid. Tillträde: Snarast eller enligt överenskommelse.
Vikariat t.o.m. 15/9 2015 (eventuellt med möjlighet till förlängning). Heltid. Tillträde snarast enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4747
Ref.nr: 2014/4734
Upplysningar: Läkemedelschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kerstin Åmark, tfn 031-342 45 17 eller 0700-82 21 05.
Upplysningar: Tf Verksamhetschef Helene Engberg,
tfn 0722-33 61 74. Medicinskt ansvarig läkare i kardiologi
Anders Ågård, tfn 031-332 67 80.
Sista ansökningsdag: 2014-12-15.
Sista ansökningsdag: 2014-11-30.
Underläkare, Klinisk Immunologi
och Transfusionsmedicin
Område 4, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin
Visstidsanställning 6 månader med möjlighet till förlängning.
Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Närhälsan
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4779
Ref.nr: 2014/4687
Upplysningar: Verksamhetschef Dan Holmsten,
tfn 031-342 71 19.
Upplysningar: Vårdcentralschef Ann Martinius,
tfn 0702-83 03 45.
Sista ansökningsdag: 2014-12-03.
Sista ansökningsdag: 2014-11-30.
Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av
omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mångfald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.
www.vgregion.se/jobb
2120
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
HälsoJobb.se i samarbete med Landstinget Blekinge
”Blekinge är ett
bra val för oss
som gillar det lilla”
Anna-Karin valde Blekinge
– gör det du också!
Anna-Karin Cullin jobbar på Wämö vårdcentral och specialiserar
sig inom allmänmedicin. Hon är smått lyrisk över att få arbeta
i en liten enhet i ett litet landsting – och över att leva ett naturnära liv i vackra Blekinge.
– Jag stortrivs med att ha nära till allt, både till kollegorna på
jobbet och till svampskogen!
Den lilla vårdcentralen är väl bemannad med personal som är
både glad och kompetent. Det är lätt att föra fram och även få
gehör för nya idéer för utveckling av verksamheten. Anna-Karin
ser också stora fördelar med att hela landstinget är litet.
– Det är lätt att lära känna kollegor och knyta kontakter.
Det är lättare att be om eller att skicka sina patienter vidare till
läkare och specialister som man känner väl.
Primärvården omfattar Landstinget Blekinges vårdcentraler,
ungdomsmottagningar och sårcentrum. Vården ges i länets fem
städer, på flera mindre orter och ibland i hemmen. Vårt mål är
att vara en modern öppenvård där lagarbete och patienternas
behov står i centrum.
Vi söker fler läkare och ST-läkare till vårdcentralerna i Blekinge.
Är du intresserad? Kontakta någon av oss:
Anna Jansson
Anders Rehnholm
Personalchef
Förvaltningschef
0455-73 54 03
0455-73 54 00
[email protected] [email protected]
Jobb, familj, vänner och fritid. För dig som tycker att livet, med
allt vad det innebär, är viktigt är Blekinge ett bra val. Vi ger dig
utmärkta förutsättningar att ge god vård och förbättra
människors hälsa. Men vi ger dig också möjlighet att välja en
skön miljö som genomsyras av hög livskvalitet.
Läs mer på www.ltblekinge.se
F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2121
Östersunds rehabcentruM sÖker
Specialistläkare/överläkare, LUS
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
upplysningar:
Enhetschef
Helene Christmansson
063-15 46 39
[email protected]
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: [email protected]
Mer information hittar du på www.jll.se/ledigajobb
Vår vision
­ Patienten
alltid först
Karolinska Universitetssjuk­
huset är ett av Nordens största
universitetssjukhus där vård,
forskning och utbildning är
viktiga delar i arbetet för att
förlänga och förbättra människors
liv. Av Karolinska Institutets
forskning och utbildning sker
2/3 i sjukhusets verksamhet.
Karolinska Universitetssjukhuset
omsätter 15 miljarder och har
15.000 medarbetare. Verksam­
heten finns på ett flertal platser i
Stockholmsregionen främst i
Huddinge och Solna.
Karolinska Universitetssjukhuset
söker Verksamhetschef
VERKSAMHETSCHEF TILL NEUROFYSIOLOGISKA KLINIKEN
Neurofysiologiska kliniken på Karolinska
Universitetssjukhuset söker en Verksamhetschef som vill leda och utveckla neurofysiologin
inom universitetssjukvården i Stockholm
med extra fokus på planeringen inför Nya
Karolinska. Kliniken har ca 60 medarbetare
och finns på 3 olika geografiska platser i
Stockholms området.
Information om tjänsten lämnas av
Divisionschef Monika Samuelsson
08-51772814, mobil 0736-841201
Välkommen med din ansökan
senast 2014-12-10.
Ref-nr: K-14-82102
För mer information, se www.karolinska.se/jobb
2122
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
STEFAN BLOMBERG
leg läk, dr med sci, specialist smärtmedicin
Försäkringsbolag, smärtkliniker, företagshälsovårder, MMR2,
MMR1 m fl, över hela landet
Jag erbjuder konsulttjänster: Kliniskt patientarbete inklusive manuell behandling, avancerade starkt evidensbaserade injektioner,
multimodal rehabilitering, unik beteendemedicinsk patientutbildning och föreläsningar, handledning mm, samt, inte minst, klinisk
epidemiologi/RCTer, efter 10 års ”privatutbildning” av två av de
största: Gösta Tibblin och Kurt Svärdsudd.
Jag är en av Sveriges mest erfarna smärtläkare, inkluderande lång
erfarenhet av att hantera psykiatrisk problematik och har arbetat
intensivt med och har rehabiliterat smärtpatienter sedan 32 år
och kan tillämpa och utbilda i den unika och evidensbaserade
STAYAC-metoden, publicerad i Textbook of Musculoskeletal
Medicine, Oxford University Press1 — komplett publikationslista
finns på www.stockholmclinic.se.
Jag är specialist i smärtmedicin och i allmänmedicin, samt har de
högsta examina i ortopedisk medicin (OM) och i manipulation
för läkare plus i ortopedisk manuell terapi (OMT, steg III) för
sjukgymnaster och sitter i Cochrane Back Review Group.
Tel:
E-mail:
Hudläkartjänst Stockholm söker:
Specialistläkare i Dermatologi
Hudläkartjänst driver via avtal med SLL en centralt
belägen hudmottagning vid Hötorget i Stockholm.
Vi söker nu ytterligare en kollega.
Vår mottagning hanterar såväl allmän dermatologi
som avancerad hudkirurgi.
• Konkurrenskraftig lön, samt fördelaktiga villkor.
• Goda kommunikationer till/från arbetet.
• Läs mer på www.hudlakartjanst.se
Kontaktpersoner:
Mattias Karlqvist:
070-643 46 28
Anders Landgren:
070-208 58 57
Det går även bra att maila till [email protected]
08-636 09 00 eller 0708-99 66 09
[email protected]
Ekholmsnäsvägen 100
181 40 Lidingö
1
Blomberg S., (2005) Textbook of Musculoskeletal Medicine, Section 4.4. , A pragmatic
management strategy for low-back pain – an integrated multimodal programme based on
antidysfunctional medicine. Hutson M, Ellis R (editors), Oxford University Press.
Hudläkartjänst, Kungsgatan 50, 2 tr, 111 35 Stockholm
www.hudlakartjanst.se [email protected]
STÄLL DIAGNOS
I RIKETS TJÄNST
JUST NU SÖKER VI FLYG-/FÖRETAGSLÄKARE
TILL BLEKINGE FLYGFLOTTILJ I RONNEBY.
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för
vårt arbete nationellt och internationellt.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2123
STIPENDIER FÖR FORSKARE OCH
FORSKARSTUDERANDE FÖR STUDIER
UTOMLANDS INOM HUMAN NUTRITION
OCH STIPENDIER FÖR GÄSTFORSKARE
Henning och Johan Throne-Holsts stiftelse bildades 1976 genom en donation från Aktiebolaget Marabou. Stiftelsens syfte
är att främja forskning inom human nutrition och näraliggande vetenskaper i Sverige och Norge. Stiftelsen delar årligen ut
1–2 miljoner SEK.
Under 2015 utlyser stiftelsen följande stipendier för forskning inom human nutrition och näraliggande vetenskaper
• Postdoc stipendier för forskning utanför den sökandes eget
land. Stipendierna kan beviljas företrädesvis inom 6 år efter disputationen och avser att täcka forskarens kostnader för resa och
uppehälle under 1–2 år. Bidrag för medföljande kan även ingå.
• Stipendier till postdocs för kortare vistelse vid utländskt
forskningscentrum som den sökande eller hemmainstitutionen
har samarbete med för att ge möjlighet att genomföra speciella
delstudier eller lära speciell teknik.
• Stipendier till forskarstuderande som behöver studera vid ett
internationellt ledande centrum som ett led i sin forskarutbildning. Stipendierna beviljas för en period av 3–12 månader.
• Gästforskarstipendium till internationellt framstående forskare som är villig att arbeta i svenska eller norska forskargrupper under 1–6 månader för att stimulera kvaliteten i gruppens
forskning.
För ansökningsformulär och ytterligare information se stiftelsens hemsida (www.throneholst.org) eller kontakta Marianne
Lindblom, tel +46 70 375 38 34, e-mail [email protected]
Ansökan för 2015 skall inlämnas senast 1 mars 2015.
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning på centrala Södermalm
Välkommen med din ansökan till
verksamhetschef Eva-Carin Meurling
[email protected]
Vid frågor kontakta
Carina Widlund eller Charlotta Brohult på
telefon 08-616 61 44.
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs söker
Specialistkompetent
kirurg
Heltid med tillträde snarast.
Verksamheten har ökat kraftigt under de
senaste åren och vi behöver nu anställa en
kirurg, helst neurokirurg eller ortoped med
erfarenhet och intresse för ryggområdet. Även
kirurger som inte arbetar med ryggkirurgi idag,
men har ett intresse av att lära sig området, är
välkomna att söka.
Chef Diagnostiskt centrum
Diagnostiskt centrum i Kalmar län består av 245 kompetenta medarbetare och en väl fungerande verksamhet med
ambitionen att vara bland de främsta i landet. Vi söker nu
en ny chef att leda verksamheten på den resa vi påbörjat.
Vi tror att du är en person med stort nätverk och som
hämtar kraft och inspiration i utbyte med andra. Dina ledaregenskaper präglas av trygghet, lyhördhet och god
kommunikativ förmåga som gör att du har lätt att motivera
andra. Din drivkraft är att ständigt utveckla den verksamhet du leder mot ett tydligt mål. Din ledarstil skapar förutsättningar för arbetsglädje och motivation.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb. Din ansökan behöver vi senast den 24 november 2014.
Verksamheten präglas av kvalitetstänkande där
hög kirurgisk och diagnostisk kompetens är en
viktig del liksom god omvårdnad och menings­
full rehabilitering efter operation. Alla opera­
tioner utförs med mikrokirurgisk teknik.
Din skriftliga ansökan skickas senast 31/12 2014
till marknadschef Ann Mörk, Ryggkirurgiska
kliniken, Löt, 645 94 Strängnäs eller e­post
[email protected].
För vidare information är du välkommen
att ringa klinikchef Mario Ruiz 0152­263 00
eller marknadschef Ann Mörk 0152­263 02,
070­713 63 02.
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs är en rökfri
arbetsplats.
www.ryggkirurgiska.se
2124
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
Rehabiliteringssenteret AiR söker
Overlege/lege
AiR - Klinikk søker etter overlege/lege i fast
stilling eller kortere engasjement.
Läs mer på www.legestillinger.no
Väsby Läkargrupp söker en specialist i allmänmedicin,
vågar du titta in? www.vlg.se
Peter Kaiser 070-766 71 91
Vi söker nya
medarbetare
Habilitering & Hälsa
Specialistläkare
inom barnneurologi
Överläkare/specialistläkare
Ortopedkliniken, Värnamo sjukhus
Habiliteringen Alingsås
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4086
Upplysningar: Habiliteringschef Kerstin Sjöbratt,
tfn 0322-22 60 58. Barnneurolog Anna Thorell,
tfn 070-972 92 40.
Sista ansökningsdag: 2014-12-03.
NU-sjukvården
Hematolog
Område medicin och akut, Specialistmedicin,
Hematologsektionen, Uddevalla
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4659
Upplysningar: Verksamhetschef Gunilla Cederbom,
tfn 010-435 48 02. Sektionsöverläkare Peter Johansson,
tfn 010-435 00 00 vxl.
Sista ansökningsdag: 2014-12-11.
Södra Älvsborgs Sjukhus
Överläkare/Specialistläkare
inom stroke & neurologi
Medicin- och onkologkliniken
Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.
Ref.nr: 2014/4701
Upplysningar: Verksamhetschef Dick Stockelberg,
tfn 033-616 44 94. Verksamhetschef Gunnar Helgesson,
tfn 033-616 14 62.
Sista ansökningsdag: 2014-12-03.
www.vgregion.se/jobb
Mellannorrlands Hospice i Sundsvall
söker
Läkare i palliativ medicin
Mellannorrlands Hospice AB är ett nonprofitföretag helägt av
den ideella Insamlingsstiftelsen Mellannorrlands Hospice.
I en vacker miljö vid friluftsområdet Sidsjön i Sundsvall vårdar
vi upp till 14 gäster med behov av inneliggande/stationär
specialiserad palliativ vård. Vi är 25 anställda och ett 20-tal
volontärer.
Vår palliativa läkare går i pension maj 2015 och vi söker därför
hans efterträdare – en läkare, specialistutbildad eller diplomerad
i palliativ medicin. Vi erbjuder en fantastisk vårdmiljö med
kunnig och entusiastisk personal. I Sundsvall finns slalombackar,
skidanläggning, möjlighet till segling och havsbad samt ett rikt
kulturliv. Goda flyg- och tågförbindelser.
Vill Du känna Dig för? Vi ordnar ett studiebesök eller ett
förmånligt kortare vikariat som passar Dig.
Mer information om hospice finner Du på www.hospice.se samt
lämnas av Matthias Brian, dipl läk palliativ med, tel 070-3627019
Åsa Pellikka, verksamhetschef, tel 073-2746321
Tillträde våren 2015 efter överenskommelse.
Ansökan inkl. CV skickas senast 1 december till
verksamhetschef Åsa Pellikka, Mellannorrlands Hospice AB,
Växthusstigen 7, 85240 Sundsvall
[email protected]
Välkommen med Din ansökan!
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2125
Landstingsansluten privatklinik i Stockholm på Östermalm söker
Ögonläkare pga pappaledighet. Deltid/Heltidtsjänst eller punktinsatser. Konkurrenskraftigt arvode. Optalux behandlar alla frågor
och samtal med 100% sekretess och diskretion.
Kontaktperson: Dr. Michael Tadjer nås på 08-66 222 30,
[email protected] eller 070-763 32 04. Journalsystem
Tack Care. Tillträde snarast efter överenskommelse. www.optalux.se
Kirurg- och urologkliniken
söker en Överläkare i Urologi
I vår verklighet behövs din fantasi, kreativitet,
flexibilitet och kompetens.
Dags för nya
utmaningar?
Läs mer om tjänsten och ansöka via www.ds.se/jobb
Välkommen med din ansökan senast den 1 december
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
VI SÖKER:
Specialistläkare
Reumatologikliniken,
Sunderby sjukhus
www.nll.se/jobb
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Specialistläkare/
Överläkare
- Rehabcentrum Gotland
Capio Maria har mer än 60 års erfarenhet av att bedriva
beroendevård. Vi utmanar gamla traditioner och förlegade
behandlingsmetoder och ersätter dem med evidensbaserad
vård och behandling. Vi är med och utvecklar nya metoder
och uppdaterar dessa så att vi ständigt befinner oss i aktuell
forsknings absoluta framkant. Vi erbjuder säkerställd hög kvalitet med regelbunden och noggrann uppföljning. Vi finns nära
Mariatorget i hjärtat av Söder, nära tunnelbana och pendeltåg.
Vill du tillsammans med oss vara med och
skapa förebilden för framtidens rehabilitering,
vi är på god väg?
Vi disponerar i dag 14 slutenvårdsplatser och
erbjuder dagrehabilitering för såväl yngre som
äldre patienter.
Våra lokaler är ändamålsenliga, med bl.a. flera
gymnastiksalar och enskilda behandlingsrum,
bassäng, träningskök, handträningsrum.
Specialistläkare
Neuropsykiatriska teamet
Välkommen till oss där avstånden till arbete och
fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Neuropsykiatriska teamet utreder och behandlar
patienter med både beroendeproblematik och neuro­
psykiatriska funktionshinder. I teamet arbetar förutom
läkare även psykologer och sjuksköterskor.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Arbetsvillkor: Tjänstgöring dagtid vardagar. Tillträde
enligt överenskommelse.
Kvalifikationer: Vi söker dig som är specialistläkare
i psykiatri. Har du erfarenhet av arbete inom neuro­
psykiatrisk verksamhet är det meriterande. Det är
viktigt att du kan uttrycka dig väl i tal och skrift. Vi
kommer att lägga stor vikt vid personlig lämplighet.
Information lämnas av Malin Fors, enhetschefschef
tel 08­684 00 416. Har du frågor kring anställnings­
villkor är du välkommen att kontakta Anita Gabriels­
son, HR Business Partner, tel 08­684 00 506.
Välkommen din ansökan snarast, men senast
2014-12-10 till www.capiomaria.se/jobba-hos-oss
eller till [email protected]
Sista ansökningsdag 2015-01-04
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
77x25mm4f.pdf
2007-02-13
13:46:08
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
2126
K
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
SJUKVÅRDSLOKAL UTHYRES I GÖTEBORG CENTRUM
I huset finns flera läkare inom olika specialiteter. Huset är lätt tillgängligt med offentlig transport. Lokalen är anpassningsbar och har
egen polikliniskt operationsrum. Utrustning och instrumentarium
för kataraktkirurgi kan finnas för uthyrning. Lokalen är lämplig för
alla opererande specialiteter och även till neurolog, psykiater eller
dermatolog.
Är du specialist i allmänmedicin?
Vill du tjäna upp till 170 000 SEK per månad?
Skicka intresseanmälan till: [email protected], tel 070-772 94 93
I nuläget har vi bl.a. ytterst attraktiva vikariat i Gävleborg.
www.slso.sll.se
BUP Brommaplan söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Här ser du varför du ska välja Transmedica:
• Bästa lön
• Flera anställningsformer
• Vi erbjuder riktigt fina fullt utrustande lägenheter,
nära Hälsocentralerna
• Bonusprogram
• Vi samarbetar med Nordvik-Transmedica för vikariat i Norge
som kommunläkare
För mer information kontakta:
Anette Hagel Olsen, tel. 031-12 39 80 eller +45 41851867,
[email protected]
REGION SKÅNE SÖKER
www.slso.sll.se
Specialistläkare (dermatolog)
till Centrum för arbets- och miljömedicin
ST-LÄKARE
Internmedicin
Medicinkliniken
Lasarettet i Ystad
SPECIALISTLÄKARE
Vid Centrum för arbets- och miljömedicin genomför vi
patientutredningar och bedriver forskning, undervisning
och metodutveckling kring arbets- och omgivningsmiljöns
påverkan på hälsan. Vid mottagningen utreds patienter
med besvär som misstänks bero på, t.ex. kemiska, fysikaliska, belastningsergonomiska eller psykosociala faktorer i
arbets- eller omgivningsmiljön.
Dermatologi
VO Specialiserad hudsjukvård
Lasarettet i Trelleborg
På enheten för arbets- och miljödermatologi utreder vi
patienter med hudsjukdomar samt kontaktallergi som
misstänks ha samband med ovanbeskrivna faktorer.
Klinisk immunologi och/eller transfusionsmedicin
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Labmedicin
Lund
Vi söker en entusiastisk läkare som är intresserad av arbetsoch miljödermatologi för i första hand utredning av patienter
med misstänkt arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar.
Arbetsuppgifterna kan även omfatta handledning, information och undervisning med inriktning mot prevention samt
medverkan i forskning och utvecklingsarbete.
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Tjänsten är ett vikariat till och med februari 2016. Heltid.
Tillträde enligt överenskommelse.
Arbetsplatsen är Solnavägen 4 i Stockholm.
Mer information om oss: camm.sll.se
Välkommen med din ansökan, senast 9 december, via:
www.jobb.sll.se/slso-14-40846 där du även hittar mer
information om tjänsten.
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen
och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
2127
Uthyres del av
läkarmottagning
Ögonläkarkollega
sökes till privat ögonmottagning i södra Stockholm.
i av SLL för vårdval godkänd
lokal i centrala Stockholm.
Lämplig för tvåläkarpraktik.
För kontakt: Tel. 0708-536155
[email protected]
Kontaktperson dr. Sebastian Desaga, tel 08-12344290
e-mail: [email protected]
UTHYRES
Topprenov. liten herrgård, Wallagård, 330 kvm, bergvärme,
6 sovrum, 2 sep ing. Ca 10
mn fr Nynäshamn, 5 mn från
Ösmo station, 40 min fr Sthlm.
Kallhyra 12000. Referens och
deposition krävs. Kontroll UC
och KFM görs. Kontakt Margaret v Platen, 070 525 12 73,
[email protected].
MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED FÖLJANDE
ANSTÄLLNING
Universitetslektor i
beroendemedicin med särskild
inriktning mot spelberoende
INSTITUTIONEN FÖR KLINISKA VETENSKAPER, LUND
Ansök senast 8 december 2014, ref nr P 2014/331
Estetisk plastikkirurg !
På vår klinik i centrala Sthlm
finns möjlighet för en erfaren
estetisk kirurg att komma in
som delägare,
Arbetet gäller initialt deltid
ock kan kombineras med annan tjänst.
För mer info vg
kontakta undertecknad
Hans Calner
[email protected]
Tel. 08-511 609 20
För mer information se
www.lu.se/ledigajobb
www.slso.sll.se
www.barncancerfonden.se
020-90 20 90
BUP Danderyd söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Etableringar och överlåtelser
Ersättningsetablering
Allmänmedicin – Örebro
Sök på www.opic.com.
Sista anbudsdag: 2014-12-05
För mer information ring:
Dr. Robert Westberg
070-339 46 83
Dr. Kadhum Salam Hussein
070-779 74 75, 070-025 13 29
Rubrik_2sp.indd 1
Nationell taxa
Etablering i Dermatologi
i
2013-05-14
Borås överlåtes
Sista anbudsdag 14 12 10
Kontakt VGR:
Camilla Eriksson 010-441 14 44
www.vgregion.se /
privatavardgivare
Info: Gunnar Nyman
033-10 58 18/0767 83 94 81
08:50
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu, Region Skåne.
Annons i: Visma TendDesign/Region Skåne/Koncerninköp.
Kontakt: [email protected].
Ersättningsetablering inom barn- och ungdomsmedicin
Väletablerad pediatrisk verksamhet i Uddevalla överlåtes. Verksamheten bedrivs enligt samverkansavtal (nationella taxan).
Läs mer på: http://www.vgregion.se/privatavardgivare
För detaljerad information: Dr Mats Eriksson 0522-153 51 eller
0705-95 07 62 samt www.matse.com
Läs också om Praktikertjänst AB på www.praktikertjanst.se
Sista anbudsdagen: 2014-12-10
2128
Ta del av dina medlemsförmåner.
Boka fritidshus i Duved i sommar.
www.lakarforbundet.se/fritidshus
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
n kalendarium
Foto: Region Skåne
Uppsala medicinhistoriska
förening, föredrag onsdagen
den 26 november, kl 18.30,
Medicinhistoriska museet,
Eva Lagerwalls väg 8
Anna Lantz: Andreas Vesalius – den moderna anatomiens fader
Ola Björgell, Karin Andersson och Jonas Ålebring tog emot Region
Skånes Mångfaldspris av regionrådet Katarina Erlingson (C).
Mångfaldspris till utbildningsteam på Stora Likarättsdagen
Region Skånes Mångfaldspris till utbildningsteam på
Stora Likarättsdagen har tilldelats Ola Björgell, regionöverläkare AT och ST, Jonas
Ålebring, ST-läkare, och
Karin Andersson, AT- och
ST-handläggare.Prissumman
är på 50 000 kronor.
Utbildningsteamet arbetar
aktivt med kompetensutveckling om likarätt. Teamet
har infört unika programpunkter och fört in mångfaldsfrågorna som en naturlig
del i kongresser och utbildningar för vårdpersonal,
bland annat genom att initiera en tvärprofessionell utbildning, »Stora Likarättsdagen«. Man samarbetar med
Malmö stad för att även inkludera vård-och omsorgspersonal och med Lunds universitet i utbildningen för
läkarstudenter.
Stora Likarättsdagen återkommer under hösten 2015,
och då som ett nationellt arrangemang. n
Prisad ST-handledare
på Karolinska i Solna
SIM:s nya styrelse
2014 års ST-handledarpris på
kvinnokliniken, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna,
går till Yacoub Kanou, som
med skratt och glädje skapar
en god lärande- och arbetsmiljö för ST läkare.
I motiveringen till priset
framförs bland annat att han
anpassar handledning och
delegering av ansvar efter
varje enskild ST-läkares
kompetens och skapar ett
tryggt arbetsklimat, är professionell, kompetent, klok
och en god förebild. n
■■ skicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Svensk internmedicinsk förening (SIM) har följande styrelse 2014–2015: Fredrik
von Wowern (ordförande),
Wafa Kamal (vice ordförande), Håkan Örlefors (vetenskaplig sekr), Mårten Söderberg (facklig sekr), Charlotte Åkesson (skattmästare), samt Ann-Sofie
Backman, Jan Bergman,
Patrik Björgård, Tina Tanha och Sara Lindberg (ledamöter). n
Rättelse
Genom ett beklagligt misstag
kom vi att publicera Hans
Carlstens namn under rubriken »Avlidna« i förra utgåvan av Läkartidningen.
Redaktionen ber oförbehållsamt om ursäkt för detta. n
läkartidningen nr 47 2014 volym 111
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 26 november, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3
Agnes Wold: Om farligheten
att ge råd
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: [email protected]
Väst-SÄL (Västra kretsen av
Sveriges äldre läkare) inbjuder till sammankomst torsdagen den 4 december , Örgryte församlingshem
Program
11.30 Mingel med glögg och
pepparkakor
12.00 Ragnar Hultborn:
Onkologins utveckling och
filosofi
13.00 Julbord
Deltagaravgiften är 250 kr
Bindande anmälan görs senast 28 november till Ulla Bystedt, e-post: ullabystedt11@
gmail.com, tel 031-29 11 78
eller 0708-35 57 78, alternativt till Malin Lindh, e-post:
[email protected]
eller tel 073-801 51 75
Nutrition-gut-brain axis conference, December 3, Prismahuset, Örebro University
Programme
08.30–09.00 Registration
09.10 Reidun Stenberg: Welcome
09.20 Robert Brummer:
Microbe-gut-brain axis –
novel strategies for prevention, diagnosis and treatment
of common disorders of gut
and brain function
10.20 Stephen M Collins: The
role of inflammation in gut
brain axis
11.10–12.00 Elena Verdú: Gut
bacteria and pathogenesis of
chronic inflammatory disorders such as IBD and celiac
disease
12.00 Lunch
13.00 Peter H R Green: Celiac
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
disease, mechanisms and
associated diseases
13.50–14.40 Armin Alaedini:
Neurological and psychiatric
symptoms in celiac disease
and gluten sensitivity
15.10 Premysl Bercik: The role
of microbiota in gut brain
axis
16.00 Marios Hadjivassiliou:
Gluten-related disorders:
Time to move from gut to
brain
16.50—17.00 Summary
19.00 Dinner at Örebro Castle
Registrer at https://oru.akademikonferens.se/NGBI2014
For information, contact
e-mail: [email protected]
or: [email protected]
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagsdebatt den 9 december, kl 18.00–19.30, Klara
Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Erik Lindeman: Nya missbruksmedel och internetdroger
För information, kontakta
e-post: [email protected]
Hjälp det blöder! Från teori
till klinisk praxis. Utbildning
om blödningsproblematik,
29–30 januari 2015, Johannesbergs slott, nära Arlanda
Målgruppen är specialister
inom kirurgiska discipliner,
anestesi och intensivvård
Kursinformation finns att
hämta via www.lipus.se
(Lipus-nr 20140083)
Kontaktperson är Lillemor
Stattin Gustafsson, tel 073801 88 91, e-post: lillemor@
octapharma.se
Studierektorsutbildning –
»Leading for change«, ettårigt program för studierektorer med fokus på pedagogiskt ledarskap med start i
mars 2015, i arrangemang av
Karolinska universitetssjukhuset, Centrum för allmänmedicin, Karolinska
institutet
Programmet innehåller sammanlagt fyra moduler om två
dagar samt examination
För mer information och anmälan, se www.ki.se/mcc
2129
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2015
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldags­
mässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
✗ 19 feb
Karriärkväll Östersund
✗ 26 mars
Karriärkväll Malmö
✗ 9 maj
Karriärmässa Stockholm
✗ 1 okt
Karriärkväll Örebro
✗ 24 okt
Karriärmässa Göteborg
✗ 12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
LKT1447a002_Karriarkvall.indd
Karriärkvällar_2015_210x297.indd1 1
2014-11-11
2014-09-01 13:08
14:05
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Malmö,
professor Björn Moum, Oslo,
assisterande professor Jens Dahlerup, Aalborg
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
Talare meddelas inom kort
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson,
Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv distriktsläkare
Björn Eriksson, Gustavsberg
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1 795 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.
2
LKT1447a005_Ja
1
Järn_267mm.indd rn_Bak.indd
2
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
2014-11-12
2014-11-12 10:38
09:39