Transcript Vårddokumentation Journaltabell
Ansvarig Beatrice Hillbom Andersson
Manual Cosmic
Anknytning Datum 0705-32 69 25 2015-01-29 Version 1 Sidor 1(22)
Vårddokumentation Journaltabell
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Version 1
Innehåll
1. Om Cosmic journaltabell ..................................................................... 3
2(22)
Journaltabeller i Cosmic
1. Om Cosmic journaltabell
Datum 2015-01-29 Version 1
1.1.
Inledning
Bild 1. Generellt patientflöde Vårdbegäran anländer Vårdbegäran bedöms och accepteras Tidbokning
Kallelse
Registrering i kassan
Inskrivning
Besök vårdgivare
Vårdtillfälle
Besvara remiss/
Skicka remiss
Vårdbegäran Vårdbegäran
Vård dokumentation
Resurs planering Vårdadministration Resursplane ring Journaltabellen är ett komplement till den kronologiska journalen och vårdplanerna. I journaltabellen sker inmatningen av värden i tabellformat, t.ex. temperatur, puls, blodtryck. Inmatade numeriska värden kan också presenteras grafiskt, som en kurva. En journaltabell bygger på mallar uppbyggda av sökord. Vårdadministration
Vårddokumentation Vårdbegäran Läkemedel
I journaltabellerna är det tänkt att vårdgivaren själv ska registrera och signera direkt. Vårdbegäran
Vård dokumentation
När en påbörjad journaltabell öppnas visas alla tidigare inmatade värden. På så vis är det lätt att få en överblick över vilka värden som har tagits och vilka som behöver tas. Till skillnad från den kronologiska journalen visas även de sökord som lämnats tomma. I de fall sökorden i journaltabellen även återfinns i Gemensamma dokument/Kontroller sker en automatisk överföring av registrerade värden även dit. På en vårdavdelning kan journaltabellen användas för t ex tempkurva. När en ny journaltabell skapas för en patient skapas automatiskt en referens till tabellen under
Patientens alla journaltabeller
i journalvyn. Tabellen uppdateras från denna vy och referensen uppdateras direkt när journaltabellen uppdateras. Patienten ska ha en journaltabell från samma mall, till exempel senast skapade.
Mätvärden.
Detta är patientens journaltabell och används gemensamt av alla kliniker och enheter. Detta gör att man får en bra överblick när patienten vårdas på olika kliniker och vid till exempel överbeläggningar. I de fall som patienten har fler tabeller från samma mall, så används den Det finns i dagsläget ett antal mallar för journaltabeller. Bland annat Mätvärden, Levnadsvanor och Hälsokurvan. 3(22)
Journaltabeller i Cosmic
1.2.
Skapa ny journaltabell
Bild 2. Ny tabell Datum 2015-01-29 Version 1
Öppna journalen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Öppna journal/ Journal (ctrl-J) Välj Ny journaltabell Kontrollera att det är rätt vårdkontakt Kontrollera att det är rätt datum och klockslag Registrera de aktuella värdena Signera 4(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 3. Välj aktuell mall Datum 2015-01-29 Version 1
Kontrollera noga att rätt vårdkontakt är vald och att händelsedatum och tid överensstämmer med när aktuella värden togs.
Bild 4. Datum och klockslag
justera klockslag. Datum och klockslag är i realtid – om värdena togs tidigare under dagen måste man alltså
5(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 5. Registrera värdet Datum 2015-01-29 Version 1
Markera aktuellt sökord i tabellen och registrera värdet. Vid behov kan kommentar till värdet göras i fritextfältet.
Om flera värden ska läggas in vid samma tillfälle, kan man antingen tabba sig vidare till eller markera aktuellt sökord. Signera när alla värden är registrerade. Bild 6
De journaltabeller som skapats kommer att speglas under Patientens alla journaltabeller i journalvyn.
6(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29
1.3.
Fortsätta skriva i påbörjad journaltabell
1.
2.
3.
Dubbelklicka på posten för aktuell journaltabell för att öppna skrivfältet Välj Ny kolumn Kontrollera vårdkontakt, datum och klockslag så att tabellen kopplas rätt. Bild 7. Uppdatering av journaltabellen Version 1
Dubbelklicka på posten för att öppna skrivfältet
Bild 8. Lägg till en ny kolumn.
Öppna Ny kolumn och konrollera datum och klockslag
7(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Version 1
1.4.
Överföring till Gemensamma dokument
De sökord i journaltabellerna som också finns med i Gemensamma dokument kommer med automatik att uppdateras när journaltabellen fylls i. Det finns alltså olika möjligheter att ta del av den inmatade informationen. Bild 9. I journaltabell Bild 10. I Gemensamma dokument 8(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 11. Fliken
Tabell
Datum 2015-01-29 Version 1
Under fliken
Tabell
matar man in värden för olika sökord.
Värdena som matas in i tabellen är antingen numeriska eller fasta värden. Det går att skriva en kommentar till värdena i fritextfältet. När det finns en kommentar till ett värde, så visas en pratbubbla i cellen. Bild 12. Tooltip
Om man håller med muspekaren över pratbubblan så kan man läsa kommentaren.
9(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 13. Fliken
Graf
Datum 2015-01-29 Version 1
Under fliken Graf visas de numeriska värdena som matats in i tabellen som kurvor i grafer.
Bild 14. Kombinera kurvor efter behov
Man kan välja att visa eller dölja grafer efter behov.
1.
2.
Välj Inställningar Markera aktuella sökord och aktuellt tidsintervall 10(22)
.
Journaltabeller i Cosmic
1.5.
Ändring/ makulering
Datum 2015-01-29 Version 1
1.5.1.
Ändring av felaktigt datum och klockslag innan signering
Om du öppnat en ny kolumn med felaktigt tidsangivelse kan ändring göras genom att stänga journaltabellen och därefter öppna den igen genom att dubbelklicka på referensen. Efter signering kan ingen ändring göras av datum och klockslag. 1.
2.
3.
4.
5.
Stäng kolumnen Öppna kolumnen igen genom att dubbelklicka på referensen Högerklicka på kolumnhuvudet Välj Redigera kolumn Justera datum och klockslag Bild 15. Redigera innan signering
Öppna kolumnen
1.5.2.
Ta bort kolumn
På samma sätt kan man ta bort en kolumn som blivit felaktigt inlagd. 11(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Version 1
1.5.3.
Komplettering av signerad kolumn
Det är möjligt att göra tillägg i en kolumn, även om den är signerad. Sökord i en kolumn som inte registrerats kan kompletteras även efter signering av både samma och annan användare. 1.
2.
3.
Dubbelklicka på cellen för det aktuella sökordet Registrera värdet Signera Bild 16. Komplettering av kolumn Bild 17. Tooltip
Genom att hålla muspekaren över cellen ser man i anteckningsinformation vem som gjort registreringen
. 12(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Version 1
1.5.4.
Makulera hel journaltabell
Möjlighet finns att makulera hel journaltabell. Till exempel vid registrering på fel patient eller om man av misstag skapat en ny journaltabell när befintlig tabell redan finns. Tänk på att först föra över värden till den journaltabell som ska gälla och sedan makulera. Observera att det inte går att ångra en makulering eller återskapa en makulerad journaltabell. Makulering av en journaltabell ska göras av i första hand ansvarig vårdspersonal, men vid behov kan justering göras av annan utsedd vårdpersonal. Bild 18. Makulera journaltabell
Klicka på knappen för att makulera. Ange makuleringsorsak.
13(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 19. Visas som makulerad i Patientens alla journaltabeller Datum 2015-01-29 Version 1
Makulerade journaltabeller presenteras under
Patientens alla journaltabeller.
När en journaltabell makulerats så försvinner informationen från Gemensamma dokument. Information i en makulerad journaltabell är gråmarkerad och inte aktiv.
1.6.
Skriva ut Journaltabell
Bild 20. Journaltabellen kan skrivas ut
Välj något av alternativen.
14(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 21. Välj utskriftstyp Datum 2015-01-29 Version 1
Här anges precis som vid utskrift av övriga journalanteckningar vad som skrivits ut och till vem under rubriken kommentar. En journalreferens skapas.
15(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 22. Journaltabell-tabell Datum 2015-01-29 Version 1
Utskrift av journaltabell.
1.7.
Urval av journaltabeller
I urvalet av journaltabeller finns Mätvärden, Hälsokurva och Levnadsvanor. Det finns i nuläget några få journaltabeller som är riktade till specifika enheter, till exempel BUP mätvärden och Immunbrist. Det finns även möjlighet att lägga till plustabeller.
1.7.1.
Journaltabell för Hälsokurva
Journaltabell för Hälsokurva finns i urvalet av mallar för journaltabeller Sökord ”Hälsokurva journaltabell” har skapats med vallista: "Infört i journaltabell", "Ej aktuellt" och ”Frågeformulär utdelat”. Sökordet finns nu i mallen ”Hälsosamtal besök” När det är aktuellt fyller man alltså i ”Infört i journaltabell” och går därefter till journaltabellen för hälsokurva och registrerar aktuella värden.
1.7.2.
Journaltabell för Levnadsvanor
En journaltabell för Levnadsvanor finns i urvalet för journaltabeller. Sökord ”Levnadsvanor” finns med vallista: ”Infört i journaltabell”, ”Ej aktuellt” ”Frågeformulär utdelat”. Sökordet finns t ex i mallar för besök och inskrivning, se mer info nedan. När man registrerat ”Infört i journaltabell” under sökordet går man alltså till journaltabellen och registrerar aktuella värden. 16(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Alla registreringar som görs i journaltabellen förs med automatik över till det gemensamma dokumentet Levnadsvanor och blir tillgängligt att läsa för samtliga journaltabell. Version 1 användare. Gemensamma dokumentet är alltså en läsvy, all registrering ska göras via
1.7.3.
Journaltabell in- och utfarter
In och utfarter ska registreras i journaltabell. Dokumenterade värden visas under In- och utfarter i Gemensamma dokument. Om patienten inte har någon journaltabell för in- och utfarter startas en ny, om patienten redan har en påbörjad tabell, så fortsätter man dokumentera i den. Det finns två Journaltabeller för In och utfarter, en kort och en lång. Det korta innehåller ett basurval. Den långa innehåller alla in- och utfarter. 1.
2.
Välj mall för In- och utfarter, kort eller lång utifrån patientens behov. Dokumentera aktuell parameter utifrån den flervalslista som finns för varje parameter
.
Det finns också möjlighet att komplettera dokumentationen i fritextfältet. 3.
När man valt Insatt, ska ytterligare dokumentation ske i fritextfältet med mer information angående in eller utfarten. Använd frasminnet in- och utfarter.
jtinsatt
och fyll i aktuella värden. Det som inte är aktuellt i frasminnet tas bort. Det är samma frasminne för alla Bild 23 Flervalslista
Frasminne jtinsatt
Bild 24
Den senaste informationen som finns dokumenterad visas i fönstret ovanför journaltabellen.
17(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 25 Information om sökordet Datum 2015-01-29 Version 1 För att få mer information om ett sökord, samt att följa eventuella länkar för ytterligare information, klicka på i:et. Vid behov av ytterligare perifer venkateter, dränage, pleuradränage eller subkutan kateter, så finns det att lägga till som plusmallar. Plusmallar i in och utfarter samt det som registreras på dessa sökord visas inte i gemensamma dokument. 1.
2.
3.
4.
Välj
Ny rad
Välj aktuell +mall, t.ex. + Pila över
Perifer venkateter 2
Lägg denna under Perifer venkateter. På det sättet samlas alla sökord av samma och det blir en bättre överblick. Bild 26 Se vidare instruktioner nedan om Plustabeller 18(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Version 1 Om man i ett första läge valt In- och utfarter kort, så kan man komplettera med att lägga till en lång. 1.
2.
Välj
Ny rad
Välj In- och utfarter lång
3.
4.
Pila över Klicka OK Nu finns alla in- och utfarter i samma journaltabell.
1.7.4.
Plustabeller
För att komplettera en journaltabell kan man lägga till en plusmall. Detta betyder att man kan lägga till enstaka rader eller paket med sökord till redan befintlig journaltabell, utifrån behov. Nu finns sökorden RLS 85 och MEWS att lägga till, samt ett antal sökord som tillhör Journaltabell in och utfarter (Perifer venkateter 2, 3, Dränage 2,3,4,5 och Pleuradränage 2) Bild 27. Plustabeller
Lägg till ny rad genom att klicka på knappen för Ny rad. Markera därefter önskat sökord och pila över till tabellen.
19(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 28. Ändra läge för ny rad. Datum 2015-01-29 Version 1
till önskat läge i tabellen. Den nya raden hamnar längst ner i tabellen. Om man markerar raden kan man pila upp den
1.8.
Särskild anvisning till vårdadministratörer
Vid registrering av vårdadministratörer i journaltabeller kan tyvärr inte ansvariga vårdgivare väljas som signeringsansvariga. Bild 29. Vårdadministratören registrerar värdet i journaltabellen
Registrerade värden blir ”signerade” av den vårdadministratör som registrerat.
20(22)
Journaltabeller i Cosmic Bild 30. Gå till Gemensmma dokument Datum 2015-01-29 Version 1
För att få rätt signeringsansvarig vårdgivare kopplad mot registrerade värden ska vårdadministratören gå direkt till Gemensamma dokument efter att registreringen är gjord i journaltabellen och dubbelklicka på ett registrerat sökord och välja rätt vårdgivare.
Bild 31. Byt vårdgivare
Här byter man alltså ut vårdadministratören mot signeringsansvarig vårdgivare.
Bild 32. Välj signeringsansvarig vårdgivare
När man gjort denna justering slår det igenom på samtliga sökord registrerade i en kolumn i journaltabellen, liksom på alla aktuella sökord i Gemensamma dokument.
21(22)
Journaltabeller i Cosmic Datum 2015-01-29 Version 1
Ett observandum
: Posterna från gemensamma dokumentet går inte ut i signeringsansvarig läkares signeringslista. Signering kan dock alltid göras direkt från gemensamma dokumentet och då räcker det att signera ett sökord, så slår det igenom på samtliga poster.
Kommentar: Trots att dessa registreringar inte förs över till ansvarig resurs signeringslista beslutades vid gemensamt möte mellan Folkhälsa och sjukvård, Vårdval samt Cosmic införandegrupp i december 2011 att ovanstående registreringsmodell ska användas. Utdata och uppföljning hämtas fortsättningsvis från registreringar gjorda i journaltabellen.
1.9.
Övrig information
Det pågår förbättringsarbeten när det gäller journaltabeller.
1.9.1.
Mätvärden
Journaltabell för mätvärden omarbetas för att bättre anpassas till patientens och verksamhetens behov. Förbättringsarbetet pågår under våren och hösten 2014. 22(22)