Transcript …och hur samvarierar det med andra psykologiska problem
2014 ‐ 10 ‐ 24 Sofia Bergbom Leg. psykolog, fil.dr., Center for Health and Medical Psychology, Örebro universitet
…och hur samvarierar det med andra psykologiska problem? Och hur kan det förstås och behandlas transdiagnostiskt? Osv osv osv.
• • Teser: • Långvarig smärta är primärt ett psykologiskt problem • Ett transdiagnostiskt angreppssätt kan vara hjälpsamt när vi ska hjälpa personer med smärta och samtidigt psykologiskt lidande Argument: • • • • Långvarig smärta kan prediceras, förstås, och förebyggas med hjälp av psykologisk förståelse Fysiologiska markörer hjälper inte till mycket när vi ska försöka begripa långvarig smärta Långvarig smärta uppträder ofta tillsammans med andra psykologiska problem Förekomst av transdiagnostiska mekanismer kan förklara samvariation och ge idéer till interventioner • • • • • • • 44 år gammal Distriktssköterska Sedan en tid återkommande besvär från ländryggen Funktionsnedsatt och inte arbetsförmögen i perioder Höga skattningar på
psykologiska riskfaktorer
Panikattacker paniksyndrom?
Söker sig till psykologisk hjälp via företagshälsovården • • Akut, subakut och långvarig smärta hänger ihop med psykologiska mekanismer: • Kognitiva mekanismer: Uppmärksamhet, tolkning, minne… • Emotionella mekanismer: Rädsla, nedstämdhet, ångest… • Beteendemässiga mekanismer: Undvikande, oro/ruminering… I olika tidsskeden olika mekanismer som är viktiga • • • • När akut smärta blir långvarig: • Många psykologiska mekanismer ”in action” • • Som bränsle på smärt-elden?
Förstås genom att sätta dem i sammanhang med varandra: Teoretiska modeller Psykologiska mekanismer kan mätas på mycket tidigt stadium Om förhöjningar: Märkbart högre risk!
Finns inga fysiologiska mekanismer som kan förutsäga smärtproblem lika bra • • Samsjuklighet mellan smärta och psykologiska problem ger sämre behandlingsutfall Ömsesidigt vidmakthållande/mutual maintenance (Sharp & Harvey, 2001) • Uppmärksamhet • • • Ångestkänslighet Undvikande • Depression/sänkt aktivitetsnivå Smärtperception • Kognitivt krävande symtom 1
2014 ‐ 10 ‐ 24 • • • Vilka är det som utvecklar smärtproblem?
• De som katastrofierar och de som undviker (Boersma mfl, 2012) Vilka är det som utvecklar samsjukliga smärtproblem?
• De som är ångestkänsliga mfl, manuskript) och har höga nivåer av negativ affekt (Wurm Vilka är det som inte blir bättre av smärtbehandling?
• • De som både katastrofierar och är nedstämda (Bergbom mfl, 2011) De som är nedstämda , katastrofierar mfl, 2014) och är psykologiskt inflexibla (Flink • • Diagnoser i DSM: • • 1952: 106 diagnoser 2000: 400 diagnoser • Deskriptiva; föreslår lite om verksamma mekanismer Transdiagnostik: • Syftar till att fånga in gemensamma nämnare; betydligt färre till antalet än diagnoserna • • Funktionellt; handlar om verksamma mekanismer Mer teoretiskt än deskriptivt; jmf funktionell analys/kognitiv konceptualisering • Föreslår interventioner som angriper mekanismerna
Föreslagna riskfaktorer
Selektiv uppmärksamhet 1 ”Distress”: Nedstämdhet, ångest 2 Rädsla/undvikande 2 Katastroftankar 2 Emotionsreglering 3 ”Smärtbeteenden” 1 1 Pincus & Morley, 2001 2 Main, Kendall, Hasenbring, 2012 3 Keefe et al., 2001
Transdiagnostiska mekanismer
Resonerande/tolkning 4 Minne 4 Uppmärksamhet 4 Emotionsdrivet beteende 5 Undvikande 3 Oro/ruminering 6 Emotionsreglering 7 4 Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004 5 Barlow et al., 2011 6 Ehring & Watkins, 2008 7 Aldao, 2012 • • • Skattade ÖMPSQ (screeningformulär) • Totalpoäng 121 (>90) • Framför allt förhöjning i rädsla/undvikandeföreställningar och katastroftankar Genomförde PHODA (bilder på rörelser) • Höga skattningar på bilder som visade hopp, löpning, ramling och ”stötar” Beskrev målsättning • Många olika aktiviteter som hon ville göra: • Arbeta • Rida med sin dotter • Åka till Stockholm och Ullared för shoppingdagar
Låg funktion Nedstämdhet
(Skada)
Återhämtning Undvikande Rädsla
Smärta
Uppmärksamhet Spänning Katastroftankar Konfrontation Normal rädsla “Varning”
Efter Vlaeyen & Linton (2000): Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain; A state of the art.
Pain, 85, 317-32.
Yttre stimuli Katastrofal tolkning Inre stimuli Inre stimuli Katastrofal tolkning
Undvikande
Ångest
Selektiv uppmärksamhet Katastrofal tolkning av symtom Säkerhetsbeteenden Kroppsliga symtom
Clark, 1986 & Westling, 2006
.
2
2014 ‐ 10 ‐ 24
Låg funktion Nedstämdhet
(Skada)
Återhämtning Undvikande Rädsla
Smärta
Uppmärksamhet Spänning Katastroftankar Konfrontation Normal rädsla “Varning”
Efter Vlaeyen & Linton (2000): Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain; A state of the art.
Pain, 85, 317-32.
Yttre stimuli Katastrofal tolkning Inre stimuli Inre stimuli Katastrofal tolkning
Undvikande
Ångest
Selektiv uppmärksamhet Katastrofal tolkning av symtom Säkerhetsbeteenden Kroppsliga symtom
Clark, 1986 & Westling, 2006
.
• • • • Katastroftankar/katastrofal tolkning • Repetitiva, negativa tankar?
Rädsla/ångest Selektiv uppmärksamhet Undvikande = Tänkbara transdiagnostiska processer!
• • • • • Vi vet en del om katastroftankar , och hur de kan angripas (t.ex. från litteratur om depression) Vi vet en del om repetitiva, negativa tankar , och hur de kan angripas (t.ex. från litteratur om depression) Vi vet en del om rädsla och ångest , och hur det kan angripas (t.ex. från litteratur om specifik fobi) Vi vet en del om selektiv uppmärksamhet , och hur det kan angripas (t.ex. från litteratur om social fobi, depression och mindfulness) Vi vet en del om undvikande , och hur det kan angripas (från litteratur om så gott som all psykologisk problematik) =Ingen anledning att uppfinna om och om igen.
• • • • • Mycket uppmärksam på signaler från kroppen • Både ångest/uppvarvning och smärta Tolkade signalerna katastrofalt • ”Smärtan i ryggen betyder att någonting är allvarligt fel” • ”Jag håller på att få en hjärtattack” Tänkte, ältade, funderade • Hur kunde smärtan bli såhär? Hur kommer det se ut i framtiden?
Blev rädd, både för smärtan och för ångestsymtomen Undvek • Fysisk aktivitet, ”stötar”, hopp… • Personalrummet på jobbet under lunchtid Prioritera: Vilket är viktigast/mest funktionshindrande? Börja där: 1.
2.
Smärta, smärthantering, smärtskola Interoceptiv exponering, exponering in vivo för paniksyndrom • Värt att minnas: Syndrom-fokuserad evidensbaserad psykologisk behandling har varit väldigt framgångsrik, och hjälpt många människor!
3
1.
1.
Identifiera gemensamma nämnare Runt hälften av all psykologisk problematik är komorbid 2.
3.
Hitta evidensbaserade behandlingsstrategier som kan angripa dessa processer Slå många flugor i samma smäll • • • Evidensbasera strategier snarare än paket Dismantling-studier: Vilka delar är verksamma?
Kliniska studier: Är stora grupp-RCT det bästa?
2014 ‐ 10 ‐ 24 • • • Värt att minnas: Detta är ingenting nytt Har gjorts sedan psykoterapins begynnelse Nyvunnen systematik!
• • • • Behandlingseffekter som ”spiller över” Kliniska träningen: Mer fokus på färdighetsträning i färre antal verksamma strategier Tidsvinst?
Ev mer teoretiskt utmanande för behandlaren • • Identifiera gemensamma nämnare: • Uppmärksamhet • Katastrofal tolkning/ältande, funderande • Rädsla, undvikande Hitta evidensbaserade interventionsstrategier som kan angripa dessa processer: • • • Mindfulness, övning i fokusskifte Beteendeexperiment, ökad aktivitet Exponering (interoceptiv och in vivo) • • Single subject research design • Mycket lämplig design i klinisk praktik • • • Varje deltagare är sin egen kontroll Noggrann baslinjemätning (trend) • Kontinuerlig utvärdering av nyckelvariabler: Varje dag/varje vecka I detta fall: A-B-C-design • Flera deltagare: T.ex. omvänd ordning på interventionerna Gruppstudier • Olika kombinationer av interventioner?
• Undersöka behandlingsmediatorer • • Deltog i RCT Randomiserades till exponering in vivo • Interoceptiv exponering • Ökad aktivitet • Beteendeexperiment • Exponering in vivo för rörelser 4
2014 ‐ 10 ‐ 24 • • • Interoceptiv exponering: • • För smärta För påslag i kroppen (tidiga tecken på panik): Eget initiativ!
Ökad aktivitet • • • Hemuppgifter Rida (skritt trav) Promenader Varje exponering in vivo som ett beteendeexperiment • Hypotes, trovärdighet, alternativ hypotes, trovärdighet • • Exponering in vivo för rörelser • • • Hopp (på madrass från stol ned på hårt golv) ”Ramling” (på madrass på golv) Lyft (tom drickaback full drickaback) Exponering in vivo för annat • Skapade egen modell!
• Använde principer, applicerade på panikkänslor • Fikarummet på arbetet • I bilen (trånga platser, parkeringshus) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Interoceptiv exponering Exponering in vivo,Beteendeexperiment 6 Ökad aktivitet 7 8 Smärta 0-10 Funktion 0-10 Rädsla 0-3 • Efter behandling • • Åter i arbete (50 100 %) ”Naturlig” återhämtning?
• Två bussresor/shoppingdagar genomförda; Stockholm och Ullared • Travade sittande (starkt obehag i början) • Och dessutom: • • Egenrapporterad effekt på panikkänslor! (Dock ingen förmätning…) OK gå in i personalrummet på arbetet (Ingen systematisk förmätning) • • • Använd systematik i kliniskt arbete • Transdiagnostik • Single subject research design Identifiera transdiagnostiska mekanismer Identifiera matchande interventioner Potentialen: Mer kraftfulla behandlingar, färre ”onödiga” delar • • • • • Långvarig, funktionshindrande smärta primärt psykologiskt problem [Komorbid] långvarig smärta kan förstås och angripas med ett transdiagnostiskt perspektiv Riskfaktorer och ”targets” i smärtsammanhang tänkbara transdiagnostiska mekanismer • Gemensamma med många andra psykologiska problem Nå fler problem med samma strategier: Synergieffekter Var uppmärksam på möjliga transdiagnostiska mekanismer in action!
5
Sofia Bergbom Örebro universitet [email protected]
019-30 39 67 2014 ‐ 10 ‐ 24 6