Transcript Differentialdiagnostik av ADHD mot bipolar sjukdom

Differentialdiagnostik av ADHD mot bipolär sjukdom och självskadebeteende med
dissociativa symtom och affektlabilitet hos flickor
Magnus Lindvall, Maria Råstam
Det finns stort behov av bättre differentialdiagnostik mellan bipolär sjukdom och ADHD samt
att hitta de som har båda tillstånden. Om båda tillstånden finns samtidigt måste behandling av
bipolära delen först påbörjas. Borderline lik problematik hos flickor har ofta stor del med
symtom av ADHD lik problematik och för att annan behandling ska vara effektiv bör då
ADHD behandlas på ett adekvat sätt.
Neuropsykologiska studier och undersökning med olika typer av funktionell visualisering av
hjärnan (fMRI, PET-scan, EEG) indikerar att både ADHD och Bipolär sjukdom är associerat
med förändringar i prefrontala cortex och dess kommunikation med striatum och cerebellum.
Forskargruppen har tagit fram en CANTAB-baserad kognitiv profil som skiljer de som får
diagnosen ADHD mot dem som inte får sådan diagnos. En sannolikhet för diagnosen ADHD
fås efter att faktorerna psykiatrisk sjuklighet hos 1:a och 2:a grads släktingar, stressfaktorer
för barnet intrauterint samt utfallet från CANTAB tester som mäter kognitiv flexibilitet,
spatiellt/visuellt arbetsminne, impulsivitet, snabbhet och kognitiv uttröttbarhet bestämmes.
Sannolikheten räknas ut av datorbaserad artificiell intelligens baserat på konditionell
sannolikhetsberäkning i Bayanska beslutsnätverk. Denna metodik används nu i klinisk rutin
på delar av Barn- och Ungdomspsykiatriska kliniken i Lund vid ADHD utredning.
Preliminär testning av patienter på BUP med bipolär sjukdom har visat att drygt hälften också
uppfyller kriterier för ADHD vilket är i överensstämmelse med tidigare forskning.
Preliminär testning av flickor med borderline liknande problematik har visat att de har ett stort
mått av impulsivitet men även problem andra problem associerat med exekutiva funktioner
med anknytning till prefrontalcortex.
Fortsatt arbete undersöker hur säkert man kan skilja upp olika kognitiva profiler vid ADHD,
bipolär sjukdom och självskadebeteende med dissociativa symtom och affekt labilitet
(borderline liknande symtomatologi) genom datorbaserad kognitiv utvärderingsmetod. Syftet
är vidare att undersöka om man kan utvärdera behandlingseffekten av olika typer av
behandling på de olika tillstånden med datorbaserad kognitiv mätmetodik?
Epigenetiska mekanismer vid barnpsykiatrisk sjuklighet
Magnus Lindvall, Maria Råstam
Både ADHD och bipolär sjukdom har mycket hög ärftlighetsfaktor. Det är dock inte frågan
om mutationer, deletioner eller fusionsproteiner som står för detta utan allelvariation. Vissa
alleler ger högre risk för sjukdom. Det finns även många gener som är associerade till dessa
sjukdomar som var och en har relativt låg korrelation. Mycket pekar på att stressfaktorer
under t ex graviditet och de första levnadsåren påverkar dessa gener med epigenetiska
förändringar. Vi har börjat titta på metylering av DNA som markör för detta. Metylering
medför ofta att genen inte kan uttryckas i full utsträckning. Både ADHD och bipolär sjukdom
har troligen dylik epigenetisk komponent.
En studie är under planering i samarbete med Docent Helena Strewens på avdelningen för
Obstetrik och Gynekologi där vi kommer att fånga upp mödrar vid första besöket på
Kvinnokliniken. Om dessa mödrar, deras partner eller någon av deras föräldrar har
konstaterad ADHD eller misstänkt ADHD så erbjuds de gå in i studie där de kommer att
erbjudas stöd för att inte drick alkohol, inte använda droger och få rådgivning om
stressfaktorer. Barnet kommer att följas upp efter födsel och fram till ca 10-års ålder då de
kommer att genomgå ADHD diagnostik inkluderande datoriserad kognitiv testning. De
kommer att jämföras med en grupp av mödrar med samma förutsättningar som inte kommer
att erbjudas detta extrastöd.
Lithium är en effektiv stämningsstabiliserande medicin mot bipolär sjukdom. Den är välkänd
nedreglerare av många gener och även dylika som är relevanta för bipolär sjukdom. Det är
dock oklart hur denna nedreglering av gener medieras. Vi har i en pilotstudie kunnat
konstatera att lithium ökar global metylering av DNA. Vi har nu påbörjat systematiska studier
av detta i tre steg. I första steget tittar vi på cellinjer in vitro som odlas med eller utan lithium i
relevant koncentration i odlingsmediet för att sen jämföra global metylering av DNA. I det
andra steget kommer vi att ta prover från barn och ungdomar, som diagnostiserats för bipolär
sjukdom, före insättning av lithium och ett andra prov när de uppnått stabil koncentration i
blodet och mellan dessa prover jämföra global metylering. I det tredje steget kommer DNA
metylering att mätas för kandidatgener som nedreglerats på de redan tagna proverna.
Datorbaserad modellering och simulering av ADHD och Bipolär sjukdom
Magnus Lindvall
Medicinskt beslutsfattande är svårt då det alltid till viss del bygger på otillräcklig och osäker
information. Det finna idag en riklig litteratur som visar att mänskligt beslutsfattande är långt
ifrån att vara optimal och kvaliteten i detta beslutsfattande minskar bl a i takt med ökning av
komplexitetsgraden hos problemet. Då man ska ställa en diagnos måste man väga in t ex
specialistutlåtanden, laboratorietest, frågeformulär och tester baserade på intervjuer.
Bayesiansk artificiell intelligens som bygger på konditionell sannolikhetslära, har använts
flitigt bl a som diagnostiska nätverk för medicinskt beslutsfattande. I en situation där man har
många variabler som inflöde av information från datoriserade test, diagnostiska intervjuer och
kassiska utvärderingstest med penna och papper kan man datorisera uträkningen av
sannolikheten för en diagnos med större precision än vad en tränad diagnostiker kan göra.
Eftersom barnpsykiatrisk diagnostik är ett komplext område där mycket kunskap även
tillhandahålles av experter med långvarig erfarenhet är detta ett utmärkt mål för expertsystem
med viktade sannolikheter.
Vi arbetar med en mjukvara, BayesiaLab, som är användarvänlig och potent för utveckling av
diagnostiska system inom barn och ungdoms psykiatri. Vi har initialt jämfört barn och
ungdomar som kommer till barnpsykiatrisk öppenvård för neuropsykiatrisk utredning. Baserat
på detta har vi tagit fram ett beslutsnätverk som ger en sannolikhet för ADHD hos denna
patientkategori. En sannolikhet för diagnosen ADHD fås efter att faktorerna psykiatrisk
sjuklighet hos 1:a och 2:a grads släktingar, stressfaktorer för barnet intrauterint samt utfallet
från CANTAB tester som mäter kognitiv flexibilitet, spatiellt/visuellt arbetsminne,
impulsivitet, snabbhet och kognitiv uttröttbarhet bestämmes. Detta beslutsnätverk kommer att
optimeras med mer patient information. Det kommer även att utvidgas för
differentialdiagnostik mot bipolär sjukdom.
Ett andra angreppssätt är att betrakta uppkomst, behandling och uppföljningsfas av psykisk
sjukdom som ett dynamiskt förlopp. Detta ger möjlighet att genom dynamisk simulering
undersöka vilka kontrollvariabler som är viktiga att påverka i detta förloppet för att ge
maximal effekt vid behandling. För att bygga upp en sådan modell för dynamisk simulering
använder vi en användarvänlig mjukvara, Stella, för att bygga upp en simuleringsmodell. Ett
symptom snarare än en diagnos bör ligga till grund för dylik modell och symtom som ångest,
nedstämdhet och aggressivitet är här lämpliga symtom för dynamisk simulering. Patienter
med dylika symptom kommer att utväljas från barn- och ungdomsgrupper som fått diagnosen
ADHD eller Bipolär sjukdom eller båda dessa diagnoser.