Transcript Handlingsplan for kronisk nyresykdom

Handlingsplan for kronisk nyresykdom.
Hva vil den inneholde og hvordan kan
den brukes?
Vinderen konferansesenter 24.09.2010
24.09.2010
| Unni Ånstad
|1
Helse- og omsorgsdepartementets oppdrag til
Helsedirektoratet 2009
•
“ Utarbeide en handlingsplan for kronisk
nyresykdom, med vekt på forebygging og
tidlig behandling i primærhelsetjenesten.
Planen skal også innbefatte utredning av
levende giver av nyre, I tråd med Stortingets
vedtak under behandling av Dokument nr 8:99
(2005-2006)”
24.09.2010
| Unni Ånstad
|2
Bakgrunn
•
•
•
•
”Antall dialysepasienter i Norge øker. Hvordan møte denne
utviklingen best mulig i årene fremover?” Rapport fra en
arbeidsgrupper nedsatt av Sosial- og helsedirektoratet, avgitt 1.
desember 2006
” Det skal utarbeides en handlingsplan for nyresvikt, både
forebygging og tidlig behandling. Det er Regjeringens mål at
økningen i antall dialysepasienter skal dempes i årene fremover.
Flest mulig dialysepasienter skal tilbys en nyretransplantasjon”
(Sylvia Brustad 24.09.07)
”Tiltak for å øke antall organdonasjoner”.
Rapport fra en arbeidsgruppe nedsatt av Helse- og
omsorgsdepartementet, avgitt 18.april 2008
St.meld. nr 47(2008-2009) ”Samhandlingsmeldingen”
24.09.2010
| Unni Ånstad
|3
Arbeidsgruppen
•
•
•
•
•
•
•
Bjørn Odvar Eriksen, Universitetssykehuset Nord
Norge (UNN)
Harald Bergrem, Stavanger universitetssykehus
(SUS)
Olav Fikse, Landsforeningen for nyrepasienter og
transplanterte (LNT)
Therese Korsell, Faggruppe for nyresykepleiere, NSF
Trond Jenssen, Oslo universitetssykehus (OUS)
Rikshospitalet
Ingrid Os, OUS Ullevål/ Universitetet i Oslo
Knut Aasarød, St.Olavs Hospital, Trondheim
24.09.2010
| Unni Ånstad
|4
Arbeidsgruppe (forts)
•
•
•
•
•
Robert Tunestveit, Ål legekontor
Franz Leonard Nilsen, Bærum kommune
Sigrid Beitland, Helsedirektoratet
(Til 1.10.2009)
Unni Ånstad, Helsedirektoratet
Vara:
•
Randolf Inge Hardersen, Nordlandssykehuset
Bodø
• Aud-Eldrid Stenehjem, OUS Ullevål
24.09.2010
| Unni Ånstad
|5
Mandat
•
•
•
Utarbeide forslag til en handlingsplan med formål å
• bidra til å redusere forekomsten av kronisk
nyresykdom i befolkningen
• forebygge eller utsette utvikling av kronisk nyresvikt
som gjør det nødvendig med nyreerstattende
behandling
Foreslå tiltak som bidrar til at flest mulig som trenger
det får tilbud om transplantasjon, med spesiell
vektlegging av transplantasjon med nyre fra levende
giver
Vurdere og komme med forslag til tiltak som kan
optimalisere behandlingen av pasienter som ikke kan
transplanteres.
24.09.2010
| Unni Ånstad
|6
Stadieinndeling ved kronisk nyresykdom
Inndeling
Beskrivelse
Stadium 1
Nyreskade med normal
nyrefunksjon
Stadium 2
Nyreskade med lett nedsatt
nyrefunksjon
60-89
Stadium 3
Moderat redusert
nyrefunksjon
Alvorlig redusert
nyrefunksjon
Svært alvorlig
nyresvikt/dialysetrengende
30-59
Stadium 4
Stadium 5
eGFR
ml/min/1,73m2)
>90
=
15-29
< 15
(NKF-K/DOQI (US National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative) 2002
24.09.2010
18.08.2010
| Unni Ånstad
|7
Pasientforløp ved kronisk nyresykdom
Kidney International (2009) 75, 1015–1018; doi:10.1038/ki.2009.53;
24.09.2010
| Unni Ånstad
|9
Seks innsatsområder ved kronisk nyresykdom
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Forebygging og tidlig intervensjon
Behandling og oppfølging av pasienter med kronisk
nyresykdom
Organisering og samhandling
Kapasitet og kvalitet i nyreerstattende behandling
Palliativ behandling og omsorg ved livet slutt for
pasienter med alvorlig nyresvikt
Kvalitetsutvikling og forskning
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 10
Forebygging og tidlig intervensjon
•
Folkehelsetrategier
•
•
Integrert folkehelsestrategi for vaskulære
sykdommer
Individrettet forebygging og intervensjon i
primærhelsetjenesten
•
Identifisering og oppfølging av personer i
risikosonen og personer med sykdom i tidlig fase
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 11
Forebygging
•
Folkehelsestrategier
•
Ernæring
• Fysisk aktivitet
• Røykestopp
• Bekjempe fedme
•
Behandling og oppfølging av pasienter med
sykdommer som disponerer for nyresykdom
27.09.2010
| Handlingsplan for kronisk nyresykdom
| 12
Behandling og oppfølging
•
Behandling av grunnsykdom
• Sekundær forebygging
•
Redusere kardiovaskulær risiko
• Forebygge eller hindre progresjon til kronisk
nyresvikt
•
Behandling av kardiovaskulære
komplikasjoner
• Behandling av uremiske komplikasjoner
• Predialytisk behandling
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 13
Management of CKD
Early Detection
Detection ofofCKD
Early
CKD
Think/Report
eGFR
Delay progression &
reduce CVS Risk
Prevent uraemic
complications
Modify co morbidities
Prepare for RRT
ACE inhibitors
Malnutrition
Cardiac disease
Education
BP control
Anaemia
Vascular disease
Informed choice of
RRT/conservative
management
Glucose control
Calcium Phosphate
PTH
Drug interactions
Timely access
placement/
Transplant Listing
Smoking cessation
Acidosis
Neuropathy/
Retinopathy
Timely initiation of
RRT
Workforce Development to support the delivery of the Renal NSF,D.O’Donoghue.
www.healthcareworkforce.nhs.uk
|
24.09.2010
| Unni Ånstad
14
| 14
Organisering og samhandling
•
Helhetlig pasientforløp
• Pasient/brukermedvirkning på system- og
individnivå
• ”Shared Care”
•
Ansvars- og oppgavedeling
• Informasjon og kommunikasjon
• Avtaler
• Lokalmedisinske sentre?
•
10-punkts liste for kvalitet og sikkerhet !
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 15
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 16
Kapasitet og kvalitet i nyreerstattende
behandling
•
Regionale forskjeller
• Transplantasjoner og organdonasjon
•
Status og nasjonale målsettinger
• Veileder: ”Transplantasjon av nyre fra levende
giver.”
•
Behov og kvalitetskrav i dialysebehandlingen
• Desentralisert dialyse
•
Satellittdialyse
• Hjemmedialyse: Peritoneal dialyse,
hjemmehemodialyse
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 17
Regionale forskjeller
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insidens og prevalens
Andel pasienter i peritoneal dialyse
Førstevalg ved oppstart av behandling
Kjennskap til pasientene
Preemptiv transplantasjon
Blodtilgang ved hemodialyse
Dialysedose
Grad av blodtrykkskonroll, væskebalanse
Laboratorieresultater
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 18
Insidensdata: Diagnoser
Glomerulonephritis
Pyelo/interstitial nephr.
Polycystic diseases
Diabetic nephropathy
Amyloidosis
Vascular/hypertensive
Immune/systemic
Kidney tumour
Myelomatosis
Other defined
Unknown
N:
1980-89 1990-94
35%
31%
16%
11%
10%
9%
13%
12%
6%
6%
7%
18%
5%
4%
1%
1%
2%
2%
4%
4%
3%
3%
2019 1418
1995-99
24%
11%
9%
11%
4%
25%
5%
1%
2%
3%
4%
1817
2000-04
18%
11%
9%
15%
3%
29%
4%
1%
3%
4%
4%
2149
2005-08
19%
9%
8%
15%
2%
31%
4%
2%
3%
4%
4%
1994
2009
17%
11%
9%
18%
1%
32%
3%
2%
1%
3%
2%
561
TL. Nefrologiregisteret. www.Nephro.no
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 19
Insidenstall 2009
TL. Nefrologisregisteret. www.nephro.no
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 20
Prevalens pr 31.12.2009
TL. Nefrologiregisteret. www.nephro.no
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 21
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 22
Palliativ behandling og omsorg
Forløpsbeskrivelse ved alvorlig nyresykdom
Forløpsbeskrivelse alvorlig nyresykdom
Pasient
Planlagt henvisning
Øyeblikkelig hjelp
Uplanlagt innleggelse
”Konservativ ”
behandling
•
•
•
•
•
Medisinsk vurdering
Pasient-opplæring
Oppfølging
Modalitetsvalg
Forberede behandling
Hemodialyse
Peritoneal dialyse
Transplantasjon
Omsorg ved livets slutt
Diskutere livets
avslutning
Utredning
Vurdering
Planlegging
Koordinering
av tilbud
Tjenester av høy
kvalitet
Terminal
omsorg
Omsorg etter
døden
NHS: End of Life Care in Advanced Kidney Disease
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 23
Kvalitetsutvikling og forskning
•Systematisk kvalitetsforbedring i
”nyreomsorgen”
•Medisinsk kvalitetsregister for
behandling og oppfølging av pasienter
med kronisk nyresykdom i ulike faser
•Målrettet satsning på nyremedisinsk
forskning
www.helsedirektoratet.no/kvalitetsforbedring/kvalitetsstrategi/
27.09.2010
15.02.
2010
| Unni
Handlingsplan
Ånstad for kronisk nyresykdom
| 24
Implementering.
En handlingsplan for handlingsplanen?
•
•
•
•
•
•
•
Oppdragsgiver Helse- og
omsorgsdepartementet (HOD)
Høring
HODs styringsdokumenter til RHF og
Helsedirektoratet
Funksjonskrav til kommunene
Statsbudsjettet
Nasjonale retningslinjer og veiledere
Helsedirektoratets ”følge med ansvar”
24.09.2010
| Unni Ånstad
| 25
Samhandlingsreformen – 5 hovedgrep
•
•
•
•
•
Klarere pasientrolle
Ny fremtidig kommunerolle
Etablering av økonomiske insentiver
Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at
den i større grad kan bruke sin spesialiserte
kompetanse
Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer
27.09.2010
| Handlingsplan for kronisk nyresykdom
| 26
Nasjonal helse- og omsorgsplan
•
•
Operativt redskap for prioriteringer innenfor den samlede helseog omsorgstjenesten
Politikk for kommunehelsetjenesten
Politikk for spesialisthelsetjenesten
Personellutviklingen
Informasjonsflyt – IKT
Investeringspolitikk
•
En politikk for kronisk nyresykdom?
•
•
•
•
27.09.2010
| Handlingsplan for kronisk nyresykdom
| 27
Målbilde for helse- og omsorgstjenester i
kommunene
Ledelse
(adm og helsefag)
Koordinerende
enhet(er)
Tjenester til
hjemmeboende
Legevakt:
og i kommunale institusjoner:
Lokalmedisinsk
• Styrket bemanning
• Sykepleietjeneste
senter kjerne:
• Mer rådgiving pr telefon
• Fysio/ergoterapitjeneste
Før, istedenfor og etter sykehus
• Flere sykebesøk
• Ernæringstjeneste
• Observasjon
• Behandling
• Rehabilitering
Lavterskeltilbud:
Fastleger:
• Lindring
• Frisklivstilbud
• Forebygging/tidl. intervensjon
• Trygghetsplasser
• Overta konsultasjoner fra sykehus
• Lavterskel rus/psykisk
Lærings- og
• Avlastes av andre
• xxx
mestringstilbud
profesjoner
27.09.2010
| Handlingsplan for kronisk nyresykdom
| 28