Transcript Nyresvikt - Legeforum.no

Nedsatt nyrefunksjon
Internundervisning LHH 07.05.14
Dr. Roy O. Bekkeseth
Definisjon
 Redusert glomerulusfiltrasjon og tubulær aktivitet
 Akutt svikt av glomerulusfiltrasjonen med retensjon
av avfallsstoffer. Urinmengden kan være normal eller
redusert.
 Akutt eller kronisk
 Kreatinverdier gir et godt mål på nyrefunksjonen
Inndeling
 Prerenal
Akutt nyresvikt
 Renal
 Postrenal
Kronisk nyresvikt
Akutt prerenal nyresvikt
Akutt renal nyresvikt
Renal nyresvikt
 Hos pasienter med lett nedsatt nyrefunksjon vil vanlige diagnoser som
hypertensjon og diabetes dominere, vanligvis arteriosklerotisk betinget
 Ved mer avansert nyresvikt (prosentangivelsene er usikre)
 Glomerulonefritt 15%
 Diabetes mellitus 25%
 Arteriosklerotisk nefropati 25%
 Urologisk betinget 10-15%
 Cystenyrer 5-10%
 Bindevevssykdommer 5-10%
Renal nyresvikt
 Postoperativt/posttraumatisk. Også i forbindelse med abort/fødsel.
 Sepsis. Multiorgansvikt.
 Medikamentutløst: Vasoaktive medikamenter (ACE hemmere, ATII
blokkere), nefrotoksiske medikamenter (aminoglykosoider m.m.),
røntgenkontrastmidler.
 Ikke-medikamentelle forgiftninger: Sopp, metaller, frostvæske, metanol,
plantevernmidler.
 Langvarig prerenal iskemi.
 Akutt nyresykdom: Akutt glomerulonefritt, nephropatia epidemica m.m.
 Andre: Hemolyse, svær rhabdomyolyse, myoglobinuri, DIC, myelomatose,
akutt urinsyrebelastning.
Postrenal nyresvikt
 Utløpshindring med urinretensjon: BPH, prostatakreft og andre kreftformer
 Nevrogen blære
 Antikolinerge medikamenter
Symptomer/Funn

Som oftest oliguri med diurese <400 ml/døgn, men non-oligurisk forløp
forekommer (eventuelt tidlig i forløpet). Komplett anuri er sjeldent.

Oppkast

Konfusjon

Urinlukt av ånden

Eventuelt hudblødninger

Ved prerenal årsak kan tørste, vekttap og ortostatisk svimmelhet være
fremtredende

Ved renal årsak kan det eventuelt være smerter i nyreregionene og
hematuri.
Biokjemiske markører
 Urea og kreatinin er forhøyet, kalsium lav, fosfater forhøyet, acidose, lav
bikarbonat
 Kreatininmålinger må gjentas hyppig i starten for å avklare om
nyrefunksjonen er stabil eller er i rask endring2
 Mål Hb, elektrolytter, urat og glukose, bikarbonat, kalsium fosfat og albumin
 Ved mistanke om immunologisk sykdom kan SR, CRP, AST, ANF, revmatoid
faktor, ANA og ev. ANCA, være aktuelle
 Ved mistanke om rabdomyolyse bør kreatinikinase (CK) måles
eGFR og eldre
 UNNTAK: Pasienter med muskelsvinn (s-kreat red; GFR kunstig høy), fete (samme)
 CG beste mål en har på eldre pr nå
Nyretroponin?
Er serumkreatinin en god markør på akutt nyreskade? Kreatinin stiger sent i
forløpet. Den kan både over- og underestimere nyrefunksjonen og er kun en
markør på filtrasjon i glomeruli, ikke på f.eks tubuliskade. Når GFR faller øker
den tubulære sekresjonen og dette er også et forstyrrende element.
Serumkreatinin er dessuten avhengig av pasientens væskebalanse. Andre
markører som Cystatin C og neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
kan komme til å vise seg å være bedre. Cystatin C har en del av de samme
manglene som kreatinin, men skal være mer sensitiv spesielt ved relativt høy
GFR. Cystatin C anses også som en bedre prediktor for kardiovaskulær sykdom
enn kreatinin. NGAL er lovende og kan påvises i økte mengder i pasientens
urin og blod bare timer etter en iskemisk skade i nyrene. Kanskje vil det få
samme betydning som troponin har ved hjerteinfarkt? Foreløpig er det ikke en
rutinetest, men kan komme til å bli det.
Aldersrelaterte endringer
 Tap av 10% GFR og 10% av renal plasmastrøm pr tiår fra voksen alder
 Tap av glomeruli i en aldersrelatert prosess
 Morfologisk lik FSGS
 Prosessen starter i 30-årsalderen
 Nyresvikt er ikke normal følge av aldring
 Nyrenes sårbarhet (reservekapasitet) øker med alderen
FSGS
Endringer
 Tap av glomerulusfunksjon (GFR)
 Tap av tubulusfunksjon (Væske og elektrolyttbalanse, Syre/base-regulering
 Reagerer dårlig på stimulering av ADH -> Redusert evne til å spare på
kroppsvann i perioder med underskudd grunnet nedsatt reninproduksjon
 Nedsatt autoregulering av GFR -> Nedsatt reservekapasitet ved
blodtrykksfall, dehydrering, væske/salt-overbelastning, nefrotoksiske
legemidler (NSAID, Metformin, Glycosider)
 Sykdommer hos gamle som hypertensjon, diabetes aterosklerose,
residiverende pyelonefritt samt avløpshinder i urinveiene øker sårbarheten
ytteligere
Kronisk nyresvikt/Nyresykdom
 Redusert nyrefunksjon svært alminnelig hos gamle
 Risikofaktorer:
 Diabetes
 Hypertensjon
 Aterosklerotisk sykdom
 Langvarig bruk av analgetika (paracet og NSAID)
Vurdering av GFR og proteinuri for å identifisere pasienter med høy risiko for
nyresvikt
Tabell – Kronisk nyresvikt
Albumin/Kreatinin-ratio
 Kvantitering av proteinuri
 Vanskelig å gjennomføre samling av døgnurin hos eldre
 Spotprøve med prot/krea er viktig redskap
 Albuminkonsentrasjon/Kreatinin mg/mmol x 10 = døgnutskillelse protein i
døgnurin
 God blodtrykkskontroll
 Blodsukkerregulering
 Aterosklerotisk nyresykdom gir iskemisk nefropati med bilateral
nyrearteriesklerose og perifer iskemisk nyresvikt -> Nedsatt GFR eller
renovaskulær hypertensjon
 Renovaskulær hypertensjon gir hypokalemi hos pasienter som ikke bruker
diuretika
 OBS!! ACE-hemmere og A-II blokkere ved nyrearteriestenose (spesielt ved
hypovolemi og hyponatremi)
 Mistenk bilateral nyrearteriestenose ved sterkt blodtrykksfall av liten dose
ACE-hemmer eller A-II blokker
Nefrotisk syndrom
 Ofte udiagnostisert hos gamle
 Vanskelig å erkjenne ødemer da de ofte tilskrives hjertesvikt eller venøs
insuffisiens
 Sterk faktor for tromboembolisme og aterosklerotisk sykdom
 Viktig med antitrombotisk behandling og statiner
 Opptrer ofte hos paraneoplastisk syndrom hos eldre særlig ved kreft i lunge
eller tykktarm
Terminal nyresvikt/Uremi
Symptomer:
 Slapphet
 Appetittløshet, Kvalme/oppkast
 Kløe
Behandling: Dialyse og symptomlindring
Anemi
 12% av anemi hos gamle er sekundært til nyresvikt
 Anemien er da normocytær og kan ha god effekt av behandling med EPO
 EPO er da et godt alternativ til palliative pasienter som skal avstå fra dialyse
Praktiske tips ved akutt nyresvikt
 Ved akutt nyresvikt eller forverret kronisk nyresvikt må man lete etter
postrenale årsaker (10% av eldre)
 Vanligst er blærehalsstenose og BPH hos menn
 Postrenal nyresvikt kan raskt bli irreversibel
 Prerenal nyresvikt hos eldre korrigeres raskt med væsketilførsel
 Hypovolemi -> akutt funksjonssvikt
 Renale årsaker er ofte akutt på kroniske (DM, HT, ATS) eller
sirkulatorisk/medikamentell
Nyrene og medikamenter
Vanlige medikamentelle årsaker til akutt nyresvikt
•
ACE-hemmer/A-II blokker
•
Metformin
•
NSAID
•
Aminoglykosider
•
Røntgenkontrastmidler
Ved akutt nyresvikt skal medisinlisten alltid gjennomgås og seponer alt som
ikke er nødvendig i en akuttsituasjon
 ACE-hemmer:
- Lisinopril: Startdose 1,25 mg som trappes opp over flere uker
Må monitoreres med kontroll av blodtrykk, krea, elektrolytter (K+)
Må bråseponeres ved lavt væskeinntak
Brukes ikke ved lav GFR