Transcript RocheDialog - Roche Norge AS

RocheDialog
magasin fra Roche Diagnostics Norge AS // juni 2014
Test early.
Treat right.
Save lives.
Når hvert
minutt teller
Ved akutt koronarsyndrom
er pålitelige og raske testresultater
helt avgjørende
2
Roche // Leder og innhold 3
Roche //
Kjære leser!
hjertemarkører:
6 Pasientnær analyse
av hjertemarkører gir
større diagnostisk
treffsikkerhet
Innføringen av hjertemarkørene troponin T og NT-proBNP
bidro til paradigmeskifter innen diagnostikk og
risiko­stratifisering for akutt hjerteinfarkt og hjertesvikt.
I Roche er vi stolte over å være leverandør av disse viktige
analysene, og gjennom dette ha bidratt til bedret
diagnostikk av hjertesykdom.
Egenmåling:
14 Stadig flere måler
Hjerte- og karsykdommer er likevel fremdeles blant de
hyppigste dødsårsakene her i landet. Årlig får cirka 15 000
nordmenn akutt hjerteinfarkt og rundt 5000 dør av iskemisk
hjertesykdom. Vi vet samtidig at antall personer med
risikofaktorer som overvekt og diabetes type 2 øker.
Hvilken betydning vil dette få for forekomst og dødelighet
av hjertesykdom i fremtiden? Hva med prevalensen av
hjertesvikt når antallet eldre i befolkningen øker?
Ved innføring av samhandlingsreformen fikk kommunene
utvidet ansvar, blant annet for pasienter med kroniske
sykdommer. Mange av disse pasientene kan ha en økt
risiko for utvikling eller forverring av hjertesykdom. Roche
tilbyr analyseutstyr som gjør det mulig å utføre hjerteanalyser nærmere der folk bor, for eksempel ved lokalmedisinske sentre og legekontor. Ved å ta i bruk slikt
utstyr vil man få raskere analysesvar sammenliknet med
å sende prøven eller pasienten til sykehuset. Dermed kan
medisinske beslutninger og tiltak settes inn tidligere, til
beste for pasienten.
«Roche vil fortsette å utvikle nye,
sensitive hjertemarkører for å avdekke
risiko så tidlig som mulig.»
Samhandlingsreformen understreker betydningen av
å forebygge fremfor å reparere. Roche vil fortsette å utvikle
nye, sensitive hjertemarkører for å avdekke risiko så tidlig
som mulig, slik at forebyggende tiltak kan settes inn i tide.
Roche er blitt kjent som «The Cardiac Company» - en
posisjon vi vil anstrenge oss for å fortjene også i fremtiden.
God sommer!
Grete Hilland, markedsdirektør
Roche Diagnostics Norge AS
sin koagulasjonsstatus selv
Innhold
Viktig styringsverktøy måling av nt-probnp
> 04
analyseinstrument cobas h 232 fra roche
> 08
lovende studier prehospital bruk av troponin t
> 10
nasjonal anbefaling diagnostikk av akutt hjerteinfarkt > 12
gode resultat egenkontrollopplæring i helse nord
> 17
utfører egenmåling les ulrikkes historie
> 18
cystatin c ny versjon lansert > 20
multiplate sensitiv analyse av trombocyttfunksjon
> 26
®
Ansvarlig utgiver:
Roche Diagnostics
Norge AS
www.roche.no
Redaksjon:
Kristin Veisten
Robin Stenersen
Trykk: Fokus trykk
www.fokustrykk.no
Design: Oktan
4
Roche // Tema: Hjerte // Monitorering
5
Metaanalyse: NT-proBNP-styrt behandling gir signifikant
reduksjon av mortalitet og sviktrelatert hospitalisering*
* Savarese, G., et al. (2013). PLoS One
Måling av NT-proBNP
Viktig styringsverktøy i hjertesviktbehandling
Jevnlig måling av NT-proBNP hos hjertesviktpasienter vil gi en verdifull mulighet til å
optimalisere behandlingen med lavere sykelighet og dødelighet som resultat.
Behandling av hjertesvikt har i stor
grad vært basert på kliniske funn og
symptomer. Måling av NT-proBNP
gir verdifull objektiv informasjon om
alvorlighetsgraden av hjertesvikt
og endringer i pasientens tilstand.
Bruk av NT-proBNP som styringsverktøy
for hjertesviktbehandlingen kan faktisk
medføre lavere dødelighet og færre
sykehusinnleggelser.1
Økende helseproblem
Kronisk hjertesvikt utgjør et stadig økende
helseproblem og anslås å foreligge hos
rundt 80-100 000 mennesker i Norge.
Forekomsten i aldersgruppen over 70 år
antas å være så høy som over 10 prosent.
Blant pasienter på en indremedisinsk
avdeling utgjør hjertesvikt det sentrale
problem for cirka 20 prosent av pasientene.2 Måling av NT-proBNP er veletablert
i diagnostikk av hjertesvikt og anbefales i
både europeiske og amerikanske retningslinjer. Analysen er et nyttig hjelpemiddel
også til vurdering av alvorlighetsgrad av
hjertesvikt og gir viktig prognostisk
informasjon.
Natriuretiske peptider skilles ut av
hjertemuskulaturen som respons på økt
strekk på hjertemuskelveggen. Det finnes
noen grad av dag-til-dag variasjon av nivå
av natriuretiske peptider hos den enkelte
pasient. Hos en stabil hjertesvikt-pasient
vil en endring på mer enn 20-30 prosent
anses å være uttrykk for en klinisk endring.3
Uavhengig prognostisk indikator
Vedvarende forhøyede eller stigende nivåer
av NT-proBNP er assosiert med økt risiko
for hospitalisering og død. NT-proBNP har
vist seg å være en uavhengig prognostisk
indikator, med nærmest eksponentiell
økende risiko ved økende nivåer.3 Nivåer
av natriuretiske peptider faller som
respons på behandling av hjertesvikt.
Det har rådet noe usikkerhet rundt
effekten av å titrere hjertesviktbehandling
etter nivå av natriuretiske peptider. Den
senere tid har det imidlertid blitt publisert
flere store metaanalyser som alle viser en
signifikant reduksjon av dødelighet og
sviktrelaterte sykehusinnleggelser ved bruk
av biomarkørstyrt behandling, sammenliknet med tradisjonell klinisk oppfølging.4
En samlet analyse av primærdata fra alle
studiene bekrefter disse funnene og
indikerer en 41 prosent reduksjon av
dødelighet hos pasienter under 75 år.
Studier som har undersøkt pasientenes
livskvalitet har også kunnet vise en
forbedring av denne.
Det ser også ut til at valget av hvilke
natriuretiske peptider som måles er viktig.
Metaanalyser indikerer at NT-proBNPstyrt behandling er av større nytteverdi
enn BNP-styrt behandling.1 Forskjellen
skyldes sannsynligvis ulik halveringstid.
Saverese og medarbeidere fant i sin analyse
at NT-proBNP-styrt behandling reduserte
mortalitet med 28 prosent
(p = 0.007) og hospitalisering som følge
av hjertesvikt med 47 prosent (p= 0.003),
mens BNP-styrt behandling reduserte
disse hendelsene med henholdsvis 19
prosent (p = 0.37) og 40 prosent (p= 0.14).1
Optimalisert behandling
Jevnlig måling av NT-proBNP hos
hjertesviktpasienter vil gi en verdifull
mulighet til å optimalisere behandlingen
med lavere sykelighet og dødelighet som
resultat. Målingen kan gjøres direkte hos
fastlegen (se neste artikkel om cobas h 232)
med umiddelbar tilgang på prøvesvaret,
eller prøven kan sendes inn til analyse ved
eksternt laboratorium. I tillegg til gevinsten det gir for pasienten, vil dette kunne
medføre betydelig kostnadsbesparelse ved
reduksjon i sykehusinnleggelser.
Referanser:
1. Savarese, G., et al. (2013). PLoS One 8
2. Norsk legemiddelhåndbok
3. Troughton et al, Eur Heart J 2014 Jan 35(1)
4. Troughton et al, Eur Heart J 2014 March 6
5. Troughton et al, Eur Heart J 2011
6. Moertel et al. Int J Technol Assess Health Care. 2013
6
Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører
7
53
24,3 %
90
59,5 %
165
75,7 %
Med pasientnær analyse
61
40,4 %
Klinisk vurdering alene
Figur 1: Tomonagaet al, BMC Fam Pract. 2011 Mar 24;12:12
De siste årene har det blitt større etterspørsel etter
instrumenter til pasientnær analyse av hjertemarkører.
Dette kan være en konsekvens av samhandlingsreformen, men også at resultatene og erfaringene
med å ha denne type tester tilgjengelig i primærhelsetjenesten er svært gode.
Pasientnær analyse av hjertemarkører
Gir økt diagnostisk treffsikkerhet
En rask avklaring rundt diagnose vil kunne sikre pasienten henvisning
til korrekt behandling uten unødige forsinkelser.
Studier har vist at bruk av troponin T, NT-proBNP og
D-dimer i primærhelsetjenesten gir større diagnostisk
treffsikkerhet. Implementering av disse tre analysene ga
Riktig
Feil
p=0.001
i en studie en økning i korrekt diagnostiserte kardiovaskulære tilstander fra 60 prosent til 76 prosent (Se figur 1).
Rask avklaring rundt diagnose vil kunne sikre henvisning
til videre behandling uten unødige forsinkelser.
I en spørreundersøkelse Roche har utført blant norske
fastleger, svarte 100 prosent at tilgjengeligheten av prøvesvaret umiddelbart under konsultasjonen vil kunne medføre
endring i behandling eller tiltak. Over 70 prosent svarte også
at man på denne måten kunne unngå en ekstra konsultasjon.
Ved pasientnær analyse av hjerte­markører vil:
• Positiv troponin T kunne sannsynliggjøre en hjerteinfarkt­diagnose. Negativ test betyr at akutt infarkt
er lite sannsynlig, men fortsatt mulig. Vurder klinikk og repeter eventuelt test etter tre til seks timer.
• NT-proBNP kunne brukes til diagno­stikk og oppfølging av hjertesvikt.
Vær oppmerksom på at dette er aldersavhengig - eldre har eksempelvis høyere cut off-verdi.
Et negativt resultat vil utelukke kronisk hjertesvikt med over 97 prosent sannsynlighet (NPV> 97 prosent).
• En negativ D-dimer kunne brukes til å utelukke dyp venetrombose eller lungeemboli med over
97 prosent sannsynlighet (NPV> 97 prosent).
8
Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører
cobas h 232
Analyseinstrument
for hjertemarkører
Roche tilbyr cobas h 232 som er et instrument til
analyse av hjertemarkørene troponin T, NT-proBNP,
D-dimer, myoglobin og CK-MB.
Dette instrumentet egner seg svært godt til pasientnær
analyse, blant annet på grunn av:
• Svært enkelt å bruke
• Testbrikker klare til bruk
• Raske resultater (8-12 minutter)
• God korrelasjon med laboratoriemetode
• Service- og vedlikeholdsfritt
For mer informasjon kontakt Roche
eller din lokale forhandler.
9
cobas h 232
SKUP-evaluert med godt resultat
En fersk evaluering fra Skandinavisk utprøving av
laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten (SKUP)
viser at cobas h 232 har god brukervennlighet og har
et godt samsvar med sykehusmetoden.
SKUP har som mål å forbedre
kvaliteten på pasientnær analysering
i Skandinavia. SKUP fremskaffer
objektiv og leverandør­uavhengig
informasjon om analytisk kvalitet og
brukervennlighet til laboratorie­­utstyr.
Dette gjøres ved å organisere SKUPutprøvinger.
SKUP utfører utprøvinger av nye
tester og instrumenter på oppdrag
av utstyrsprodusentene.
I 2013 utførte SKUP en evaluering av
NT-proBNP på cobas h 232. Her ble
instrumentet testet ut av tre legekontor,
i tillegg til at det ble kjørt tester på et
sykehuslaboratorium. Alle utprøvingsstedene sendte parallelle prøver til
samme referanselaboratorium.
Resultatene viste godt samsvar med
sykehusmetoden, og brukervennligheten ble også vurdert som svært god.
Et sammendrag av resultatene og den
fullstendige rapporten kan leses på
skup.nu.
10 Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører
11
Forsinkelse i minutter fra smertedebut til behandling
0-80
81-120
121-180
181-380
Mortality (%)
30
20
10
0
Log-rank p <
0.001
1 234567
Follow-up (years)
Som det fremgår av figuren gir rask diagnose og behandling betydelig
bedre overlevelse på sikt. Terkelsen et al (2010). JAMA 304:763–771
Lovende danske studier
Måling av troponin T i ambulanse
To danske studier viser lovende resultat med prehospital bruk av troponin T.
Allerede i 2008 startet den første studien med prehospital
bruk av troponin T i Danmark. Målet var å se om dette ville
gi noen gevinst med hensyn til å sortere pasientene til det
riktige sykehuset ut fra pasientens behov – enten et lokalt
sykehus eller sykehuset som kan utføre PCI (perkutan
koronar intervensjon, som betyr en utblokking av det trange
området i kransarterien). En ville også undersøke om dette
kunne redusere tiden fra symptomdebut til behandling.
I Danmark er det prosedyre å sende alle pasienter med
brystsmerter og klare infarkttegn, direkte til sykehus som
utfører PCI. Pasienter uten klare infarttegn blir kjørt
til lokalt sykehus i første omgang. Her kan det ta flere timer
før en infarktdiagnose blir stilt og behandling kan settes
i gang. Dette har ha mye å si for dødeligheten, viser den
danske studien (se figur på neste side).
Flere kliniske studier
Her fikk pasienter med mistenkt infarkt, men negativt
EKG, målt troponin T i ambulansen. Pasienter med
forhøyet verdi ble kjørt direkte til et sykehus med
katetriserings-lab for PCI.
928 pasienter ble inkludert i studien, og 78 av
pasientene ble sendt direkte til sykehus som kunne
utføre PCI. For ni av disse pasientene ble beslutningen basert hovedsakelig på troponin T-resultatet, da
EKG ikke viste noe entydig mønster. Disse unngikk
dermed et forsinkende stopp på lokalt sykehus, og
fikk derfor raskere behandling og høyst sannsynlig
en bedre prognose.
I denne studien ble det brukt en kvalitativ troponin
T-test. I 2010 startet derfor en oppfølgingsstudie hvor
cobas h 232-­instrumentet ble benyttet for å kvantitere troponin T.
Konklusjonen var at innføring av prehospital,
kvantitativ troponin T-måling, utført av ambulansepersonell, er gjennomførbart. En forhøyet troponin
T-verdi gir diagnostisk informasjon og er i høy grad
prediktiv for mortaliteten hos pasienter med
mistenkt akutt hjerteinfarkt.
De lovende resultatene fra disse to første pilotstudiene har medført et tredje klinisk studie, som startet
opp i Danmark i 2012. I løpet av 2014 vil etter planen
også et norsk studiested inkluderes.
Pilotstudie med cobas h 232:
• Evaluere gjennomførbarhet av troponin
T-­måling i ambulanse.
• Vurdere om en pasientnær, kvantitativ
troponin T-test kan brukes for å identifisere akutte hjerte­infarkt pre­hospitalt.
• Evaluere prognostisk verdi for pre­hospital
troponin T-­analyse hos pasienter med
mistenkt akutt hjerteinfarkt.
Referanser til publiserte
artikler fra de to danske
studiene:
0002-9149/11/$ – see front
matter © 2011 Elsevier Inc.
All rights reserved.
http://dx.doi:10.1016/j.
amjcard.2011.01.014
0002-9149/13/$ - see front
matter _ 2013 Elsevier Inc.
All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.
amjcard.2013.06.026
12 Roche // Tema: Hjerte // Hjertemarkører
13
påvirke sensitivitet og spesifisitet for
diagnosen.
Kristin M Aakre er lege ved Laboratorium
for klinisk b
­ iokjemi, Haukeland universitetssjukehus, samt ved Norsk klinisk-kjemisk
Kvalitetssikring, Haraldsplass diakonale
sykehus i Bergen.
Det argumenteres for at en 1-2 times absolutt
konsentrasjonsendring på 4,5-9 ng/L kan
skille mellom individer med
og uten akutt iskemisk sykdom (4-7).
Vanligvis foreslås likevel at man ser på
prosentvise endringer, og verdier fra 20-250
prosent har blitt foreslått (5, 8-12).
Nasjonal anbefaling utarbeidet
Tolkning av troponinverdier ved
diagnostikk av akutt hjerteinfarkt
På grunn av svært ulike beslutningsgrenser for troponiner ved diagnostikk av hjerteinfarkt, ble det i 2013 utarbeidet en ny nasjonal anbefaling.
I 2009 gjennomførte Norsk selskap for
medisinsk biokjemi en undersøkelse som
viste at det ble benyttet svært ulike
beslutningsgrenser for troponiner ved
diagnostikk av akutt hjerteinfarkt (AMI)
(1). På bakgrunn av dette ble
det i 2009 gitt en nasjonal anbefaling
vedrørende infarktdiagnostikk.
Erfaringene etter det var positive, og en
etterundersøkelse gjort i 2010 viste at
anbefalingen i stor grad var implementert.
I forbindelse med publiseringen av «The
third universal definition of mycardial
infarction» utarbeidet av ESC/ACCF/
AHA/WHF (2), har en arbeidsgruppe
nedsatt av Norsk Selskap for Medisinsk
Biokjemi og Norsk Cardiologisk Selskap
utarbeidet en revidert nasjonal anbefaling
for diagnostikk av akutt hjerteinfarkt (3).
Endringene i tolkningen av kardiale
biomarkører som er gitt i den nye
anbefalingen, innebærer at flere analyseresultat blir definert som forenelig med
akutt hjerteinfarkt. Dette medfører en
risiko for overdiagnostisering, og det må
derfor understrekes at laboratorieresultater
alene aldri vil kunne gi grunnlag for en
infarktdiagnose. Denne kan kun stilles
når også de kliniske kriteriene for akutt
iskemisk sykdom er oppfylt.
Bruk av 99-prosentil for troponiner
Basert på alder, kjønn og komorbiditet
finner ulike studier ulike 99-prosentiler for
de troponinmetodene som i dag er kommersielt tilgjengelige i Norge. Arbeidsgruppen
har valgt å anbefale bruk av den 99-prosentilen som er funnet i en presumtivt hjertefrisk
populasjon, og angitt kun èn verdi per
metode.
Hvordan påvise endring
En del studier har sett på hvordan troponin­
konsentrasjonen endrer seg ved akutt
hjerteinfarkt og hvordan det å inkludere
prosentvis eller absolutte endringer i de
diagnostiske kriteriene for AMI kan
Data vedrørende analytisk og biologisk
variasjon tyder på at det hos klinisk
stabile personer kan ses time til time-­
variasjoner på inntil 10-90 prosent
(13-20). Den norske arbeidsgruppen
valgte å støtte anbefalingen fra European
Society of Cardiology. Den foreslår at
man bør definere en endring som
signifikant dersom det i løpet av 6 timer
sees minst 50 prosent endringer i troponinkonsentrasjoner som ligger i nivå lik
99-prosentilen eller lavere. For pasienter
som kommer inn med en initial konsentrasjon av troponiner > 99 prosentilen for
metoden, må minimum 20 prosent endring
foreligge for at det skal kunne oppfattes
som signifikant (21).
Metode og kvalitetskontroll
Metoder med dårligere analytisk CV
enn 20 prosent ved 99-prosentilen er ikke
anbefalt å brukes. Det samme gjelder
instrumenter/metoder der 99-prosentilen
ikke kan bestemmes på grunn av dårlig
analytisk sensitivitet, det vil si en manglende mulighet for å få målbare resultater
hos friske individer.
Alle som analyserer troponiner må delta
i eksterne kvalitetskontroll­programmer
og utføre daglig intern kvalitetskontroll.
Total analytisk CV - inkludert lotskifter for
reagens og kalibrator - ved 99-prosentilen
bør, i rutinebruk på eget laboratorium,
helst være under 10 prosent. Som et absolutt
krav bør den være under 20 prosent.
Dersom man skal aksjonere eller stille
infarktdiagnose på bakgrunn av 20-50
prosent endringer i troponinkonsentrasjoner, kreves bruk av høy­­sensitive metoder,
det vil si metoder klassifiserte som
«guideline accepteble» med analytisk
sensitivitet på nivå tre til fire (22).
Kravene til analytisk kvalitet gjelder
også for pasientnære instrumenter.
Referanser:
1. Aakre KM, Landaas S,
Hagve TA. Tidsskr Nor
Laegeforen. Feb
11;130(3):278-81. PubMed
PMID: 20160772. Epub
2010/02/18.
2. Thygesen K, Alpert JS,
Jaffe AS, Simoons ML,
Chaitman BR, White HD,
et al. Eur Heart J. 2012
Oct;33(20):2551-67.
PubMed PMID: 22922414.
Epub 2012/08/28. eng.
3. Aakre KM, Rotevatn S,
Hagve TA, Bendz B,
Landaas S, Trovik T.
Tidsskr Nor Laegeforen.
2013 Nov 12;133(21):E1-6.
PubMed PMID: 24226342.
4. Reichlin T, Irfan A,
Twerenbold R, Reiter M,
Hochholzer W, Burkhalter
H, et al. Circulation. 2011
Jul 12;124(2):136-45.
PubMed PMID: 21709058.
Epub 2011/06/29. eng.
5. Mueller M, Biener M,
Vafaie M, Doerr S, Keller T,
Blankenberg S, et al. Clin
Chem. 2012 Jan;58(1):
209-18. PubMed PMID:
22134520. Epub 2011/12/03.
eng.
6. W
ildi K, Reichlin T,
Twerenbold R, Mader F,
Zellweger C, Moehring B,
et al. International journal
of cardiology. 2013 Oct
9;168(4):4103-10. PubMed
PMID: 23910445.
7. B
iener M, Mueller M, Vafaie
M, Keller T, Blankenberg S,
White HD, et al.
International journal of
cardiology. 2013 Oct
10;167(4):1130-40. PubMed
PMID: 23063209. Epub
2012/10/16. Eng.
8. Aldous SJ, Richards AM,
Cullen L, Than MP. Clin
Chem. 2011
Aug;57(8):1154-60.
PubMed PMID: 21784766.
Epub 2011/07/26. eng.
9. Giannitsis E, Becker M,
Kurz K, Hess G, Zdunek D,
Katus HA. Clin Chem. 2010
Apr;56(4):642-50. PubMed
PMID: 20167697. Epub
2010/02/20. eng.
10. Casals G, Filella X, Auge
JM, Bedini JL. Am J Clin
Pathol. 2008
Dec;130(6):964-8.
PubMed PMID: 19019775.
Epub 2008/11/21. eng.
11. Apple FS, Pearce LA,
Smith SW, Kaczmarek JM,
Murakami MM. Clin Chem.
2009 May;55(5):930-7.
PubMed PMID: 19299542.
Epub 2009/03/21. eng.
12. Keller T, Zeller T, Ojeda F,
Tzikas S, Lillpopp L,
Sinning C, et al. JAMA :
the journal of the
American Medical
Association. 2011 Dec
28;306(24):2684-93.
PubMed PMID: 22203537.
13. Apple F, Murakami M,
Wians F, Ler R, Kaczmarek
J, Wu A. Clin Chem.
2011;57:C-05.
14. D
upuy AM, Lozano C,
Badiou S, Bargnoux AS,
Kuster N, Cristol JP. Clin
Chim Acta. 2013 Jul
11;425C:62-3. PubMed
PMID: 23850811.
15. Frankenstein L, Wu AH,
Hallermayer K, Wians FH,
Jr., Giannitsis E, Katus HA.
Clin Chem. 2011
Jul;57(7):1068-71.
PubMed PMID: 21519037.
Epub 2011/04/27. eng.
16. Goldberg J, Iriarte B,
Prostko J, Frias E, Ravalico
T, Hebbar S. Clin Chem.
2011;57:C-04.
17. Nordenskjold AM,
Ahlstrom H, Eggers KM,
Frobert O, Jaffe AS, Venge
P, et al. Clin Chem. 2013
Feb;59(2):401-9. PubMed
PMID: 23143329.
18. Scharnhorst V, Krasznai K,
van ‹t Veer M, Michels RH.
Clin Chem. 2012
Aug;58(8):1208-14.
PubMed PMID: 22685128.
Epub 2012/06/12. eng.
19. V
asile VC, Saenger AK,
Kroning JM, Jaffe AS.
Clin Chem. 2010 May
14;56(7):1086-90.
PubMed PMID: 20472824.
Epub 2010/05/18. Eng.
20. Aakre KM, Røraas TH,
Petersen PH, Svarstad E,
Sellevoll H, Skadberg Ø,
et al. Clin Chem. 2014;
In press.
21. Thygesen K, Mair J,
Giannitsis E, Mueller C,
Lindahl B, Blankenberg S,
et al. Eur Heart J. 2012
Sep;33(18):2252-7.
PubMed PMID: 22723599.
Epub 2012/06/23. eng.
22. Apple FS. Clin Chem. 2009
Jul;55(7):1303-6. PubMed
PMID: 19478023. Epub
2009/05/30. eng.
14 Roche // Tema: Hjerte // Egenmåling PT-INR
15
I Norge regner vi med at det nå er cirka 3000 pasienter
som har en CoaguChek® XS til å måle sine PT-INR på.
De første årene måtte pasientene stort sett kjøpe instrumentet selv, men de siste årene har flere og flere fått innvilget
CoaguChek XS® som behandlingshjelpemiddel.
Flere steder i landet er det også etablert kurstilbud hvor
­pasientene får opplæring både i bruk av instrumentet
og i dosering av Marevan. Erfaringene er meget gode,
Usual care
PST
Thromboembolic
Events
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
1.0
En rekke studier er utført i ulike land, og resultatene viser
at pasienter som måler og eventuelt også doserer selv, har
lavere risiko for komplikasjoner enn de som følges opp på
tradisjonell måte (Se fig 1). Pasientene rapporterer også
forbedret livskvalitet (Se fig 2).
PST/PSM: Patient Self Testing/
Patient Self Management
Mortality
Daily hassles
1.0
–42%
og pasientene gir klart uttrykk for at de setter pris på
å kunne håndtere dette selv.
–26%
0.74
0.58
0.4
Distress
2.5
2.16
2.0
1.79
1.5
–0.31%
–0.44%
1.72
1.48
1
0.3
0.2
0.5
0.1
0
0
Gode erfaringer med egenmåling
Stadig flere pasienter på Marevan måler sin koagulasjonsstatus (PT-INR)
med egenkontrollapparatet CoaguChek® XS.
Fig 1: Egenkontroll (PST) viser redusert antall
tromboemboliske hendelser og lavere mortalitet
sammenlignet med tradisjonell oppfølging (usual care).
(Bloomsfield HE et al, 2011. Ann Int Med 154: 472-482)
Fig 2: Økt livskvalitet: PSM gir mindre
bekymringer og pasientene opplever mindre
problemer i hverdagen.
(Gadisseur AP et al, 2004. J. Thromb Haemost 2: 584-91)
For å få vite mer om muligheten for egenkontroll av PT-INR og CoaguChek®,
gå på www.coaguchek.no, eller ta kontakt med Liv-Janne
på telefon 23 37 33 25 eller på [email protected]
16 Roche // Tema: Hjerte // Egenmåling PT-INR
17
Helse Nord:
Gode resultater med
opplæring i egenkontroll
av PT-INR
Laboratoriekonsulent Grete Johnsen
fra NOKLUS.
CoaguChek® XS Plus: Enkel prosedyre og kun et minutt til resultat.
CoaguChek® XS Plus
CoaguChek® XS Plus
Enkel til profesjonelt bruk
til egenkontroll
• Brukes av over 1500 legekontor og sykehjem i Norge
• P T-INR resultat på kun 1 minutt
• Bruker kapillært blod (1 dråpe direkte fra finger)
• Metoden er testet av SKUP og viser god
korrelasjon til sykehusmetode
• Svært enkel i bruk og godt egnet til egenkontroll
• Samme kvalitet på resultatene som CoaguChek® XS
Plus til profesjonelt bruk (samme metode)
• Brukes av over 200 000 pasienter på verdensbasis
Les mer om PT-INR måling og følg oss på facebook.com/INRkontroll
Norsk kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS)
fikk i 2011 midler fra Helse Nord RHF
til et forskningsprosjekt hvor pasienter
skulle måle PT-INR og deretter dosere
Marevan selv.
69 pasienter fullførte kurs ved Universitetssykehuset i Nord-Norge i Tromsø,
67 pasienter ved Nordlands­sykehuset
i Bodø.
Opplæringen går over 21 uker og består
av en teoretisk del med bakgrunnskunnskap om Marevan, bivirkninger
og påvirkninger, samt en instrumentdel
der deltakerne lærer seg å måle PT-INR
på eget instrument.
I prosjektet ble egne INR-verdier
sammenlignet med venøs prøve hver
tredje uke. Etter endt kurs er det
fastlegen som har ansvar for pasienten.
Viderefører opplæringstilbudet
Målet med prosjektet er å vise at egenkontroll gir mer stabile verdier og færre
komplikasjoner.
Resultatene fra forskningsprosjektet
var meget gode, og Helse Nord har
derfor bevilget midler til å videreføre
opplæringstilbudet. Det jobbes for
øyeblikket med en publikasjon av
resultatene.
Laboratoriekonsulentene Grete Johnsen
og Rigmor Lind var prosjektmedarbeidere i henholdsvis Tromsø og Bodø.
– Det har vært mye arbeid med
å organisere prosjektet, sier Grete
Johnsen, men å møte gleden fra
deltakerne har vært en stor og rik
opplevelse. Nå har vi gjennomført
slik opplæring i fire år, og vi har
meget gode erfaringer.
«Målet med prosjektet er å vise at
egenkontroll gir mer stabile PT-INR
verdier og færre komplikasjoner.»
Grete Johnsen, labratoriekonsulent i NOKLUS
18 Roche // Tema: Hjerte // Egenmåling PT-INR
19
«Jeg håper dette kan bli en ordning som tilbys alle
Marevan-brukere som ønsker det, på lik linje med
diabetikere og deres blodsukkermåling.»
Ny mulighet for Ulrikke
Måler INR og doserer Marevan selv
Ulrikke Grønberg er student i Trondheim, og en av pasientene som deltok på det
første kurset i egenkontroll i Tromsø i 2011. Her forteller hun selv om verdien av
å kunne utføre egenkontroll.
– Min mor er bioingeniør ved mitt
lokale helsesenter, og det var hun som
oppdaget prøveprosjektet med egenmåling av INR og dosering av Marevan.
Hun oppfordret meg til å kontakte
Grete Johnsen og UNN da hun så at
mine INR-rutiner ikke var optimale.
– Jeg var 18 år da jeg startet på Marevan. Jeg fikk en dyp venetrombose
(DVT) i høyre bein to ganger med ett
års mellomrom. Da jeg var 19 år fikk
jeg beskjed om at behandlingen ville bli
livslang. Jeg visste lite om virkningen
av Marevan og viktigheten av regelmessige INR-målinger, og var derfor ikke
så påpasselig med å oppsøke fastlege på
eget initiativ. Min mor mente at dersom
jeg fikk lære mer og fikk ta ansvar for
egne målinger, ville rutiner jeg kunne
leve med falle på plass. Det viste seg å
stemme, forteller Ulrikke.
Stor trygghet etter kurs
– Etter kurset og opplæringsperioden
har jeg målt INR regelmessig og lært
meg selv og min kropp å kjenne såpass
godt at jeg doserer Marevan med stor
trygghet. Jeg oppsøker nå fastlege kun
cirka en gang i året for å ta INR, bare
for å forsikre meg om at apparatet og
rutinene mine fortsatt er nøyaktige nok.
– Jeg måler nå fast hver 14. dag, men
oftere dersom det skjer noe spesielt,
som sykdom, feriereiser eller nye typer
mat. Målingene og doseringene mine
plotter jeg inn i et regneark slik at jeg
har full kontroll og kan sjekke hvordan
INR reagerte for eksempel sist gang jeg
hadde feber eller influensa. Dette har
gjort at jeg har oppdaget flere nye kilder
til svingninger i INR som jeg ikke
hadde lest om på nett eller i brosjyrer
på legekontoret.
– Både stekt kylling og sushi – med
mye omega 3 – påvirker for eksempel
INR. Dette hadde jeg aldri tenkt på før!
Etter det første året med egenmåling
hadde jeg hatt en gjennomsnitts-INR
på 2,5. Perfekt for meg som skal ligge
mellom 2 og 3, sier hun.
Mindre dramatikk
Jeg har også møtt på noen utfordringer
underveis. Jeg var for eksempel på ferie
i utlandet en sommer og pådro meg en
stygg hoste. Bakpå hostesaften jeg fant
på apoteket, stod det at Marevanbrukere måtte kontakte lege før bruk.
Men ettersom jeg hadde med mitt eget
apparat lot jeg det «stå til». Det endte
med mye neseblod ett døgn senere,
forteller hun.
– Langt hjemmefra ville dette vært
veldig skremmende om jeg ikke hadde
hatt muligheten til å måle INR og finne
ut nøyaktig hvor langt over mitt
intervall jeg lå. Med en høy måling
hadde jeg også fått opplæring i hvordan
jeg på en trygg måte kunne redusere
Marevan-inntaket noen dager og
komme tilbake til normale verdier.
Slik ble situasjonen veldig mye mindre
dramatisk for min del, forteller
Ulrikke.
Prosjektet fikk jeg som nevnt kjennskap
til gjennom min mor som jobber på
laboratoriet på helsesenteret hjemme.
Vi fikk vite at alle fastlegene skulle bli
oppfordret om å tipse sine aktuelle
pasienter om prosjektet, og jeg meldte
derfor min interesse for min fastlege.
Da tiden gikk og jeg ikke hørte noe,
bestemte min mor og jeg oss for å
kontakte Grete ved Noklus og UNN
direkte. Slik fikk jeg plass på første
prosjektgruppe. Da neste prosjektgruppe skulle startes opp var jeg ivrig med
å tipse de Marevan-brukerne jeg kjente
om dette. De fikk heller ingen informasjon fra sine fastleger, men kontaktet
etter hvert Grete direkte selv. Jeg har
fått et inntrykk av at kanskje ikke alle
fastleger ønsker egenmåling av INR
like velkomment. Kanskje har dette
med muligheten for tapte inntekter
å gjøre? Eller kanskje er de bekymret
for at pasienter skal ta dette, tross alt
ganske alvorlige, ansvaret selv?
Egen Facebook-gruppe
Jeg vil absolutt anbefale alle som har
muligheten til å starte med egenmåling
og dosering å gjøre det. Det har gjort
meg mye friere til å reise, prøve ut nye
ting i matveien og lære mer om hva som
påvirker meg, selv om det ikke nødvendigvis er de samme tingene som blir
opplyst om i brosjyrer og hos legen,
sier Ulrikke.
– Vi som har vært med på prosjektet
har også en egen lukket Facebookgruppe der vi deler erfaringer både om
egenmålingen, og erfaringer vi gjør om
oss selv. Mens noen har oppdaget at de
kanskje burde vært mer forsiktig med
vininntaket på ferieturer, kan andre ha
hatt en utfordring med å justere
Marevan-inntaket etter at de begynte
på lavkarbodiett.
– Jeg håper dette kan bli en ordning
som tilbys alle Marevan-brukere som
ønsker det, på lik linje med diabetikere
og deres blodsukkermåling, avslutter
Ulrikke Grønberg.
20 Roche // Tema: Hjerte // Cystatin C
21
Tina-quant® Cystatin C,
Generasjon 2 lansert
Roche har lansert en ny versjon av Cystatin C:
Tina-quant® Cystatin C Generasjon 2. Den nye Cystatin Cmetoden har forbedret ytelse og er sporbar til ERM-DA471/IFCC.
Cystatin C er en analyse som har vært
tilgjengelig i mange år, men anvendelsen har
vært begrenset. I de senere år har det blitt
forsket ytteligere på den kliniske nytten av
analysen, og funnene har resultert i endringer i kliniske retningslinjer relatert til
håndtering og behandling av pasienter med
kronisk nyresvikt1 (2012 Kidney Disease:
Improving Global Outcome).
Diagnostisk nytte
Cystatin C er en markør med evnen til å
detektere mild nyresvikt gjennom små
forandringer i glomerulær filtrasjonshastighet (GFR). Cystatin C er ikke påvirket av
fysiske faktorer som muskelmasse, alder,
kjønn eller etnisitet. Som et resultat av dette
viser Cystatin C en høy diagnostisk sensitivitet og spesifisitet, slik at metoden er en
pålitelig markør for tidlig renal dysfunksjon.
Cystatin C har vist seg som en mer sensitiv
endogen markør for estimering av GFR, enn
serumkreatinin og serumkreatininbasert
GFR.
Kreatininbasert GFR hos friske individer er
mindre nøyaktig hos eldre pasienter (med
redusert muskelmasse), og hos pasienter
med kroppsmasseindeks (BMI) < 21 og > 30.
Serumkreatinin viser god diagnostisk
nøyaktighet ved nyresvikt (GFR < 15 ml /
min per 1,73 m2).
Sensitiviteten er imidlertid lav for å påvise
nyresykdom i stadium 2 og 3. Cystatin
C-baserte estimater av GFR har vist seg å
være en mer følsom markør for fallende
GFR, spesielt i tidlige stadier av nyresvikt.
Bruk av Cystatin C kan altså bedre påvise
nyresykdom på et tidlig tidspunkt, der
effekten av behandlingstiltak er størst.
22 Roche // Tema: Hjerte // Cystatin C
23
Test principle: Particle-enhanced turbidimetric immunoassay (PETIA)
Sample cystain C
Latex particles coated
with anti-cystain C antibodies
Antigen-antibody
complex
Turbidimetric measurement
of antigen-antibody complex
Testprinsipp: Partikkelforsterket immunoturbidimetrisk analyse hvor humant Cystatin C agglutinerer med latexpartikler belagt
med anti-cystatin C-antistoffer. Agglutin-eringen bestemmes turbidimetrisk ved 546 nm.
Sterkere prediktor
Forhøyet serum Cystatin C-nivå har også
nylig blitt identifisert som en betydelig
prognostisk indikator for utvikling av
hjerte- og karsykdommer hos personer
med diabetes. Allerede i 2005 ble det
publisert en prospektiv studie fra
USA der man sammenlignet måling
av kreatinin og Cystatin C hos 4637
eldre pasienter.2
Resultatene viste at Cystatin C var en
sterkere prediktor for hjerte- og karsykdom og risiko for død enn kreatinin.
Cystatin C GFR ved medikamentdoseringer
GFR benyttes ofte i klinisk praksis for
å veilede dosering av medikamenter som
Fordeler med Tina-quant® Cystatin C Gen 2:
• Sporbarhet til ERM-DA471/IFCC
• Svært sensitiv renal markør for tidlig påvisning av nyresykdom
• Bedre diagnostisk verdi enn kreatinin, spesielt i tidlige stadier
av nyresykdom
• Utmerket om bord-stabilitet og kalibreringsfrekvens
• Best i klassen innen serie-presisjon
Kan benyttes på alle Roche analysesystem for klinisk kjemi.
Kontakt Roche for mer informasjon om pakningsvedlegg og
korrelasjonsdata.
hovedsakelig elimineres via nyrene, slik
som digoksin, kjemoterapi og antibiotika.
Serum kreatinin detekterer ikke moderate
GFR-reduksjoner. Denne manglende
følsomheten for små til moderate reduksjoner i GFR i det såkalte kreatinin-blinde
GFR-området (40-70 ml/min/1.73 m2), kan
resultere i en for høy medikamentdose og
dermed øke risikoen for pasienten. Enkelte
studier har foreslått bruk av Cystatin Cbaserte GFR-beregninger for å etablere
riktig dosejustering av legemidler.
Ny eGFR formel
IFCC vil om kort tid publisere en ny eGFR
formel for Cytatin C, basert på barn og
voksne fra asiatiske og kaukasiske populasjoner. Formelen er utviklet ved hjelp av
syv kalibratorjusterte Cystatin C-analyser,
blant annet den nye Tinaquant ® Cystatin C
Gen. 2 analysen.
publisert, vil Roche oppdatere pakningsvedleggene tilsvarende. Inntil da anbefaler
Roche å bruke den publiserte CKD-EPIligningen oppgitt i pakningsvedleggene.
Den gjeldende formelen er som følger:
eGFR = 130 x cystatin C-1,069 x alder 0,117
- 7. Når den nye IFCC-formelen er offisielt
Bestillingsinformasjon
Tina-quant® Cystatin C Gen. 2
cobas c 311 analyzer/
cobas c 501/c 502 modules
COBAS INTEGRA® 400 plus/800
225 tests
06600239 190
Tina-quant® Cystatin C Gen. 2
cobas c 701/c 702 modules
225 tests
06600263 190
Tina-quant® Cystatin C Gen. 2R1: 2 x 21 mL
Hitachi MODULAR analyzerR3: 2 x 5 mL
06600174 190
C.f.a.s. Cystatin C Gen. 2
4 x 1 mL
04975901 191
Cystatin C Gen. 2 Control Set
3 x 3 x 1 mL
06729371 190
Referanser:
1
Am J Kidney Dis.2013; 62(3):595-603
« Update on Cystatin C: Incorporate Into
Clinical Practice» 2 Shlipak MG, Sarnak MJ,
2
Katz R et al. Cystatin C and the risk of death and
cardiovascular events among elderly persons.
N Engl J Med 2005; 352: 2049 - 60.
24 Roche // Tema: Hjerte // GDF 15
25
Growth Differentiation Factor 15
Ny hjertemarkør fra Roche
Roche utvider sin hjertemarkørportefølje med introduksjon av Growth Differentiation
Factor 15 (GDF-15). Metoden lanseres etter planen i 2016 på Elecsys® plattformen.
Growth Differentiation Factor 15
(GDF-15) tilhører familien av transfor­
merende vekstfaktor beta-proteiner.
Proteinuttrykket oppreguleres i myokard
som respons på ischemi og reperfusjonsskade eller hjertesvikt.
Serum- eller plasmanivåer av GDF-15 er
forhøyet hos pasienter med ulike former
for hjertesykdom. GDF-15 har vist seg å
gi prognostisk informasjon hos pasienter
med akutt koronarsyndrom eller hjertesvikt, uavhengig av natriuretiske peptider
og troponin.
Vesentlige fordeler
– Vi har stor tro på at GDF-15 vil bidra
med viktig informasjon i diagnostisering
og behandling av hjertesykdommer
utover etablerte markører og klinisk
informasjon, sier professor Kai C.
Wollert fra hjertemedisinsk avdeling ved
Hannover Medical School.
Wollert har utviklet GDF-15 som en
ny hjertemarkør sammen med professor
Lars Wallentin fra Uppsala kliniske
forskningssenter i Sverige.
GDF-15:
- Risikostratifisering ved akutt koronarsyndrom og hjertesvikt
- Potensiell tilleggsinformasjon i kombinasjon med TnT-hs og
NT-proBNP
- Lanseres i 2016
26 Roche // Tema: Hjerte // Multiplate ®
27
Trombocyttfunksjonstesting
med Multiplate®
Tilpasset behandling og tryggere kirurgi til pasienter
som behandles med platehemmere.
Måling av trombocyttfunksjonen med Multiplate®
kan bidra til å tilpasse platehemmerbehandlingen
til den enkelte pasient – for en mest mulig effektiv,
trygg og kostnadseffektiv behandling. Bruk av
Multiplate® kan også gi betydelig reduksjon av
risiko for blødning under store kirurgiske
inngrep, redusert forbruk av blodprodukter og
færre alvorlige komplikasjoner i det postoperative
forløpet.
«How Long Can We Stick to
the One-Size-Fits-All Strategy
of Platelet Inhibition»
Sibbing et al, JACC 2013
Tilpasset platehemmerbehandling
Behandling med legemidler som hemmer blodplateaggregasjonen gis for å forebygge aterotrombotiske hendelser, blant annet til pasienter som
har gjennomgått hjerteinfarkt eller har andre
risikofaktorer. Slik behandling er spesielt viktig
hos pasienter som har gjennomgått PCI-behandling («ballongblokking») og fått innlagt stent.
Årlig utføres omlag 11 000 planlagte og akutte
PCI-behandlinger ved norske sykehus.
MULTIPLATE® – sensitiv analyse av
trombocyttfunksjon direkte i fullblod
Flere studier har vist at de nyere og mer potente
legemidlene prasugrel og ticagrelol, har en bedre
effekt sammenlignet med tradisjonell behandling
med clopidogrel. Imidlertid har både prasugrel og
ticagrelol en betydelig høyere risiko for alvorlige
blødningskomplikasjoner.1 I tillegg er behandlingskostnaden flere ganger høyere enn for
clopidogrel.2
Enkelt system – pålitelige resultater
Bruksområder:
• Monitorering av behandlingsrespons på platehemmere
(acetylsalisylsyre, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor og andre)
• Stratifisering av blødningsrisiko
• Utredning av blodplatesykdommer
• Direkte analyse i fullblod
• Ingen prøvepreparering
• 5 testkanaler for parallelle målinger
• Enkel pipettering
• Interaktiv brukerveiledning
28 Roche // Tema: Hjerte // Multiplate ®
29
“POC-guided therapy was associated with lower
Fresh Frozen Plasma and Platelet Concentrates usage and
costs as well as an improved clinical outcome in this
prospective randomized single-center study.”
(Weber, C.F. et al. (2012)19)
Ulik behandlingseffekt
Forskjellen man ser i behandlingseffekt
kan se ut til å skyldes at clopidogrel ikke
virker like godt på alle pasienter. Omtrent
20 prosent av pasientene responderer ikke
tilfredsstillende på clopidogrel.3 Dårlig
behandlingsrespons kan påvises ved å
måle blodplatefunksjonen ved hjelp av
Multiplate®. Hos pasienter der Multiplate®
viser dårlig respons på clopidogrel, har
man sett fem til ti ganger høyere risiko
for kardiovaskulære hendelser.4 Dersom
målinger viser god respons på clopidogrel,
har pasientene like god beskyttende effekt
av behandlingen som pasienter som
behandles med prasugrel.
Måling av trombocyttfunksjonen med
Multiplate® kan altså bidra til å tilpasse
platehemmerbehandlingen til den enkelte
pasient – med en mest mulig effektiv, trygg
og kostnadseffektiv behandling som mål.
for pre- og postoperative blødninger og
har et høyere behov for transfusjon av
blodprodukter i forbindelse med kirurgi.
Ved planlagt kirurgi anbefales det
vanligvis å stoppe behandlingen noen
dager før inngrepet. Tiden varierer for de
ulike legemidlene. Imidlertid kan det være
vanskelig å vite hva som er tilstrekkelig
seponeringstid for den enkelte.
Multiplate®-måling kan vise hvordan
trombocyttene fungerer, slik at man sørger
for optimal planlegging av operasjonstidspunkt. Ikke alle operasjoner kan utsettes,
men en preoperativ vurdering av blodplatefunksjonen vil kunne bidra til at
nødvendige forholdsregler tas under
operasjonen.
En slik tilnærming har vist
• betydelig reduksjon av risiko for blødning under store kirurgiske inngrep.
• redusert forbruk av blodprodukter.
• færre alvorlige komplikasjoner i det postoperative forløpet.5
Referanser:
ESC/EACTS Guidelines, Eur Heart J (2010)
Felleskatalogen
3
Sibbing et al., J Am Coll Cardiol. 2009
4
Schulz et al., Am Heart J. 2010
5
Petricevic et al., J Thromb Thrombolysis, 2013
1
Bedre planlegging av kirurgi
Pasienter som behandles med plateaggregasjonshemmere har økt risiko
2
30 Roche // Tema: Hjerte
31
MULTIPLATE® – Innovativ teknologi
Sett av datoene!
■ Nasjonalt møte om biomarkører innen hjertediagnostikk
Windows® XP basert
brukergrensesnitt
15. oktober 2014
Thon Hotel Opera, Oslo
■ LightCycler®/MagNA Pure brukermøte
13.-14. november 2014
Thon Hotel Opera, Oslo
Grafisk
fremstilling
av resultater
■ Roche Tissue Diagnostic Nordic Symposium
Enkel
pipettering
Fem testkanaler
for parallelle
målinger
18.-19. november 2014,
Clarion Hotel & Congress, Oslo Airport
■ Brukermøte medisinsk biokjemi
Standardiserte
reagenser
16.-18. mars 2015,
Clarion Hotel The Edge, Tromsø
Vinnere av konkurransen i Roche Dialog 2/2013 var:
«MEA; Multiple Electrode Aggregometry (Multiplate) is
a fast and standardized method to individually assess platelet
function prior to and after clopidogrel treatment.»
(Weber, C.F. et al. (2012)19)
• Camilla Flatøy, Førde Sentralsjukehus
• Birgit Fjeld Elissen, Oslo universitetssykehus, Aker
• Elin Nilssen, Helse Møre og Romsdal, Molde
Premie vil bli sendt dere i posten i løpet av kort tid. Vi gratulerer!
Returadresse:
Roche Diagnostics Norge AS
Brynsengfaret 6 B
Postboks 6610, Etterstad
0607 OSLO, Norway