Transcript Forebygging av nyresvikt

Forebygging av nyresvikt
Hva kan allmennlegene
bidra med ?
Robert Tunestveit
Spes. allmennmedisin
Ål legekontor
24.09.2010
En oversikt over forventninger som
myndigheter og spesialistmiljøer har
til allmennlegen...
Homo
Precystein
hypertensjon?
Tverrfaglig
samarbeid
(Hormonell
erstatning)
Tidlig
ultralyd
Fibrinogen
Stenose i
Diabetescarotis arterier
Fysisk
Syn, aktivitet
grønn
stær dysfunksjon
Seksuell
hørsel
Vaksinasjoner/
NAV
Influensa
DIALOGMØTER Klamydia
Pneumoni
Internkontrollsystem
Kilde:J. Sigurdsson/L.Getz
Multidose
Genetiske
tester?
Disposisjon






Hvorfor bør vi som allmennleger være mer
oppmerksom på KNS ?
Hvordan kan nyresykdom påvises og
monitoreres i allmennpraksis?
Kva kan gjøres med KNS i allmenpraksis ?
Når henvise til spesialist ?
Kommunikasjon og samhandling
Forsking og fagutvikling
KNS i primærmedisinsk perspektiv


10-13 % av Norges befolkning – eller om lag
en populasjon som Oslos befolkning - har
KNS
4400 allmennleger og om lag 80 klinisk
praktiserende nefrologer
Hvorfor er KNS viktig for
primærhelsetjenesten?
1. KNS er en meget sterk prediktor for
 senere kardiovaskulær sykdom .
 senere behov for nyreerstattende
behandling.
2. Enkle og billige markører for nyreskade er
tilgjengelig i allmennpraksis
Primærsykdom ved nyreerstattende
behandling




Vaskulær/hypertensiv
32%
Diabetes nefropati
18%
Glomerulonefritt
17%
Polycystisk nyresykdom
9%
Andre risikofaktorer for KNS






Diabetes mellitus
Kardiovaskulær sykdom/hypertensjon
Alder
Familiær nyresykdom
Etnisitet
Overvekt
Almennlegen som ”case-finder”
Diabetes- hypertensjonsbehandling i
allmennpraksis



Generell kvalitetsløft de senere år
For dårlig individuell risikovurdering
For lite individuelt tilpasset oppfølging og
behandling ?
Hvordan påvise nyreskade i
allmennpraksis


e-GFR
Albumin- kreatinin ratio
Mikroalbuminuri/proteinuri
1.
2.




3.
Vanlig u-stix måler u-albumin >300mg/l
Albumin/kreatinin ratio (ACR) best egnet for
påvisning av mikroalbuminuri i allmennpraksis*.
Korrigerer for diuresebetinget målevariasjon.
U-mikroalbumin krever morgenurin, U-ACR kan måles i fersklatt tilfeldig urinprøve
U-mikroalbumin har begrenset måleområde , U-ACR kvantiterer også lavgradig manifest
proteinuri.
U-ACR tilgjengelig med semikvantitativ og kvantitativ metode til bruk i allmennpraksis
Protein/kreatinin ratio erstatter måling av
totalprotein i døgnurin
*TDLF Nr 22/2002:Protein-kreatinin –ratio – en enkel metode for vurdering av proteinuri i klinisk praksis
Kvantitering av proteinuri
3-regelen
Klinisk
Betegnelse
Albumin/protein i
døgnurin
Protein/kreatinin
ratio
Klinisk tilstand
Normalområde
Albumin 0-30
0-3 (ACR)
Normale forhold
Mikroalbuminuri
Albumin 30-300
3-30 (ACR)
Tidlig nyreskade
Proteinuri
Totalprotein 5003000
30-300
Manifest
nyresykdom
Nefrotisk
proteinuri
Totalprotein
>3000
>300
Tegn på manifest
glomerulær
nyresykdom
Nefrotisk syndrom
Totalprotein
>300
>3000 mg
+ødem+ s-albumin
<30 g/l
Komorbiditet
Hyperlipidemi
Tromboser !
Risiko for sykdomsprogresjon
eGFR
eGFR
eGFR
eGFR
>60 (1+2) 45-59(3a) 30-44(3b) 15-29 (4)
Normoalb.
Lav
Lav
Lav
Moderat
Micro-alb. Lav
Moderat
Moderat
Høy
MacroAlb.
Moderat
Høy
Høy
Moderat
Kva kan gjøres i allmenpraksis ?







Ta grunnsykdommen alvorlig !
- nå behandlingsmål hvis mulig!
- aktiv primær og sekundærforbygging av hjerte- karsykdom
Ta i bruk diabetesjournal, bruk medarbeidere i egen praksis og
helseforetakenes Lærings- og mestringssentra
ACE-hemmer bør inngå i et flermedikamentelt behandlingsregime ved
hypertensjon og ved etablert proteinuri
Monitorer e-GFR og albuminuri 1-2 ganger årlig .
Obs medikamentbivirkninger
(NSAID, AII-blokkere og ACE-hemmere, antibiotika)
Samarbeid med nefrolog om konservativ uremibehandling
Palliasjon ved livets slutt
ACE-hemmere ved proteinuri og nyresviktet tveegget sverd !




Dokumentert effekt ved etablert proteinuri
Forsiktighet hos eldre
Seponeres ved redusert GFR , dehydrering og
interkurrent sykdom
Reintroduseres under tett oppfølging ved
gjennopprettet nyrefunksjon
Når henvise til spesialist ?
1.
2.
3.
4.
5.


Mest aktuelt fra stadium 3 (e-GFR 30-60) , særlig stadium 3 b eGFR
30-45) med proteinuri.
Polycystisk nyresykdom med nedsatt GFR, proteinuri eller
hypertensjon
Vedvarende proteinuri > 1 g/l
Hematuri (vedvarende ikke-urologisk)
Diabetikere med mikroalbuminuri? Type 1 og 2? Bare type 1?
Komorbiditet (aterosklerotisk sykdom hjerte/hjerne, diabetes,
hyperlipidemi…) er av betydning for alvorlighetsvurdering av
tilstanden.
LIkeens progressivt fall i e-GFR, mikroskopisk hematuri, proteinuri,
uavklart anemi og elektrolyttforstyrrelser, mistanke om
systemsykdom og ukontrollert hypertensjon .
Hva bør henvisningen inneholde ?






Sykehistorie , familieanamnese og risikofaktorer
Nyrerelaterte symptomer
St.p.
Generell lab: hb,SR,CRP, hvite,GFR,
urinstoff,elektrolytter, urinsyre,s-albumin,
leverfunksjonsprøver, antisoffer (ANA, ANCA,antiGMB)
U-stix, U-ACR, evt kvantitert proteinuri
Svar på ultralyd nyrer (urinveier på vid indikasjon)
Samhandling
”Shared care”
 Forutsetter god kommunikasjon begge veier!
 Ressursbesparende
 Kompetanseoverføring begge veier
 Betre og mere helhetlig pasientbehandling
Snakk med nefrolog du samarbeider med og bruk lokal
praksiskonsulent !
Fagutvikling
Allmennlegene må i større grad selv legge
faglige premissene for eget arbeid
 Aktive i å spre ny kunnskap
 Kvalitetsforberingsarbeid i egen praksis
 Søke samarbeid med spesialistmiljøet og
andre helseprofesjoner .
 Styrke allmennmedisisnk forskning

Takk for
oppmerksomheten !