Transcript mekanismer for smerte

1
2013
INNHOLD:
SIDE 3
I allmennpraksis: Smerteanamnesen - Husk å spørre om statiner!
SIDE 4
Kosthold og kronisk smerte
Bell RF, Borzan J, Kalso E, Simonnet G. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat?
Pain 2012;153:1993-1996
SIDE 6
Helvetesild kan nå forebygges med vaksine til eldre.
Den livslange lidelse etter helvetesild kan nå reduseres med lidokain- og capsaicin-plaster.
Ewa Gawecka and Oddbjørn Viken. Topical review. Postherpetic neuralgia:
New hopes in prevention with adult vaccination and in treatment with a concentrated capsaicin patch
Scandinavian Journal of Pain 2012;3:220–8.
SIDE 8
Mekanismer for smerte ved multippel sklerose (MS)
Truini A, Galeotti F, LaCesa S, Di Rezze S, Biascotta A, Di Stefano G, Tinelli E, Millefiorini E, Gatti A, Gruccu G.
Mechanisms of pain in multiple sclerosis: A combined clinical and neurophysiological study.
Pain 2012; 153: 2048-54
SIDE 10
Opplæring i å takle smerte samt å redusere vekt hos pasienter med kne-artrose;
en randomisert kontrollert studie.
Somers TJ, Blumenthal JA, Guilak F, Kraus VB, Schmitt DO, Babyak MA et al.
Pain coping skills training and lifestyle behavioral weight management in patients with knee osteoartrhitis:
A randomized controlled study.
Pain 2012; 153: 1199-1209.
SIDE 12
Tidligere helse og whiplash, er det en sammenheng?
Wenzel HG, Vasseljen O, Mykletun A, Lund Nilsen TI.
Pre-injury health-related factors in relation to self-reported whiplash:
longitudinal data from the HUNT study, Norway
Eur Spine J (2012) 21:1528–1535
SIDE 14
Smerte og bønn
Jegindø E-ME, Vase L, Skewes JC, Terkelsen AJ, Hansen J, Geertz AW, Roepstorff A, Jensen TS.
Expectations contribute to reduced pain levels during prayer in highly religious participants.
J Behav Med DOI 10.1007/s10865-012-9438-9
© Gjentrykk av hele eller deler av
Smertefokus er ikke tillatt uten samtykke
av Pfizer AS
Redaksjonsmedarbeidere:
Rae Frances Bell, Haukeland universitetssykehus
Harald Breivik, Rikshospitalet
Hilde Berner Hammer, Diakonhjemmet sykehus
Ellen Jørum, Rikshospitalet
Aage Indahl, Spesialsykehuset for rehabilitering, Stavern
Lars Rustad, Sentralsykehuset i Vestfold
Borrik Schjødt, Haukeland universitetssykehus
Åge Norman Hansen, Nordstrand Legesenter, Oslo
Anders Bergan, Pfizer AS
Design: www.leneland.com, Lene Lehre Andersen
Foto: Istockphoto
Ref. nr.: E2013-0309
Alle henvendelser vedrørende
SMERTEFOKUS rettes til:
Pfizer AS
Postboks 3
N-1324 Lysaker
Tlf: 67 52 61 00 Faks: 67 52 61 92
E-post: [email protected]
I ALLMENNPRAKSIS:
SMERTEANAMNESEN
- HUSK Å SPØRRE OM STATINER!
Fra reseptregisteret (www.reseptregisteret.no) fremgår at nær
500 000 nordmenn hentet ut reseptpliktig statin på norske
apotek i 2011. Økende indikasjonsområde for statiner siste tiår
har resultert i økt antall brukere. I klinisk smertemedisin er
dette et viktig faktum, ettersom anslagsvis 5 % (2- 10 %, tallet er
lavere i kliniske studier enn i registre med spontant rapporterte
bivirkninger) av statin-brukerne kan få bivirkninger i form av
smerter i bevegelsesapparatet. Både smertepasienter og
statinforskrivning er noe allmennleger tar seg av. Derfor er det
viktig at allmennleger har god kunnskap på området.
Statin-assosierte smerter i bevegelsesapparatet vil i viten­
skapelig språkdrakt kunne være både myalgier, myopatier og
(tynnfiber-) neuropatier, hvorav muskelrelaterte plager er den
klart største gruppen. I praksis er det viktig å huske på at
pasienten kan bruke svært så forskjellige beskrivelser: smerter,
verk, kramper, stølhet, stivhet, vissenhet, nummenhet, tyngde­
følelse, svakhet, med mer. Plagene kan utløses og forverres ved
fysiske anstrengelser, men slik er det ikke alltid. Smertene kan
debutere når som helst i forløpet av en statin­behandling. Smertene
kan i praksis sitte hvor som helst: armer, bein, bryst, rygg.
Mekanismer for hvordan statiner gir smerter er ikke klarlagt
fullt ut. Forklaringsmodeller på cellulært nivå (både myocytter
og neuroner) er blant annet: Statiner senker produksjonen av
ubiquinone (Coenzym Q10) og dermed kan ubiquinonenes
antioxidative og celleprotektive egenskaper svekkes. I tillegg
kan statinenes ubiquinone-senkende effekter får uheldige
konsekvenser for den intracellulære energiomsetning. Dertil
kan kolesterolsenkende i cellemembranen påvirkes uheldig av
statinenes koleseterolsenkende egenskaper, og endelig kan det
ikke utelukkes at statinet virker direkte toxisk på cellen.
Ytterligere kompleksitet foreligger ved at metabolitter i statinnedbrytningen hos mennesket kan medvirke til slike bivirkninger,
og genetiske forskjeller gjør at nivået av slike smerte­frem­
kallende metabolitter kan variere sterkt fra pasient til pasient.
Muskelbivirkninger skyldes ofte interaksjoner mellom statiner og
legemidler som øker biotilgjengeligheten av statiner. Det er
derfor viktig at legen kjenner de viktigste legemiddel­inter­
aksjonene i denne forbindelse. Grapefruktjuice øker også
biotilgjengeligheten av statiner og dermed risikoen for nevnte
bivirkninger.
Creatin Kinase stigning i blod sees ved muskelcelleskade. En
økning på >10 ganger øvre referansenivå i kombinasjon med
typiske symptomer, antas diagnostisk for myopati. Forhøyet
CK-verdi ved statin-assosierte muskelsmerter bør gi klar
mistanke om at den foreliggende smerten er en statin-
bivirkning. Imidlertid kan CK-forhøyelse ha andre, uskyldige
årsaker som muskelkontusjon (traume), hard fysisk aktivitet,
intramuskulær injeksjon. I tillegg kan muskelsmerter hos
statinbrukere foreligge uten CK stigning. Dertil kan CK stige
asymptomatisk hos statin-brukere, hvilket man anser tillatelig
opp til i hvertfall 3 ganger øvre normalverdi. Forannevnte
forhold gjør at det har liten verdi å måle CK i serum rutinemessig
før og under statin-behandling hos asymptomatiske pasienter.
Pålitelig og spesifikk biomarkør for statin-indusert muskelskade
alene, finnes ikke i dag. Alvorlig muskelskade (i verste fall
rhabdomyolyse) må diagnostiseres og behandles snarest blant
annet for å unngå alvorlig nyreskade.
Muskelbiopsier har avdekket at drøyt halvparten av pasienter
med statin-assosierte muskelsmerter,har signifikant muskel­
skade, det gjaldt også de som hadde seponert statin før biopsien.
Det var ingen lineær sammenheng mellom muskel­skade og
varighet av statinbruk, ei heller lineær sammenheng mellom
målte CK-verdier og bioptisk påvist grad av muskel­skade.
Disponerende faktorer for å utvikle statin-assosierte smerter er
høy statindose, redusert leverfunksjon, redusert nyrefunksjon,
høy pasientalder, hypothyreose, lav kroppsvekt hos pasienten.
Det antas også å foreligge økt risiko for slike negative effekter
når pasientens førstegradsslektninger har hatt tilsvarende
bivirkninger ved statinbehandling.
Tiltak hos allemennlegen når pasienten klager over intolerable
smerter:
•Husk medikament –anamnese: Statiner og interagerende medikamenter.
• Måle CK ved mistanke om muskelskade.
• Prøveseponere og starte opp igjen for å vurdere om statin- assosiert bivirkning foreligger.
• Overveie mindre dose eller annet statin dersom statin-
assosiert bivirkning er konstatert.
• Rydde opp i medikamentinteraksjoner som er avdekket.
• Øyeblikkelig sykehusinnleggelse ved rhabdomyolyse.
Åge Norman Hansen
Spesialist i allmennmedisin, Nordstrand Legesenter, Oslo
Litteraturliste:
1. Norsk Farmaceutisk tidsskrift. Ine Blankenberg Skottheim, Martin Prøven Bogsrud og Anders Åsberg. Oversiktsartikkel .23.08.2010. Muskelbivirkninger av statiner – hva vet vi om mekanismer og hvordan diagnostiseres de?
2. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:3729-31 J.Schjøtt: Statiner og muskelbivirkninger
3. Tidsskr Nor Lægeforen 2009; 21:129:M.Sagsveen: Muskelskade etter statinbruk
4. JAMA: Archives of Internal Medicine:December 12/26, 2005, Vol 165, No. 22; Karen E. Hansen, MD; Julie P. Hildebrand, MD; Edwin E. Ferguson, MD; James H. Stein, MD: Outcomes in 45 Patients With Statin-Associated Myopathy
5. JAMA. 2003;289(13):1681-1690. doi:10.1001/jama.289.13.1681. Paul D. Thompson, MD; Priscilla Clarkson, PhD; Richard H. Karas, MD, PhD :Statin-Associated Myopathy
6. Mayo Clinic Proceedings ,Volume 83, Issue 6, Pages 687-700, June 2008. Terry A. Jacobson, MD:Toward “Pain-Free” Statin Prescribing: Clinical Algorithm for Diagnosis and Management of Myalgia
7. Pharmacotherapy. 2004 Sep;24(9):1194-203. Chong PH, Boskovich A, Stevkovic N, Bartt RE. Statin-associated peripheral neuropathy: review of the literature.
3
HOVEDBUDSKAP
• Kosthold/kostvaner har betydning for kronisk smerte/ smertelindring
• Kartlegging av den kroniske smertepasientens kosthold og kostvaner må inngå som rutinemessig del av den medisinske vurdering
• Pasienter med kroniske smerter må tilstrebe et vanlig sunt kosthold med lite sukker og mettet fett, rikelig frukt og grønt, ekstra omega-3 og vitamin D
Målsetning
Denne oversiktsartikkelen tar for seg
ulike sammenhenger mellom kosthold og
kronisk smerte, og omtaler nyere forskning
på området.
Metode
Forfatterne innleder med å påpeke at
kosthold er avgjørende for god helse, og
bl.a. viktig for optimal fungering av endo­
gene smertedempende systemer og
unn­gåelse av smertefull sykdom grunnet
vitaminmangel, for eksempel smertefull
polynevropati.
I artikkelen fokuseres på 4 hovedområder:
1. Forholdet mellom omega- 6 og omega- 3
fettsyrer i kosten (omega- 6/ omega-3 ratio)
Det er veldokumentert at omega-6 fett­
syrer har pro-inflammatoriske effekter,
mens omega-3 fettsyrer konkurrerer
med omega-6 for substrat og har antiinflammatoriske egenskaper. Forholdet
mellom omega-6 og omega-3 fettsyrer
i kosten kan f. eks. ha betydning for
inflammatorisk smerte.
2. NMDA reseptormodulering:
kostholdpolyaminer og magnesium
En rekke studier har vist at overaktiv­
ering av N-methyl-D-aspartat (NMDA)
reseptorsystemer er sentral i utviklingen
av sentral sensibilisering og hyperalgesi.
NMDA reseptorantagonister f. eks. keta­
min brukes i behandling av nevropatisk
smerte, men bruken av disse medika­
menter er begrenset grunnet deres
nevrotoksiske bivirkninger. Polyaminer
er biogene aminer som bla. a. har en
positiv modulerende effekt på NMDA
reseptoraktivitet. Mat er vår hovedkilde
til polyaminer og det er vist i dyrestudier
at polyaminfattig kost reduserer hype­
ralgesi. Magnesium er en fysiologisk
4
NMDA reseptor blokker og det er fore­
slått at magnesium mangel kan fasilitere
NMDA reseptoraktivering.
3.Mat som har antihyperalgesiske egen­
skaper
Planteflavonoider for eks. anthocyaniner
(fargestoffer funnet bl.a. i kirsebær og
blåbær) er vist i dyrestudier å redusere
hyperalgesi. Isoflavoner i soya er vist å
ha antihyperalgetisk, anti-inflammatoriske
og antioksidantegenskaper.
4. Farmakokinetiske interaksjoner mellom
mat og medikamenter
Mat kan påvirke medikament farma­
kokinetikk via flere mekanismer. For eks.
kan fet mat redusere tarm motilitet og
forsinke medikament absorpsjon. Mineraler
som jern og sink kan binde ulike medika­
menter i GI tractus, mens flere typer juice
påvirker omdanningen av ulike medika­
menter. Koffein er en adenosin reseptor­
blokker. Adenosin er vårt endo­gene
"beroligende" stoff. Kronisk moderat til
høyt inntak av koffein­holdige drikker som
kaffe og cola kan forårsake hode­pine 1)
og søvnforstyrrelse.
Konklusjoner
Et sunt og balansert kosthold er grunn­
leggende for god helse, inkludert god
smertelindring. Kartlegging av kosthold
og kostvaner hører med når legen vurderer
pasienten med kronisk smerte. Det fore­
ligger etter hvert rikelig basal­forskning
på dette området, men fortsatt trengs
flere epidemiologiske og kliniske studier.
Egne kommentarer
Den moderne kosten har høyt energi­
innhold og er karakterisert ved økt inntak
av prosessert mat, høyt innhold av mettet
fett og sukker og samtidig redusert
Bell RF, Borzan J,
Kalso E, Simonnet G.
Food, pain and drugs:
Does it matter what
pain patients eat?
Pain 2012;153:1993-1996
inntak av fiber, ferske frukter og grønn­
saker. Kunstig oppdrett av storfe, svin,
fjærkre og fisk har medført endret inn­
hold av fettsyrer i maten og forholdet
mellom inntak av omega-6 og omega-3
fettsyrer er blitt forrykket til fordel for
omega- 6. I tillegg er mange former for
hurtigmat og snacks- for eks. potetgull
(som forresten har høyt innhold av
polyaminer) - ofte tilberedt ved bruk av
rimelige planteoljer f.eks. solsikke- og
soyaolje. Disse oljer har høyt innhold av
omega-6 fettsyrer. Konsumet av pro­
sessert juice (appelsinjuice har høyt
innhold av polyaminer) har økt betraktelig
i løpet av de siste årene, det samme
gjelder for koffeinholdige drikker.
Denne globale kostholdsendringen har
medført økt forekomst av kroniske
lidelser som fedme, kardiovaskulær
sykdom og diabetes. Det er nærliggende
å tenke at samme utviklingen også
gjelder for kronisk smerte. Vi spør våre
kroniske smertepasienter rutinemessig
om livstilfaktorer som søvn og aktivitet,
mens kosthold/ kostvaner ikke har fått
samme fokus. Dessverre finnes ubegren­
sede ikke-dokumenterte påstander om
helsebringende effekter av ulike kost­
komponenter og dietter på nettet. Det er
viktig å huske at ernæring ikke er
"alternativ medisin", men basal medi­
sinske kunnskap - og at det etterhvert
finnes pålitelig vitenskapelig forskning
på dette området.
Rae Frances Bell
Seksjonsoverlege, Smerteklinikken,
Haukeland Universitetssykehus
Referanse:
1. Sawynok J. Caffeine and pain. Pain 2011;152:726-729
KOSTHOLD OG
KRONISK SMERTE
5
Ewa Gawecka and
Oddbjørn Viken. Topical
review. Postherpetic
neuralgia: New hopes
in prevention with adult
vaccination and in
treatment with a
concentrated capsaicin
patch Scandinavian
Journal of Pain
2012;3:220–8.
Helvetesild kan nå forebygges med
vaksine til eldre. Den livslange lidelse
etter helvetesild kan nå reduseres
med lidokain- og capsaicin-plaster.
HOVEDBUDSKAP
• Reaktivering av latent varicella-zoster virus i sensoriske ganglia er årsaken til akutt herpes zoster (HZ- helvetesild) hvert år hos 1 av 100 eldre over 80 år.
• Post-Herpetisk-Nevralgi (PHN), en ofte livslang, vanskelig å behandle nevropatisk smertetilstand som er resultat av 20 % av alle akutte HZ-tilfeller.
• Lokalbehandling med 5 % lidokain plaster og 8 % capsaicin plaster lindrer allodyni og hyperalgesi ved PHN.
• De mest effektive farmakologiske medisiner (tricykliske antidepressiva og gabapentinoider) gir mer enn 50 % lindring av smertene hos halvparten av pasientene.
• Vaksinering av alle over 60 år vil redusere forekomst • Vaksinering av eldre og lokal behandling er svært kostnadseffektive for samfunnets helseøkonomi av akutt HZ med 50 %, PHN med 66 %.
(men dyrt for den enkelte).
Bakgrunn
Postherpetisk nevralgi (PHN) er en fryktet
komplikasjon til akutt herpes zoster (HZ =
helvetesild). Evidensgrunnlaget for
behand­ling av PHN har økt den siste tiden.
Det ble derfor gjort en systematisk over­
sikt over epidemiologi, risikofaktorer,
pato­gentiske mekanismer for PHN-smerte,
profylakse, behandling og prognose. Det
ble fokusert mest på profylakse med
vaksi­­nering av voksne personer og
behandling med lokal applikasjon av
lidokain og capsaicin.
Metoder
Engelsk språklige artikler ble søkt etter i
MEDLINE 1944-2011, EMBASE 1988-2011,
PubMed og Cochrane Library (2011).
Artikler med relevans for profylakse og
behandling av PHN ble selektert for en
fokusert analyse. Dette var en system­
atisk oversikt, men med et pragmatisk
utvalg av relevante artikler.
Resultat
Fra et stort antall, valgte forfatterne 65
artikler for nærmere analyse og som
evidensgrunnlag for konklusjoner om
pro­fylakse og behandling.
Forekomsten av akutt HZ øker med alderen,
særlig fra 60-70 års alder. Intensitet av
symptomene og deres innvirkning på livs­
kvalitet er et alvorlig helseproblem for
6
personer over 70 år. Vaksinering av
personer over 60 år med den forsterkede
zoster-varicella vaksinen reduserer
forekomst av HZ og PHN med over 50 %.
Dette utgjør en betydelig gevinst i helse og
livskvalitet for eldre personer. Anti virale
medikament gitt tidlig i utbrudd av HZ redu­
serer varighet og intensitet av symptom og
reduserer risiko for PHN. Første linje farma­
kologisk behandling av PHN er nortriptylin
(amitriptylin bare for yngre pasienter) og
gabapentinoider. Lokal behandling med
lidokain reduserer, kort­varig, den
brennende smerten. Lokal behandling
med capsaicin kan lindre hyper­sensitivi­
tet i opp til om lag 12 uker, og kan gjentas.
Andre og tredje linje behandlinger har
mindre evidensbase og har ofte mer
plagsomme bivirkninger: Serotonin og
noradrenalin opptakhemmere som venla­
faksin og duloksetin, andre anti­epileptika
som valproat, og opioide analgetika.
Opioide analgetika kan være aktuelle
som ”bro” til de mer spesifikke førstelinje
medikamentene får effekt (opp til 8 uker
for gabapentin, noen dager for pregabalin).
Hos eldre pasienter er det alltid en vanskelig
balanse mellom effekt og bivirkninger: De
må alltid overvåkes nøye slik at en
sedert, svimmel og uklar eldre pasient
ikke faller, ofte med tragiske følger. Lokal
behandling med lidokain eller capsaicin
har ikke slike komplikasjoner.
Konklusjoner
Disse alvorlig helse­problemer for en
stadig økende eldre befolkning som følge
av HZ og PHN kan nå delvis forebygges
ved vaksinasjon av eldre, som hindrer
reaktivering av varicella-zoster virus, og
med aktiv antiviral behandling tidlig i et
utbrudd av helvetesild. Det er evidens for
effekt av behandling med tricykliske
antidepressiva og gabapentinoider, og
med opioide analgetika som ”bro” når
symptomene er uttalte og mens pasienten
venter på effekt av disse førstelinje medika­
mentene. Lokalbehandling med lidokain og
capsaicin har solid evidens­grunnlag. All
farmakologisk behandling (unntatt
lokalbehandling) har til dels alvorlige
bivirkninger som krever nøye overvåking.
Implikasjon
Fremskritt i klinisk forskning har nå skaffet
godt evidensgrunnlag for vaksinering av
voksne og antiviral behandling ved akutt
helvetesild, og for farmakologisk behandling
av de som allikevel får nevropatisk smerte
etter helvetesild. Også lokalbehandling
med lidokain og capsaicin har godt
evidens­­grunnlag. Denne kunnskap
trenger mer oppmerksomhet.
Egne kommentarer:
Dette er en nyttig påminning om frem­
skritt i profylakse og behandling av akutt
helvetesild og den fryktede, nevropatiske
smertetilstand som kan bli en livslang
lidelse for eldre personer [1]. Artikkelen er
redaksjonelt omtalt i positive ordelag [2].
Artikkelen og kommentarene til den er
viktige fordi mer oppmerksomhet på profy­
lakse og behandling av helvetesild kan spare
mange, ellers friske eldre, for en livslang
plagsom lidelse, og det vil kunne spare
storsamfunnet for betydelige utgifter til helse
og omsorg av disse uheldige eldre [1,2].
Det er minst 95 % av den voksne norske
befolkning som har hatt vannkopper
(varicella) som barn. Varicella-zoster
viruset blir holdt i sjakk av immunforsvaret,
men med alderen svekkes dette og latent
virus i de sensoriske gangliene kan
plutselig få overtaket, virus reaktiveres
og det velkjente utslettet ved helvetesild
kan bryte ut. Akutt herpes zoster kan
opptre i alle somato-sensoriske segment,
oftest i thorakale segment, men også i
trigeminus området. Det er mulig å ha
herpes zoster sine herpes, altså uten at
hudutslettet er synlig, kan hende bare
forbigående bak på ryggen, uten at
pasienten kan observere det. Da blir
diagnosen post-zoster-nevralgi vanskelig.
Omkring 50 % av alle over 80 år kan risikere
å få akutt helvetesild i sin levetid [3] og
minst 20 % av disse vil ha livslange
plager som langt på vei ruinerer deres
livskvalitet. Farmakologisk behandling
hjelper noen av pasientene noe, men
balansen mellom effekt og plagsomme, til
dels farlige bivirkninger (fall og collum
femoris fraktur!) er utfordrende. Lokal­
behandling med lidokain plaster og
capsaicin-plaster er definitive fremskritt.
Begge reduserer behovet for farma­
kologisk behandling og bivirkningene av
antihyperalgetiske medikament.
HELFO vil nå, etter spesiell søknad for
hver enkel pasient, refundere noen av
utgiftene til capsaicin-plaster behandling.
Men noen kloke hoder i HELFO har
bestemt at lidokain plasteret ikke skal
refunderes, i alle fall ikke uten at capsaicinplasteret har vært forsøkt uten virkning.
Det forundrer meg stort når det kommer
beskjed om avslag fra HELFO på vel­
begrunnede søknader om refusjon av
utgifter til lidokain plaster.
En kollega forteller at når han ”anfører”
at capsaicin-plasteret har vært brukt uten
effekt, da gir HELFO (noen ganger) hjelp
med utgiftene til lidokain-plaster. Og det
har han selvfølgelig aldri noen gang gjort,
gitt en sterkt plaget pasient en så bak­
vendt og uheldig behandling. Jeg er
fristet til å bruke et så uakademisk utsagn
som at dette rett og slett er ekstremt
tullete: Lidokainplasteret er effektivt helt
fra tidlig etter den akutte fasen, det
reduserer den verste brennende hyper­
algesien og gjør livet noenlunde levelig
for pasientene. Men det er ikke alltid lett
å applisere lidokainplasteret på det
affiserte hudområdet. Og virkningen går
ut nokså snart etter at plasteret fjernes.
Lidokainplasteret har ikke vært registret
og markedsført medisin i Norge og er
derfor ekstremt dyrt. Noen ressurssterke
pasienter drar til Sverige der lidokain­
plasteret har vært markedsført i mange
år og er mye billigere enn i Norge.
Forhåpentlig får vi et registrert lidokain­
plaster fra begynnelsen av 2013.
Applikasjon av det konsentrerte
capsaicin-plasteret krever spesiell
aktpågivenhet, godt bedøvet hud før
applikasjonene, ikke søl utenom bedøvet
området (ellers vil det svi og brenne
infernalsk). Og for all del: Ikke få capsaicin
i øyet på pasient eller behandler.
Vaksinen (Zostavax®) er nå tilgjengelig
igjen, etter noen år med produksjons­
vansker som gjorde den utilgjengelig
utenfor USA. Den er godkjent av myndig­
heter i Norge, men enda ikke markeds­
ført. Derfor blir den dyr, hele 3000 kroner
per dose. Dette blir dyrt for den enkelte.
Bare noen få eldre med god råd og gode
kunnskaper om den store risiko for å få
PHN og den gode fore­byggende effekten
av Zostavax-vaksinen, vil skaffe seg slik
vaksinasjon.
Men de helseøkonomiske gevinster for
samfunnet er store: Det er gjort overslag
om hva vaksinasjon kan spare samfunnet
for: I USA er dette i størrelsesorden $ 100
000 per quality-adjusted-life-year (QUALY).
Men dessverre er det slik i Norge at eldre
personers helse er lavprioritert. Jeg tviler
sterkt på at vaksinasjon mot helvetesild
og livslang nevropatisk smerte noen gang
kommer til å bli dekket av våre helse­
myndigheter.
Harald Breivik
Professor emeritus Universitetet i Oslo og
Avdeling for smertebehandling,
Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus
Referanser:
1)Gawecka E, Oddbjørn V. Topical review. Postherpetic neuralgia: New hopes in prevention with adult vaccination and in treatment with a concentrated capsaicin patch Scandinavian Journal of Pain 2012;3:220–8.
2)Breivik H. The lifelong burden of suffering from postherpetic neuralgia is reduced by adult vaccination and by topical anti-hyperalgesic treatment with lidocaine and capsaicin. Scandinavian Journal of Pain 2012;3:218-9.
3)Johnson RW. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. Expert Rev Vaccines 2010;9:21-6.
7
MEKANISMER FOR SMERTE
VED MULTIPPEL SKLEROSE (MS)
HOVEDBUDSKAP
1.Nevropatisk smerte er vanlig hos pasienter med MS. Den vanligste type av smerte er den pågående ofte brennende smerten i føtter og ben samt Lhermittes fenomen, dvs. støtlignende sensasjon ned i ryggen og evt. ut i ekstremitetene utløst av nakkebevegelser
2.I denne kliniske og nevrofysiologiske studien påvises nevropatisk smerte hos 13.9 %. Dette er en lavere forekomst enn i andre studier som konkluderer med prevalens opp mot 60 %.
3.Det påvises endringer i SEP (somatosensory evoked potentials, stimulusfremkalte responser) hos pasienter med Lhermitte’s fenomen, tydende på at dette skyldes en affeksjon av tykkfiberbanene, mens det ble påvist forandringer i LEP (laser-
evoked potentials, laserfremkalte responser) hos pasienter med pågående smerter i bena, hvilket er forenlig med en skade av de sentrale tynnfiberbaner.
Bakgrunn
Nevropatisk smerte er vanlig hos
pasienter med multippel sklerose (MS),
med en prevalens som varierer fra 26 til
58 %. Selv om MS-pasienter kan ha ulike
typer av nevropatisk smerte, er det
vanligste en pågående smerte i ekstremi­
tetene og Lhermitte’s fenomen. Den
på­gående smerten er som regel en kron­
isk pågående brennende smerte som er
bilateral og lokalisert til føtter og ben og
som er verre om natten. Lhermitte’s feno­
men er definert som en forbigående,
sensasjon av kort varighet i nakken, i
ryggen og evt. andre steder i kroppen
utløst av nakkebevegelser.
fibre eller deres sentrale projeksjoner er
laser-fremkalte responser (LEP, laser
evoked responses), der laser-genererte
varmepulser aktiverer selektivt de tynne
A-delta og C-fibre.
Klinisk evaluering av pasienter med
nevro­­patisk smerte avhenger ofte av bruk
av ulike former for smerte-skjemaer. I
utredning av MS pasienter brukes ofte
somatosensoriske elektrisk fremkalte
responser (SEP, somatosensory evoked
responses), men dette formidles av tykke
A-beta fibre og ikke de tynne nervefibre.
Den best egnede nevrofysiologiske meto­
den for å undersøke funksjon til nociceptive
Metode
Pasienter med sikker MS-diagnose fra
den nevrologiske poliklinikken ved
Sapienza universitetet i Roma deltok
i studien. Pasienter med akutt episoder
uten sikker MS-diagnose ble også
inkludert. To nevrologer undersøkte
pasientene klinisk og ga dem spørre­
skjemaet og to klinisk nevrofysiologer
gjorde SEP og LEP.
8
I denne kliniske og nevrofysiologiske
studien ønsket forfatterne å undersøke
de kliniske karakteristika og de under­
liggende nevrofysiologiske mekanismer
ved de vanligste former for nevropatisk
smerte hos pasienter med MS: den
pågående nevropatiske smerten og
Lhermittes fenomen, med bruk av spørre­
skjema for nevropatisk smerte og både
ordinær SEP og LEP.
Truini A, Galeotti F,
LaCesa S, Di Rezze S,
Biascotta A, Di Stefano
G, Tinelli E, Millefiorini
E, Gatti A, Gruccu G.
Mechanisms of pain in
multiple sclerosis: A
combined clinical and
neurophysiological
study.
Pain 2012; 153: 2048-54
Den klinisk nevrologiske undersøkelsen inkluderte undersøkelse
av sensibilitet (lett berøring med både bomullsdott og vFrey-hår,
vibrasjon med bruk av stemmegaffel, stikk). Laser stimuli ble
brukt for en kvantitativ evaluering av varme og stikk. Alle pasi­
enter med smerte fylte så ut spørreskjema (DN4). Hos hver
pasient ble nevropatisk smerte diagnostisert ut fra opplysninger
ved anamnese-opptak, ved den kliniske undersøkelsen, ved
resultater fra DN4-skjema samt resultater fra MR og nevro­
fysiologiske tester. Pasientene ble delt inn i tre grupper:
1.pasienter uten smerte
2.pasienter med nociceptiv smerte (vevssmerte, eksempelvis muskelsmerte)
3.pasienter med nevropatisk smerte
Pasienter med smerte ble bedt om å angi intensitet av smerte
på en skala fra 0 til 10 der 0 var ingen smerte og 10 den verst
tenkelige smerte.
Nevrofysiologisk testing: SEP ble undersøkt fra arm (ved stimu­
lering av nervus medianus) og ben (ved stimulering av nervus
tibialis). LEP ble undersøkt med høy-intensitets laserpulser fra
både fot og hånd, bilateralt. (Det henvises til artikkelen for
detaljer). Undersøkelsen ble registrert som patologisk dersom
det var unormale verdier fra en av fire ekstremiteter.
Resultat:
Totalt 302 pasienter ble undersøkt (211 kvinner og 91 menn) med
gjennomsnittsalder 39 år og gjennomsnittlig varighet av sykdom
på åtte år. Hos 239 pasienter hadde MS-sykdommen et inter­
mitterende forløp, hos 53 et jevnt progressivt forløp og annen
type hos 10 pasienter. 92 pasienter (30 %) hadde smerter. I følge
den kliniske undersøkelsen og spørreskjemaet hadde 42
pasienter (13.9 %) nevropatisk smerte, de andre pasientene
hadde korsryggsmerter, muskelspasmer og andre former for
muskelsmerte (nociceptiv smerte). Av de 42 pasienter med
nevropatisk smerte hadde åtte trigeminusnevralgi, 15 pågående
smerter i ekstremitetene (5.0 %) og 19 Lhermittes fenomen (6.3 %).
Intensiteten av nevropatisk smerte var ikke signifikant fors­kjellig
fra nociceptiv smerte (6 mot 5.6). Trigeminus-smerten var den
mest intense smerten og Lhermitte’s fenomen den minst intense.
Pasienter med trigeminus-nevralgi hadde paroksysmale, sjokklignende smerter i ansiktet, som regel utløst av lett berøring.
Pasienter med pågående ekstremitets-smerter hadde en
konstant som regel brennende smerte i bena og pasienter med
Lhermitte’s fenomen rapporterte en elektrisk sensasjon,
spontant eller utløst av bøying av nakken, ned ryggen og ut
i ekstremitetene. Pasienter med smerte var eldre og hadde hatt
MS i flere år enn pasienter uten smerte.
Ti pasienter med pågående esktremitets-smerte og 18 pasienter
med Lhermitte’s fenomen ble undersøkt med SEP og LEP. SEP
var unormal hos 3 (30 %) av pasienter med pågående nevro­
patisk smerte og 13 av 18 pasienter (72 %) med Lhermitte’s
feno­men. I motsetning til dette var LEP patologisk hos 9 av 10
(90 %) pasienter med pågående ekstremitets-smerte og 3 (16.6 %)
av pasientene med Lhermittes fenomen. Hos alle pasienter med
pågående smerter i bena og hos de fleste av pasienten med
Lhermitte’s fenomen, viste MR en spinal lesjon.
Diskusjon
I denne studien ble nevropatisk smerte funnet hos pasienter
med et mer alvorlig forløp av MS. Videre ble det funnet en større
andel av patologisk LEP hos pasienter med pågående
ekstremitets-smerte, hvilket foreslår at denne typen av smerten
oppstår ved skade av tynnfiber-baner. I motsetning til dette var
SEP i større grad patologisk hos pasienter med Lhermitte’s
fenomen, hvilket indikerer at dette fenomenet skyldes en
affeksjon av de sentrale projeksjoner av tykk-fibrene.
Totalt ble smerte generelt og nevropatisk smerte spesielt påvist
kun hos henholdsvis 30 og 14 % av pasientene, hvilket er lavere
enn i tidligere studier, der smerte generelt er rapportert i 53- 79 %
og nevropatisk smerte over 50 %. Årsaken til denne diskrepans
ligger sannsynligvis i pasientenes alder (lavere i den aktuelle
studien) og mindre alvorlig grad av MS. En annen mulig
forklaring er at forekomst av smerte er overestimert. Flere
tidligere studier har basert seg kun på spørreskjemaer, uten
spesifikke spørsmål egnet for å detektere nevropatisk smerte.
DN4 skjemaet som er brukt i den aktuelle studien er spesifikt
designet for nevropatisk smerte, og med en høy grad av
spesifisitet og sensitivitet. Men som påvist i tidligere studier ble
det også i denne studien påvist en høyere risk for utvikling av
nevropatisk smerte ved en mer alvorlig form for MS, som igjen
tyder på at sjansen øker ved flere lesjoner i sentralnervesystemet.
Den signifikant høyere forekomst av patologisk LEP hos pasienter
med pågående ekstremitets-smerte tyder på at de har en lesjon
i den spinothalamiske banen, mens pasienter med Lhermitte’s
fenomen har en høyere forekomst av patologisk SEP og derved
en lesjon av de sentrale tykkfiber-baner. Det foreslås at paroksys­
mal smerte skyldes høyfrekvent utladninger i demyeliniserte
A-beta fibre.
Egne kommentarer:
Forfatterne konkluderer logisk når de foreslår at patologisk LEP
skyldes en skade i tynnfiber-banene, siden laserstimuli aktiverer
de perifere nociceptive fibre. Videre er det logisk at Lhermitte’s
fenomen er et tykkfiberbane-fenomen, både klinisk og pga en
høyere forekomst av patologisk SEP. Det mest iøynefallende med
denne studien er den lave forekomsten av nevropatisk smerte,
sammenlignet med andre studier. Dette kan neppe forklares ut
fra bruk av ikke egnede spørreskjemaer i alle andre studier, i det
finnes meget gode skandinaviske studier med bruk av meget
detaljert klinikk og konsekvent bruk av supplerende under­
søkelser, også tynnfiberundersøkelser hos et langt større antall
pasienter enn i denne aktuelle studien (eks Österberg et al. Eur
J Pain 2005). Resultatene fra sistnevnte studie konkluderte med
en prevalens av nevropatisk smerte ved MS på opptil 27.5 %.
Ellen Jørum
Overlege, klinisk nevrofysiologi, Nevrologisk avdeling,
Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet
Referanse:
Österberg A, Boivie J, Thuomas K-Å. Central pain in multiple sclerosis- prevalence and
clinical characteristics. Eur J Pain 2005: 9: 531-542
9
Somers TJ, Blumenthal JA, Guilak F, Kraus VB,
Schmitt DO, Babyak MA et al. Pain coping skills
training and lifestyle behavioral weight
management in patients with knee osteoartrhitis:
A randomized controlled study.
Pain 2012; 153: 1199-1209.
HOVEDBUDSKAP:
1.Overvekt er en viktig risikofaktor for kne-artrose
2.Opplæring i både å takle smerter og å redusere vekt har bedre effekt enn opplæring i kun ett av områdene alene.
Opplæring i å takle smerte samt å redus
pasienter med kne-artrose; en randomis
10
Bakgrunn
Overvekt er assosiert med 4-5 ganger økt risiko for
kne-artrose, økt alvorlighet av artrose-smerter og
redusert fysisk funksjon grunnet kne-artrose. Smerte
i forbindelse med artrose kan imidlertid ofte være en
begrensende faktor for vekt-reduksjon blant annet
ved at smerten reduserer muligheten til å være
fysisk aktiv. Opplæring som gir forståelse av hvordan
artrose-smerter best kan håndteres og opplæring i
strategier for å redusere vekt, kan til sammen være
med på å hjelpe pasienter med overvekt og kne-artrose.
Dette kan være særlig viktig for å endre adferd, da
pasienter med kne-artrose ofte har smerter ved
starten av fysisk aktivitet noe som kan føre til at
trening unngås. I tillegg har vekt-reduserende
programmer med teori og fysisk trening vist sikker
vekt-reduserende effekt i flere studier. Målet med
denne studien var å sammenligne langtidseffektene
av kombinert opplæring i smerte-håndtering og vektreduksjon mot opplæring i hvert av områdene isolert,
med formål å bedre smerte, fysisk funksjonsevne,
psykiske plager og vekt.
Metode
De aller fleste pasientene ble rekruttert ved
annonsering i lokale blader. Pasientene kunne
inkluderes hvis de:
1.Hadde kne-smerter de fleste dagene i måneden i løpet av minst 6 måneder,
2.Var over 18 år,
3.Var overvektige (BMI ≥ 25 og ≤ 42),
4.Hadde røntgenologisk verifisert artrose i knær
5.Ikke hadde artrose-smerter i andre vekt-bærende ledd
6.Hadde artrose i knær som den medisinske tilstanden som primært bidro til reduksjonen i deres fysiske funksjon
7.Kunne lese og skrive engelsk.
Pasientene ble randomisert til å delta i en av fire grupper;
Gruppe 1; Kombinasjon av opplæring i å takle
smerter og å redusere vekt
Gruppe 2; Kun opplæring i å takle smerter
Gruppe 3; Kun opplæring i vekt-reduksjon
Gruppe 4; Rutinebehandling alene
Gruppe 1 fikk første halvdel ukentlig, og andre
halvdel hver 2. uke. Opplæringen bestod av 60 min
gruppe-behandling med klinisk psykolog med mål å
redusere uheldig verstefalls-tenking på grunn av
smerte samt å øke deltakernes evne til å kontrollere
og redusere smerten ved å benytte metoder som
sere vekt hos
sert kontrollert studie
distraksjon, avspenning og endret aktivitetsmønster.
I tillegg fikk denne gruppen 60 min med opplæring
relatert til vektreduksjon, med fokus på livsstil,
trening, holdninger, relasjoner og næringsinntak,
samt 90 min fysisk gruppetrening med blant annet
ergometersykling og trening på tredemølle. Gruppe 2
og 3 fikk henholdsvis kun opplæring i smertemestring eller i vekt-reduserende metoder. Gruppe 4
var en kontrollgruppe som fikk standard oppfølging.
Alle fikk 24 ukers behandling månedlige telefon­
konsultasjoner med strukturert intervju og oppfølging.
Anerkjente spørreskjemaer ble benyttet for å kart­
legge grad av smerte, fysisk funksjonsevne og
graden av psykiske plager. I tillegg ble det benyttet
en metode for å måle ganghastighet.
Resultater
Totalt 232 pasienter deltok i studien, og de ble
randomisert til deltagelse i en av de fire gruppene.
Det ble et frafall på ca. 30 % (ikke tid nok, mistet
kontakten, familiære årsaker, flytting, helsemessige
årsaker), men ikke signifikant forskjeller mellom
gruppen. Resultatene i studien var at for smerte,
fysisk funksjonsevne og psykiske plager hadde
gruppe 1 (dvs. kombinasjonsbehandlingen) den
signifikant beste effekten. I tillegg hadde gruppe
1 også den høyeste vektreduksjonen. De hadde
gjennomsnittlig 5 % vektreduksjon etter be­hand­
lingen, og de vedlikeholdt halvparten av denne
vektreduksjonen gjennom en 2-årig opp­følging, mens
gruppe 4 (standard behandling) hadde en økning
i vekten av samme størrelse som gruppe 1 hadde
i vekt-reduksjon). Det ble ikke funnet noen forskjell
mellom gruppene i ganghastighet etter behand­lings­
opplegget var avsluttet.
Diskusjon
Denne studien er den første som undersøker en
kombinert opplæring i både å takle smerter og å
redusere vekt hos overvektige med artrose. Det var
overbevisende best resultater i kombinasjons­
gruppen med effekt på smerte, fysisk funksjon og
psykiske plager.
Egne kommentarer
Denne studien gir interessante funn, og det er
sannsynlig at det er en synergistisk effekt av å
kombinere de to behandlingene ved at å lære
overvektige personer med kne-artrose å takle sin
smerte samt å redusere sin vekt, gjør at de lettere
kan uføre de livsstilsendringene som er nødvendige
for å få bedre funksjon (øke sin aktivitet og endre
kostholdet). Siden artrose-smerter ofte medfører
inaktivitet, vil det å mestre smertene i stor grad
kunne bidra til at pasientene kan klare å leve et mer
aktivt liv. Det er derfor viktig at fastleger bidrar med
informasjon og opplæring på begge disse områdene
i sin behandling av overvektige artrose-pasienter.
Hilde Berner Hammer
Overlege, Diakonhjemmet sykehus,
Revmatologisk avdeling
11
HOVEDBUDSKAP
1.Det ble funnet en sterk sammenheng mellom tidligere helse-­
problemer og senere rapportering av whiplash og spesielt i forhold til både whiplash og nakkesmerter.
2.Selvrapportert helse viste en sterkere sammenheng med whiplash enn bruk av helsetjenester og medikamenter.
3.Resultatene tyder på at selvrapportert subjektiv helse allerede var svekket hos personer som rapporterte whiplashskade, særlig hos de som rapporterte både whiplashskade og nakkesmerter. Disse funnene kunne ikke forklares ved nakkesmertene alene.
Bakgrunn
Formålet var å undersøke om tidligere
helserelaterte faktorer er forbundet med
senere rapportert whiplash, og mer spesi­
fikt, både nakkesleng og nakke­smerter.
Metode
Data fra en longitudinell befolknings­
under­søkelse av 40 751 personer som
deltok i to påfølgende helseunder­
søkelser med 11 års intervall ble brukt.
Det ble anvendt logistisk regresjon for å
estimere odds ratio (OR) for rapportering
av whiplash eller nakkesleng med nakke­
smerter som varte i minst 3 måneder
i løpet av siste år. Dette ble relatert til
tidligere helserelaterte faktorer som
subjektiv helse, mental og fysisk svekkelse,
bruk av helsetjenester, og bruk av
medisinering. Alle sammenhenger ble
justert for sosiodemografiske faktorer.
Resultat
Det ble funnet en sterk sammenheng
mellom alle selvrapporterte helse­
faktorer ved første måling og rapport av
nakkesleng i løpet av de siste 5 årene.
OR for rapportering av whiplash var
høyere blant de som hadde rapportert
dårlig helse ved første undersøkelse
sammenlignet med de som rapporterte
svært god helse (OR 3,07 (95 % KI 2,00 til
4,73)). OR assosiert med nedsatt fysisk
funksjon og nedsatt mental funksjon var
henholdsvis 2,69 (95 % KI 1,75 til 4,14) og
2,49 (95 % KI 1,31 til 4,74).
12
TIDLIGERE HELSE OG
WHIPLASH,
ER DET EN SAMMENHENG?
Wenzel HG, Vasseljen O, Mykletun A, Lund Nilsen TI.
Pre-injury health-related factors in relation to self-reported
whiplash: longitudinal data from the HUNT study, Norway.
Eur Spine J (2012) 21:1528–1535
Analyse av rapportering av både nakke­
sleng og nakkesmerte ga noe sterkere
tilknytning, med OR på 5,70 (95 % CI 3.18
til 10.23) hos personer som rapporterer
dårlig subjektiv helse. Ned­satt fysisk
funksjon var assosiert med en OR på
3,48 (95 % KI 2,12 til 5,69) og nedsatt
mental funksjon med en OR på 3,02 (95 %
KI 1,46 til 6,22).
Konklusjon
Nedsatt selvrapportert tidligere helse
var sterkt assosiert med rapportering av
whiplash traume, særlig i sammenheng
med nakkesmerter. Dette kan tyde på at
individer har, allerede før traumer, inntatt
en sykdomsrolle eller -atferd som er
utvidet til og påvirker rapporten fra en
nakkeslengskade. Egne kommentarer:
Det er tidligere vist for whiplashskader
at jo mer behandling som gis jo dårligere
blir prognosen for tilfriskning. Denne
undersøkelsen viser oss et annet aspekt,
nemlig at tidligere helseplager har inn­
virkning på rapportering av nakke­plager
og whiplash. Mekanismene bak disse
utviklingene er ukjente, men det kan være
flere felles faktorer og felles­nevnere. Det
kan være at dette er pasienter som i
ut­gangspunktet er sår­bare og derfor
automatisk vil slite mer. Hvis dette er
den viktigste faktoren så synes mulig­
heten å være betydelig redusert for at
noen tiltak skulle utgjøre en større
forskjell. Imidlertid ser det ut for at økt
oppmerksomhet på symptomer kan være
farlig. Professor Ingvard Wilhelmsen
pleier å si at ”det å lytte til kroppens
signaler er en høyrisiko sport”. En slik
økt oppmerksomhet ser ut til å bidra til
en økt sensitivisering både lokalt og
generelt, muligens via svekket hemming.
For tinnitus er problemstillingen velkjent,
jo mer man fokuserer på den og søker
behandling jo verre blir det. Hva kan vi
så gjøre? Felles for mange av disse til­
standene er at årsakene stort sett er
ukjente. En kausal behandling er derfor
umulig og en god forklaring som setter
slutt på prosessen lite tilgjengelig. Med
andre ord: Hvordan behandle tilstander
vi ikke vet hva er? Når vi ser på utvikling
innen sykdomsgrunnlaget for langtid­
sykemelding og uførhet så tyder den på
at her mangler vi gode strategier. Å
bruke våre vanlige sykdomsorienterte
tilnærminger synes ikke å fungere noe
særlig godt. Det er behov for å utvikle
helt nye tiltak og strategier for denne
store og sammensatte gruppen med
pasi­enter som sliter. Pasientene for­
tjener det virkelig.
Aage Indahl
Overlege, Spesialsykehuset for
rehabilitering, Stavern
13
SMERTE OG
BØNN
Jegindø E-ME, Vase L, Skewes JC, Terkelsen AJ,
Hansen J, Geertz AW, Roepstorff A, Jensen TS.
Expectations contribute to reduced pain levels during
prayer in highly religious participants.
J Behav Med DOI 10.1007/s10865-012-9438-9
HOVEDBUDSKAP:
•
•
•
•
Bønn reduserer smerteopplevelse for troende
Effekten skyldes sannsynligvis håp og forventninger
Bønn har felles trekk med placebo
Kan dette utnyttes av ikke-religiøse personer/sammenhenger?
Bakgrunn
Vi har minimalt med evidens for hvordan
religiøse mestrings­s trategier, slik som
bønn, kan påvirke smerteopplevelse.
Hvis bønn har en effekt: gjennom hvilke
mekanismene virker det? Placebo antas
å fungere gjennom et samspill av bl.a.
for­ventninger, ønske om bedring og
reduksjon av negative emo­sjoner.
Hvilken rolle har slike psykologiske
faktorer i forhold til en eventuell
analgetisk effekt av religiøs tro og
handling (bønn)?
Metode
Det ble rekruttert 20 medlemmer fra den
danske indre­misjonen, og en matchet
gruppe på 20 ikke-religiøse fra Århus
universitet. De gikk gjennom tre
betingelser: Elektrisk smerte­s timulering
ved bønn til gud, ved ikke-religiøs bønn
(f.eks. bønn til Hr. Hansen), og uten
bønn. Smerte­s timulus var på forhånd
individu­alisert (angitt med styrke 70 på
en skala fra 0 ingen smerte, og til 100
mest intense smerte).
Deltakerne ble instruert i utforming av
bønnene. Eksempelvis skulle den ikkereligiøse bønnen rettes mot en
imaginær, nøytral person, og inne­holde
elementer som fungerte som avledning.
Den religi­øse bønnen skulle inneholde
en direkte bønn til gud om å gi hjelp til å
lindre smerte.
De ble bedt om å skåre forventning,
ønske om smertelindring og grad av
14
engstelse. Deretter ble de bedt om å be
(religiøs bønn eller ikke-religiøs bønn)
eller bare vente. De gjennom­gikk en kort
stimulusfri periode, og deretter en
periode med smertestimulus, hvoretter
de skåret for smerteintensitet og
-ubehag. Etter en pause på 15 minutter
ble de testet for neste betingelse (bønn/
ikke-religiøs bønn/kun smerte), hver
betingelse to ganger.
Resultater
Den religiøse gruppa rapporterte større
reduksjon av smerteintensitet (34 %) og
ubehag (38 %) ved religiøs bønn enn i de
to andre betingelsene. Det var ikke
tilfelle for de ikke-religiøse deltakerne.
Religiøse deltakere forventet større
smertelindring, rapporterte mindre
engstelse og skåret for høyere ønske
om smertereduksjon når de visste at de
skulle be (religiøs bønn) enn ved de to
andre betingelsene. Det ble ikke funnet
forskjeller i den ikke-religiøse gruppa.
Både forventning om smertelindring og
ønske om lindring predikerte grad av
smertelindring for den religiøse gruppa.
I den ikke-religiøse gruppa var det kun
forventning som predikerte smerte­
lindring. Grad av engstelse predikerte
ikke smerteintensitet i pålitelig grad
i noen av gruppene.
Diskusjon
Forfatterne mener at den modulerende
effekt bønn har på smerte, medieres av
samme generelle psykologiske meka­
nismer som ligger til grunn for placebo.
Bønn kan bidra til å styrke forventninger
og knytte an til tidligere positive
erfaringer med religiøse handlinger.
I tillegg antar de at ønske om at bønn
skal lindre bidrar til økt forventning og
i neste omgang økt smertelindring.
Forfatterne målte også autonome
responser, men fant ingen klare
sammen­henger her.
Egne kommentarer
Det er interessant å se et såpass
kompetent forskerteam undersøke bønn
og smerte på en såpass omstendelig og
metodisk solid måte. Studien går inn på
et område der vi har mye ugjort:
hvordan utnytte de mekanismene man
regner med ligger til grunn for placebo.
Vi trenger mange og fantasifulle studier
på dette området. Jeg vet at den samme
gruppa har fulgt opp denne studien, og
ved hjelp av fMRI sett nærmere på
hvilke mekanismer som er aktive ved
bønn, om det er opioid-systemer eller
rene kognitive mekanismer.
Når bønn virker for religiøse personer,
virker banning for ikke-religiøse? Det var
tema for en annen gruppe (1), som
faktisk har påvist at banning har en
analgetisk effekt. Dessverre ser det ut
til at effekten er avtakende – banner du
hyppig minskes effekten. Lærdommen
må være måtehold, også med banning.
Borrik Schjødt
Psykologspesialist
Seksjon smertebehandling og palliasjon
Haukeland Universitetssjukehus
Referanse:
(1)Stephens R, Umland C. Swearing as a response to pain – effect of daily swearing frequency.
JPain 2012; 12: 1274-1281.
C Celebra «Pfizer»
Antiflogistikum.
ATC-nr.: M01A H01
T KAPSLER 100 mg og 200 mg: Hver kapsel inneh.: Celekoksib 100 mg, resp. 200 mg, hjelpestoffer, laktosemonohydrat 149,7 mg, resp. 49,8 mg. Fargestoff: 100 mg: Indigotin (E
132), titandioksid (E 171). 200 mg: Jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). Indikasjoner: Symptomlindring ved behandling av artrose, revmatoid artritt og bekhterev. Beslutningen
om å forskrive en selektiv COX-2-hemmer skal bygge på en vurdering av den enkelte pasients samlede risiko. Dosering: Kortest mulig behandlingsvarighet og laveste effektive
døgndose skal benyttes. Pasientens behov for symptomlindring og effekten av behandlingen skal revurderes jevnlig, spesielt hos pasienter med artrose. Voksne: Artrose: 200 mg 1
gang daglig eller fordelt på 2 doser. Ved utilstrekkelig lindring av symptomer kan dosen økes til 200 mg 2 ganger daglig. Revmatoid artritt: Anbefalt startdose er 200 mg daglig fordelt
på 2 doser. Kan senere økes til 200 mg 2 ganger daglig. Bekhterev: Anbefalt døgndose er 200 mg 1 gang daglig eller fordelt på 2 doser. Ved utilstrekkelig lindring av symptomer,
kan 400 mg 1 gang daglig eller delt på 2 doser øke effekten. Dersom det ikke sees økt behandlingseffekt etter 2 uker, skal andre behandlingsalternativer vurderes. Kan tas med eller
uten mat. Eldre (>65 år): Laveste dose (200 mg pr. døgn) bør brukes initialt. Dosen kan, hvis nødvendig, senere økes til 200 mg 2 ganger daglig. Særlig forsiktighet skal utvises hos
eldre som veier <50 kg. Nedsatt leverfunksjon: Behandling bør initieres med halvparten av anbefalt dose til pasienter med etablert moderat nedsatt leverfunksjon med serumalbumin
25-35 g/liter. Nedsatt nyrefunksjon: Begrenset erfaring ved mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Slike pasienter bør derfor behandles med forsiktighet. Barn: Ikke indisert.
Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for celekoksib, noen av hjelpestoffene eller sulfonamider. Aktivt peptisk sår eller gastrointestinal (GI)-blødning. Tidligere symptomer på astma,
akutt rhinitt, nasale polypper, angionevrotisk ødem, urticaria eller andre allergilignende reaksjoner ved bruk av acetylsalisylsyre (ASA) eller NSAIDs, inkl. COX-2-hemmere. Graviditet
og til kvinner som kan bli gravide dersom de ikke bruker sikker prevensjon, amming. Alvorlig nedsatt leverfunksjon (serumalbumin <25 g/liter eller «Child-Pugh» ≥10). Estimert
kreatininclearance <30 ml/minutt. Inflammatorisk tarmsykdom. Hjertesvikt (NYHA II-IV). Etablert iskemisk hjertesykdom, perifer arteriesykdom og/eller cerebrovaskulær sykdom.
Forsiktighetsregler: Pasienter med kjent langsom CYP 2C9-metabolisme bør behandles med forsiktighet. Øvre GI-komplikasjoner som perforasjoner, sår eller blødninger (PUBs),
noen med fatale følger, har forekommet. Forsiktighet anbefales ved høy risiko for utvikling av GI-komplikasjoner med NSAIDs; eldre, pasienter som bruker andre NSAIDs eller ASA
samtidig, eller pasienter med tidligere GI-sykdom (sår eller blødning). Økt risiko for GI-bivirkninger ved samtidig bruk med ASA, også ved lave doser. Samtidig bruk av et non-ASA
NSAID bør unngås. Erstatter ikke ASA som profylakse mot kardiovaskulær tromboembolisk sykdom. Forsiktighet hos pasienter med vesentlige risikofaktorer for kardiovaskulære
hendelser (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes mellitus, røyking). Nødvendige tiltak må gjennomføres og seponering av celekoksib-behandlingen skal vurderes hvis det
oppstår kliniske tegn på forverring av spesifikke symptomer hos disse pa-sientene. Alvorlige hudreaksjoner, noen fatale, inkl. eksfoliativ dermatitt, Stevens-Johnsons syndrom og
toksisk epidermal nekrolyse er svært sjeldent rapportert. Risikoen for å oppleve disse reaksjonene er høyest i løpet av 1. behandlingsmåned. Overfølsomhetsreaksjoner (anafylakse
og angioødem) er rapportert. Pasienter med sulfonamidallergi eller annen legemiddelallergi kan ha større risiko for alvorlige hudreaksjoner eller overfølsomhetsreaksjoner.
Behandlingen avsluttes ved første tegn til hudutslett, mukosale lesjoner eller andre tegn til overfølsomhet. Væskeretensjon og ødem er observert. Forsiktighet ved hypertensjon,
venstre ventrikkeldysfunksjon, hjertesvikt i anamnesen, eller ødem av annen årsak. Prostaglandinhemming kan gi forverret nyrefunksjon og væskeretensjon. Forsiktighet ved risiko
for hypovolemi. Celekoksib kan føre til at ny hypertensjon oppstår, eller til forverring av allerede eksisterende hypertensjon, noe som kan bidra til økt insidens av kardiovaskulære
hendelser. Derfor bør blodtrykket følges nøye i starten og under hele behandlingen. Ved nedsatt nyre-, lever-, eller hjertefunksjon skal tilfredsstillende medisinsk tilsyn opprettholdes.
Celekoksib kan føre til nyretoksisitet. Pasienter med nedsatt nyrefunksjon, hjertesvikt, leverdysfunksjon og eldre har størst risiko. Disse bør følges nøye. Det er rapportert tilfeller av
alvorlige leverreaksjoner, inkl. fulminant hepatitt (noen med fatale følger), levernekrose og leversvikt (noen med fatale følger eller som krevde levertransplantasjon). Av de rapporterte
tilfellene oppsto flesteparten av de alvorlige leverbivirkningene innen 1 måned etter påbegynt celekoksibbehandling. Kan maskere feber og andre tegn på inflammasjon. Forsiktighet
må utvises ved samtidig bruk av warfarin eller andre antikoagulantia. Inneholder laktose, og skal ikke brukes ved sjeldne arvelige lidelser som galaktoseintoleranse, samisk
laktasemangel (lapp-laktasemangel) eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Pasienter som opplever svimmelhet, ørhet eller søvnighet bør unngå å kjøre bil eller betjene maskiner.
Interaksjoner: Kan redusere effekten av diuretika og antihypertensiver. Risikoen for akutt nyresvikt (vanligvis reversibel) kan øke når ACE-hemmere eller angiotensin-II-reseptor
antagonister kombineres med celekoksib. Celekoksib kan muligens øke nefrotoksisk effekt av ciklosporin og takrolimus, og nyrefunksjon bør følges. Celekoksib hemmer CYP 2D6.
Plasmakonsentrasjoner av legemidler som metaboliseres via CYP 2D6 kan øke i kombinasjon med celekoksib. Dette gjelder bl.a. dekstrometorfan, antidepressiver, nevroleptika,
antiarytmika. Dosejustering kan være nødvendig for slike legemidler. Halvparten av anbefalt dose brukes til pasienter som tar flukonazol. Samtidig bruk av CYP 2C9-indusere, som
rifampicin, karbamazepin og barbiturater, kan redusere plasmakonsentrasjonen av celekoksib. Pasienter som behandles med litium bør kontrolleres nøye når celekoksib introduseres
eller seponeres. Kan tas sammen med lavdose ASA i kardiovaskulær profylakse. Kan tas sammen med metotreksat (påvirker ikke plasma eller renal clearance), men adekvat
monitorering av metotreksatrelatert toksisitet bør overveies. Kan tas sammen med warfarin eller andre antikoagulantia, men antikoagulerende aktivitet bør monitoreres. INR skal
monitoreres nøye, spesielt de første dagene etter initiering eller endring av celekoksibdosen. Blødningstilfeller hovedsakelig hos eldre som fikk celekoksib sammen med warfarin er
rapportert, noen av dem fatale. Celekoksib kan tas sammen med perorale antikonsepsjonsmidler, tolbutamid, glibenklamid, ketokonazol og antacida. Hos personer som er
langsomme omsettere via CYP 2C9 og som viser økt systemisk eksponering av celekoksib, kan samtidig behandling med CYP 2C9-hemmere resultere i en ytterligere økning i
celekoksibeksponering. Slik kombinasjon bør unngås hos personer som er langsomme omsettere via CYP 2C9. Graviditet/Amming: Se Kontraindikasjoner. Overgang i morsmelk:
Skal ikke brukes under amming. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Hjerte/kar: Hypertensjon. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Abdominalsmerter, diaré, dyspepsi,
flatulens, brekninger, dysfagi. Hjerte/kar: Myokardinfarkt. Hud: Utslett, pruritus. Immunsystemet: Forverret allergi. Infeksiøse: Sinusitt, øvre luftveisinfeksjon, urinveisinfeksjon.
Luftveier: Faryngitt, rhinitt, hoste, dyspné. Nevrologiske: Svimmelhet, hypertoni. Psykiske: Søvnløshet. Øvrige: Influensaliknende symptomer, perifert ødem/væskeretensjon. Mindre
vanlige (≥1/1000 til <1/100): Blod/lymfe: Anemi. Gastrointestinale: Forstoppelse, raping, gastritt, stomatitt, forverring av gastrointestinal inflammasjon. Hjerte/kar: Hjertesvikt,
palpitasjoner, takykardi. Forverring av hypertensjon. Hud: Urticaria. Lever/galle: Unormal leverfunksjon, økning av SGOT og SGPT. Muskel-skjelettsystemet: Leggkramper.
Nevrologiske: Parestesi, søvnighet, cerebral infarkt. Nyre/urinveier: Økt kreatinin, økt BUN. Psykiske: Angst, depresjon, tretthet. Stoffskifte/ernæring: Hyperkalemi. Øre: Tinnitus,
nedsatt hørsel. Øye: Sløret syn. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Blod/lymfe: Leukopeni, trombocytopeni. Gastrointestinale: Duodenal-, ventrikkel-, øsofageal- og intestinalsårdannelse,
sårdannelse i tykktarm, intestinal perforasjon, øsofagitt, melena, pankreatitt. Hud: Alopesi, fotosensitivitet. Lever/galle: Forhøyede leverenzymer. Nevrologiske: Ataksi,
smaksforandring. Psykiske: Forvirring. Ukjent frekvens: Blod/lymfe: Pancytopeni. Gastrointestinale: Kvalme, gastrointestinal blødning, kolitt/forverret kolitt. Hjerte/kar: Arytmi,
rødming, vaskulitt, lungeemboli. Hud: Ekkymose, utbrudd med blæredannelse, eksfoliativ dermatitt, erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse,
angioødem, akutt generalisert eksantem pustulose. Immunsystemet: Alvorlige allergiske reaksjoner, anafylaktisk sjokk, anafylaksi. Kjønnsorganer/bryst: Menstruasjonsforstyrrelser.
Lever/galle: Leversvikt (noen med fatale følger eller som krevde levertransplantasjon), fulminant hepatitt (noen med fatale følger), levernekrose, hepatitt, gulsott. Luftveier:
Bronkospasme. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myositt. Nevrologiske: Hodepine, forverret epilepsi, aseptisk meningitt, ageusi, anosmi, fatal intrakraniell blødning. Nyre/urinveier:
Akutt nyresvikt, interstitiell nefritt, hyponatremi. Psykiske: Hallusinasjoner. Øye: Konjunktivitt, øyeblødning, retinal arterie- eller veneokklusjon. Øvrige: Brystsmerter. I tillegg er
følgende rapportert ved studier på forebyggelse av polypper: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Angina pectoris, irritabel tarm, nyresteindannelse, økning av kreatinin i blodet, benign
prostatahyperplasi, vektøkning. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Helicobacterinfeksjon, Herpes zoster, erysipelas, bronkopneumoni, labyrintitt, tannkjøttinfeksjon, lipom,
uklarheter i glasslegemet, konjunktival blødning, dyp venetrombose, dysfoni, hemorroidal blødning, hyppig avføring, munnsår, allergisk dermatitt, nerveknuter, nokturi, vaginalblødning,
ømme bryster, benbrudd i leggen, økt blodnatrium. Overdosering/Forgiftning: Liten erfaring. Doser på opptil 1200 mg som engangsdose og opptil 1200 mg 2 ganger daglig inntil
9 dager er blitt godt tolerert. Behandling: Støttende medisinsk behandling gis. Dialyse har sannsynligvis liten effekt grunnet høy proteinbinding. Se Giftinformasjonens anbefalinger
M01A H01 side d. Egenskaper: Klassifisering: Ikke-steroid antiinflammatorisk middel med analgetisk og antipyretisk effekt. Virkningsmekanisme: Selektiv hemmer av
cyklooksygenase-2 (COX-2). COX-2 er hovedansvarlig for dannelsen av prostaglandiner som gir smerte, inflammasjon og feber. Ingen hemming av COX-1 i terapeutiske doser.
Blodplateaggregering og blødningstid er upåvirket, selv ved gjentatt dosering med 600 mg 2 ganger daglig. Absorpsjon: God, maks. plasmakonsentrasjon nås etter ca. 2-3 timer.
Plasmakonsentrasjonen er økt med ca. 100% hos eldre kvinner >65 år. Dosering med mat (fettrik kost) forsinker absorpsjonen med ca. 1 time. Proteinbinding: Ca. 97%. Halveringstid:
8-12 timer. Steady state nås innen 5 dager. Metabolisme: I leveren hovedsakelig via CYP 2C9. Utskillelse: <1% av dosen utskilles uforandret i urin. Pakninger og priser: 100 mg:
100 stk.2 (blister) kr 431,80. 200 mg: 10 stk.1 (blister) kr 104,20. 30 stk.2 (blister) kr 257,50. 100 stk.2 (blister) kr 742,40.
Refusjon:1M01A H01_1 Celekoksib Refusjonsberettiget bruk: Palliativ behandling i livets sluttfase.
Refusjonskode:
ICPC
Vilkår nr
-90
Palliativ behandling i livets sluttfase
136
ICD
Vilkår nr
-90
Palliativ behandling i livets sluttfase
136
Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.
2
M01A H01_2 Celekoksib Refusjonsberettiget bruk: Alvorlig og symptomgivende hofte- eller kneleddartrose. Revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt. Kroniske smerter med betydelig redusert livskvalitet
og funksjonsevne. Palliativ behandling i livets sluttfase. Kun til pasienter med risiko for å utvikle gastriske sår og/eller duodenalsår assosiert med bruk av ikke steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID), og der behandling med andre NSAID ikke antas å være tilstrekkelig.
Refusjonskode:
ICPC
Vilkår nr
ICD
Vilkår nr
-71 Kroniske, sterke smerter
111
-71 Kroniske, sterke smerter
111
-90 Palliativ behandling i livets sluttfase
136
-90 Palliativ behandling i livets sluttfase
136
L88 Reumatoid artritt/reumatisk sykdom
M05 Seropositiv reumatoid artritt
L89 Hofteleddsartrose
M06 Annen reumatoid artritt
L90 Kneleddsartrose
M15 Polyartrose
L91 Polyartrose INA
M16 Hofteleddsartrose
M17 Kneleddsartrose
M45 Ankyloserende spondylitt
M46.1 Sakroiliitt, ikke klassifisert annet sted
M46.8 Andre spesifiserte inflammatoriske lidelser i ryggsøylen
Vilkår: (111) Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av
legemiddeltiltak.
(136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.
Sist endret: 04.04.2013
a
fr
et
yh
N
j
1.
u
an
13
20
ar
Celebra tilbake på blå resept
Fra 1. januar 2013 har Celebra igjen forhåndsgodkjent refusjon1
• Celebraharindikasjonforartrose,revmatoidartrittogbekhterev2
• Celebragireffektivsymptomlindringvedartrose,revmatoidartrittogbekhterev2ogpåvirkerikkeblødningstid3
• Celebraharvist(signifikant)lavereforekomstavgastrointestinaleblødninger*sammenlignetmedkombinasjonen
diklofenak+omeprazol4
Refusjonsberettiget bruk:
•
•
•
•
•
•
Alvorligogsymptomgivendehofte-ellerkneleddartrose
Revmatoidartritt
Ankyloserendespondylitt
Kroniskesmertermedbetydeligredusertlivskvalitetogfunksjonsevne
Palliativbehandlingilivetssluttfase
Kuntilpasientermedrisikoforåutviklegastriskesårog/ellerduodenalsårassosiertmedbrukavikkesteroide
antiinflammatoriskelegemidler(NSAID),ogderbehandlingmedandreNSAIDikkeantasåværetilstrekkelig.
Refusjonskoder:
ICPC
Kode
-71
-90
Tekst
Kroniske,sterkesmerter
Palliativbehandlingilivetssluttfase
Vilkår
111
136 ICD
Kode
-71
-90
Tekst
Kroniske,sterkesmerter
Palliativbehandlingilivetssluttfase
Vilkår
111
136
L88 Reumatoidartritt/reumatisksykdom
M05 Seropositivreumatoidartritt
L89 Hofteleddsartrose
M06 Annenreumatoidartritt
L90 Kneleddsartrose
M15 Polyartrose
L91 PolyartroseINA
M16 Hofteleddsartrose
M17 Kneleddsartrose
M45 Ankyloserendespondylitt
M46.1Sakroiliitt,ikkeklassifisertannetsted
M46.8Andrespesifiserteinflammatoriske
lidelseriryggsøylen
Vilkår: 111
Smerteanalyseskalværeutført,ogdokumenteresijournal.Detskalbrukesetvalidertverktøyfordiagnostikk,
vurderingavsmertegradogevalueringaveffektavlegemiddeltiltak.
136 Refusjonytesselvomlegemidletskalbrukesimindreenntremåneder.
*KlinisksignifikantanemimeddefinertogantattGI-opprinnelse.HyppighetenavkliniskeGI-komplikasjonersliksom
perforasjon,obstruksjonellerblødningervarveldiglav,utenforskjellermellombehandlingsgruppene(4-5pergruppe).
Referanser:
1.http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Default.aspx?
searchquery=celebra&f=Han;MtI;Vir;ATC;Var;Mar;Mid;Avr;
2.Celebrapreparatomtale18.januar2011
3.PhillipLT.etal.,ClinPharmacol2000;40:124-132
4.ChanFKL,LanasA,ScheimanJetal.,Lancet2010;376:173-79
E2013-0069