Transcript Hvordan skape praksisendring

OMSTILLING 2012
- VI SKAPER FRAMTIDENS TJENESTER
Prosjektrapport for delprosjekt:
Hvordan skape praksisendring?
KONGSVINGER KOMMUNE
http://www.kongsvinger.kommune.no/
Innhold
Hvorfor Omstilling 2012? ................................................................................................................................................. 3
Mål for prosjektområdet.................................................................................................................................................... 3
Mandat for delprosjektet................................................................................................................................................... 3
Prosjektgruppe...................................................................................................................................................................... 4
Kort beskrivelse av delprosjektets arbeidsmetodikk .............................................................................................. 4
Interesenter - involvering og dialog............................................................................................................................ 4
Oppsummering anbefalinger........................................................................................................................................... 5
Dagens situasjon.................................................................................................................................................................. 5
Anbefalinger .......................................................................................................................................................................... 8
Konklusjoner...................................................................................................................................................................16
Bidrag til måloppnåelse ..................................................................................................................................................17
Avklaringer ...........................................................................................................................................................................17
Konsekvenser av anbefalingene...................................................................................................................................17
Kvalitet i tjenestene?...................................................................................................................................................17
Konsekvenser for brukerne?......................................................................................................................................17
Konsekvenser for prosjektområdet?.......................................................................................................................17
Konsekvenser for medarbeiderne? .........................................................................................................................17
Konsekvenser for andre prosjektområder / enheter / tjenester?.................................................................18
Effekt av anbefalingene i 2013................................................................................................................................18
Effekt av anbefalingene i 2014................................................................................................................................18
Konkretisering av tiltak med økonomisk effekt......................................................................................................18
Risiko......................................................................................................................................................................................18
Litteraturliste: .....................................................................................................................................................................21
2
Hvorfor Omstilling 2012?
• Vi skal utvikle en fremtidsrettet og effektiv organisasjon med tydelig avklart kvalitetsnivå på
tjenestene
• Vi skal ha innbyggervekst for å bedre kommunens alderssammensetning, skaffe nødvendig
kompetanse og arbeidskraft og øke kommunens inntekter
• Vi skal sørge for optimalt læringsutbytte hver dag. Vi skal sørge for å gi våre barn og unge
nødvendig kompetanse og motivasjon til å gjennomføre hele opplæringsløpet (fra 0 år)
• Vi skal bidra til at brukerne er aktive deltakere i alle livsfaser, ved å etablere helse- og
omsorgstjenester som hindrer og utsetter hjelpebehov
• Vi skal utvikle Kongsvinger kommune til en helsefremmende organisasjon som utvikler
potensialet hos alle medarbeidere
• Vi skal redusere kommunens driftsutgifter med ca 35 millioner, slik at vi får en sunn økonomi
med nødvendig handlingsrom
Mål for prosjektområdet
Vi skal bidra til at brukerne er aktive deltakere i alle livsfaser. Vi skal fange opp behov og avklare
brukerens ressurser på et tidligst mulig tidspunkt. Vi skal tildele og utføre samordnende tjenester som
kan hindre, utsette og forkorte hjelpebehov.
Mandat for delprosjektet
•
•
•
•
•
•
•
Beskriv hva som kjennetegner en kultur og en praksis hvor HO-tjenester på et tidlig tidspunkt
kartlegger, tildeler og utføre tverrfaglige og samordnende tjenester?
Beskriv hva som kjennetegner en kultur og en praksis hvor HO - tjenester bidrar til å hindre,
utsette og forkorte hjelpebehovet?
Hvilke grep må tas for å realisere ny praksis / kultur?
Beskriv hvilke rutiner / strukturer el. er nødvendig for å få til god og løpende koordinering mellom
kommunens helse- og omsorgstjenester
Beskriv hva slags kompetanse som er nødvendig for å kunne kartlegge, tildele og utføre
tverrfaglige og samordnende tjenester med et fremmende og forebyggende perspektiv (jfr
strategisk kompetanseplan)
Hvordan kan et helsefremmende perspektiv brukes som virkemiddel i arbeidet med å utvikle
kommunens helse og omsorgstjenester
Etabler en plan for å implementere / innføre ny praksis / kultur
Hvordan kan delprosjektet bidra til å redusere driftsnivået innen helse/omsorg med 10 millioner?
3
Prosjektgruppe
• Prosjektgruppe
Delprosjektleder:
Prosjektmedlem:
”
”
”
”
”
”
”
”
Mary Kordahl, Enhetsleder Roverudhjemmet.
Siri Nygård Hansen, jurist/teamleder helseenheten (sykmeldt i
prosjektperioden)
Linda Grønnerud, ergoterapeut helseenheten.
Synøve Kristiansen, teamleder psykisk helse og rusomsorg
Maria Karlsson, vernepleier Aktivitet og bistandsenheten
Anne Marie Johansen, sykepleier Hjemmebaserte tjenester,
Sone Brandval
Inger Lise Bjørklund, hjemmehjelpskoordinator Sentrum
hjemmebasert
Camilla Johnsen Seigerud, avdelingsleder Holt HDO
Marianne Bråtene Bjerke, ergoterapeut (august 2012)
Marianne Birkeland, konstituert kommunalsjef Helse og
Omsorg (august 2012)
Kort beskrivelse av delprosjektets arbeidsmetodikk
Delprosjektet hat hatt ukentlige fellessamlinger, unntatt i sommerferieavvikling.
Delprosjektmedlemmer har innhentet informasjon, utredet problemstillinger, lest litteratur og
publikasjoner mellom samlingene., samt sammen jobbet to og to i grupper.
Vi har samarbeidet med:
Delprosjektene i Helse og omsorg: ord: ”Teknologi – muligheter og behov”, ”Hva skal vi levere av
tjenester” og ”Reduksjon av driftsnivået”.
Delprosjektet i Oppvekst: Standardisering versus handlingsrom
Delprosjekt i administrasjon – ledelse – stab - støtte: Samhandling.
Interesenter - involvering og dialog
Hvordan har ulike interessenter blitt involvert i prosjektprosessen?
Delprosjektets interessenter
Dialog / involvering?
Informasjon?
Delprosjekt 4 og 1 H&O
Felles møter og dialog
Samordnet oppgaver i
prosjektet
Delprosjekt samhandling
Dialog med leder
Samordnet oppgaver i
prosjektet
4
Tildelingsteamet
Invitert til møte
Innhentet opplysninger for
dagens og ønsket praksis
Fysioterapeut og
rehabiliteringskoordinator
Invitert til møte
Innhentet opplysninger for
dagens og ønsket praksis
Andre kommuner; blant annet
Ski og Lier
Dialog og internett
Innhentet informasjon om
hverdagsrehabilitering
Bruker
Anonymisert case i teksten,
Vurdere effekt av
hverdagsrehabilitering
Samtykke er innhentet
Litteratur
Lest bøker, kurs,
publikasjoner, linker på nett
etc
Tilegnet kunnskap om
ideologien bak
hverdagsrehabilitering
Se litt.liste
Oppsummering anbefalinger
Delprosjektet ser et potensiale og et behov for praksisendring innfor hjemmetjenestene;
hjemmesykepleie, praktisk bistand og HDO (boliger med heldøgnsomsorg), samt somatiske
kortidsplasser og har valgt å begrense prosjektet til disse områdene. Delprosjektets anbefalinger har
overføringsverdi til øvrige områder i helse og omsorg.
Delprosjektets viktigste anbefaling er å innføre;
•
hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten slik at vi utsetter eller hindrer hjelpebehov.
•
endre praksis i saksbehandling og tildeling
•
endre praksis for den kommunale ergo- og fysioterapitjenesten.
•
bedre samhandling mellom ergo- og fysioterapeuter og hjemmetjenesten.
•
rendyrke korttidsplasser
•
tilrettelegg for at HDO skal være et botilbud med livsløpsstandard
•
Innføre LEAN som verktøy.
Dagens situasjon
Med samhandlingsreformen er behovet for kommunale tjenester i endring. Pasienter blir tidligere
skrevet ut fra 2. linje tjenesten og innleggelser i sykehus skal forebygges. Kommunen står overfor en
5
økning i antall eldre. Mange av disse er fortsatt friske, men den prosentvis største økningen av helse
og omsorgstjenester, er i aldregruppen under 80 år.
Kommunen må endre praksis for å imøtekomme befolkningens behov for tjenester. Dagens og
morgen dagens eldre(67+) er kunnskapsrike, bevisste, har kjennskap til teknologi, de vil være
medspiller i sitt eget liv og bo lengt mulig hjemme. Kommunen må bistå og tilrettelegge slik at den
enkelte opplever mestring, verdighet og trygghet i alle livsfaser.
Dagen praksis er i stor grad rettet mot pleie og omsorg. Rehabilitering gjøres, men er ikke satt inn i et
tverrfaglig system med overordnet mål for kommunens ansatte innen helse og sorgtjenestene. Dagens
kompetanse er bygget opp etter denne tradisjonelle tankegang. For eksempel er det i hovedsak ansatt
hjelpepleier og sykepleiere i eldreomsorgen, vernepleier jobber i stor grad med psykisk
utviklingshemmede. Kun en liten andel er ergo og fysioterapeuter og de er organisert i helseenheten.
Saksbehandling og tildeling
Saksbehandlere er et tverrfaglig sammensatt team: Sykepleier, ergoterapeut, jurist. De er generalister
og søknader sorteres etter alfabet.
•
•
•
Søknad kommer til saksbehandler
Saksbehandlere tar eventuelt kontakt med ergo for vurdering av behov for hjelpemidler
Fysioterapeuter er sjelden med i kartleggingsfasen pga kapasitet
Det kommer inn søknader daglig som krever rask behandling. Et eksempel er at det kan være
vanskelig å forutsi tidspunktet for når pasienter blir utskrevet fra sykehuset. Det er to timer til
rådighet fra utskrivningstidspunkt blir meldt til det må gis tilbakemelding om kommunen kan ta imot
utskrivningsklar pasient
Tildeling skjer på bakgrunn av relevante opplysninger som er innhentet i de enkelte sakene. For
eksempel reiser saksbehandler til sykehus i forkant av utskrivning.
Tildeling av tjenester gjøres av saksbehandlere etter dialog med bruker og evt. pårørende, samt
fagpersoner i utøvende tjenester, være seg personell ved sykehuset, i hjemmetjenesten eller
kortidsavdelingen.
Ved tildeling av avlastnings-, korttids- og langtidsplasser er saksbehandlere til stede, samt
kommuneoverlege, demenskoordinator og enhetsleder for Helseenheten.
Fordelene med denne praksis er at alle saksbehandlerne kjenner de ulike tjenesteområdene, de kan
raskere sette seg inn i saken når bruker trenger endret tjeneste og vet hvilken saksbehandler en skal
forholde seg til. Juristens deltagelse sikrer en likeverdig tilnærming til tildelingen.
Ulemper med dagens praksis er at det ikke gjøres grundige funksjonsvurderinger i forkant av tildeling
av avlastning-, korttids- og langtidsplasser. Det kan være uheldig at det ikke er en egen
forvaltningsenhet. Dagens system for tildeling er ressurskrevende. Tildeling skjer kontinuerlig i tillegg
er det faste møter med mange involverte.
6
Fysio- og ergoterapiressurs
•
•
Det skrives ikke vedtak på fysio- og ergoterapitjenester. Det er prioriteringslister som er
retningsgivende for hvor rask behandlingen bør være. Det er opp til den enkelte terapeut å
vurdere sin egen hverdag og hva vedkommende har kapasitet til å utføre.
Et slikt system medfører at det tar for lang tid fra behovet for en vurdering blir meldt til den
blir utført.
Hjemmetjenesten
I hjemmetjenesten er det praksis for å jobbe mot at brukere skal bli mest mulig selvhjulpen. Tjenesten
er uforutsigbar ved at det ikke er et tak for antall brukere hjemmetjenesten kan ta imot. Den enkelte
medarbeider opplever tidspress i hverdagen og det kan være vanskelig å prioritere tid til
rehabilitering. Det er enklere å gjøre oppgaver for bruker, fremfor å motivere til deltagelse.
Det er forskjellige ansatte innom bruker i løpet av en uke og en utfordring å få til en kontinuerlig
oppfølging
De er ingen overordnet strategi for handlingsplaner med mål og tiltak. Det er opp til den enkelte
medarbeider og sone å bli enig om målsetningen for den enkelte bruker, noe som medfører
individuelle forskjeller i måloppnåelse.
Tiltakene er formet ut fra hva bruker trenger hjelp til. Her vist ved et eksempel på ei arbeidsliste
(tiltaksplan) som tjenesteyter jobber etter:
Navn bruker
Handling
Evaluering
Hjemmesykepleien
NN
Hjelp til
morgenstell
Avhenger av tjenesteyter
Praktisk bistand
NN
Rengjøring av bolig
Avhenger av tjenesteyter om bruker
er delaktig i f. eks støvtørking. Det er
egenandel på praktisk bistand og
bruker anser dette som ”en kjøpe
tjeneste.”
Korttidsplasser
Ca halvparten av pasienter som er tildelt kortidsopphold for opptrening og vurdering, skrives ut til
egen bolig. Kortidsplassene blir i mange tilfeller belagt med pasienter som ikke kan reise hjem. Dette
medfører blokkering av korttidsplasser. Personalet får da pleie og omsorgs oppgaver, og det oppleves
som vanskelig å se potensialet i bruker, samt tenke rehabilitering. Disse pasientene blir i avdelingen
til det blir ledig langtidsplass eller HDO leilighet.
Flere brukers har faste avlastning eller korttidsopphold.
7
Heldøgns omsorg og pleie(HDO)
Den enkelte er hjemmeboende med de rettighet og plikter det innebærer. Det tildeles leilighet ut fra
et hjelpebehov som er definert å være eller forventet å bli for krevende eller faglig uforsvarlig å
opprettholde i gjeldene bosituasjon.
Grunnet tidligere tildelingspraksis, er det i dag stor variasjon i hva den enkelte beboer har av
ressurser.
Kompetanse
Helse og omsorgenhetene har høy andel helsefagarbeidere. Hjemmetjenesten har sykepleierdekning
alle vakter med unntak av HDO. Det er ingen fysio eller ergo ressurs direkte tilknyttet
hjemmetjenesten, kun ved korttidsavdelingen ved Roverudhjemmet.
Flere ansatte i helse og omsorg gjennomfører kursene i demensomsorgens ABC og eldreomsorgens
ABC. Enkelte sykepleier og helsefagarbeider har eller er under videreutdanning i demensomsorg.
Alle enheter har gjennomført medarbeiderskap. Flere enheter er med i etikkprosjektet i samarbeid
med høgskolen i Hedmark og SME (Senter for medisinsks etikk).
Dokumentasjon skjer ut fra hva personalet har utført av oppgaver og hva den enkelte pleier har
observert hos bruker. Det er stor individuelle forskjeller på hvordan dokumentasjonen gjennomfører
Anbefalinger
Undersøkelser viser at eldre ønsker å bo lengst mulig hjemme. Å ivareta brukermedvirkning er i tråd
med lovverket, i tillegg er det utfordringer fremover mht antall som velger helse som yrkesvalg, det
blir flere eldre. Fra et helsefaglig ståsted vil en slik dreining ha positiv effekt ved at det gir mestring
og økt livskvalitet for mottakere av helsetjenestene. I tillegg gir denne modellen muligheter for å
være kreativ og løsningsorientert. Det kan bidra til at sektoren blir mer attraktiv for de som søker
utdanning eller jobb. Sett fra et økonomisk utgangspunkt vil det være mulig å ivareta de lovpålagte
oppgavene ved å utsette sykelighet.
Med bakgrunn i dette anbefaler delprosjektet å innføre en praksis med hverdagsrehabilitering som
hovedfokus. Det vil fortsatt være slik at de som trenger pleie vil få dette. Den største utfordringen
fremover vil trolig være antall eldre med demens. For å sikre trygghet for denne gruppen hjemme er
det avgjørende å bli godt kjent med og ta i bruk velferdsteknologi (ref. delp. 3 ”Velferdsteknolog i
helse og omsorg”).
Det er behov for å snu dagens praksis fra pleie og omsorgtankegangen til rehabiliteringstankegangen,
slik Danmark har gjort. Eldreomsorgen i Danmark er grunnlagt på ideen om å rehabilitere pasienter der det er mulig.
8
Hverdagsrehabilitering
Hverdagsrehabilitering skiller seg fra vanlig hjemmetjenester på en rekke vesentlig punkter:
Formål: Arbeidet i dagens hjemmetjeneste tar utgangpunkt i målene som er formulert ut fra lovverket
og brukers rettigheter. Hverdagsrehabilitering tar utgangspunkt i målene som er satt sammen med
bruker.
Fokus: Tjenesteyter i dagens hjemmetjeneste er opptatt med å løse oppgaver for bruker. Tjenesteyter i
hverdagsrehabilitering er opptatt av at bruker skal klarer oppgaven helt eller delvis selv.
Tid: Tidsforbruket i den alminnelige hjemmetjeneste er konstant og evt. stigende over tid. Ved
hverdagsrehabilitering brukes det mye tid i starten, mens tidsforbruket faller inntil bruker ideelt
avslutter tjenesten
Grunntanken er å jobbe tverrfaglig, faggrupper skal ikke utføre sitt yrke i en felles arena ved siden av
andre, men i et samspill slik at brukerne kan ivaretas på en slik måte at de kan bo hjemme lengst
mulig. Man begynner med å definere hvilke ressurser brukeren har i seg selv, i sine omgivelser og hos
pårørende. Man må bestrebe seg på å finne brukers motivasjon for aktivitet. Det skal starte med en
kartlegging og fastsetting av mål samt delmål.
Hverdagsrehabilitering i brukers hjem og nærmiljø bidrar til at brukeren skal klare seg best og lengst
mulig i eget hjem. Det tas utgangspunkt i brukers ønsker og muligheter og benytter trening og
tilrettelegging der det trengs og pleie der en må. Utgangspunktet er at brukere ønsker å delta i og
kunne utføre de betydningsfulle, hverdagslige oppgavene og være sosiale utenfor hjemmet. Det
viktige spørsmålet som må stilles til bruker er; hva er det viktigste i livet ditt nå?
For å belyse hverdagsrehabilitering i praksis tar vi med et eksempel fra virkeligheten:
I rapport fra sykehuset ble en person definert som hjelpetrengende med stort bistandsbehov. Vedkommende
trengte hjelp til å komme opp av sengen og til å stelle seg. Bruker hadde et reelt ønske om å bli
selvhjulpen. Et team av ergo, fysio og personell fra hjemmetjenesten iverksatte tiltak ut fra brukers
målsetning om å bli selvhjulpen. Det ble satt en handlingsplan med mål, tiltak og evaluering. I løpet av en
uke var målet nådd og han ble utskrevet av hjemmetjenesten.
Praksisen er at tjenesten må legges opp slik at den hindrer passivitet. Hverdagsrehabilitering kan
forebygge funksjonstap og utsette eller hindre behov for pleie og sykehjem.
Dette forutsetter en kombinasjon av trening, teknologiske løsninger, endringer av omgivelser og
samarbeid med pårørende.
I hverdagsrehabilitering er innsatsen tverrfaglig der ergo og fysioterapeuter spiller en viktig rolle. Den
er basert på en intensiv innsats i oppstarten og gradvis avvikling av opptrening ettersom
aktivitetsfunksjonen bedres.
Praksisendring i saksbehandling og tildeling
Saksbehandlere skal være tverrfaglig sammensatt team: Sykepleier, ergoterapeut og jurist.
Saker skal tildeles saksbehandler alfabetisk.
Ergoterapeut i teamet skal gå igjennom alle innkommende saker. Det sikres blant annet ved at
ergoterapeut ukentlig er på sykehuset for vurdering av inneliggende pasienter som er forventet
9
utskrivingsklare til kommunen.
Søknad mottas fra sykehus eller privat fra bruker eller pårørende
•
Søknaden vurderes forløpende
•
Reise på vurderingsbesøk til hjemmet eller til sykehuset
•
Det skal lages en saksutredning på bakgrunn av de opplysningene som innhentes
•
Funksjonsvurdering, gjennomføres av fysio- og ergoterapeut, skal alltid foreligge før tildeling
av korttids-, avlastnings- og langtidsopphold.
•
Saksbehandlerne skal alltid vurdere om det er behov for å gjennomføre funksjonsvurdering før
hjemmetjenester tildeles.
Grunnlag for tildeling må være objektiv og saksbehandlere skal etablere rutiner for å samhandle med
utøvende tjenester. Den generelle vedtaksteksten, både for hjemmesykepleie og praktisk bistand
(hjemmehjelp) skal vise hvordan vi anvender hverdagsrehabilitering ifht, målsettingene som settes for
tjenestemottaker. Det skal vise hvordan helsepersonell skal jobbe for å gjøre bruker aktiv. For
eksempel skal det ikke stå hjelp til dusj, men at bruker skal bli selvhjulpen i dusjsituasjonen. Det er
viktig at teksten i vedtaket gir rom for denne praksis.
Tildeling må ta hensyn til kommunens helhetlige situasjon; kapasitet ifht. lokaler, kompetanse og
økonomi.
Her vist ved et eksempel på ei arbeidsliste (tiltaksplan) i hverdagsrehabilitering:
Hjemmesykepleier
Tiltak
Handling
Evaluering
NN blir selv i stand til å
dusje selv
Sette opp håndtak slik
at NN har noe å holde
seg i
NN er selvhjulpen i
dusj situasjon
Kjøper en børste så NN
kan vaske seg på
ryggen selv
Praktisk bistand
NN opplever at
hjemmet er rent
Rengjøring av bolig og
sengeskift
NN tørk er støv og
vann blomster
10
NN skifter sengetøy
selv.
Praksisendring fysio- og ergorterapiressurs. Innsatsteam
Vi viser til gruppe 4 ”Hva skal helse og omsorg levere av tjenester?”. Gruppen velger å legge ved
momenter som vi mener er relevante for et innsatsteam.
• Skal ha som mål å redusere behovet for innleggelser/reinnleggelser i sykehuset. Rask og
intensiv innsats når bruker kommer hjem etter sykehusopphold eller korttidsopphold.
• Skal ha som mål å redusere behov for opphold på korttidsplass i sykehjem.
• Må jobbe i tverrfaglig team med hjemmetjenestene: Fysio-, ergo-, sykepleier og
helsefagarbeider. Fysio- og ergoterapitjenesten skal være synlig i vedtakene.
• Tverrfaglig kartlegging i ADL(aktiviteter i dagliglivet) fra morgenstell, forflytninger; inne og
ute, matsituasjon, sosialt, hobby/intr etc. Kartleggingen skal være brukersentrert. Den
Kanadiske ergo-modell er et slikt verktøy der bruker selv prioriterer mål ut fra aktuell
aktivitetsproblematikk. For eksempel dersom en bruker ikke mestrer verken morgenstell eller
forflytning, jobber man ut i fra brukers prioritering. Prioriteringene settes opp i
kartleggingsfasen ut i fra aktivitetsproblematikk, prioriteringene blir delmål. For eksempel kan
det være viktigere for bruker å bli selvhjulpen i morgenstell fremfor forflytning. Teamet jobber
derfor ut i fra brukers motivasjon for aktivitet. Det må utarbeides et sett verktøy som er
hensiktsmessig for hele teamet og er egnet for overføring til Profil(Profil/planområde/tiltak).
• I kartleggingsfasen bør det sies noe om tidsperspektivet, primærkontakt og oppfølging videre.
Tett og kontinuerlige samarbeid med saksbehandlere i tildelingsteamet er nødvendig. Målet er
å få brukere mest mulig selvhjulpne og dermed redusere tjenester.
• Tverrfaglig funksjonsvurdering (Profil/planområde/tiltak). Morgenstell, forflytning,
medisinbruk, husarbeid osv. Resultatet blir en tverrfaglig rapport med grundige beskrivelser
og bruksanvisning på hvordan tjenesten skal utføres. For eksempel; bruker klarer å forflytte
seg ut av seng, selv om det tar mye tid og energi skal dette gjennomføres av alle involverte.
Med et slikt verktøy er det enklere for samarbeidende personell å komme inn å utføre sine
tjenester etter mål og motivasjon.
• Innsatsteamet må overføre, informere og veilede hjemmebaserte tjenester
• Skal ha brukere som i utgangspunktet kan ha et potensiale om rehabilitering til null timer pr.
uke.
• Jobbe dagtid
Praksisendring hjemmebaserte tjenester
Helsepersonell skal jobbe etter modell hverdagsrehabilitering. Utgangspunktet skal være at brukere
skal være mest mulig selvhjulpen ved å ivareta egne ressurser slik at bruker kan bo hjemme lengst
mulig. Det skal være rom for å bo hjemme hele livet. Dette vil redusere behov for korttidsopphold i
sykehjem.
•
•
Fysio- og ergoterapeuter skal jobbe som generalister og jobbe med alle typer brukere.
Det skal gjøres en brukersentrert kartleggingen, jmfr anbefalinger for innsatsteamet. Den
Kanadiske ergo-modell er et slikt verktøy der bruker selv prioriterer mål ut fra aktuell
aktivitetsproblematikk. For eksempel dersom en bruker ikke mestrer verken morgenstell eller
forflytning, jobber man ut i fra brukers prioritering. Prioriteringene settes opp i
kartleggingsfasen ut i fra aktivitetsproblematikk, prioriteringene blir delmål. For eksempel kan
11
•
•
•
•
det være viktigere for bruker å bli selvhjulpen i morgenstell fremfor forflytning. Teamet jobber
derfor ut i fra brukers motivasjon for aktivitet. Det må utarbeides et sett verktøy som er
hensiktsmessig for hele teamet og er egnet for overføring til Profil(Profil/planområde/tiltak).
Tverrfaglig funksjonsvurdering (Profil/planområde/tiltak). Morgenstell, forflytning,
medisinbruk, husarbeid osv. Resultatet blir en tverrfaglig rapport med grundige beskrivelser
og bruksanvisning på hvordan tjenesten skal utføres. For eksempel; bruker klarer å forflytte
seg ut av seng og selv om det tar mye tid og energi, skal dette gjennomføres av alle
involverte. Med et slikt verktøy er det enklere for samarbeidende personell å komme inn å
utføre sine tjenester etter mål og motivasjon.
I kartleggingsfasen bør det sies noe om tidsperspektivet, primærkontakt og oppfølging videre.
Tett og kontinuerlige samarbeid med saksbehandlere i tildelingsteamet er nødvendig. Målet er
å få brukere mest mulig selvhjulpne og dermed redusere tjenester.
Hjemmetjenesten skal jobbe i samarbeid med innsatsteamet
For å sikre tverrfaglig kompetanse i hjemmetjenesten anbefaler vi å veksle ut stillinger: Fra
helsefagarbeider til fysio- og ergoterapeut. Fysioterapeut gir driftstilskudd og derfor blir ikke dette en
fordyrende løsning. Det må være en helhetlig vurdering for å vurdere behovet for antall fysio- og
ergoterapistillinger.
Demens
Vår oppgaver tar for seg i hovedsak brukere med somatiske lidelser. Grunntanken i
hverdagsrehabilitering har en overføringsverdi ifht. personer med demens, men det er behov for å
vurdere dette spesielt. Vi må blant annet finne en løsning der vi gir trygghet rundt den enkelte. Det
kan løses ved å ha færrest mulig tjenesteytere å forholde seg til. Det er viktig å benytte
velferdsteknologi for å mestre utfordringen med at flere med demens kan bo lenger hjemme.
Praksisendring korttidsplasser
Hverdagsrehabiliteringstanken må inn i korttidsoppholdet og er oppgaver som både
helsefagarbeidere, sykepleiere, fysio- og ergoterapeuter må være delaktige i. Det er behov for et økt
fokus på tverrfaglig samarbeid.
Første dag skal det gjennomføres en innkomstsamtale med bruker og evt. pårørende. Det skal
bestemmes brukersenteret mål for oppholdet som skal inneholde hovedmål og delmål. Dette gjøres i
dialog med saksbehandler. Brukers mål evalueres og vurdering av videre tjenester gjøres.
Brukers funksjon skal kartlegges i alle funksjoner som for eksempel i morgenstell, forflytning,
matsituasjon og kognitive funksjoner.
Kartlegging dokumenteres i Profil, den skal beskrive hvordan personalet skal jobbe for å nå brukers
mål. Progresjon må dokumenteres og evalueres fortløpende.
Det må vurderes behov for permisjon til hjemmet for kartlegging av hjelpemidler og trening/trygging
før bruker sendes hjem. Det må være ergoterapeut og/eller fysioterapeut fra korttidsavdelingen i
samarbeid med tjenesteyter som overtar eller pårørende som gjennomfører dette.
Ved behov for hjelpemidler er det viktig med rask intervensjon og opplæring av bruker, pårørende og
personalet. Hensiktsmessig at dette gjøres under oppholdet og før hjemreise
Avsluttet opphold oppsummeres ved en tverrfaglig rapport (i Profil). Dersom det fortsatt er behov for
12
tjenester, overføres bruker til hjemmetjenesten og rehabiliteringen fortsetter i hjemmet.
For å bevare kortidsplasser er det viktig at i de tilfellene man har en langtidspasient har mulighet for
å få denne over på et langtidsopphold. Korttidsplassene bør være adskilt fra langtidsplasser. Det er
gunstig mht fokus på oppgaver og kompetanseutvikling. Det skal ikke være mulig å bevisst belegge
korttidsplassene med langtidsbrukere. Dersom det er tvil vedrørende om en korttidsbruker allikevel
ikke kan reise hjem, skal innsatsteamet settes inn før vedtak om langtidsplass fattes.
Praksisendring i heldøgnsomsorg og pleie (HDO)
Det er viktig å avklare på forhånd hva en heldøgns omsorgsbolig innebærer for bruker og pårørende.
Behovet for en HDO plass skal være reelt i tråd med tjenestebeskrivelsen og beboer må ha evne til å
tilpasse seg ny bolig. HDO skal være et botilbud med livsløpsstandard. På lik linje med øvrig
hjemmetjeneste må det fokuseres på hverdagsrehabilitering slik at brukers ressurser ivaretas, kan
forebygge funksjonstap og utsette eller hindre behov for langtidsplass i sykehjem.
Rutiner for tverrfaglig samarbeidsmøter mellom tildelingsteam, fysio/ergo, og i dette tilfellet Holt
HDO, må etableres. Fysio- og ergoterapeut må kartlegge brukers funksjoner ved behov, og veilede
brukere og personalet. Tjenesten må etablere en praksis som hindrer at beboerne blir passive. Det
forutsetter en kombinasjon av trening, teknologiske løsninger, endringer av omgivelser og samarbeid
med pårørende.
For å nå målet om at beboere kan bo i HDO hele livet er det nødvendig at kommunen sikrer tilbud om
tilsynslege i HDO. Det bør inngås tilsvarende avtale som med tilsynsleger ved sykehjemmene. Videre
må det hele tiden vurderes behov for tilgjengelig sykepleiefaglig kompetanse.
For at det skal være et livslangt hjem er det behov for å veksle fra stilling som helsefagarbeider til
sykepleier og vurdere om ressurs til kommuneoverlege kan veksles inn til tilsynslege på HDO Holt og
Austmarka.
Praksisendring i kompetanse
Det må etablerer et tett tverrfaglig samarbeid i hjemmetjenesten for å gjennomføre
hverdagsrehabilitering. Opplæring i hverdagsrehabilitering kan forgå på den enkelte enhet og kan
skje ved både eksterne og interne kurs. Det kan gjøre ved at det kurses personell eksternt som
videreformidler kunnskap intern i enheten.
Opplæring må settes i system for å sikre en bred kompetansehevning. Vi må ta utgangspunkt i at
personell er motivert. På sikt må kompetanse være gjennomfør i hele sektoren
Demenskoordinator må samarbeide tett med saksbehandlere, hjemmetjenesten og innsatsteamet for å
kunne ivareta flere demente hjemme og i HDO. Det må videreføre praksis som er etablert i kommunen
med demensomsorgens ABC.
Det er nødvendig å gi god opplæring i profil til alle ansatte.
Kreftkoordinator må veilede personal i HDO slik at alvorlig syke kan sikres god omsorg og pleie der og
ikke måtte flytte til sykehjem. Videreutdanning innen palliativ omsorg må helsepersonell i
hjemmetjenesten generelt og i HDO spesielt.
Ved innføring av teknologiske løsninger må kontaktpersoner etableres. Gjennomføring må sikres ved
13
planer med tidsfrister, tiltak og evaluering samt dokumentasjon på gjennomført opplæring.
For å sikre god praksisendring må ledere ha kunnskap om endringsledelse. Gode løsninger og
resultater oppstår i spenningsfeltet mellom mennesker. Forskning viser at de som oppnår de beste
resultater er de som evner å bygge opp gode relasjoner. Det kan derfor være hensiktsmessig for
ledere å utvikle sin relasjonskompetanse.
Det settes krav til at personalet er bevisst egne holdninger og atferd og gis anledning til å reflektere
og øke sin bevissthet ifht å utvikle og ta i bruk ny praksis.
Helsepersonell må ikke gå inn som perfekte hjelpefasade, men av et engasjert, sårbart, feilbarlig
kompetent, ekte og medmenneskelig selv. Det å jobbe med andre mennesker stiller store krav til
helsearbeideren. Vi er ikke ansatt i kraft av oss selv, men vi er bedt om å gjøre en jobb på vegne av
samfunnet.
I alle forhold mennesker i mellom er tillit en grunnleggende faktor. Det gjelder ikke minst mellom
bruker og pleier. Tillit er verken noe vi kan kreve eller forutsette. Den er noe vi må gjøre oss fortjent
til, igjen og igjen. Vi vinner ikke tillit en gang for alle, all tillit kan brått rives ned.
Pasienter må bli sett som mennesker. Ikke bare som diagnosebærere. Det betyr at vi ikke kan tillate
oss å være ureflektert med hensyn til vårt eget bidrag. Mangel på bevissthet over egen opptreden og
hvordan den virker på andre er helt uholdbar som helsearbeider, der dette er en viktig del av den
samlede profesjonelle kompetansen.
Å samarbeide om endring betyr å finne fram til hva bruker kan ha tro på og bidra til at dette kan
prøves ut i praksis. Når helsearbeideren og bruker trekker i samme retning, mobiliseres håp og
forventninger. God behandling er derfor ikke å produsere en endring i bruker, men et samarbeid basert
på det bruker tror kan være nyttig. Hvis helsearbeideren oppfatter seg selv som ekspert på andres liv,
øker sannsynligheten for at bruker blir overstyrt.
Noen forbinder profesjonalitet med det å være upersonlig. Men i arbeid med levende, våkne
mennesker står det å være personlig ikke i motsetning til det å være profesjonell. Personlig er ikke
det samme som å være privat. Tilstedeværelse i relasjonen er imidlertid den egentlige nærende
kvalitet vi kan gi i et samvær. Uten tilstedeværelse blir teori og metode uten mening.
Å være profesjonell i møte med klienter innebærer evnen til å:
•
•
•
•
•
Nyttiggjøre seg en bestemt teoretisk kunnskap og yrkesspesifikke ferdigheter i møtet med
andre
Være person i dette møtet, og dermed gi anledning til det samme
Være personlig på andre måter i offentlige sammenhenger enn i det private
Skille mellom seg elv og andre, og mellom sak og person
Skape kontakt og la hensynet til den andre styre samhandlingen
Vår personlige kompetanse er avgjørende for kvaliteten på vårt arbeid og bestemmende for våre
relasjoner. Personlig kompetanse er en kvalitativ dimensjon og dermed vanskelig å måle, telle eller
veie. Kompetanse kan visualiseres slik:
14
Teoretisk kunnskap
Yrkesspesifikke ferdigheter
PERSONLIG KOMPETANSE
Høy ferdighetskompetanse er ofte forbundet med dyktige praktikere. Selv om man har godt håndlag
med noe uten å kunne gjøre rede for særlig teoretisk for det man gjør, er det en illusjon å tro at denne
kompetanseformen kan stå alene.
Personlig kompetanse handler dermed også om hvem vi lar andre få være i møtet med oss og hva vi
har å gi på et mellommenneskelig plan. Når det er grunn til å stille spørsmål ved vårt menneskesyn,
vår personlige integritet og vår troverdighet, er det den personlige kompetansen som trekkes i tvil.
Ingen kan stå for et sett grunnleggende holdninger og verdier som privatperson og et annet som
yrkesutøver og fortsatt gjøre krav på troverdighet.
Personlig kompetanse er ikke noe vi enten har eller ikke har – det er noe vi utvikler ved å innlemme
bestemte allmennmenneskelige egenskaper og ferdigheter i et samlet kompetansebegrep og så gjøre
dem til utgangspunktet for målrettet arbeid, analyse og kvalitetsvurdering. Bare slik kan personlig
utviklingsarbeid bli til et prioritert og fortløpende del av yrkeskvalifiseringen. Som yrkesutøvere er det
vi som skal tjene andre, ikke omvendt.
Selv om vi aldri vil være i stand til bare å tjene andre, noe som ikke nødvendigvis bør være målet, er
det en grunnleggende forskjell mellom det å tjene andre og det å utnytte dem til egen fordel.
Forpliktende arbeid med personlig utvikling må derfor inngå som en ufravikelig del av
kvalifiseringskravet som rettes mot dem som skal arbeide med andre menneskers liv, helse, utdanning
eler velferd.
Teoretisk
Yrkesspesifikke
ferdigheter
kunnskap
Personlig
kompetanse
15
Tegninger viser hvordan de tre kompetanseformene overlapper hverandre, det finnes gråsoner der det
er vanskelig å skille dem fra hverandre og kompetansebehovet er situasjonsbestemt.
Kommunikasjon er også et viktig redskap i selvutviklingen. Ofte er manglende bevissthet den største
utfordringen. Vi vet ikke helt hva vi tenker, føler eller tror, og kommuniserer med andre uten å
reflektere særlig over hva det er vi egentlig uttrykker. Mye av vår kommunikasjon skjer på en
halvbevisst måte.
Praksisendring - innføre LEAN.
Hovedprinsippet i Lean tankegangen er å fjerne all ressursbruk som ikke gir merverdi for
tjenestemottaker. Lean bruker et sett med konkrete metoder, eller prosessverktøy, for å redusere
uønsket ressursbruk. Medarbeiderinnvolvering er et sentralt element for å lykkes.
Det grunnleggende verktøy og kjernemetoden er 5S som starter med å rydde, rengjøre og
systematisere arbeidsplassen:
• 1S Sortér utstyr og materiell. Rydd unna alt du ikke bruker.
• 2S System. Fast plass til alt og alt på plass.
• 3S Skinnende rent. Gjør rent, hold orden, la det se ut som nytt.
• 4S Standardiser prosedyrer og ansvarsfordeling.
• 5S Stå løpet. Gjør 1S–4S til daglig rutine og ikke skippertak Les mer om Lean her.
Gimle sykehjem på Vestre Toten har ved innføring av LEAN, omdisponert ressurser som kommer
beboerne til gode.
Konklusjoner
Vi konkluderer med at hverdagsrehabilitering bør innføres som ny praksis i helse og omsorg. Hvordan
vi utvikler hjemmebaserte tjenester er en suksessfaktor for å få dette til. Det skal etableres et
innsatsteam bestående av dagens fysio- og ergoterapiressurs samt sykepleier og/eller
helsefagarbeider fra hjemmetjenesten. Teamet skal være organisert i hjemmebaserte tjenester og vil
da være tilknyttet en robust enhet. I tillegg skal det veksles stillinger slik at det blir flere fysio- og
ergoterapeuter i hjemmetjenesten som igjen vil gi et godt grunnlag for å oppnå synergieffekt med
innsatsteamet og øvrig personell i hjemmetjenesten.
Det skal etableres nye rutiner for praksis og samhandling mellom yrkesgruppene i sektoren.
Det skal sikres tilsynslege og sykepleierfaglig kompetanse i HDO.
Vedtak om korttidsplass skal kun gis til de som har et reelt potensial til å skrives ut til hjemmet.
Saksbehandlere skal organiseres i egen forvaltningsenhet.
Det skal innføres Lean 5S. Det kan gjøres som pilot innen et område ved Roverudhjemmet og
Langelandshjemmet. For eksempel kan metoden brukes for å få system på lageret slik at unødig tid
16
går tap til å lete.
Bidrag til måloppnåelse
Livskvalitet hele livet: brukermedvirkning gir mestring og verdighet. Ved få bistand til å bo lengst
mulig hjemme, utsettes og forkortes hjelpebehovet. Fokus på brukers egne ressurser vil bidra til
mestring og verdighet.
Avklaringer
Det må være avklart om hverdagsrehabilitering skal gjennomføres som praksisendring. Medarbeider i
de berørte enheter må informeres om hva hverdagsrehabilitering er og hva det innebærer for den
enkelte medarbeider.
For å sikre god samhandling mellom tjenestenivåene, må fastleger og sykehuset informeres om hva
praksisendringen innebærer
Ergo og fysioterapeuter,-, og koordinatoroppgaver være definert ut fra en overordnet prioritering.
Konsekvenser av anbefalingene.
Kvalitet i tjenestene?
Økt tverrfaglig samarbeid og brukermedvirning vil gi bedre kvalitet i tjenestene og mer målrettede
tjenester.
Konsekvenser for brukerne?
•
Hverdagsrehabilitering medfører økt livskvalitet gjennom å mestre dagliglivets aktiviteter.
•
Bruker og pårørende opplever å få helhetlige tjenester gjennom tverrfaglighet og
tverrenhetlig samarbeid.
•
Forventinger til tjenesten avklares ved god informasjon og tydelig mål.
•
Bruker er i større grad deltager og i mindre grad mottaker av helse og omsorgtjenester.
Konsekvenser for prosjektområdet?
Det blir i større grad fokus på å rehabilitere når helsesvikt har inntrådt. Denne praksisendring må alle i
helse og omsorgområde arbeide etter.
Anbefalingene krever en bedre samhandling mellom enhetene.
Konsekvenser for medarbeiderne?
Den enkleste medarbeider må evaluere og endre egen praksis i tråd med anbefalingene. Må i større
grad samhandle ut fra et felles mål for bruker.
Økt motivasjon til å ta i bruk kreative løsninger.
17
Mulighet til økte sin kompetanse.
Anbefalinger bidrar til myndige medarbeider og helsefremmende ledere
Konsekvenser for andre prosjektområder / enheter / tjenester?
Økt samhandling på tvers av enheter. Krever at alle enheter samhandler om felles bruker.
Effekt av anbefalingene i 2013
Det er vanskelig å måle effekten av praksisendring. Praksisendringer nødvendig for å gjennomføre
forslag til økonomisk effekt som dp 4 ”Hva skal vi levere av tjenester?, har forslått.
Hovedeffekten av praksisendring blir redusert behovet for sykehjemsplass. Målet i 2013 er å unngå
overbelegg i sykehjem.
Effekt av anbefalingene i 2014
Ved innføring av hverdagsrehabilitering, er målet redusert behov for tjenester. det forventes at
effekten av dette, vil bli større i 2014.
Konkretisering av tiltak med økonomisk effekt
Beskrivelse tiltak
Vurdering av effekt
Veksle stillinger – helsefagarbeider mot fysioterapeut.
Nyutdannet fysioterapeut har tilnærmet lik lønn fagarbeider med
full ansiennitet
Hver fysioterapeutstilling utløser
175 000 i driftstilskudd.
Veksle stillinger – helsefagarbeider mot ergoterapeut. Ny
utdannet ergoterapeut lønnet som fagarbeider med full
ansiennitet.
Ingen driftstilskudd –
Utsette behov for sykehjemsplass
Hver sykehjemsplass koster 825
000
Risiko
Hvilke risikoer kan oppstå ved gjennomføring av tiltakene og hvordan anbefaler delprosjektet
minimere risikoene?
Risikoområder
Sannsynlighet
(høy/middel/lav)
Konsekvens
(stor/middels/liten)
Hvordan minimere risikoen?
Ikke tilstrekkelig
bemanning og
kompetanse
Høy i hjemmebaserte
tjenester
Stor
Fysio og ergo ressursen benyttes i
innstasteam og
hverdagsrehabilitering.
Middel på
18
Dokumentasjon
kortidsavdelingen
Stor
Innføre hverdagsrehabilitering ved
nye bruker i første omgang
Middels
Stor
Bruke tid
Sikre god opplæring
Samhandling på
tvers av enheter
Middels
Stor
Etablere gode rutiner og følge
dem
Ansatte er tro mot Middels
praksisendring
Stor
Lederforankring på alle nivåer
Gode handlingsplaner med klare
delegerte oppgaver
Implementering
Suksesskriterier for vellykket implementering
Hva mener delprosjeket er suksesskriterier / forutsetninger for en vellykket implementering?
• Det er viktig å ta hensyn til befolkningens behov for informasjon. Etablere godt samarbeid
med informasjonskilder, være seg lokalavisen og lokale interesseorganisasjoner.
• Det er avgjørende for å lykkes, er gjennomføringsevnen. Ledere på alle nivå må være
helsefremmende og relasjonelle, vise samarbeidsevne og handlekraft og i samhandling med
medarbeiderne, gjennomføre vedtakene.
•
Implementeringsplan
Implementeringsplanen kan samordnes med andre delprosjekter hvis dette er relevant. Målet for
planen er å vise hvordan en gjennom ulike tiltak bidrar til at anbefalingene når ut til alle de i
organisasjonen (Kongsvinger kommune) som er berørt og at anbefalingene implementeres som en del
av organisasjonens praksis. Relevante tiltak kan være opplæring, informasjon, veiledning m.v
Tiltak
Målgruppe
Opprette
innsatsteam
Organisering av
fysio og ergo
Alle ergo og
fysioterapeute
ne
Ønsket effekt
Frist
Ansvarlig
Reduserer behov for
korttids/langtidsopph
old
1.03.2013
rådmann
Bedre tverrfaglig
samarbeid med
bruker i sentrum.
01.03.2013
Rådmann.
19
Kurs i
hverdagsrehabiliteri
ng
Kontaktperson
som får i
oppgaver å
kurse
personalet i
egen enhet
Kompetanseheving
for å kunne
gjennomføre
hverdagsrehabiliterin
g
Før
01.03.2013
Kommunalsjef H&O.
Enhetsledere
Videreutdannelse
innen demens
Ansatte i H&O
Utarbeide
kompetanseplan i
alle enheter.
Fortløpende
Enhetsleder
Fortløpende
Enhetsleder
Fortløpende
Enhetsleder
Demensomsorgens
ABC
Videreutdannelse
innen rehabilitering
Økt kompetanse gjør
det mulig fro
demente å bo lenger
hjemme
Ansatte i H&O
Utarbeide
kompetanseplan i
alle enheter.
Økt kompetanse gjør
det mulig å bo lenger
hjemme
Holdningskapende
arbeid
Alle
Myndige
medarbeider
Helsefremmende
ledere
Veksling av
stillinger
Fagarbeider
veksle med
fysio og ergo
etter en
kompetansepl
an
Økt fokus på
hverdagsrehabiliterin
g
Vurderes ved
ledighet i
stillinger
Enhetsleder.
Etablere nye rutiner
for saksbehandling
og tildeling
Tildelingstea
met
Økt fokus på
forvalting
01.02.2013
Teamleder i
tildelingsteamet/
Innføre nye rutine
for samhandling
mellom
saksbehandlere og
Ansatte i H&O
enhetsleder
Økt fokus på
forvaltning
01.02.2013
Teamleder i
tildelingsteamet/
enhetsleder
20
utøvende tjenester
Etablere nye rutiner
for tideling av
korttidsplasser
Ansatte i H&O
Innføre
hverdagsrehabiliteri
ng.
Ansatte i H&O
Innføre Lean 5S
som pilot
Ansatte ved
aktuelle avd. i
H&O
01.02.2013
Teamleder i
tildelingsteamet/
enhetsleder
Brukersentrering
01.03.2013
Redusert
tjenestebehov
?
Effektivisere
ressursbruk
01.02.2013
Kommunalsjef H&O/
enhetsledere
Enhetsleder ved
Roverudhjemmet og
Langelandhjemmet
Informasjons- og involveringsplan (eksterne aktører)
Hensikten er å skape forståelse og aksept for anbefalte tiltak.
Delprosjektets interessenter
Behov for dialog / involvering? Hvordan
gjennomføre?
Innbyggere
Informasjon gjennom Kongsvinger magasinet.
Kommunens nettside.
Fastlegene
Dialog/ samarbeid med kommunelegen og
komiteleder
Sykehuset
Informasjon gjennom nåværende samarbeidsnettverk
Brukerorganisasjonene/
Frivillige organisasjoner
Dialog/ informasjonsmøter/
Frivillighetssentralen
Invitere leder på ledermøter i H&O, tett samarbeide
Litteraturliste:
http://www.leanforumnorge.no/content/view/full/2547
http://www.7sterke.no/2012/lean-motiverende-og-holdningsskapende
http://www.etf.dk/fileadmin/bruger_upload/dokumenter/FAG_FORSKNING/Rehabilitering/DSI_evaluering
_-­‐_notat_september_2011.pdf 21
http://www.helse-­‐
mr.no/HelseMR/L%C3%A6ngst%20mulig%20i%20eget%20liv%20Fredricia%20kommune%20i%20danmark.
pdf http://www.netf.no/Ergoterapeutene/vi-­‐mener/Paavirkningsarbeid/Hverdagsrehabilitering/Litteratur-­‐om-­‐
hverdagsrehabilitering http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/2011/nou-­‐2011-­‐11/7/5.html?id=646889 http://www.sykepleien.no/fagutvikling/fagartikkel/677016/danmark-­‐satser-­‐pa-­‐rehabilitering Helse og omsorgstjenesteloven.
Pasient og brukerrettighetsloven
Hans Morten Skivik: Realasjonell ledelse - Å lære lederskap i praksis
Gretha Marie Skau: Gode fagfolk vokser
22
«INGEN KOMMER TIL FJELLS PÅ
FLAT VEG»
23