Transcript Nyrekreft hos voksne

Nyrekreft hos voksne
Tom Werner Olsen SiV, Tønsberg
Nyrekreft (nyrecellekarsinom) utgjør 85 % av de primære maligne svulster i nyrene, andre er primære svulster er lymfom, sarkom og urothelcancer. Nyrekreft utgår fra nyretubuli og inndeles histologisk (Heidelberg klassifikasjonen 1997) i tre typer; klarcellet 75 %, papillær 15 % og kromofob 5 %. Ca 5 % av nyrecellekarsinomene kan ikke klassifiseres nærmere. Insidens og overlevelse
I 2007 utgjorde nyrekreft 2,4 % av samtlige kreft tilfeller. Insidensen har økt jevnt fra 1950 årene, og i perioden 2003-­‐2007 var insidensen for menn 9,8/100 000 og for kvinner 5,1/100 000. Nyrekreft er hyppigst i alderen 50 til 70 år.
Etiologi
Nyrekreft oppstår oftest sporadisk. Faktorer som er assosiert med nyrekreft er tobakk, hypertensjon og overvekt. Ca 4 % av krefttilfellene skyldes arv, enten som familiær eller som von Hippel-­‐Lindaus sykdom. De arvelige kreftformer er oftest bilateral/multifokal og oppstår i ung alder. Pasienter med kronisk nyresvikt, anomalier og nyrecyster (både medfødt og ervervet) har økt risiko. Klinikk og symptomer
Den klassiske triaden hematuri, flanke smerter og palpabel tumor finnes kun i 10-­‐15 %. Langt hyppigere oppdages nyrecellekarsinomet tilfeldig (ca 60 %). Langvarig/kontinuerlig feber, redusert matlyst/vekt/allmenntilstand, kvalme, oppkast, forstoppelse kan være symptomer. Kakeksi ved avansert sykdom. Pasientene har relativt ofte anemi og høy senkning. Paraneoplastiske-­‐ og paraendokrine funn kan foreligge uten metastaserende sykdom. Hva ønsker urologen å vite?
Ved nyrekreft ønsker urologen å få opplysninger som er avgjørende for hvordan de skal utføre det operative inngrepet. Er oppfylningen malign, og ved usikkerhet, er oppfylningen egnet for biopsi? Tumorstørrelse. Avstand fra tumor til nyrebekkenet. Lymfeknuter i hilus? Tumor i kontralaterale nyre? Innvekst i andre organer? Tumortrombe, nivå? Nyrearterier, antall? I vår rapport er derfor viktig at vi svarer på disse spørsmålene. I tillegg må vi beskrive funnet slik at tumoren kan TNM klassifiseres. Biopsi
Bildeveiledet perkutan biopsi av nyretumores er en sikker og pålitelig metode, i de aller fleste tilfeller, til å differensiere mellom benign og malign tumor. Tumor utsåing i stikkanalen forekommer meget sjelden. Etablerte indikasjoner er; nyretumor med kjent ekstrarenal primær malignitet, bildemessig ikke resektabel nyrecancer, kirurgisk komorbitet og infeksjon. Mindre veletablerte indikasjoner er; hyperattenuerende homogene nyrelesjoner som er under 3 cm, før perkutan ablasjon og ubestemmelige cystiske nyrelesjoner.
Klarcellet nyrekreft
Klarcellet nyrekreft er hypervaskulær med tallrike tynnveggede kar. Man finner derfor oftere blødning/nekrose i klarcellet nyrekreft, som også har en tendens til tidligere hematogen spredning enn de to øvrige nyrekrefttyper. Klarcellet nyrekreft har dårligst prognose sml. med øvrige nyrekrefttyper nevnt nedenfor. På CT us. uten kontrast har klarcelletumoren typisk en Hounsfield på over 20. Tumorer under 3 cm er ofte homogen mens de over 3 cm er heterogene pga nekrose og/eller blødning. Ca 20 % har en cystisk komponent og ca 30 % har forkalkninger. Etter iv kontrast stiger Hounsfield med minst 12 (som regel betydelig mer) i corticomedullær fase, og klarcellet type lader generelt betydelig mer opp enn papillær/kromofob type. I denne fasen er nyre arteriene/venene spesielt godt egnet for undersøkelse. Hounsfield stiger som regel ytterligere i nefrografisk fase. Denne fase egner seg spesielt godt til å avgrense tumor, og ikke erkjente tumorer presenteres ofte nå, fordi tumor er hypoattenuerende i forhold til medulla. I eksresjonsfasen synker tumorens Hounsfieldverdi. Fasen er spesielt egnet til å vurdere avstanden mellom tumor og samlesystemet, og evt. innvekst. På ultralyd er store tumorer oftest isoekkogen med evt. nekroser/blødninger. Men for tumorer under 3 cm, har flere undersøkelser vist, at ca 2/3 er hyperekkogene.
Papillær nyrekreft
Papillær nyrekreft er hypovaskulær og lader derfor ikke opp på samme måte som klarcellet. Tumortypen er ofte mer homogen i forhold til klarcellet type, men kan som denne inneholde cystisk komponenter. Ultralydmessig er papillær type oftest hypo/isoekkogen, men enkelte er hyperekkogene. Papillær nyrekreft har generelt bedre prognose enn klarcellet type, men det skal nevnes at den finnes i to typer, I og II, der sistnevnte har en dårlig prognose.
Kromofob nyrekreft
Kromofob type er, som papillær type, hypovaskulær og har det samme oppladningsmønsteret som denne. Kromofob nyrekreft har best prognose av nevnte nyrekrefttyper. Ultralyd
Modaliteten benyttes i stor utstrekning og ofte påvises suspekte nyreoppfylninger, som us videre med CT. Ultralyd er brukbar til å vurdere om det foreligger tumortrombe i vena cava og nivåbestemme denne samt å adskille cyster fra hypovaskulære solide tumorer. Modaliteten har ofte begrensninger i å fremstille retroperitoneum/det perirenale vev og egner seg ikke spesielt godt til kontrollere den nefrektomerte side. MR
MR er generelt like godt egnet til å undersøke/klassifisere nyrekreft som CT. Men us er tidkrevende og bør vel forbeholdes spesielle ”kasus”. MR er spesielt godt egnet til å undersøke om det foreligger tumortrombe i vena cava og nivå bestemme denne samt undersøke cystiske oppfylninger. Modaliteten egner seg også ved nyreinsuffisiens, allergi mot CT kontrast og graviditet.