Transcript Nevropatiske smerter

Nevropatiske
smerter
Gunnvald Kvarstein
Oslo Universitssykehus, Rikshospitalet
[email protected]
Variert symptombilde
A new and more precise definition:

Pain caused by a primary lesion or disease of
the somatosensory system.
Accepted IASP 2010
Jensen TS et al Pain. 2011

The prevalence ranges from 3.3% to 8.2%.
Haanpaa 2011
Etiologisk inndeling:
Skader i det perifere
nervesystem
 Traume/kirurgi
 MS
 Metabolske (Diabetes


Skader i det sentrale
nervesystem

mellitus,Hypoparatyreoidisme?)

Infeksjoner (HIV, Herpes

zoster)

Mekaniske forhold


Prolaps
Tumor
Cerebralt insult
Ryggmargskade
MS
Infeksjoner (HIV, Herpes
zoster)
”Paraneoplastic painful ulnar
neuropathy”
58-år kvinne, bilateral ulnar nevropati
 Småcellet lungecarcinom (anti-Hu og
monoclonal IgG).
 Nerve biopsi: tap av myeliniserte og ikke
myeliniserte fibre.

Sharief MK et al 1999
De vanligste årsaker til nevropatisk
smerte?
Nerve
entrap
ment
17 %
Neuro
patier
45 %
MS
38 %
Galvez R et al 2005.
Komplekse mekanismer
Sentrale og perifere
Nociceptive signar tolkes av hjernen!
Pain matrix
Smerte forstås gjennom et samspill av
fysiologiske og psykologiske mekanismer
Smerteatferd
Smerteforståelse
Følelser
Tanke vurdering (trusselbilde?)
Oppfatning
Mekanismer i ryggmargen
Vevskade
Weisenberg M, 1999, Knardahl S 2001
Smerteatferd er derfor kontekst sensitiv
Petra Majdic 2010
Demyelinisering og abnorm
nervevekst
Frisetting av LPA (lysophosphatidic
acid) i traumatisert (nerve-) vev
Hva med gliacellene?
Immunologisk
aktivering av
gliaceller etter
nerveskade
Garrison et al 1991
”Crosstalk” mellom gliaceller og
nevroner
Glutamate
Marchand F et al Nature 2005
Svekket sentral hemming
Hva vet vi om calsium,
hypoparatyreoidisme
og nevropatisk smerte?


Lite!
Noen få case reports!
Idiopathic hypoparathyroidism with impaired
vitamin B 12 absorption and neuropathy.


Chronic intermittent diarrhea, progressive ataxia
IF-resistant vitamin B(12) malabsorption og idiopathic
hypoparathyroidism.

Diarrhea and vitamin B 12 def. reversed by correction of
hypocalcemia.

Neuropathy of peripheral nerves, posterior column and cerebellum.
(calcifications in the dentate nuclei of the cerebellum).

Postulated that hypocalcemia causes functional, reversible
spinal cord and cerebellar dysfunction.
Gay JD et al 1972
Reversible peripheral neuropathy in
idiopathic hypoparathyroidism




Tetany, Chvostek and Trousseau's, proximal
weakness, diminished tendon reflexes in the
limbs.
Electrophysiological ex: sensory-motor
neuropathy
Treatment (calcium and vitamin D)
Reversibility and progressive improvement
clinically and electrophysiologically.
Goswami R et al 2002
Calcium, parathyroid hormone, and vitamin D: major
determinants of chronic pain in hemodialysis patients.

Men også:

Higher serum calcium levels and intact parathyroid hormone
levels >250 pg/ml were independently associated with chronic
pain
Golan E et al 2009
Role of decreased sensory neuron membrane calcium
currents in the genesis of neuropathic pain.
Hogan QH. Croat Med J. 2007 Feb;48(1):9-21.

The pathogenesis of neuropathic pain is
incompletely understood!

Neuronal function is regulated by Ca2+
 Neurotransmitter
release, excitability, neuron growth,
differentiation, and death
Calsium role in the intracellular
signaling system

Voltage-gated Ca2+
channels (VGCC)
modulate pain

Intrathecal administration
of Ca2+-channel blockers
reduce pain
Calsium and neuropathic pain?
Hogan QH. Croat Med J. 2007

Animal studies: Nerve injury results in a loss of membrane Ca2+
currents in primary sensory neurons

Agents that induce pain, including bradykinin and capsaicin,
inhibit DRG Ica

Noradrenaline, which produces pain when applied to injured
nerves, reduces ICa and increases excitability of rat DRG somata
injured by axotomy.

Intrathecal Ca2+ administration is found antinociceptive!
Utredning av nevropatisk
smerte
Diagnostikk: «sannsynlig NP»
Sanseundersøkelse





Berøring (pensel)
Stikk (nål, tannstikker)
vibrasjon (stemmegaffel)
kulde og varme (vann,
sprit)
Hypo – eller
hyperfenemen?
Karttegning:
Tynnfiber undersøkelse
Berøring: Mekanisk stimulering : ”Von Frey”
nylonfilamenter
Tynnfiber undersøkelse

Termoruller (200C
and 450C)

Termotest
Respons på Termotest?
Diagnostiske spørreskjemaer?
”DN 4questionnaire ”
Bouhassira D 2005
Sensitivitet 80% *
Spesifisitet 90%*
*husk at tallene varierer
avhengig av prevalensen i
aktuelle populasjon
Diagnostiske utfordringer ved
NS

Ikke en enkel, men heterogene mekanismer.

Uavhenging av etiologisk klassifikasjon.

Smerten kan oppstå lang tid etter primærskaden, og
vedvare etter tilheling, og endre preg over tid

Hyperfenomener er ikke spesifikke for NS.
Besson and Chaouch, 1987
Hypoparatyreoidisme og
nevropatisk smerte

Behandling av grunntilstanden.

Symptomatisk behandling.
Lokal behandling
Lidocaine plaster; Lidoderm 5%
(ikke-registrert)
Også ikke-allodyniske,
smertetilstander og ved
dypere smerte.
Bradley S. et al 2002
Perifer deafferentering (PHN
og polyneuropati)
Wasner G 2005, Herrmann
DN 2995
Capsaicin?
Capsaicin TRPV1 reseptor agonist
(TRPV= Transient Receptor Potential Vanilloid)



A polymodal
nociceptor
Activated by
various stimuli
including
capsaicin 2
In epidermis and
CNS 1,2
Activators of TRPV1
Brain: burning pain sensation
Capsaicin
CH3
O
O
N
HO
H
H+
CH3
CH3
Endogenous/
exogenous
agonists
Heat
Acidosis
Sensory
neuron
Ca2+
Na+
TRPV1
Cell
membrane
Spinal cord
Action potentials initiated
1. Caterina MJ, Julius D. Annu Rev Neurosci 2001;24:487–517; 2. Premkumar LS, Sikand P. Curr Neuropharmacol 2008;6:151–163
39
Backonja et al 2010
Nevromodulerende behandling;
TENS og elektroakunktur
Systemisk behandling
Signalhemmende systemer
Signalforsterkende systemer
Capsaicin patch 8%
Finnerup N 2007
(moderert)
Farmakologisk behandling:

Start lavt og øk dosen til ønsket effekt eller
til bivirkningene blir uakseptable.
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

An independent journal about
evidence-based healthcare, written
by Oxford scientists, since 1994

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/
Pain 2002
Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial , Serpell MG
Hva er mest virksomt - care or drug?
Placeboresponsen avtar ikke ila. 8 uker!
Behandlingsstrategier?

Bli enige om behandlingsmål med pasienten
(realisme).

Informasjon, ”kognitive” metoder
(fysisk aktivitet/distraksjon)
Hypoparatyreoidisme og nevropatisk
smerte
Upløyd mark!
Behov for nærmere kartlegging
Invitasjon til samarbeid.