Transcript Behandlingsforskning ved cannabismisbruk

Behandlingsforskning ved
cannabismisbruk
overlege Øistein Kristensen, ARA
23.09.2014
HAP- modellen
Film
Hvordan er behandlingsresultatene?
HAP-studier
• Ungdomstudien fra MARIA Ungdom,
Stockholm 2005
• Anne-Randi Hanssen og Geir Ropstads
undersøkelse fra Kristiansand 2011
MARIA ungdoms cannabisprogram
for ungdom under 20 år
(Petrell et al. 2005)
• 50 startet, debutalder 14 år, røkt c. i 3,6 år
• 25 fullførte
• Av de 25 som avbrøt, ble 16 innlagt til
behandling
• Ett år etter avsluttet behandling var 33
(67%) fortsatt cannabisfrie
• 15 hadde alkoholproblemer ved start, 12
etter ett år, ingen injiserte, ingen på heroin
Ut or dimman ( Petrell et al 2005)
• Best for dem som hadde med begge foreldre, og
som begynte etter eget initiativ og hadde godt
forhold til mor
• Dårligst for dem som startet tidligst, hadde annet
misbruk og brukte mye alkohol
Norsk studie
Anne-Randi Hanssen, Geir Ropstad,
Øistein Kristensen, Thomas Clausen:
Røykeavvenningskurs for cannabisbrukere–
gjennomføring og oppfølgingsresultater.
Sykepleien Forskning 2011;4: 358-74
Oversikt over arrangerte kurs, antall deltagere ved kurs- start og slutt,
samt resultat for oppnådd cannabisfrihet (n).
Startet
Fullført
Cannabisfri
Oppfølging
Rusfrihet
1
6
5
1
x
x
2
6
4
3
x
x
3
6
3
3
1
0
4
8
3
3
1
1
5
4
4
4
3
2
6
6
3
3
2
2
7
5
2
2
2
2
8
6
6
4
4
3
9
3
3
3
3
2
Sum
50
33
26
16
12
Kurs
Kurs 1 og 2 ikke del av etterundersøkelsen.
Rusfrihet; refererer til antall som var helt cannabisfri ved oppfølgingen (gjennomsnittlig 12 måneder (variasjon 6 -24 måneder))
Cannabisfri; refererer til de som har sluttet med cannabis til kursstart eller i løpet av kurset.
Oppfølging; refererer til det antall som man klarte å få kontakt med for å gjennomføre telefonintervju
x- ble av praktske årsaker ikke inkludert i oppfølgingsstudien.
78 % cannabisfrie ved
kursslutt
45-50% fortsatt
cannabisfrie
12 måneder senere
Nytt
Nasjonalt forskningsprosjekt
HAP-2
Multisenter Studie
Styres av ARA-FoU
Letter tåka?
Gir hasjavvenning etter HAP langtids effekt?
Er I-HAP mer velegnet enn G-HAP?
Flytskjema for HAP-2
Kartleggingsverktøy
Uke 0
Inntaksskjema
Samtykkeerklæringsskjema
X
SDS
SCL-25
VAS-misbruk
ORS-QoL
OAS (KASAM)
Avslutning og oppfølgingskjema
x
x
x
x
x
x
Uke 8
Avslutn
Oppf 3 Oppf 1
md
år
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Andre behandlingsmetoder
Avhengig av om det er ren
cannabisavhengighet eller komplisert
cannabisavhengighet (kombinert med
psykisk lidelse eller kombinert m. bruk av
andre rusmidler)
– Psyko-sosiale
– Medikamentelle
Cannabisspesifikk behandling
• Psykososiale tiltak for voksne
– Motiverende intervju
– Kognitiv terapi
– Tilbakefallsforebygging
Hva sier internasjonal forskning?
• SBU-studien (Berglund et al 2001)
Fant 10 studier med 971 pasienter, bare 7 studier med 584
pasienter kunne aksepteres (26-212 pasienter i hver studie)
Konklusjon: Ingen sikker effekt av noen form for
psykososialbehandling er dokumentert.
• Cochrane-studien (Denis C et al 2008)
Fant seks studier med 1297 pasienter, fem fra USA, en fra Australia
Konklusjon: Alle studier viste reduksjon i cannabisbruk, men
det var svært få som sluttet helt. Mer forskning nødvendig
Korttidsbehandling av cannabisavhengige –
Alan Budney, USA – ISAM 2006
•
•
•
•
For voksne er 3 behandlinger evaluert
1. Kognitiv atferdsterapi (CBT) 14 sesjoner
2. Motiverende intervju (MET) 1-4 sesjoner
3. Contingency management 14 sesjoner
•
•
•
•
Alltid urinprøver 2 ganger pr uke i CM
Belønning dersom neg prøve i CM
Ved positiv prøve trekkes poeng i CM
Alle tre behandlinger virker, CM bedre enn CBT og MET på
kort sikt; komb av alle tre best på lang sikt: 25 % er
avholdende 14 mnd etter avsluttet behandling.
Nyere studier ungdom
Ny svensk kunnskapsoppsummering (Russel Turner 2013) Konklusjonene
hans var:
• 1. Familiebaserte metoder, Motiverende intervju (MI) og kognitiv
atferdsterapi (CBT) er effektive innen ungdomsbehandling (16-20 år) og
mer komplekse og dyperegående metoder (som f,eks Multi-Dimensionl
Family Therapy), er mer effektive i mer komplekse tilfelle, som når det
gjelder tyngre stoffmisbruk og/eller psykologiske problemer.
•
2. Korte, MI-baserte rådgivningsintervensjoner kan være effektive så lenge
innholdet er skreddersydd for ungdommen og behandleren er godt utdannet
i MI.
•
3. Læringsbasert rusbehandling (contingency management) synes ikke å
være effektivt når det gjelder bedret rusmestring, men kan bidra til bedre
retensjon i behandlingen.
•
4. Foreldreprogram kan være effektive for å få ungdom i behandling
Norsk kunnskapsoppsummering
2014 (Helsedir. Arbeidsgruppe)
Foreløpig konklusjon:
Familiebehandling synes å være en
behandlingsmetode som er velegnet for ungdom
med rusproblemer. Sammenlignet med andre
metoder kommer familiebehandling best ut.
Forskjellen er imidlertid liten. Ettersom kvaliteten
på studiene er fra lav til moderat, er det ønskelig
med flere sammenlignende effektstudier av god
kvalitet.
Familieprogram med størst
forskningstøtte
• Multidimentional Family Treatment
(MDFT)
• Functional Family Therapy (FFT)
• Brief Strategic Family Treatment (BSFT)
• Multisystemic Therapy (MST)
Spesifikk medikamentell
behandling ved cannabismisbruk
• Abstinensbehandling
• Substitusjonsbehandling
• Blokkere effekten av cannabis
THC Mechanism of Action
Presynaptic Neuron
Na+
K+
THC
T
FAAH
Arachidonic Acid
Postsynaptic Neuron
*** **
*
Endocannab
Anandamide
2-AG
Noladin Ether
-GABA
+ glutamate
G Protein
Ca++
mAChR
mGluR
Medikamentell behandling av
cannabisavhengighet – er under
utprøvning
• Abstinens (M. Haney)
– Marinol 10 mg x 5 dempet angst, dysfori, og craving.
– Nefadar 450 mg/dag
– Britlofex 2,4mg + Marinol best i RCT forsøk
• Orfiril og Zyban forverret abstinensen (mer depr)
• Vedlikeholdsbehandling
– Forbehandling med 40 mg Acomplia (rimonabant)
gjør at pas ikke opplever rusen, sannsynligvis best
med flere daglige doser
• Naltrexon ikke heldig
Cannabismisbruk med
komplikasjoner og komorbiditet
• Psykiske
– Depresjon
– Angst ; PTSD; ADHD
– Personlighetsforstyrrelser (fremfor alt atferdsforstyrrelser og
antisosial personlighetsforstyrrelse)
– Begynnende psykoser, særskilt de symptomfattige kan ha
forstadier med personlighetsforstyrrelser som likner dem med
cannabisbruk
• Somatiske
–
–
–
–
–
Hjerne (kognitiv reduksjon ”teflonhjerne”. ”parkeringsdop”)
Lunge
Hjerte
Cancer
Fosterskader
Oppsummering
Kasus 1: Cannabispsykose
• Mann 26 år –røkt cannabis flere ganger om
dagen i noen måneder
• Julaften: går barføtt 30 km, kostymeklær, prøver
å stoppe bilene med stokk ”kulda er en illusjon”
• Innlagt psyk.avdeling: D: Rusutløst psykose,
etterfulgt av tung depresjon, suicidal
• Behandling: ECT, medisiner hjalp ikke
• To senere innleggelser, begge utløst av
cannabis
Sammenheng mellom
cannabis og psykoser
• Cannabis kan utløse kroniske psykoser som
vedvarer etter en lengre abstinensperiode.
• Langtids daglig bruk av cannabis kan gi en
organisk psykose. Kronisk amotivasjonssyndrom. Minner om negative symptom.
• Cannabis risikofaktor for utløsning av
schizofreni og bipolare lidelser.
Behandling av cannabisutløste
psykoser
• Medisinering ved psykotiske symtom med psykomotorisk
agitasjon om samtidig søvnproblem föreligger:
• Injeksjon eller oral lösning haloperidol eller olanzapin 510 mg samt bensodiazepiner( tablett diazepam eller
oksazepam 20 mg- 30 mg) gis
• Ved svær angst med agitasjon kan tablett haloperidol
eller diazepam 10-20 mg gis. Kan gjentas ved behov
• Gjenstående psykotiske symtom behandles med lav
dose haloperidol 0,5-1 mg 1 tablett 1-2 ggr per døgn
•
Pas med cannabis utløst psykose må følges tett opp i
lang tid
• Fortsatt urinprøver anbefales
Hvorfor?
• Clinicians should be aware that half of all
patients treated for cannabis-induced psychosis
will subsequently develop a schizophreniaspectrum disorder; almost a third will be
diagnosed with paranoid schizophrenia.
• The onset of such psychopathology is
substantially delayed in most patients.
• The first episode of schizophrenia occurs
several years earlier in these patients compared
with patients with no history of cannabis-induced
psychosis. (Arendt et al. BMJ 2005)
Risiko for schizofreni ved daglig
hasjrøyking er økt minst 200%
Lancet, vol 370, 2007 Theresa HM Moore MSc, Dr Stanley Zammit PhD, Anne Lingford-Hughes PhD, Thomas RE Barnes DSc,
Peter B Jones PhD, Margaret Burke MScb and Glyn Lewis PhD
Oppsummering
• Ved ukomplisert cannabisavhengighet er HAP
en meget god behandling (mangler foreløpig
dokumentasjon på langtidseffekt)
• Ved komplisert cannabisavhengighet og
komorbiditet er familiebehandling mest effektiv
hos ungdom
• Hos eldre har MI og CBT korttidseffekt
• Cannabis psykoser behandles medikamentelt og
følges tett opp
• Spesifikk medikamentell behandling av cannabis
avhengighet er under utprøvning