Transcript Dag 1_Fra vugge til grav_Akuttpsykiatri og suicidal

AKUTTPSYKIATRI OG
SUICIDALITETSVURDERING
Fredrik A. Walby
Forsker; Nasjonalt senter for selvmordsforskning og –forebygging, UiO
Sjefpsykolog; Psykiatrisk avd. Vinderen, Diakonhjemmet sykehus, Oslo
Disposisjon:
Kort om begreper
Risikofaktorer
Risikoperioden
Vurdering av selvmordsfare
Indikasjoner for innleggelse
Tre daglige kliniske
utfordringer:
Pas. i PHV er den største risikogruppa
for selvmord og annen suicidal atferd
Selvmord kan ikke predikeres
”There has not been any research which has indicatet
that suicide can be predicted or preventet in any
individual” (Goldney 2000)
Selvmordsfare skal kartlegges /
vurderes ved kontakt med PHV (Nasjonale
retningslinjer 2008)
Selvmord; rate / 100 000 innbyggere
1970 - 2004
Selvmord; kjønn (1970-2004)
Selvmord / aldersgrupper (200204)
Suicidal atferd
Tanker om selvmord
Snakker om selvmord
Selvmord
Selvmordsforsøk
Villet egenskade
Selvmord ≠ Selvmordsforsøk
Selvmord
Selvmordsforsøk
Menn
Kvinner
Alder??
Yngre
Mer letale metoder
Mindre letale metoder
Skyting / henging
> 50 % dør i første
Forgiftning
Mange repeterer
forsøk
↓ hjelpsøkeratferd?
↑ hjelpsøkeratferd ?
RISIKOFAKTORER
Selvrapportert mental helse
som prediktor for selvmord i
befolkningen.
Bramness J.G, Walby F.A., Hjellvik V., Selmer R., Tverdal AA.
Metode & Utvalg
Utvalg av 40-åringer invitert til flere ulike
”Helseundersøkelser”.
Hovedfokus på somatiske parametre
7 items mål på depresjon /angst
Koblet til Dødsårsaksregisteret
131 362 personer (68%) møtte og besvarte
39 – 44 år (ved inklusjon)
Fulgt opp 10.4 år (snitt)
Table 2. Risk estimates and hazard ratios
for suicide associated with gender and
mental health
CONOR-MHI
Risk estimatea
group
(95 % CIb)
All informants
1.00-1.49
1.50-1.99
2.00-2.49
2.50-2.99
3.00-4.00
Females
1.00-1.49
1.50-1.99
2.00-2.49
2.50-2.99
3.00-4.00
Males
1.00-1.49
1.50-1.99
2.00-2.49
2.50-2.99
3.00-4.00
Hazard ratios (95 % CI)
Unadjusted
5.0 (3.6-6.7)
referent
9.0 (6.2-12.7)
1.8 (1.1- 2.9)
18.1 (11.9-26.4)
3.6 (2.2- 6.1)
42.2 (23.6-70.0)
8.5 (4.5-15.9)
51.1 (26.2-90.7)
10.3 (5.2-20.6)
3.1 (1.8-5.2)
referent
6.7 (3.6-11.3)
2.1 (1.0- 4.6)
12.9 (6.6-23.0)
4.1 (1.8- 9.4)
21.5 (7.2-51.2)
6.9 (2.2-21.0)
24.9 (6.9-66.5)
7.9 (2.3-27.8)
6.8 (4.6-9.8)
referent
11.9 (7.3-18.4)
1.7 (1.0- 3.2)
25.2 (14.4-41.2)
3.7 (1.9- 7.0)
73.4 (36.2-133.9)
10.7 (5.0-22.8)
93.1 (41.5-182.8)
13.6 (5.9-31.2)
aNumber
N (suicides)
Adjustedc
referent
1.8 (1.1- 2.9)
3.4 (2.1- 5.7)
7.6 (4.0-14.4)
8.9 (4.4-18.2)
77092 (40)
referent
2.1 (0.9- 4.5)
3.7 (1.6- 8.5)
5.7 (1.8-17.8)
6.5 (1.8-23.3)
39469 (13)
referent
1.7 (0.9- 3.1)
3.3 (1.7- 6.3)
8.9 (4.1-19.3)
10.8 (4.6-25.5)
37623 (27)
31621 (30)
12815 (24)
2986 (13)
1928 (10)
17173 (12)
7459 (10)
1789 (4)
1179 (3)
14448 (18)
5356 (14)
1197 (9)
749 (7)
of suicides per 100 000 person years
using Byar’s formula (51)
cAdjusted for age, marital status, education level, alcohol consumption, smoking habits, income, and, for all informants, for gender
bCalculated
0.014
Cumulative hazard of suicide stratified
on gender and CONOR-MHI score 1994/99 2007
0.008
0.006
0.002
0.004
Populasjonsatribuerbar
risiko:
Kvinner: 41%
Menn: 41%
0.000
Cumulative hazard
0.010
0.012
Men 3.00-4.00
Men 2.00-2.99
Men 1.00-1.99
Women 3.00-4.00
Women 2.00-2.99
Women 1.00-1.99
0
2
4
6
8
10
12
Time since screening (years)
Konklusjon
Ikke-kliniske symptomer på angst og
depresjon predikerer suicid i den generelle
befolkningen
Økte symptomer økt risiko
Høy populasjonsattribuerbar risiko
Prospektive data.
Identifikasjon og behandling av depressive
plager som selvmordsforebyggende tiltak.
Psykisk lidelse som risikofaktor for
selvmord
Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid
Betydelig øking fra 1950-tallet i Norge (Hansen et.al 2001,
Hytten & Mehlum 1993)
25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter
innlagt psyk. avdeling siste 3 år
Walby, Ødegaard & Mehlum 2006
Populasjonsattribuerbar risiko = 40 %
Qin et al 2003
Suicidalitet involvert i 50 – 70 % av alle
innleggelser
Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006
Selvmordsforsøk Selvmord
Mange ulike studier:
3 – 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere
Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte
forsøkere høyere risiko
Økt risiko i flere 10-år etter forsøket
Paris 2006
↓ Selvmordsforsøk / selvskade kan være viktige
behandlingsmål i seg selv
Risikofaktorer, justerte analyser
(Walby et al
2006)
Risikofaktor
P
OR
95% CI
Øvrige diagnoser
0,004
1,00
Depresjon
0,001
3,91
1,71
8,93
Bipolar lidelse
0,037
3,13
1,07
9,11
Skilsmisse
0,626
0,83
0,38
1,78
Tidligere selvmordsforsøk
0,001
3,06
1,56
6,00
Tvangsinnlagt
0,477
0,77
0,37
1,59
Psyk. symptomer <1 year
0,170
1,81
0,77
4,24
Personlighetsforstyrrelse
0,965
1,02
0,51
2,01
Ref.
Time from discharge to death
Suicides < 3 years after discharge, n=99
9
1 week
12
2 weeks
3 weeks
15
4 weeks
16
32
2 months
42
3 months
49
4 months
76
1 year
92
2 years
100
3 years
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Cumulative percent of suicides
90
100
Risikoperioder; psyk. pas
Rundt sykdomsdebut
Schizofreni
Depressiv psykose (!??!)
Sent i forløpet
Alkoholavhengighet ( nb: komorbid depresjon)
Ustabil pf. (behandlingsresistente)
Første tiden under innleggelse
Permisjoner inkludert
Første tiden etter utskrivelse
Risikofaktorer oppsummet
Psykisk lidelse
Særlig depresjon (+ håpløshet)
Tidligere selvmordsforsøk
Antall, alvorsgrad
Aktuell suicidal atferd (tanker / planer/ forsøk)
Alvorsgrad
Aktuell belastning
Nylig innlagt / utskrevet
PREDIKSJON
Prediksjon av selvmord er
umulig!
Suicid første 28 dager etter utskrivelse
= 1 / 500 pasienter
20 000 utskrivelser = 40 suicid
Tenkt instrument med 80 % sensitivitet og
spesifisitet
Instrumentet ville plukke ut 4024
32 predikert riktig (sanne positive)
3992 predikert feil (falske positive)
(Geddes BMJ 1999)
VURDERINGEN
Hvorfor vurdere
suicidalitet?
Identifisere økt risiko
Avklare type
Akutt / overhengende vs kronisk mV
Monitorere
AVKLARE BEHANDLINGSBEHOV OG
NIVÅ
SUICIDALITET
SITUASJON
(anamnese /aktuell)
(aktuell / fremtidig)
PSYKIATRISK STATUS
Kartlegg tanker / planer!
Har du noen gang hatt tanker om å skade
deg, dø,…….?
Har du slike tanker nå……?
Hva slags plan….?
Hvorfor…..?
Hva har hindret deg…?
Hvor lenge?
Tilgjengelig metode? (Våpen)
Ved selvmordsforsøk
FÅ FREM:
Hvor alvorlig?; nå / tidligere
Hvor mange?
Hva utløste?
Omstendigheter
Brev / forberedelser
Gjort noe for å få hjelp?
Kartlegg intensjon
SUICIDOLOGIENS 3 A’er:
Affekt
Ambivalens
Appell
NB: Se etter forsterkningsbetingelser!
Form
Vennlig
”Matter of fact”
Effektiv
Krevende
Legge til rette for kontakt
Modellere at dette er noe man kan snakker
om
Stimulere problemløsningsevne og håp
Ansvarliggjøre, ikke krisemaksimere
Rekkefølge!
DATA VURDERING KONKLUSJON
Gjør selvmordsrisikovurdering før diskusjon
av tiltak
+ revurder
SUICIDALITET
SITUASJON
(anamnese /aktuell)
(aktuell / fremtidig)
PSYKIATRISK STATUS
Sammenfatning basert på:
Status
Aktuell og tidligere suicidal atferd
Aktuell belastning
Sperrer
Situasjon (intra vs ekstramural, skjermet avsnitt,
mulige nye tap / krenkelser osv.)
IKKE BARE PAS. UTSAGN OG LØFTER
VURDERING AV SELVMORDSFARE
SUICIDALITET KAN BÅDE FLAGGES
OG IKKE-FLAGGES
” Ikke - flaggere”
Vanskeligheter med å avdekke
Brå endringer
Tidligere friske
↑BEKYMRING, ↑ BESKYTTELSE
”Flaggere”
Identifiser funksjon
↑ Ansvarliggjøring
Langsiktig perspektiv
Is i magen
Sykehusinnleggelse ved
suicidalitet
Vurder først innleggelse p.g.a. tilstand
Alvorlige episoder av schizofreni, mani, depresjon
Selvmordsforebygging som ”bonus”
Innleggelse p.g.a. suicidalitet
Hva kan sykehusopphold gjøre med pas.
grunnleggende problemer?
Hvilke alternativer finnes?
”Må” av sikkerhetshensyn?
Psykiatrisk behandling av selvskading
på legevakt (Walby F.A. & Ness E., TDNLF 2009)
Hensikt: bringe pasienten ut av den akutte
krisen og å legge til rette for videre
behandling.
Momenter:
Validering
Utredning
Problemløsning
Unngå innleggelse
Kontinuere / etablere behandling
Tid: 60 minutter.
www.selvmord.no