Transcript Requête en radiologie générale - Hôpital Maisonneuve

N° Dossier :
Date de naissance :
Sexe :
Nom, Prénom :
Tél : 514-252-3535
Nom de la mère :
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Adresse :
SECTION RÉSERVÉE
POUR LE CODE À BARRE
Téléphone :
NAM :
Expiration :
IMAGERIE MÉDICALE - RADIOLOGIE GÉNÉRALE
Date de la demande d'examen :
Urgence
Date ciblée :
Hospitalisé / n° chambre :
Renseignements cliniques
Isolation
ALLERGIE IODE
Facteurs de risques - prévention de chutes
Signature du médecin traitant :
N° OC ou OIP :
N° de permis :
Signature inf. ou tech. imagerie médicale :
N° de permis :
Créatinine
< 3 mois requise
Date :
Si TFG ≤ 45ml/min., il est obligatoire de remplir OIP 3013 par médecin traitant.
Est-ce que le patient prend de la Metformine (Glucophage)?
Si oui, un arrêt de 48 heures de la Metformine (Glucophagemd) est nécessaire après l'examen.
Membres supérieurs et inférieurs
RADIOGRAPHIE
Tête
Articulation acromio claviculaire
Crâne
Sinus
ATM
Épaule
Orbites
Nez
Tissus mous cou
Clavicule
Massif facial
Maxillaire inférieur
Humérus
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Thorax
Coude
D
Avant-bras
Poumons
Hémithorax
Sternum
Articulations sternoclaviculaires
G
Poignet
Main
Rachis
Dorsal
Digestif - Scopie
Bassin
Hanche
Sacrum et coccyx
Fémur
Articulations sacro-iliaques
Lombo-sacré
Doigt
Genou
Abdomen
ERCP
Rotule
Étude de la déglutition
Pyélographie i.v.
Jambe
Oesophage
Cystographie
Cheville
Repas baryté D.C.
Hystérographie
Pied
Intestin grêle
Infiltration musculo squelettique
Âge osseux
Lavement baryté simple
Arthrographie ±
Série osseuse
Scan
Orteil
Lavement double contraste
Série scoliotique
Autre :
Télémétrie des membres inférieurs
3700000002
G
Omoplate
Autres :
Cervical
D
2014-06-06
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