Transcript Requête en radiologie spécialisée - Hôpital Maisonneuve

N° Dossier :
Date de naissance :
Sexe :
Nom, Prénom :
Tél : 514-252-3535
Nom de la mère :
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Adresse :
SECTION RÉSERVÉE
POUR LE CODE À BARRE
Téléphone :
NAM :
Expiration :
IMAGERIE MÉDICALE - RADIOLOGIE SPÉCIALISÉE
Date de la demande d'examen :
Urgence
Date ciblée :
Hospitalisé / n° chambre :
Renseignements cliniques
Isolation
ALLERGIE IODE
Facteurs de risques - prévention de chutes
Signature du médecin traitant :
N° de permis :
N° OC ou OIP :
Signature inf. ou tech. imagerie médicale :
Créatinine
N° de permis :
< 3 mois requise
Date :
Si TFG ≤ 45ml/min., il est obligatoire de remplir OIP 3013 par médecin traitant.
Est-ce que le patient prend de la Metformine (Glucophage)?
Si oui, un arrêt de 48 heures de la Metformine (Glucophagemd) est nécessaire après l'examen.
Imagerie du sein
Échographie
Apportez vos films et rapports antérieurs
D
G
Abdominale
Mammographie diagnostique
Échographie du sein
Biopsie
stéréoguidée
échoguidée
Cliché
magnifié
localisé
NE RIEN ÉCRIRE DANS LES MARGES
Mise en place de
harpon
Greffon rénal
Musculo squelettique
Précisez :
Pelvienne
Autre :
Foetale
Cardiaque
marqueur
Thyroïde
Drainage
Scan
Doppler
Crâne
Mastoïdes
Angio-scan
Précisez :
Cervico-encéphalique
Membre supérieur veineux
Massif facial
Rachis
Membre inférieur veineux
Orbites
Membres supérieurs
Cou
Membres inférieurs
Thorax
Bassin
Abdomino-pelvien
Biopsie
D
G
Autre :
Angiographie et Intervention
Colonoscopie virtuelle
Pyéloscan
Uroscan
Réservé aux radiologistes et aux médecins traitants
Préparation rénale :
Oui (OIP 3013)
Non
Protocole d'allergie :
Oui (OIP 3314)
Non
Protocole d'examen :
Signature du radiologiste :
3700000001
2014-06-10
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