Transcript Ventilation Par Oscillations à Hautes Fréquences

Ventilation Par Oscillations
à Haute Fréquence.
1. Théorie :
-
Définitions.
-
But.
-
Indications et contre-indications.
- Avantages et inconvénients.
Définitions.
Ventilation Par Oscillations à
Hautes Fréquences
Ventilation non conventionnelle utilisant de
petits volumes courants, à une vitesse
extrêmement rapide.
La fréquence :
1
Hertz. Un Hertz = 60 fréquence/minute.
MAP ou Paw
- pression moyenne des voies aériennes
(cm H2O).
- Principal déterminant du volume
pulmonaire.
- Insufflation des poumons avec un volume
pulmonaire constant et optimal (comme
une sorte de cpap).
- Prévient les atélectasies et optimise les
échanges gazeux.
L’amplitude
- L’oscillation de la membrane (cm H2O).
- ΔP  varie autour de la MAP
But :
- Faciliter les échanges gazeux.
- Améliorer l’oxygénation en diminuant les
risques (baro-volo-biotraumatisme).
- Diminuer la toxicité de l’O2 en diminuant la
fiO2.
CO2
o2
Indications et contre-indications :
Indications :
- ARDS.
- Fistule broncho-alvéolaire.
- Hypoxie sévère sans améliorations en
ventilation conventionnelle.
Contre-indications :
- Œdème pulmonaire cardiogénique.
- Obstruction sévère.
- Grossesse.
- Htic sup. à 20 mmHg.
- Hypotension artérielle inf. à 50-55 mmHg.
- Défaillance du ventricule droit.
Avantages et inconvénients :
- Avantages :
-
Ouverture et maintient de l’ouverture des
voies aériennes.
-
Recrutement alvéolaire.
-
Diminution de surdistention ( petits
volumes et faible variations de pressions).
- Diminution des pressions des voies
aériennes.
Inconvénients :
-Nécrose de l’arbre trachéo-bronchique
(inflammation de la muqueuse).
-Sédation élevée du patient pour un confort
(en aigu).
-Transfert difficile et impact
hémodynamique.
2. Pratique.
-Alarmes
-Critères de retour en VC
-Sécurités
-Pièges et trucs
-Objectifs
-Chute brutale Paw
-Stratégie ventilatoire
-Humidification
-Adaptations ultérieures
-Sédation et hémodynamique
-Echec
-PaO2 / PaCO2
-Sevrage
-Conclusion
2. Pratique :
Alarmes :(Réglables par l’utilisateur )
- Limite sup. (5 cm H2O > Paw moy.)
- Limite inf. (5 cm H2O < Paw moy.)
Sécurités :
- Déconnexion (< 5 cm H2O)
- Surpression ( 60 cm H2O > 5 sec.)
Objectifs:
-
SaO2 ≥ 90% ou PaO2 ≥ 60 mm Hg avec FiO2 ≤ 60%
-
PaCO2 40 à 70 mm Hg
-
PH ≥ 7,25
-
Paw sans hyperdistension (chute de Sa O2 et chute de
TA)
- TA moyenne ≥ 65 mm Hg
Stratégie ventilatoire:
Réglages initiaux
-
pH avant réglages
-
FiO2 100%
-
Paw = Paw moy. en CMV + 5 cm H2O
-
Fréquence : 6 Hz
-
∆ P pour vibrations du thorax
- pH 15 min post connexion
Adaptations ultérieures
( successives et pas simultanées):
OXYGENATION :
- Recrutement par augmentation Paw de 2 en 2
cm H2O
- Ne pas dépasser 45 à 50 cm H2O
- Gazométrie toute les 15 min. la première heure
- Diminuer FiO2 de 5-10 % si Sa02 ≥ 95% ou
PaO2 ≥ 100 mm Hg
ELIMINATION DU CO2 :
-
↑ ∆ P ( de 5 en 5)
-
↓ FR par 0.5 Hz
- Dégonfler légèrement le cuff du tube
endotrachéal (rarement nécessaire)
Echec
-
Paw = 45-50 cm H20
-
FiO2 100%
-
TA moyenne ≥ 65 mm Hg
- Pneumothorax exclu
Sevrage
1. ↓ Fi02 ≤ 40%
2. Diminuer la Paw de 2 en 2 cm H20
-↓ Paw doit être prudente (max toute les 6h) de manière à éviter un
dérecrutement. Si désaturation  retour au réglages précédents.
Alors que le dérecrutement et la désaturation
surviennent rapidement, le recrutement peut prendre des heures .
3.↓ ∆ P
- Selon PaCO2
- Tolérance progressive de mvts spontanés
Critères de retour en vent.
conventionnelle
-
Paw = 20-24 cm H2O
-
FiO2 ≤ 40%
- PaCO2 bien maîtrisée
PIEGES ET TRUCS
1.Hyperdistention pulmonaire
- Si ↑ Paw n’améliore pas PaO2 et que
PaCO2 ↑
→ ↓ Paw de 2 cm H20
- Si après ↓ la Paw, PaO2 reste stable et
PaCO2 diminue
→ confirmation de l’hyperdistension
- Si doute : faire RX thorax
2.Dégradation des gaz sanguins
-
Sécrétions obstructives
-
Gazométries après aspiration ou fibroscopie
-
Humidification non adéquate (effet se marque
après plusieurs heures)
-
Pneumothorax
- Réaggravation par infection respiratoire
nosocomiale
3. A.E.T. ( - productive car stagnation périph.)
- Déconnexion = Dérecrutement
→ Rapidité gestuelle + Bouchon vert sur le Y
→ Aspi avec Trach-care®
→ Fibroscopie si nécessaire
!! Si secrétions obstructives ++ → ΔP ++
→ premier signe, bien avant que sat
Sédation et hémodynamique
- Variation Paw de plusieurs cm H2O (sédation incomplète)
 pas toléré en aigu (sauf si FiO2 ≤ 60%) (curare ?)
 toléré en sevrage
- ↑ Paw = ↑ P intrathoraciques
 ↓ retour veineux
 ↑ remplissages, drogues vasopressives
- ↓ Paw = ↓ P intrathoraciques
 ↑ retour veineux
 bilan négatif car risque O.A.P.
PaO2 / PaCO2
Malgré ↑ Paw, PaO2 ne s’améliore plus
Recrutement max !! Risque hyperdistension
 Paw
PaCO2 ↑ avec PaO2 et Paw stable
Amélioration compliance ?
Risque hyperdistension !
→ ↓ Paw
PaCO2 mal maîtrisée malgré tout
Dégonfler Cuff
!!!!! Mob. Tube
Chute brutale Paw
- Déconnexion
 reconnexion
- Diaphragme incompétent
 remplacement
- Fissure membrane
 remplacement
HUMIDIFICATION
H.F.O.V. = Flux gazeux important
Risques: - dessèchement muqueuse bronchique
- obstruction du tube
-atélectasies
DONC: réchauffement et humidification gaz est plus
important qu’ en vent. conv.
N.B.: + t° ↑, + les gaz peuvent contenir H20
HUMIDIFICATION
AVEC
SANS
CONCLUSION
-
Améliore l’oxygénation
-
Ouvre les alvéoles atélectasiées et les maintient
ouvertes grâce à une pression positive maintenue
constante durant l’inspiration et l’expiration (volume
pulmonaire stable)
-
Améliore le rapport ventilation / perfusion
-
Réduction des lésions induites par la ventilation?
-
Peu de variation de volume
- Pas de pic élevé en pression
Conclusion
-
Réduit le stretching pulmonaire
-
Réduit le trapping
-
Nécessite humidification et réchauffement adéquat des gaz inspirés
-
Respecte l’hémodynamique sauf Paw élevées
-
Paw Élevées
- Pressions intrathoraciques ,  retour veineux 
Remplissage voir vasopresseurs  à la mise
en route et tant que Paw est élevée
- Durant le sevrage,  Paw  -  vasopresseur
-  remplissage (OAP)
- bilan négatif
La vohf : ouvre le poumon et le maintient ouvert.
C’est une sorte de cpap.
Objectifs: recruter
Sat ≥ 90 %
Pa O2 ≥ 60mmHg
FiO2 ≤ 60 %
PaCO2 : 40-70mmHg
Ph ≥ 7,25
Paw sans hyperdistensions
TaM ≥ 65 mmHg
paO2 : map
FiO2
pacO2: Fq
amplitude
Sevrage
patient confortable
sédations-curares
+
humidification
hémodynamique
vasopresseurs
remplissage
_
Ph de contrôle
Rx de thx
Autres alternatives
Merci .