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Anesthésie du patient BPCO Bourgain JL Service d’anesthésie Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif Anesthésie et BPCO sévère • 15 anesthésies pour 12 patients (VEMS < 1 l.sec-1) dont 6 laparotomies – Induction thiopental et intubation – Entretien à l’halothane + fentanyl ± pancuronium – Péridurale postopératoire • 3 admissions en USI, mortalité = 0 – un cas de ventilation contrôlée pendant 24 h – un cas de ventilation contrôlée pendant 5 jours – un cas d’hypoxémie Milledge JS Br Med J 1975;3;670-3 Facteurs de risque de complications pulmonaires après anesthésie chez le BPCO sévère n = 105 Critères Décès Complications pulmonaires Facteur de risque Score de Shapiro* Urgence VEMS < 0,75 l.sec-1 Incision abdo Durée d’anesth (/h) ASA 4 Anesth générale VEMS/CV < 0,5 Score de Shapiro* Odds ratio 17 13 18 1,78 41 20 16 10 * score de sévérité de la BPCO Wong DH Anesth Analg 1995;80:276-84 Complications péri-opératoires et asthme • 706 patients asthmatiques • 12 bronchospasmes et 2 laryngospasmes • 5 perop et 9 postop • AG : 1,9 % tous intubés • ALR : 2,6 % Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7 Complications péri-opératoires et asthme Age du diagnostic (an) Age de la chirurgie (an) Délai entre dg et chirurgie Durée d’anesthésie (h) Durée d’hospi (jour) Avec complication n = 14 Sans complication n = 692 P 41,2 ± 25,2 48,9 ± 26,2 7,7 ± 3,8 2,8 ± 1,7 7,4 ± 5,6 17,5 ± 20,3 25,0 ± 20,4 7,5 ± 6,2 1,6 ± 1,5 3,1 ± 8,9 < 0,001 0,002 NS < 0,001 < 0,001 Warner DO Anesthesiology 1996;85:460-7 Anesthésie péridurale et BPCO (chirurgie mammaire) + sédation midazolam ou propofol N = 20 Pas de différence entre ropivacaïne 0,75% bupivacaïne 0,75 % Préoxygénation du patient BPCO Contrôle PaO2 89 ± 6 mmHg VEMS 101 ± 10% BPCO PaO2 79 ± 13 mmHg VEMS 63 ± 14% Samain E Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:14-9 Choix d’un hypnotique d’induction Eames WO Anesthesiolology 1996;84:307-11 Résistance des VA après induction et intubation (cm H20.L-1.sec-1) Propofol : 8,1 ± 3,4 Etomidate : 11, 3 ± 5,3 Thiopental : 12,3 ± 7,9 Absence de broncho-dilatation sous desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8 Réponse à l ’histamine ou après lidocaïne : aérosol ou IV 5 chiens anesthésiés par thiopental succinyl choline Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9 La Lidocaïne IV prévient la bronchoconstriction induite par un aérosol de lidocaïne Bulut Y Anesthesiology 1006;85:853-9 Resistance after initial placement of a laryngeal mask airway and endotracheal tube and the value after 10 min of 1% isoflurane. Kim ES Anesthesiology 1999;90:391-4 FiO2 et ventilation spontanée sous halothane 1% PaCO2 Vt FR FiO2 0,21 1 0,21 1 0,21 1 Contr 38 1 37 1 551 535 14 16 ôle 320 250 0,5 0,6 BPCO 41 1 42 1 548 521 17 1 18 1 360 310 VEMS/CV Contrôle : 78 ± 2 % BPCO : 49 ± 4 % Moy ± SEM Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6 Halothane 1% en ventilation spontanée FR Vt Vd/Vt Eveil Halot Eveil Halot Eveil Halot Contr 0,34 0,52 535 267 16 20 ôle 1,6 0,6 130 250 0,03 0,03 BPCO 0,47 0,70 521 234 17 1 25 2 * 250 0,02 0,02 * 310 VEMS/CV Contrôle : 78 ± 2 % BPCO : 49 ± 4 % Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6 Trois vieux adages • Des gaz du sang préopératoires normaux ne garantissent pas l’absence d’hypoventilation peropératoire même en cas d’anesthésie légère • Selon la gravité, la ventilation contrôlée sera nécessaire pour prévenir l’hypoventilation alvéolaire • L’importance de l’hypoventilation alvéolaire pendant l’anesthésie est corrélée avec la réduction du VEMS. Pietak AK Anesthesiology 1975;42:160-6 Aucun réglage du ventilateur ne peut être recommandé de principe pour éviter • L ’auto-PEP • Le barotraumatisme • L’hypoventilation alvéolaire Vérification de l’effet des changements de réglage sur la mécanique respiratoire. PS : ce principe s’applique au manœuvre de recrutement ! Courbes Pression/volume Volume ml Expiration Fin d ’inspiration Inspiration Paw cm H2O Fin d ’expiration Courbes débit/volume Débit l/min Expiration Début Fin Volume ml Fin Début Inspiration Mode volume : Changement I/E 1:1 (gras) 1:2 (fin) Auto PEP Débit BPCO Vol Débit Normal Vol Levée du bronchospasme Vol Débit Avant traitement Paw Vol Ventilation en volume contrôlé Ø sonde = 6.5 poids = 110 Kg Vol Débit Vol Paw F = 12 F = 18 Séparer oxygénation et ventilation • Oxygénation – Inhomogénéité des VA/Q (obésité, BPCO) – Shunt majoré par les FiO2 élevées • Ventilation – Pression d ’insufflation élevée – Ventilation à fuite – Auto PEP CAT devant une désaturation Ne pas augmenter la FiO2 de première intention • Éliminer l ’intubation sélective • Pratiquer une manœuvre de recrutement alvéolaire • PEEP si le résultat est insuffisant ou transitoire • Augmenter la FiO2 en cas d’échec Les manœuvres de recrutement alvéolaire • Maintenir la pression dans les poumons au dessus de 25 à 40 cm H2O pendant 15 sec • Passer en manuel, régler la valve APL à la valeur désirée, appuyer sur le ballon pour maintenir la pression mesurée dans le circuit et apparaissant sur le moniteur • Attention aux emphysémateux ! Surveiller la pression artérielle et l’efficacité sur la courbe P/V Effets d’une manœuvre de ré-expansion Avant ré-expansion Après ré-expansion + Amélioration de la SpO2 et interprétation de la PetCO2 Effects of re-expansion during IPPV (Rothen HU BJA 1993;71:788-95) • 16 patients ASA1, superficie des zones atélectasiées (scanner) – Pas d’effet du soupir (Vt x 2) – 30 cm H2O pendant 15 sec : réduction de la superficie des atélectasies : de 9 cm² à 4.2 cm² – 40 cm H20 pendant 15 sec 0 cm² • Répétition des manœuvres souvent nécessaire • Obésité, atélectasies, hypoxémie préopératoire Principes de la ventilation en pression contrôlée Consigne réglage Débit inspiratoire Réglages Volume contrôlé Pression contrôlée Vt P Constant Décélérant Fréquence, I/E Fréquence, I/E Réglage et mode ventilatoire Modification Mode volume Mode pression Augmentation ventilation minute ventilation minute de fréquence ventilation ventilation alvéolaire Augmentation ventilation minute. ventilation ventilation minute de I/E alvéolaire ventilation alvéolaire alvéolaire Mode pression / mode volume Felix Taema Vol Débit mode volume (gras) Vol Paw mode pression (fin) I:E ratio and IPPV Vol Pressure controlled ventilation Volume controlled ventilation 1:1 1:2 Paw Paw Variation de compliance (modèle de poumon) Volume ml Compliance 51ml/cmH2O Compliance 30ml/cmH2O Paw cm H2O Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée Variation de résistance (modèle de poumon) Volume ml Résistance 7 cm H2O/l/s Résistance 14 cm H2O/l/s Paw cm H2O Mode Volume contrôlé Mode pression contrôlée Surveillance de la ventilation en pression positive Paramètre réglable Surveillance Si fuites Pression contrôlée Pression d’insufflation Volume expiré ou vent/min Maintien relatif du Vt Volume contrôlé Volume insufflé Pression d’insufflation Baisse du Vt Intérêt de la ventilation en pression contrôlée • Ventilation à fuite – Masque laryngé – Sonde sans ballonnet – Limitation de la pression dans le ballonnet • Diminution de la pression d’insufflation – Masque laryngé – réduit de la sonde d’intubation : chirurgie thoracique, laryngoscopie – Cœlioscopie Indications de la ventilation en pression contrôlée Vent Unipulmonaire VVC VPC SpO2 98 3 99 2 % PetCO2 38,5 6,6 38,4 6,8 mm Hg Pinsuf 28,3 5,1 23,6 3,8 cm H20 * Tugrul 1997 Masque laryngé : pression contrôlée vs volume contrôlé Enfant PC Vt ml VC Adulte PC 203 69 197 63 413 64 385 35 Paw cm 12 2,5 14 3 * 11 3 H2O VC PetCO2 39 4 40 4.5 35 3 13 3* 37 3* mm Hg * p <0.05 Bordes M Ann Fr Anesth réanim 2001;20:R081 Pression contrôlée et cœlioscopie Vol Pression contrôlée Volume contrôlé Paw = gain de Vt pour la même Paw. Attention à l’évacuation du pneumopéritoine et au changement de position +++ L’aide inspiratoire AI • L’Aide Inspiratoire est un mode où, à chaque appel inspiratoire du patient, le ventilateur assure une pressurisation positive et constante des voies aériennes. La pressurisation est réglable et peut être associée si nécessaire à une PEP (VS-AI-PEP). VACI ADU versus aide inspiratoire Felix Modèle de poumon Vol Débit ADU Vol Felix Paw Indications de l’aide inspiratoire • Limiter l’hypoventilation lors de l’anesthésie en ventilation spontanée • Améliorer la qualité de la ventilation sous masque laryngé (fuites, pression basse) • Sevrage de la ventilation contrôlée au réveil Intubation sous fibroscope et sédation propofol AIVOC (m ± ET) A.I. (n = 15) Vt (ml) 403 ± 147 Volume minute (L/min) 6,0 ± 2,7 FR (cpm) 17 ± 5 SpO2 avant intubation (%) 99 ± 0,5 PetCO2 pendant fibro (mmHg) 30 ± 6 PetCO2 après intub (mmHg) 38 ± 4 V.S. p (n = 16) 166 ± 99 < 0,0001 2,4 ± 1,7 < 0,001 16 ± 8 NS 99 ± 1 NS 17 ± 15 < 0,01 42 ± 7 < 0,05 Bourgain JL Ann Fr Anesth Réanim 2003;22: R19 Aide inspiratoire et ML : Capdevila X Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:R 264 Ventilation spontanée Ventilation contrôlée Aide inspiratoire Ve L/min 4.91.3 Fuites % 5.23.7 P crête PetCO2 cm H2O mm Hg 3.80.9 526 * 7.21.2 15.95.9 14.73.5 * * * 385 * 7.41.5 * 364 * 6.53.1 *$ $ p<0.05 VC versus AI 9.01.9 *$ Nombre de patients ventilés mécaniquement en SSPI par an 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an 2002 2003 Année Amortissement de la machine d’anesthésie (données IGR) Retour / investissement € / an € / patient Machine d’anesthésie + 6100 12 moniteur complet§/ 10 ans Maintenance machine 630 1,2 A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 € § Complet = monitorage cardio-vasculaire + respiratoire + gaz anesthésiques + BIS + NMT. Cœlioscopie et BPCO • Obésité et BPCO (compliance ml.cm-1) – Cœlioscopie : 40 ± 12 28 ± 8 – Proclive : 28 ± 8 37 ± 10 – Salihoglu Z Eur J Anaesthesio 2003;20:658-61 • Cholécystectomie sous cœlioscopie – 24 patients ASA 1-2 (versus contrôle) – Meilleure PaO2 (30 9 versus 22 9 kPa) – Pang CK Anaesth Intens Care 2003;31:176-80 Curarisation résiduelle et complications pulmonaires postopératoires Pancuronium n = 226 Patients avec complic resp n n % 8 4,8 TOF 0,7 167 10 17 TOF < 0,7 59 Atracurium vecuronium n=450 Patients avec complic resp n n % 426 23 5,4 24 1 4,2 Berg JH Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103 Bourgain JL Acta Anesthesiol Scand 1993;37:365-9 Antagonisation des curares 1600 1,05 1400 1 1200 0,95 1000 0,9 800 600 0,85 400 0,8 contrôle Vecur Prost 5' Prost 15' Paw kPa 200 0 contrôle 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vecur Prost 5' Prost 15' Compliance ml.kPa-1 BPCO NBPCO T4/T1 contrôle Vecur Prost 5' Prost 15' Extubation précoce • Critères d’extubation rigoureux • Pas de bénéfice de la ventilation contrôlée en SSPI Schackford SR Anesth Analg 1981;60:76-80 • Après oesophagectomie – de la durée de séjour en USI (7.1 vs 12.3 j) – du taux de complications (13.4 vs 32.8 %) Bartels Langenbecks Arch Chir 1998;115:1074-6 Thoracic epidural analgesia in end-stage COPD patients Avant péri Après péri P Ve L.min-1 7,5 ± 2,6 8,7 ± 2,1 NS PaO2 mm Hg 69 ± 17 68 ± 9 NS PaCO2 mm Hg 39 ± 4 38 ± 5 < 0,05 Pexp flow L;sec-1 0,38 ± 0,17 0,40 ± 0,09 NS Pins max cm H2O 82 ± 25 77 ± 32 NS Gruber EM Anesth Analg 2001;92:1015-9 Conclusions Aide Inspiratoire VACI* AI VACI • Trigger inspiratoire en débit • Trigger expiratoire • Mode pression : débit inspiratoire décélérant • Trigger inspiratoire en pression • Pas de trigger expiratoire • Mode volume : débit inspiratoire constant * Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente ARDS sévère 30 Paw cm H2O Débit l/min 0 90 0 Ventilateur de réanimation bird PaCO2 48 mm Hg Ventilateur d’anesthésie ADU PaCO2 63 mm Hg Pression et débit : circuit filtre Cm H2O 10 0 Paw Pression positive expiratoire Expiration dans le soufflet Expiration à travers l ’APL 0 Débit Aide inspiratoire (Zeus) en fin d’anesthésie Trigger expiratoire : arrêt de l’inspiration quand débit inspiratoire < % débit initial temps inspiratoire Performance du trigger mais attention à l’auto-déclenchement Mode volume contrôlé Pendant et après cœlioscopie Vol Après Pendant Paw Mode pression / mode volume (Zeus) Vol Débit Vol Paw mode volume (fin) mode pression (gras) Administration of desflurane to patients who are smokers caused significant bronchoconstriction compared with nonsmokers receiving desflurane Goff MJ Anesthesiology 2000;93:404-8