Transcript Consentement éclairé - Chirurgie de la Hanche

Consentement éclairé à parapher et signer
Le Docteur Alexis Nogier et le Docteur Jean-Louis Debiesse organisent un programme appelé « Les
hanches prothésées en difficulté », destiné à répondre à la demande des patients ne trouvant pas de
solution pour un dysfonctionnement de prothèse de hanche.
Ce programme vous permet de bénéficier :
– d'une consultation collégiale par deux chirurgiens spécialistes de la hanche ;
– d'un acte d'imagerie réalisé par un radiologue ostéo-articulaire expérimenté.
Préalablement à la consultation collégiale, vous devez réaliser les formalités suivantes :
– Compléter et nous renvoyer le document intitulé « Mon histoire de hanche » ;
– Parapher, signer et renvoyer le présent consentement éclairé ;
– Récupérer les compte rendu opératoires de votre hanche ou de toute autre intervention en
relation potentielle avec la hanche (rachis, genou, hanche controlatérale...) ;
– Récupérer les références des implants actuellement en place dans votre hanche ;
– Récupérer les compte rendu de consultation et les courriers des différents médecins ;
– Rassembler tous les documents d'imagerie réalisés depuis vos problèmes de hanche, ainsi que
tous les documents d'imagerie concernant le rachis ou d'autres structures ostéo-articulaires
pouvant interférer avec vos problèmes de hanche actuels. Ces documents doivent être séparés et
classés par ordre chronologique ;
– Vous munir d'une clé USB vierge.
Votre consultation est prévue le samedi …. / …. / …..........
Le lieu de la consultation est :
□ Clinique Trenel (sud de Lyon)
Rue du Docteur Trenel
69650 SAINTE COLOMBE
□ Institut Nollet
23 rue Brochant
75017 PARIS
Lors de cette consultation, vous serez examinée par deux chirurgiens orthopédistes spécialistes de la
hanche et par un radiologue ostéo-articulaire.
Les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis Debiesse étudieront votre dossier avant la consultation
collégiale.
Il peut vous être demandé de réaliser un examen d'imagerie complémentaire près de chez vous avant la
consultation collégiale de conseil. Une ordonnance vous sera alors transmise ou bien un courrier sera
adressé à votre médecin.
Il peut vous être demandé de consulter un médecin spécialiste (rhumatologue, neurologue,
neurochirurgien, psychiatre...) avant la consultation collégiale. Un courrier à l'intention de ce
spécialiste vous sera alors adressé.
Le règlement de la consultation collégiale comprend trois parties :
– Les actes d'imagerie sont réglés au médecin radiologue. Il s'agit d'actes conventionnés dont le
tarif dépend du type d'examen jugé utile lors de la consultation collégiale. Une feuille de soins
vous sera remise.
– Le montant de la consultation du docteur Alexis Nogier fixé à 80 euro. Il s'agit d'une
consultation au tarif conventionné secteur 2 remboursée par l'Assurance Maladie sur la base de
46 euro. La part restante peut être prise en charge par votre mutuelle en fonction de votre
contrat.
– Le montant de la consultation du docteur Jean-Louis Debiesse fixé à 80 euro. Il s'agit d'une
consultation au tarif conventionné secteur 2 remboursée par l'Assurance Maladie sur la base de
46 euro. La part restante peut être prise en charge par votre mutuelle en fonction de votre
contrat.
Les règlements par chèque, carte bancaire ou espèces sont acceptés.
Les règlements ont lieu le jour de la consultation.
Lors de la consultation collégiale, vous acceptez d'être examiné par les docteurs Alexis Nogier et JeanLouis Debiesse, mais également par tout professionnel médical ou para-médical participant à la
consultation.
Lors de la consultation collégiale, vous acceptez que des étudiants soient présents et puissent vous
examiner.
Lors de la consultation collégiale, vous acceptez qu'un assistant de recherche clinique soit présent et
vous examine.
Vous acceptez que votre dossier médical soit utilisé anonymement à des fins d'enseignement et de
recherche clinique.
Vous acceptez que les données administratives et médicales vous concernant soient conservées au sein
d'une base de donnée, pour laquelle vous bénéficiez d'un droit de rectification.
Les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis Debiesse s'engagent à établir un rapport complet et précis de
l'état de votre hanche prothésée et une analyse de la cause de vos difficultés.
Si la cause de vos difficultés est identifiée lors de la consultation collégiale, les docteurs Alexis Nogier
et Jean-Louis Debiesse s'engagent à expliquer clairement cette pathologie et sa relation avec les
difficultés que vous ressentez.
Si un traitement de vos difficultés semble envisageable, les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis
Debiesse s'engagent à en expliquer clairement les objectifs et les modalités d'application.
En aucun cas les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis Debiesse ne s'engagent à identifier la cause de
vos difficultés, dans la mesure ou certaines situations restent inexplicables en l'état des connaissances
médicales et des moyens d'investigation technique.
En aucun cas les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis Debiesse ne peuvent vous garantir que la
consultation collégiale permettre d'identifier un traitement approprié, en particulier si aucune cause n'a
été identifiée, ou bien si la cause est irréversible et inaccessible à un traitement.
L'objectif de la consultation collégiale étant d'apporter un regard neuf sur les difficultés de votre hanche
prothésée, les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis Debiesse analyseront votre cas avec un maximum
d'objectivité. En aucun cas leur analyse ne sera influencée par des conflits d'intérêt de quelque nature
que ce soit.
L'objectif de la consultation collégiale étant de « restaurer la confiance dans le réseau de soin
territorial », les docteurs Alexis Nogier et Jean-Louis Debiesse analyseront votre cas avec un esprit
confraternel à l'égard des praticiens vous ayant pris en charge. En aucun cas leur analyse ne
comprendra des charges injustes ou exagérées contre un professionnel de santé ayant participé à vos
soins.
L'objectif de la consultation collégiale n'étant pas d'alimenter l'activité chirurgicale des docteurs Alexis
Nogier et Jean-Louis Debiesse. En conséquence, aucune décision opératoire ne sera prise le jour de la
consultation. Si une intervention de révision prothétique est indiquée, vous serez libre de vous adresser
ultérieurement au praticien de votre choix, et en priorité au chirurgien de votre territoire.
Date du jour : … / … / …........
Nom, Prénom, précédé de la mention « Lu et approuvé »