Transcript Confrontations en cytologie hématologique

Confrontations en cytologie hématologique
Association de Biologie Praticienne
70 avenue des Gobelins 75013 PARIS
Tél: 01 43 31 94 87 Fax : 01 43 37 39 92
http://www.abioprat.com/
Abonnements et renseignements : [email protected]
Correction de la confrontation 2014 - 2
Identifiant :
Laboratoire :
ABP
Association de Biologie Praticienne
Commentaires généraux
Echantillons :
Un jeu de lames N° 2014 2A pour l'évaluation externe de la qualité, et
Trois jeux de lames N° 2014 2B, 2014 2C et 2014 2D pour le Développement Professionnel Continu
Nb d’inscrits : 620
Nb de réponses reçues : 542
Nb de réponses exploitées : 542
Vous trouverez dans les pages suivantes :
Un rappel de chaque cas clinique, avec :
- votre note, les critères de notation,qui utilisent les tables de Rumke des erreurs fiduciaires sur la formule leucocytaire et la
qualité de l'hypothèse diagnostique formulée, et une étude statistique positionnant votre réponse (formule leucocytaire et
hypothèse diagnostique) par rapport à celle de l'ensemble des réponses reçues.
- une série d'images représentatives de ce que vous avez observé ou auriez dû observer.
Commentaires particuliers :
Très bon niveau de participation. De nombreuses réponses comportent une discussion diagnostique bien
développée.Pour ceux qui hésitent ou ne savent pas : répondez si possible comme vous l'auriez fait en situation réelle (une
démarche de bon sens estt souvent une bonne réponse)
Analyse des résultats: plus de 90% de bonnes réponses aux dossiers 1,2 et 3, presqu'autant au dossier 4. Le quatrième
dossier (elliptocytose) ne comportait pas de diagnostic définitif : il fallait repérer l'anomalie et discuter son éventuelle
imputabilité dans l'anémie du patient, ce qui a été souvent bien fait
Attention aux erreurs de saisies : elles ne peuvent être "rattrapées" à la correction que s'il existe un commentaire libre et
non ambigu.
Confraternellement.
Signatures :
Pr Marc Zandecki
(avec l'aval de la secrétaire générale de l'ABP)
Dr Franck Geneviève
Dossier 2014-2/A: Leucémie aiguë monoblastique avec maturation (LAM5 b
– FAB ; LA monoblastique –OMS 2008)
Données clinico-biologiques:
Homme de 72 ans, suivi depuis 10 ans pour HTA (traitée par antihypertenseur et bêta bloquant). A présenté il y a 8 ans
un cancer de la prostate (traité par résection totale, sans chimio ou radiothérapie). Il consulte aujourd’hui son médecin
traitant pour altération progressive de l’état général (depuis quatre semaines), gêne alimentaire et au brossage des dents.
L’hémogramme est le suivant : leucocytes = 123 G/L, hémoglobine = 8.9 g/dL, VGM = 101 fL, CCMH = 32.4 g/dL,
plaquettes = 35 G/L. Une hospitalisation est décidée. A l’entrée le syndrome anémique est marqué (asthénie, dyspnée) ;
pas de syndrome hémorragique; hypertrophie gingivale notable, probablement responsable de la gêne alimentaire, pas
de spléno-hépatomégalie, pas d’adénopathies. Quelle hypothèse diagnostique pouvez-vous proposer ?
Critères de notation.
En fonction de ses habitudes chaque biologiste a réalisé la formule leucocytaire en classant les cellules monocytaires
anormales en blastes, monocytes et/ou cellules anormales (avec un commentaire: blastes ? promonocytes ?). Le critère
de blastose > 20 % pour affirmer une LA n'est pas valide pour ce cas : la LA s'évoque sur la leucocytose, les cytopénies,
les données cliniques (et se confirme par l'étude médullaire, la cytogénétique, la biologie moléculaire).
Note A : cellules monocytaires (tous types confondus) > 80 % et diagnostic proposé = LA M5 ou M4.
Note B : Diagnostic de LA autre ou formule avec < 80% de cellules anormales, ou LMMC
Note C : suspicion de LAM3 variante, LLC, autres (erreurs de saisie)
Images:
1. Frottis sanguin : fort grossissement
Plusieurs monocytes, des promonocytes (repli ou
plicatures de la chromatine sur elle-même) et un blaste (à
gauche)
2. Frottis sanguin : fort grossissement
Un blaste au centre, entouré de monocytes (voire
promonocytes pour 2 d’entre eux)
3. Frottis sanguin : fort grossissement
Un blaste, entouré de monocytes +/- immatures
4. Frottis sanguin : fort grossissement
Monocytes
5. Frottis médullaire : fort grossissement
Tous les stades morphologiques du monocyte au blaste
6. Frottis médullaire : fort grossissement
Tous les stades morphologiques du monocyte au blaste
7. Frottis médullaire : fort grossissement
Tous les stades morphologiques du monocyte au blaste
8. Frottis médullaire : cytochimie de la butyrate
estérase
Positivité brune nette dans la majorité des cellules
Votre réponse :
Formule
Nb de leucocytes (en Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles
Polynucléaires éosinophiles
Polynucléaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI)
Métamyélocytes neutrophiles
Myélocytes neutrophiles
Promyélocytes neutrophiles
Blastes
Cellules anormales (préciser en commentaire)
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)
Votre résultat
-
% attendu
0%
1%
0%
0%
3%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
96 %
0%
Moyenne
0,00
2,49
0,07
0,02
5,49
49,76
0,03
0,08
0,17
0,02
26,04
15,82
0,40
Mini
Maxi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
45
2
5
76
96
14
5
15
10
98
96
11
Ecart-type
0,00
2,49
0,27
0,24
4,34
35,00
0,60
0,40
1,08
0,43
29,44
31,51
0,85
Réponses de l'ensemble des participants :
Nombre de participants : 542
Hypothèse diagnostique principale :
Nombre de réponses analysées : 542
Note de l'ensemble des abonnés :
Nombre de réponses analysées : 542
Analyse statistique des autres paramètres saisis :
Hypothèse diagnostique secondaire :
Nombre de réponses analysées : 225
Commentaires GR :
Nombre de réponses analysées : 157
Commentaires Plaquettes :
Nombre de réponses analysées : 13
Commentaires leucocytes :
Nombre de réponses analysées : 92
Dossier 2014-2/B: Présence d’amas de polynucléaires neutrophiles
Données clinico-biologiques:
Homme de 40 ans, hospitalisé en urgence pour syndrome coronarien aigu. Prise en charge rapide par le service
d’urgences (angioplastie réalisée 2H40 après le début de la douleur). Pas de fièvre. Biologie à l’entrée : bilan lipidique
(normal), bilan hépatique (augmentation isolée de l’ALAT (=2N) avec retour à la N deux jours plus tard), CK-MB élevée
(46 µg/L (N = 1-7), troponine I = 4.3 µg/l (N < 0.3), et hémogramme. Leucocytes = 15.8 G/L ; Hb = 14.5 g/dL, VGM = 85
fL, CCMH = 35.2 g/dL, PLT = 194 G/L. Message d’alerte : suspicion d’amas plaquettaires, ce qui nécessite pour ce pt
inconnu la réalisation d’un frottis sanguin et une lecture microscopique. L’interne du service nous appelle le lendemain et
nous informe qu’une neutropénie isolée (1.04 G/L) avait été découverte quelques semaines avant son hospitalisation, le
médecin traitant ayant envisagé une neutropénie médicamenteuse. Il souhaite notre avis sur la conduite à tenir devant
cette « neutropénie » qui semble avoir disparu : que voit-on, et auriez-vous su gérer la particularité de ce patient auprès
de ce jeune Médecin ?
Critères de notation.
Note A : la présence d'amas de neutrophiles est mentionnée (quel que soit le commentaire associé)
Note B : la présence d'amas de neutrophiles n'est pas signalée (quel que soit le commentaire associé)
Images:
1. Frottis sanguin : faible grossissement
Présence d'amas de polynucléaires neutrophiles
2. Frottis sanguin : faible grossissement
Présence d'amas de polynucléaires neutrophiles
3. Frottis sanguin : fort grossissement
Amas constitué exclusivement de polynucléaires
neutrophiles matures
4. Frottis sanguin : fort grossissement
Amas constitué exclusivement de polynucléaires
neutrophiles matures
Votre réponse :
Formule
Nb de leucocytes (en Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles
Polynucléaires éosinophiles
Polynucléaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI)
Métamyélocytes neutrophiles
Myélocytes neutrophiles
Promyélocytes neutrophiles
Blastes
Cellules anormales (préciser en commentaire)
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)
Votre résultat
-
% attendu
0%
83 %
1%
0%
9%
7%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Moyenne
0,00
69,78
1,25
0,30
14,74
13,22
0,06
0,14
0,04
0,00
0,00
0,44
0,01
Mini
Maxi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
95
6
3
30
30
8
5
3
1
0
100
1
Ecart-type
0,00
8,58
0,98
0,51
4,68
4,53
0,52
0,60
0,26
0,04
0,00
6,08
0,09
Réponses de l'ensemble des participants :
Nombre de participants : 544
Hypothèse diagnostique principale :
Nombre de réponses analysées : 544
Note de l'ensemble des abonnés :
Nombre de réponses analysées : 544
Analyse statistique des autres paramètres saisis :
Hypothèse diagnostique secondaire :
Nombre de réponses analysées : 49
Commentaires GR :
Nombre de réponses analysées : 63
Commentaires Plaquettes :
Nombre de réponses analysées : 164
Commentaires leucocytes :
Nombre de réponses analysées : 407
Dossier 2014-2/C: Syndrome de Sézary
Données clinico-biologiques:
Patient de 54 ans, agriculteur, récemment employé dans un abattoir de canards. Ses antécédents se résument à un
asthme et une dermatite atopique depuis l'enfance. Il est apparu depuis quelques semaines une érythrodermie
desquamative quasi généralisée, d'aspect eczématiforme, associée à une kératodermie palmo-plantaire, sans prurit ni
altération de l'état général. L'interrogatoire ne retrouve pas d'introduction récente de médicament ni de contexte infectieux
contemporain à l'éruption. L'examen clinique retrouve de petites adénopathies diffuses. Son médecin traitant a d'abord
pensé à une évolution de la dermatite atopique et a administré pendant quelque temps un traitement par corticoïdes
injectables. Devant l'absence d'amélioration notable, le patient est orienté vers le service de médecine interne de l'hôpital
général voisin.
Un hémogramme est réalisé:
GB: 17.8 G/l; GR: 4.3 T/l; Hgb: 14.5 g/dl; VGM: 100 fl; TCMH: 34 pg; CCMH: 34 g/dl; plaquettes: 344 G/l
Le reste du bilan biologique ne montre pas de particularité notable
Quelle est votre interprétation et vers quel diagnostic vous orientez-vous?
Critères de notation:
A : Formule totalisant 60 à 70% de cellules lymphoïdes dont une population clairement anormale (représentant une
grande partie de la population lymphocytaire ou quantifiée au moins à 10% des leucocytes) et évocatrices de cellules de
Sézary. Diagnostic retenu de syndrome de Sézary compte tenu du contexte clinique. Indication d'un
immunophénotypage.
B : Réponse acceptable, mais cellules de Sézary moins bien repérées (rendues <10%), réponse peu argumentée ou
réponse ne tenant pas compte du contexte clinique et privilégiant un LNH de la zone manteau
C : Réponse comportant une proposition erronée ou inacceptable (Dans la formule leucocytaire, l'analyse morphologique,
le diagnostic, la démarche et l'argumentation)
D : Réponse globalement insuffisante ou inadaptée (Lymphocytose réactionnelle, LLC typique …)
E : Réponse non reçue
Images:
1. Frottis sanguin
2. Frottis sanguin
Cellules de Sézary : cellules mononucléées, de taille
Deux cellules de Sézary et un petit lymphocyte normal
moyenne à grande (plus grandes que les lymphocytes
normaux et souvent plus grandes que les polynucléaires
neutrophiles), au cytoplasme plus ou moins abondant
selon l’étalement des cellules, et surtout caractérisées par
un noyau à chromatine mature très irrégulier, avec de
multiples encoches ou replis chromatiniens, souvent
cérébriforme
3. Frottis sanguin
4. Frottis sanguin
Quatre cellules de Sézary et un petit lymphocyte normal en Cellule de Sézary
bas à droite
5. Frottis sanguin
Cellule de Sézary, polynucléaire neuntrophile
6. Frottis sanguin
Cellule de Sézary (grande taille)
7. Frottis sanguin
Cellule de Sézary (petite taille)
8. Frottis sanguin
Cellule de Sézary (petite taille)
9. Frottis sanguin
Polynucléaire éosinophile et petite cellule de Sézary
10. Frottis sanguin
Cellules de Sézary
11. Frottis sanguin
Cellules de Sézary
12. Frottis sanguin
Cellules de Sézary
13. Frottis sanguin
Cellules de Sézary
14. Immunophénotypage
L'immunophénotypage confirme l'hyperlymphocytose de
type T avec mise en évidence d'un profil monotypique et
anormal CD4+CD8-CD5+CD7-CD2-.
Votre réponse :
Formule
Nb de leucocytes (en Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles
Polynucléaires éosinophiles
Polynucléaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI)
Métamyélocytes neutrophiles
Myélocytes neutrophiles
Promyélocytes neutrophiles
Blastes
Cellules anormales (préciser en commentaire)
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)
Votre résultat
-
% attendu
0%
24 %
3%
1%
11 %
6%
0%
0%
0%
0%
0%
55 %
0%
Moyenne
0,00
24,32
2,63
0,49
36,65
6,52
0,02
0,01
0,02
0,00
0,18
29,11
0,01
Mini
Maxi
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
86
9
3
75
63
4
3
8
0
67
78
2
Ecart-type
0,00
5,26
1,42
0,63
17,83
4,26
0,24
0,14
0,35
0,00
2,99
18,06
0,11
Réponses de l'ensemble des participants :
Nombre de participants : 540
Hypothèse diagnostique principale :
Nombre de réponses analysées : 540
Note de l'ensemble des abonnés :
Nombre de réponses analysées : 540
Analyse statistique des autres paramètres saisis :
Hypothèse diagnostique secondaire :
Nombre de réponses analysées : 135
Commentaires GR :
Nombre de réponses analysées : 33
Commentaires Plaquettes :
Nombre de réponses analysées : 25
Commentaires leucocytes :
Nombre de réponses analysées : 22
Dossier 2014-2/D: Elliptocytose, probablement constitutionnelle
Données clinico-biologiques:
Ce patient de 88 ans au lourd terrain cardio-vasculaire et polymédicamenté a fait depuis deux ans plusieurs séjours en
clinique et à l'hôpital pour décompensations cardiaques, syndrome coronarien aigu, artériopathie oblitérante de membres
inférieurs, dyspnée, asthénie….Il est réhospitalisé il y a quelques jours pour un oedeme aigu du poumon dont l'évolution
est favorable sous traitement diurétique.
Son hémogramme montre :
GB : 9.3 G/l, GR: 2.97 T/l, Hgb 8.9 g/dl, VGM: 93.9 fl, TCMH : 30 pg, CCMH : 32 g/dl, plaquettes: 312 G/l, réticulocytes
53.5 G/l
L'examen du dossier révèle que l'anémie est chronique, existant depuis au moins deux ans, avec un taux d'hémoglobine
oscillant entre 8 et 9, 4 g/dl. Un probable syndrome myélodysplasique est évoqué une fois dans un courrier médical, le
reste des examens ayant écarté une hémolyse, une carence martiale, un déficit vitaminique, une insuffisance rénale
chronique ou thyroïdienne; le myélogramme et le caryotype n'ont pas été réalisés.
Quelle particularité présente le frottis sanguin et comment peut-elle éventuellement s'intégrer dans la réflexion quant à
l'anémie présentée par ce patient?
Critères de notation
A : Formule leucocytaire correcte et elliptocytose signalée. Diagnostic en faveur d'une elliptocytose constitutionnelle +/autre cause d'anémie associée, ou discutant une origine constitutionnelle versus origine acquise myélodysplasique.
B : Diagnostic d'anomalie membranaire érythrocytaire constitutionnelle mais elliptocytose non signalée
C : Réponse très incomplète n'envisageant pas la possibilité d'une anomalie membranaire constitutionnelle ou comportant
une proposition erronée (Dans la formule leucocytaire, l'analyse morphologique, le diagnostic, la démarche et
l'argumentation)
D : Réponse globalement insuffisante ou inadaptée
E : Réponse non reçue
Images:
1. Frottis sanguin
Le frottis montre une elliptocytose majeure, affectant la
quasi totalié des hématies. Les elliptocytes sont des
globules rouges déformés et de forme allongée pouvant
aller de la forme légèrement ovalaire, nettement ovalaire,
elliptique, jusqu'à la forme en bâtonnet (bacilliforme)
2. Frottis sanguin
Le frottis montre une elliptocytose majeure, affectant la
quasi totalié des hématies. Les elliptocytes sont des
globules rouges déformés et de forme allongée pouvant
aller de la forme légèrement ovalaire, nettement ovalaire,
elliptique, jusqu'à la forme en bâtonnet (bacilliforme)
comme dans le cas présenté ici.
3. Frottis sanguin
Le frottis montre une elliptocytose majeure, affectant la
quasi totalié des hématies. Les elliptocytes sont des
globules rouges déformés et de forme allongée pouvant
aller de la forme légèrement ovalaire, nettement ovalaire,
elliptique, jusqu'à la forme en bâtonnet (bacilliforme)
comme dans le cas présenté ici.
4. Frottis sanguin
Les polynucléaires neutrophiles ne présentent pas
d'anomalie morphologique évocatrice de myélodysplasie
5. Frottis sanguin
6. Frottis sanguin
7. Frottis sanguin
Votre réponse :
Formule
Nb de leucocytes (en Giga/l)
Polynucléaires neutrophiles
Polynucléaires éosinophiles
Polynucléaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Lymphocytes hyperbasophiles (type MNI)
Métamyélocytes neutrophiles
Myélocytes neutrophiles
Promyélocytes neutrophiles
Blastes
Cellules anormales (préciser en commentaire)
Erythroblastes (pour 100 leucocytes)
Votre résultat
-
% attendu
0%
82 %
0%
1%
8%
9%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Moyenne
0,00
84,47
0,55
0,21
8,15
6,36
0,03
0,10
0,05
0,00
0,03
0,02
0,01
Mini
Maxi
25
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
94
5
8
68
14
12
11
4
1
5
8
2
Ecart-type
0,00
4,35
0,68
0,60
3,64
2,29
0,54
0,62
0,34
0,06
0,33
0,37
0,12
Réponses de l'ensemble des participants :
Nombre de participants : 544
Hypothèse diagnostique principale :
Nombre de réponses analysées : 544
Note de l'ensemble des abonnés :
Nombre de réponses analysées : 544
Analyse statistique des autres paramètres saisis :
Hypothèse diagnostique secondaire :
Nombre de réponses analysées : 160
Commentaires GR :
Nombre de réponses analysées : 532
Commentaires Plaquettes :
Nombre de réponses analysées : 60
Commentaires leucocytes :
Nombre de réponses analysées : 66