Transcript Chirurgie colorectale

COLORECTAL SURGERY UNIT
DEPARTMENT OF ABDOMINAL SURGERY AND TRANSPLANTATION
ST-LUC’S UNIVERSITY HOSPITAL
BRUSSELS - BELGIUM
UNITE DE CHIRURGIE COLORECTALE
COLORECTAL SURGERY UNIT
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Prof. A. KARTHEUSER
Dr. Ch. REMUE
Dr. D. LEONARD
W. Ernest Miles
1869 – 1947
St. Mark’s Hospital,
London, UK
Miles E., Lancet 1908; 2:1812
COLOSTOMIE TERMINALE
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
• 1900 – 1980 :
Chirurgie Colorectale
=
Chirurgie de « Guerre »?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
• 1980 – 2014 :
Evolution inéluctable vers un
plus grand respect de l’intégrité
corporelle
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
1. FAST- TRACK ou ERAS
ERAS = Enhanced Recovery After Surgery
PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION
DU FAST-TRACK
PHILOSOPHIE
Réduire au maximum
l’impact physiologique de
l’intervention chirurgicale
PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION
DU FAST-TRACK
Réduction de l’impact physiologique
Information et
enseignement
préop
Diminution
du stress
chirurgical
Atténuation
douleur
Mobilisation
Alimentation
rapide
Réduction de la morbidité
Réduction de la convalescence
H. Kehlet, Br J Anaesth, 1997
Chirurgien
Médecin traitant
Anesthésiste
Patient
Infirmière
Diététicienne
Kinésithérapeute
FAST-TRACK
Op.
• Chirurgie
conventionnelle
Op.
• Fast-Track
PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION
DU FAST-TRACK
FAST-TRACK : IMPLEMENTATION
… 19 mesures !
Retour domicile
Médecin traitant
Nutrition orale
péri-opératoire
Audit
Info
patient
Pas de préparation colique
Pas de jeûne
Ablation cathéters
précoce
Stimulation de la
motilité digestive
Pas de prémédication
FAST-TRACK
Pas de sonde gastrique
Prévention TVP
Péridurale thoracique
Analgésiques oraux non opiacés
/AINS
Agents anesthésiques de courte durée
Mobilisation
Eviter l’
’hypothermie
Procédure
non invasive
Incision courte
Pas de drains
Eviter la surcharge hydro-sodée
PHILOSOPHIE ET IMPLEMENTATION
DU FAST-TRACK
FAST-TRACK : IMPLEMENTATION
Rôle déterminant du médecin généraliste :
• Proposer le F-T au patient éligible
• Suivi sortie hôpital
PHILOSOPHIE ET
IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK
Intervention
chirurgicale
J0
= lundi
Sortie
MG
+
℡
J3
J4
= jeudi = vendredi
FAST-TRACK EN CHIRURGIE COLORECTALE :
ETUDE COMPARATIVE
RESULTATS – DUREE HOSPITALISATION
FT
3 j [2-16]
Contrôle
6 j [3-29]
p<0.001
Voici votre ticket de bus! Quand
vous vous réveillerez, vous
pourrez prendre le bus devant
l’hôpital!
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
FAST- TRACK ou ERAS
Quand faut-il y
penser ?
PHILOSOPHIE ET
IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK
PATIENTS : CRITERES
D’INCLUSION
1. Bonne compréhension du processus
2. Patient motivé, volontaire, dynamique, tonique
3. Pas d’altération grave de l’état général
4. Patient autonome
5. Patient bien encadré pour le retour à domicile
6. Patient secondé par son médecin traitant
PHILOSOPHIE ET
IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK
PATIENTS
• Inclusion
– Pathologies coliques :
• Diverticulite
• Polype, polypose
• Cancer
• Volvulus
– Laparotomie ou laparoscopie
– Contexte socio-familial favorable
– Consentement du patient
PHILOSOPHIE ET
IMPLEMENTATION DU FAST-TRACK
PATIENTS
• Exclusion
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Pathologies rectales
IBD
Stomies
Urgences
ASA IV
Antécédents neuropsychiatriques
Anxiété majeure
Contexte socio-familial défavorable
Refus du patient
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
2. LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
2. LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE
A. Diverticulite
B. Anastomose iléo-anale
Pince EEA, ILS, PCEA
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
2. LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE
A. Diverticulite
B. Anastomose iléo-anale
COLOPROCTECTOMIE TOTALE
ANASTOMOSE ILEO-ANALE
Colectomie totale
Proctectomie totale
Mucosectomie
Réservoir en J
Anastomose iléo-anale
Iléostomie latérale
PAF : TRAITEMENT CHIRURGICAL
PROCTECTOMIE
→ Eviter traumatisme nerveux autonome :
. Orthosympathique (OΣ
Σ)
. Parasympathique (PΣ
Σ)
→ Au contact de la musculeuse rectale
Superior hypogastric plexus
Inferior hypogastric plexus
Sympathetic et Parasympathetic innervation
to the pelvic organs in females
The Inferior hypogastric
plexus
in males…..
the cavernous nerves at risk
of …
FERTILITE ET CHIRURGIE
LAPAROSCOPIQUE
FERTILITE : MESURES PREVENTIVES
Préservation du péritoine pelvien :
- fossettes « para-rectales »
- fossettes « péri-annexielles »
Proctectomie totale au contact de la musculeuse
rectale
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE
Quand faut-il y
penser ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
LAPAROTOMIE → LAPAROSCOPIE
•
•
•
•
•
•
•
Maladie de Crohn
RCUH et PAF: AIA
Diverticulite
Volvulus du colon
Cancer du colon
Cancer du rectum
Prolapsus rectal
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
3. LAPAROSCOPIE A TROCART
UNIQUE (SILS)
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
LAPAROSCOPIE A TROCART
UNIQUE (SILS)
Quand faut-il y
penser ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
LAPAROSCOPIE A TROCART
UNIQUE (SILS)
•
•
•
•
Hémicolectomie droite
Hémicolectomie gauche
Sigmoïdectomie
Anastomose iléo-anale
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
4. Cancer du rectum: TME de
HEALD
Exérèse totale du mésorectum selon la
technique de Heald
CANCER DU HAUT RECTUM
CANCER DU RECTUM
TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. Risque de récidive locale
2. Lésion des nerfs pelviens
3. Conservation appareil sphinctérien
CANCER DU RECTUM
EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM
TECHNIQUE DE HEALD
Exérèse totale du mésorectum :
→ Résection plus oncologique
Preservation des plexus autonomes :
→ Plus grand respect de l’intégrité corporelle
CANCER DU RECTUM
EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM
TECHNIQUE DE HEALD
« Le plan sacré »
« The Holy Plane »
Superior hypogastric plexus
Inferior hypogastric plexus
Sympathetic et Parasympathetic innervation
to the pelvic organs in females
The Inferior hypogastric
plexus
in males…..
the cavernous nerves at risk
of …
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM
TECHNIQUE DE HEALD
Quand faut-il y
penser ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
EXÉRÈSE TOTALE DU MÉSORECTUM
TECHNIQUE DE HEALD
• Pour tout cancer du rectum
• Moyen
• Inférieur
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
5. Chirurgie conservatrice du
sphincter anal
Anastomose colo-anale avec réservoir
colique en « J »
CANCER DU RECTUM MOYEN
ANASTOMOSE COLO-ANALE
Technique : - exérèse totale rectum +
mésorectum
- mucosectomie endo-anale
- réservoir colique en « J »
- anastomose colo-anale vraie
- iléostomie de protection
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
ANASTOMOSE COLO-ANALE
Quand faut-il y
penser ?
CANCER DU RECTUM
CHIRURGIE CONSERVATRICE DU
SPHINCTER ANAL
Pôle inf. tumeur ≤ 2 cm bord sup. sphincter
TOUCHER RECTAL TR
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
6. ROBOT
CANCER DU RECTUM
CHIRURGIE ROBOTIQUE
QUEL AVENIR ?
MJA – Volume 186 Number 5 – 5 March 2007
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Laparotomie
« Chaînon manquant »
Robot
Futur ?
Laparoscopie
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Application du Robot: TAMIS
« Trans-anal minimally invasive surgery »
Approche transanale …
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
ROBOT
Quand faut-il y
penser ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
ROBOT
• Essentiellement dans la
profondeur du pelvis:
1. Cancer du rectum
2. Prolapsus rectal
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
7. Chirurgie Transanale Endoscopique
Technique de Buess
TRANS-ANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
BUESS TECHNIQUE
TRANS-ANAL ENDOSCOPIC MICROSURGERY
BUESS TECHNIQUE
SURGICAL TECHNIQUE
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Chirurgie Transanale
Endoscopique - Buess
A. Polype bénin
B. Polype malin
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Chirurgie Transanale
Endoscopique - Buess
A. Polype bénin
B. Polype malin
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Chirurgie Transanale
Endoscopique - Buess
Quand faut-il y
penser ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Chirurgie Transanale
Endoscopique - Buess
1.
2.
3.
4.
5.
Polype adénomateux bénin
Villeuse étendue
Polype à foyer malin réséqué
Tumeur carcinoïde
Petit cancer du rectum
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
8. ETAR
« Endoscopic trans-anal resection »
CANCER DU RECTUM
ETAR
=
CHIRURGIE PALLIATIVE
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
ETAR
Quand faut-il y
penser ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
ETAR
• Pour toute tumeur « palliative » du rectum:
• Métastases généralisées
• Occlusion
• Rectorragie
• Ténesme
• Emission de mucus +++
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
10. Conclusions
W. Ernest Miles
1869 – 1947
St. Mark’s Hospital,
London, UK
Miles E., Lancet 1908; 2:1812
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
• 1900 – 1980 :
Chirurgie Colorectale
=
Chirurgie de Guerre ?
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
• 1980 – 2014 :
Evolution inéluctable vers un
plus grand respect de l’intégrité
corporelle
CHIRURGIE COLORECTALE
Vers un plus grand respect de
l’intégrité corporelle
Quand faut-il y penser ?
Pour chaque patient qui doit
être opéré en chirurgie
colorectale
UNITE DE CHIRURGIE COLORECTALE
COLORECTAL SURGERY UNIT