Transcript Formation soins infirmiers

2014-11-04
Objectifs
 Connaître le rôle de l’inhalothérapeute dans les unités de
soins critiques
 Connaître les dispositifs d’oxygénation et d’humidification
 Connaître les modes et principes de la ventilation
(invasive, non-invasive)
L’inhalothérapie aux soins
critiques
 Connaître les avantages et complications reliés à la
ventilation mécanique et à l’intubation
 Connaître les interventions pertinentes en cas d’urgence
Magalie Haman-Côté, Coordonnatrice clinique en inhalothérapie©, CHUM
Avec la collaboration de Isabelle Fleury, Coordonnatrice clinique en inhalothérapie, CHUM
Rôles de l’inhalothérapeute
Objectifs
 Connaître le sevrage ventilatoire et ses issus
 Administration de traitements d’inhalothérapie,
d’oxygénothérapie et d’humidification des voies aériennes;
 Maîtriser les types de canules de trachéostomies
 Ressource pour l’évaluation respiratoire du patient présentant
une altération de sa fonction respiratoire;
 Maintien de la perméabilité des voies respiratoires par
différentes techniques (canules oro/nasopharyngées, Jaw
thrust);
 Maintien d’une ventilation de qualité via différentes techniques et
appareils et en assure le suivi;
 Assiste / procède à l’intubation;
Rôles de l’inhalothérapeute
 Surveillance respiratoire
;
 Application de techniques de ventilation avancées: Ventilation
à haute fréquence, administration de NO, Héliox, ballon
œsophagien, NAVA, Ventilation percussive
L’oxygénothérapie et l’humidification des
voies aériennes
 Oxygénothérapie à bas débit:
 Dispositif qui administre une FiO2 1,0 mais à
débit < débit inspiratoire du patient => dilution

 Assistance à la bronchoscopie au chevet
 Procède au sevrage ventilatoire et à l’extubation.
 Assure la sécurité ventilatoire du patient lors d’examens et de
transports internes et externes
Lunette nasale, valeurs indicatives seulement
(la FiO2 dépend du VC et FR)





1 L/min 0,24
2 L/min 0,28
3 L/min 0,32
4 L/min 0,36
5-6 L/min 0,40
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L’oxygénothérapie et l’humidification des
voies aériennes
 L’oxygénothérapie à haut débit:
 Dispositif qui permet l’administration d’une
FiO2 à débit > débit inspiratoire du patient:

Débit O2
constant
↓ pression
Débit air ambiant/O2 au patient
Entraînement d’air ambiant
•Une grande résistance crée une grande diminution de pression, donc un grand entraînement d’air => O2 diluée
Dispositif de haute humidité
•Pour assurer la délivrance de la FiO2 désirée: respecter le litrage
d’O2 indiqué sur les bagues de Venturi….le débit arrivant au patient
doit correspondre AU MOINS au débit inspiratoire du patient pour éviter
la dilution du gaz.
•Sinon: on SOUS oxygène notre patient
 0,28 à 1,0
L’oxygénothérapie et l’humidification des
voies aériennes

Zone de résistance
Masque à concentration multiple:
 0,24 à 0,50

Oxygénothérapie à haut débit:
le principe de Venturi
Système d’oxygénothérapie à haut débit
de type Optiflow
 Permet d’administrer une FiO2
Masque à haute concentration
précise entre 32 et 100%
Ou masque sans réinspiration
 Permet d’administrer des gaz
Sanslpm
valve: d’O
0,60
15
2
 1 minimum
valve: 0,80


2 valves:
CHUM)
saturés d’humidité à 37 degrés
Celsius
 Léger support respiratoire
1,0 (pas en utilisation au
 Maintient une pression
d’ouverture dans les voies
aériennes
Lors de l’utilisation d’un masque à haute concentration, il est important de
s’assurer que le ballon réservoir reste gonflé.
Sinon danger de réinspiration de CO2 par le patient…
L’humidification des voies aériennes
 L’O2 non-humidifiée peut amener
(même à petit débit)
:

Assèchement des muqueuses, naso/oropharynx, rhinite

Déshydratation de l’arbre bronchique

Augmentation des dépenses énergétiques

Diminution de l’efficacité et de l’activité mucociliaire

Épaississement des sécrétions

Inconfort du patient

Désorganisation épithéliale
 Améliore le confort et la
compliance au traitement
L’oxygénothérapie et l’humidification
des voies aériennes

L’humidification des voies aériennes:

Humidité passive de type barboteur:
 Utilisée avec la lunette nasale

Humidité active en nébulisation:
 Utilisée avec coffret trachéal
 Utilisée avec masque simple
 Utilisée avec tente faciale
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La ventilation non-invasive
La ventilation non-invasive
 BiPAP
 Bi-Phasic Airway Pressure

2 niveaux de pressions fixes
 Aide inspiratoire
 PEEP
Invariables
 Volume courant
 Fréquence respiratoire

La ventilation non-invasive
(Bipap)…C’est pourquoi?
 Prise en charge de




l’insuffisance respiratoire
hypercapnique et/ou
hypoxémique
Fatigue ou détresse
respiratoire augmentée
Atrophie musculaire
SAHS
Etc.
Variables selon
l’effort et l’état du
patient
Réservé aux patient ayant une respiration
spontanée
Avantages associés à la VNI
Autres applications:
 Pré-oxygénation pour


intubation
Sevrage ventilatoire
prolongé
Niveau de soins
empêchant ou patient qui
refuse l’intubation
endotrachéale
Le ventilateur et la respiration du patient sont plus
synchrones, ce qui permet de réduire le travail
respiratoire du patient tout en diminuant les
retentissements hémodynamiques de la VAP
Contre-indications à la ventilation
non-invasive
 Diminution du travail respiratoire: aide inspiratoire, recrutement
alvéolaire
 Amélioration des échanges gazeux
 Moins de sédation => Communication, collaboration
 Diminution risque de pneumonie
 Permet de retarder et/ou d’éviter l’intubation ou la réintubation
Complications associées à la ventilation
non-invasive
 Patient inconscient;
 Patient qui ne respire pas;
 Inconfort au niveau du visage
 Incapacité à protéger les voies aériennes;
 Points de pression prolongés => possibilité nécrose tissulaire
 Surencombrement bronchique ou incapacité/difficulté à gérer les
 Aérophagie / distension gastrique => TNG
sécrétions;
 Pathologie présentant risque d’aspiration (ex.: HDH);
 Sécheresse des muqueuses nasales, congestion nasale, rhinite
 Pneumothorax non drainé;
 Assèchement des sécrétions pulmonaires
 Manque de collaboration du patient;
 Choc;
 Détresse respiratoire / Insuffisance extrême (respiration
paradoxale).
 Irritation des yeux due aux fuites autour du masque
 Nausées / vomissements
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Et quand ça ne va plus…..
Quoi surveiller / évaluer?
Pour tout patient qui:
 Fréquence respiratoire

 SpO2

 Pouls

 Travail respiratoire



Tirage (SCM, sus/sous-sternal)
BAN (occasionnellement)
Semble se détériorer soudainement;
Présente soudainement des contre-indications;
Démontre des signes d’augmentation du travail
respiratoire;
Vous inquiète;
AVISEZ
L’INHALOTHÉRAPEUTE
et le médecin rapidement
…Et après, vient l’intubation !
Qui intuber et ventiler mécaniquement?
Tube endotrachéal traditionnel
Insuffisance respiratoire
hypoxémique
Tube endotrachéal avec succion
supra glottique
Tube nasotrachéal
Protection des voies
aériennes
Canule de
trachéotomie
Qui intuber et ventiler mécaniquement?
Trouble d’oxygénation (PaO2, SpO2)

Pneumonie
Atélectasie
OAP
Asthme
Bronchite,

etc…













Perte de conscience
Compression de la trachée
Absence «gag réflexe»
Épiglottite
Tumeur trachéale.
Etc…
Trouble SNC
Atrophie musculature respiratoire
Hypermétabolisme
Etc…
Toute autre condition
médicale
Objectifs de la ventilation
mécanique
Objectif ventilation
(Ph et PCO2
adéquate)
Objectif
oxygénation
(PaO2 et saturation
adéquate)
Interdépendance
Protection des voies aériennes

Trouble de ventilation (PaCO2, pH)
Insuffisance respiratoire
hypercapnique
Réglage d’une
ventilation minute
adéquate
( Fr/VC/Pinspi)
Réglage du peep et de
la FiO2 adéquat
Évaluation clinique
Gaz du sang
Capnographie
Évaluation clinique
Gaz artériel
Oxymètre de pouls
Autre condition médicale





Septicémie
Défaillance multiple d’organe
Choc hémorragique
Réveil lent, difficile post-anesthésie
Etc…
Objectif diminuer
le travail
respiratoire et
éviter l’épuisement
Choix d’une ventilation
A/C
Réglage d’une
ventilation bien
synchronisée compatible
à l’état d’éveil du patient
Évaluation clinique
Évaluation des signes et
symptômes du patient
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Cycle respiratoire mécanique
Les types de ventilation
Pression
Le ventilateur
génère une
pression fixe à
chaque cycle
inspiratoire
2 types de ventilation:
Volume
Le ventilateur
génère un
volume fixe à
chaque cycle
inspiratoire
3 types de ventilation :
PRESSION CONTRÔLÉE
Ventilation de type pression
 Paramètres prescrits pour la ventilation
Constant


• Pression d’insufflation
• Temps d’insufflation
Variable
• Volume courant
• Débit inspiratoire

Pression courante (ΔP)
Fréquence respiratoire
Temps inspiratoire
Ventilation minute
 Paramètres prescrits pour l’oxygénation
(PaO2,
SpO2):


3 types de ventilation:
FiO2
Peep
3 types de ventilation :
VOLUMÉTRIQUE
Ventilation de type volumétrique
 Paramètres prescrits pour la ventilation
Constant
• Volume courant
• Temps inspiratoire
• Débit inspiratoire
(PaCO2):


Volume courant
Fréquence respiratoire
(PaCO2):
Ventilation minute
 Paramètres prescrits pour l’oxygénation
(SpO2,
PaO2):
Variable
• Pression de pointe
• Pression de plateau


FiO2
Peep
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La prise en charge du travail respiratoire,
une question de mode
Les modes ventilatoires
Pression/ Volume
 Ventilation contrôlée => travail respiratoire assumé
entièrement par le ventilateur.

Le patient dépend complètement des paramètres ajustés
 Ventilation spontanée => patient assume la totalité du travail
respiratoire.
Contrôlé
Déclenchement
impossible
Assisté/c
ontrôlé
Déclenchement
possible
Assisté/con
trôlé
intermittent
Spontané
Toujours déclenché
par le patient
Déclenchement
possible
 Ventilation assistée => travail respiratoire partagé
Le déclenchement, comment ça
fonctionne?
 Permet de synchroniser la
ventilation aux efforts du
patient dans les modes
spontanés et
assistés/contrôlés
 La sensibilité du ventilateur
aux efforts du patient est
réglable en pression ou en
débit
 Trop sensible: autodéclenchement
 Pas assez sensible:
augmentation du travail
respiratoire, synchronie
Les modes ventilatoires:
ventilation assistée contrôlée
Les modes ventilatoires:
ventilation contrôlée
 Disponibilité:
Pression/volume
 Déclenchement:
Impossible
 Indication:
Patient curarisé/ patient en mort
cérébrale
Les modes ventilatoires:
la ventilation assistée contrôlée intermittente
 Disponibilité:
Pression/Volume/Hybride
 Disponibilité:
Pression/volume/Hybride
 Déclenchement:
Le patient peut déclencher un cycle
supplémentaire, on dit alors que ce
cycle est assisté. Le patient recevra
la même pression ou le même
volume réglé pour les ventilation
contrôlées
 Déclenchement:
Le patient peut déclencher des
cycles supplémentaires. selon la
fenêtre de temps correspondant au
déclenchement, le patient recevra
une ventilation assistée ou encore
spontanée accompagnée d’une
aide inspiratoire
 Indications:
Patient avec drive respiratoire
inadéquate ou absente
 Indication:
Patient en début de sevrage du
ventilateur
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Les modes ventilatoires:
3 types de ventilation :
VENTILATION SPONTANÉE
La ventilation spontanée
 Disponibilité:
Pression/hybride
 Déclenchement:
Toutes les insufflations sont
déclenchées par le patient. En
cas d’absence d’effort de la part
du patient, une ventilation
d’apnée est délivrée au patient
 Indication:
Patient en sevrage du
ventilateur avec une drive
respiratoire spontanée
La sécurité du patient passe….par les
alarmes
Le ventilateur fournit une aide inspiratoire au patient

Paramètres prescrits pour assurer la ventilation:


Paramètres prescrits pour assurer l’oxygénation:


Défaillance de l’appareil qui nécessite l’expertise
de l’inhalothérapeute et/ou GBM
 Alarmes sur les valeurs mesurées:

Ajustées en fonction des paramètres prescrits et
mesurés sur le ventilateur
FiO2
Peep
 Le patient détermine sa fréquence respiratoire et son temps
inspiratoire, donc la ventilation minute dépend surtout de la
«drive» respiratoire de ce dernier
Alarmes fréquentes et les causes
possibles
ALARMES
 Alarmes de fonctionnement interne:

Aide inspiratoire ou pression de support
 Pression haute
 Sédation /analgésie
 Vc bas /VM basse





 Vc élevé/VM élevé
 Fr élevée
 Fr basse

Ajustées selon le patient, sa condition pulmonaire
et sa physiopathologie
 Apnée
 Ventilation Apnée
Interventions pertinentes…..
CAUSES





adéquate
Agitation /toux
Présence de sécrétions
Patient mord le tube
Bronchospasme
Mobilisation /toilette du
patient
Autoextubation
État neurologique variable
Condition métabolique
Fuite au niveau tube, circuit
Etc..
Le réanimateur manuel
 Aspiration des sécrétions endotrachéales
Vous devez
 Bolus O2
TOUJOURS
savoir où je me
trouve!!!
 Réanimateur manuel
INHALOTHÉRAPEUTE STAT
si associé à détérioration importante
de la condition clinique
(↓↓ SpO2, ↓↑FC, ↑↓PAM, etc…)
Au chevet de
chaque patient
ventilé et
réserve selon
votre unité
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Bolus O2
 Désaturation transitoire
Bolus O2
O2 100%
(mobilisation du patient,
(2 minutes)
toilette, toux)
 Aspiration endotrachéale

Facilement accessible

Retour à la FiO2 de base après 2 minutes
sans autres manipulations
Aspiration endotrachéale
Complications associées à la ventilation
mécanique et à l’intubation
 Traumatisme, inflammation chronique des voies respiratoires,
 Retrait mécanique des sécrétions trachéobronchiques
 Système à circuit ouvert ou fermé
 Culture de sécrétions bronchiques
Système d’aspiration fermé
(TrachCare)
Aspiration stérile
(ouvert)
bouche, dentition, trachée, carène, sténose sous-glottique,
etc…;
 VILI (ventilator-induced lung injuries) => ALI => ARDS;
 Pneumonie acquise sous ventilation mécanique;
 Dénutrition;
 Déconditionnement musculaire/atrophie musculaire
 Effet hémodynamique, arythmique;
 Embolie pulmonaire (TVP)
Le sevrage ventilatoire
 Dès l’intubation, on devrait penser à l’extubation
pour:
Minimiser les complications associées à la
ventilation mécanique et à l’intubation;

Éviter le déconditionnement musculaire => retour
rapide à la ventilation spontanée

Plusieurs bonnes façons de faire:



 3 types de sevrage:



Le sevrage ventilatoire
Dépend de la raison de l’intubation
Dépend des comorbidités
Dépend du temps d’intubation
Et du médecin…


Arrêt subit
Alternance support ventilatoire et absence de support
Diminution progressive du support ventilatoire
 Conditions nécessaires au sevrage / à
l’extubation






Résolution de la cause primaire d’intubation
Bonne capacité respiratoire (oxygénation et ventilation)
Maintien de la perméabilité des voies respiratoires
Présence de toux efficace
Protection efficace des voies aériennes
Présence de respirations spontanées et efficaces
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L’extubation
 Extubation et reprise de la ventilation spontanée
Extubation =


complète;
Oxygénothérapie prête et fonctionnelle
Matériel de réanimation/intubation disponible





Conclusions possibles du sevrage
ventilatoire
Estomac vidangé
Patient conscient, position semi-assise
Aspiration sécrétions pharyngées ET trachéales
↓ ballonnet
Grande inspiration → ouverture cordes vocales → Extubation
 Extubation et installation d’une ventilation non-
invasive;
 Échec du sevrage et retour à la ventilation
mécanique (avant ou après l’extubation);
 Trachéostomie (sevrage prolongé);
 Soins palliatifs (blessure médullaire, maladie
neurodégénérative, etc.)
Démystifions la canule de
trachéostomie…
 Il en existe plusieurs modèles:
 Avec ou sans ballonnet
 Avec ou sans fenestration
 Extra-longue
Démystifions la canule de trachéotomie…
Canule trachéale
Mandrin
Cordes vocales
Canules internes
Démystifions la canule de trachéotomie…
Démystifions la canule de trachéotomie…
Non fenestrée
Fenestrée
Avec ballonnet
Avec ballonnet

Trachéotomie fraîche

Permet la ventilation mécanique

Canule interne pour adapter
ventilateur

Permet la ventilation mécanique
(ballonnet gonflé)

Permet le sevrage ventilatoire (ballonnet
dégonflé-CT)

Permet l’utilisation de la valve de
phonation

Canule interne pleine pour adapter
ventilateur ET pour ASPIRER
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Démystifions la canule de trachéotomie…
Démystifions la canule de trachéotomie…
Non fenestrée
Fenestrée
Sans ballonnet
Sans ballonnet

Ne permet pas la ventilation
mécanique
 Ne permet pas la ventilation

Permet l’utilisation valve de
phonation / bouchon
 Perspective de sevrage

Permet la nutrition orale
 Permet l’utilisation de la valve

Perspective de sevrage
mécanique
de phonation / bouchon
Démystifions la canule de trachéotomie…
 Valve unidirectionnelle:

Permet l’inspiration par la
trachéo

Redirige l’expiration vers les
VRS

Débit expiratoire passe par
les cordes vocales

Production de son
permettant la parole

Maintien d’une pression
expiratoire positive dans le
poumon
Conclusion
 Les interventions de l’infirmière et de
l’inhalothérapeute sont en complètes
complémentarité
 La qualité des soins du patient critique passe
par une étroiteClé
collaboration
entre TOUS les
du succès:
intervenantsCOMMUNICATION
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