Transcript Les soins infirmiers aux patients intubés et ventilés

L’INFIRMIER
ET LA VENTILATION ARTIFICIELLE
DU PATIENT EN REANIMATION
Aurélie ROYER, Cadre de Santé,
Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre
Objectifs pédagogiques



Découvrir, connaître et comprendre les
soins infirmiers réalisés auprès des
patients intubés ventilés,
Connaître les process lors d’une
aggravation respiratoire chez un patient,
Etre capable de gérer son stress par des
actions adaptées
Législation
Article R. 4311-5
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit
les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques
et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son
environnement et comprenant son information et celle de son
entourage



12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa
pathologie ou son handicap ;
15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé
ou trachéotomisé
19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de
concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et
appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance :
température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire,
volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires,
réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de
l'état de conscience, évaluation de la douleur ;
LEGISLATION
Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes
suivants soit en application d'une prescription médicale qui,
sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et
signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et
quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un
médecin :


22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou
trachéotomisé, le premier changement de canule de
trachéotomie étant effectué par un médecin ;
30° Vérification du fonctionnement des appareils de
ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents
paramètres et surveillance des patients placés sous ces
appareils ;
QUI SONT CES PATIENTS ?




Défaillance de la commande nerveuse
centrale ou périphérique (coma, lésion
médullaire, myopathie…)
Obstructions des voies aériennes
supérieures ( épiglotite) et périphérique,
Affections du parenchyme pulmonaire
(contusion traumatique…)
Epanchement pleuraux et liquidiens
COMMENT ?
Signes cliniques simples à retenir :
Cyanose des extrémités, marbrures, troubles de la
conscience, balancement thoraco abdo,
 Des signes sur le scope : saturation en O2, FR,
 Examens biologiques : GDS PaO2 inf à 60mmhg,
Pco2sup à 60
 La radio de thorax

INDICATION ?



Pas d’amélioration de la ventilation du
patient après introduction de l’O2 au
masque à haute concentration,
Mauvaise tolérance de la VNI,
Aggravation de l’hypercapnie
INTUBATUBATION D’UN PATIENT




Contexte d’urgence (être organisé, rapide
et rigoureux )
Geste réalisé par le réanimateur voire
IADE, IDE assiste,
1 IDE prépare les drogues ( éthomidate et
célocurine)
1 IDE prépare le matériel
QUEL MATERIEL ?







Sonde d’intubation (quel diamètre),
Aspiration fonctionnelle avec les sondes pour
aspirer
Seringue de 20 ml,
Lacet de fixation,
Laryngo fonctionnel avec les lames,
Ambu et masque,
Chariot d’urgence vérifié et fonctionnel
LE MATERIEL : LE RESPIRATEUR
Appareil prenant
en charge la
respiration en
insufflant un
volume gazeux
(d’air +/- enrichi
en O²) par
l’intermédiaire
d’un circuit
inspiratoire

Différents modèles
Vérification du matériel de
ventilation dans la chambre
PRINCIPE DU VENTILATEUR


Le respirateur insuffle de l’air dans les
poumons du patient, avec une pression
supérieure à la pression atmosphérique
c’est la phase inspiratoire la cage
thoracique augmente de volume
Lorsque l’insufflation s’arrête, l’air est
expiré. Le respirateur récupère les gaz
expirés pour les évacuer dans l’air ambiant
LE MATERIEL DU VENTILATEUR
Filtre ou nez artificiel
Raccord annelé ou de
Mount ou Flex
Jeu de tuyau à usage unique pour
patient unique correspondant aux
respirateurs utilisés réunis par une
pièce en Y qui va vers le malade
Ballon test
Branchement et montage du
respirateur
Branchement :
prise de courant sur
réseau ondulateur,
 raccord verrouillable O²
 raccord verrouillable air

Branchement et montage du
respirateur
branchement


O²= Blanc : = 3 crans
Air :Noir avec filet blanc :
Air : 2 crans
prise de courant sur
réseau ondulateur =
rouge
L’AUTOTEST : FONDAMENTAL




Allumer l’interrupteur
Suivre les consignes
Il est impératif de réaliser l’ensemble du test
et de valider toutes les étapes, gage de
sécurité et de bon fonctionnement de la
machine
Chaque appareil défectueux doit être
signalé ( feuille de matériovigilance et
signalement orale au cadre de santé
UN RAPPEL
La ventilation spontanée
 La pression intra pulmonaire régnant au repos
dans nos poumons est la pression atmosphérique
c'est la référence, le zéro. Pendant l'inspiration
spontanée, la pression diminue et devient négative
: un volume d'air pénètre dans les poumons.
Pendant l'expiration, cette pression augmente et
devient positive : ce même volume est chassé vers
l'extérieur.

Dans tous les cas les pressions atteintes sont très
faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle
qui est à peu près de - 3 mbar à + 3 mbar.
SUITE RAPPEL
Les courbes de pression relatives à l'inspiration
spontanée s'inscrivent en négatif, car elles sont
inférieures à la pression atmosphérique, qui correspond
au zéro de référence. On peut superposer les courbes de
volume (Vt), en sachant que par définition les volumes
entrants sont positifs alors que les volumes sortants sont
négatifs.
LA VENTILATION SPONTANEE ET
LA VENTLATION ARTIFICIELLE
En ventilation spontanée, la pression intra
pulmonaire est successivement négative lors
de l'inspiration, puis positive lors de
l'expiration
En ventilation artificielle, la pression reste
indifféremment positive que l'on soit en
phase inspiratoire ou expiratoire : la pression
moyenne est donc plus importante.
REGLAGE ET MONITORAGE DES
PARAMETRES
Réaliser par le médecin :
Les paramètres de volume : volume
courant (Vt), la ventilation minute (VM)
Les paramètres de temps : La fréquence
Fc ou Fvci et le rapport I/e
REGLAGE ET MONITORAGE DES
PARAMETRES SUITE
Les paramètres de pression : La pression
de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax,
Aide Inspiratoire
Les paramètres de débit : Le débit
inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire
La composition du mélange gazeux : la
FiO2
QU’Est-ce QUE ça signifie?
Le volume courant (Vt) : volume insufflé
au malade à chaque cycle, déterminé par
son poids. La base standard de réglage
est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un
adulte de 70 Kg a besoin :
Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l
SUITE
La ventilation minute (VM) :
 C'est le produit du volume courant par la
fréquence
 Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM =
0.7 * 10 = 7 l/mn
PARAMETRES DE TEMPS
La fréquence Fc ou Fvci :
 C'est la fréquence de répétition des cycles
machines (de 12 à 15 en moyenne chez
l'adulte).
 Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par
minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s,
soit (60/12 = 5 s) un cycle complet
(insufflation + expiration) toutes les 5
secondes,
Le rapport I/E : valeur du temps
Les paramètres de temps:
I/E

Courbes de pression et de débit en
ventilation à volume contrôlée
PARAMETRES DE PRESSION


La pression de crête :
C'est la pression maximale atteinte
pendant la phase d'insufflation active du
Ti.
La pression de plateau :
C'est la pression mesurée par l'appareil
au niveau de la pièce Y pendant la phase
passive du temps inspiratoire
PARAMETRES DE PRESSION
La pression moyenne.
C'est la moyenne de la pression
pendant un cycle complet (Ti + Te)
PARAMETRES DE PRESSION suite

La PEP (Pression expiratoire positive) :
pression résiduelle maintenue dans les voies
aériennes pendant l'expiration.
Autrement dit, au lieu que l'expiration soit
complètement libre, on fixe une pression de
consigne (la pep).
SUITE
Avantages PEP:
En maintenant ouvertes certaines alvéoles en
fin d'expiration:
- une augmentation du recrutement
alvéolaire
- une limitation du risque d'atélectasies en
maintenant les alvéoles ouvertes.
- une augmentation de la capacité résiduelle
fonctionnelle (C.R.F.).
- une amélioration possible de la compliance
thoraco-pulmonaire.
SUITE

Inconvénients PEP:
- Retentissement hémodynamique
(diminution du débit cardiaque et du retour
veineux)
- Augmentation du risque de
barotraumatisme car augmentation de la
pression moyenne

Indications PEP :
- SDRA, Collapsus alvéolaire, Oedème, mal
asthmatique, certaines contusions
Les paramètres de pression
La Pmax (pression maximum) : La Pmax
est un réglage. Elle est différente de la
Pression de Crête qui est une valeur
mesurée au niveau de la pièce Y.
SUITE
La Pmax (pression maximum).

Deux causes peuvent être à l'origine d'une
augmentation de ces pressions :
- le patient lui même (s'il tousse par
exemple),
- le ventilateur en insufflant un volume
courant
Ces pressions monteront dangereusement
Ex: lorsque le volume courant insufflé sera
trop grand par rapport aux capacités
pulmonaires du patient
SUITE
Aide inspiratoire : C'est une valeur de pression en
mbar fixée par le réanimateur. Lorsqu'un patient
fait des appels inspiratoires, le ventilateur les
détecte et il prend en charge la totalité ou
seulement une partie du travail ventilatoire du
patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de façon à
créer une surpression égale au niveau d'aide
inspiratoire réglé.
La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est
fixe, c'est la pression atteinte dans les voies
aériennes du patient
PARAMETRES DE DEBIT
Le débit inspiratoire appelé vitesse
d'insufflation du volume courant
C'est la vitesse à laquelle se remplissent les
poumons du patient.
Le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au
patient)
Un bas débit permet de remplir lentement les poumons et
d'éviter les pressions de crête élevées.
Un haut débit permet un remplissage rapide du poumon
SUITE
La pente de l'aide inspiratoire
Elle améliore le confort du patient ventilé,
en s'adaptant à sa mécanique ventilatoire
(RC).
Trop d'air d'un seul coup (mettre un peu
de pente),
Manquer d'air (pente à ajuster sur la
position 0 s)...
Mélange gazeux : la FiO2

La FiO²
C'est la fraction inspirée d'oxygène ou
concentration en oxygène du mélange
inspiré par le patient.
Les paramètres de ventilation
prescrites








Mode de ventilation
FiO²
PEP
Volume courant
Pression inspiratoire
Fréquence
Respiratoire
Aide inspiratoire
Surveillance
Pour avoir un repère en cas
de



Prescription = mode
ventilatoire identique
Changement de l’état
respiratoire du patient
Prélèvement
Les modes ventilatoires
Volume
Contrôlé
• Fréquence
respiratoire
• Volume
courant
• PEP
• FiO²
Pression
Contrôlée
• Fréquence
respiratoire
• Pression
inspiratoire
• PEP
• FiO²
Ventilation
spontanée
avec Aide
Inspiratoire
• Aide
inspiratoire
• PEP
• FiO²
« Classification » des modes de
ventilation
Volumétrique
débit
Barométriqu
e
pression
contrôl
é
contrôlé
partielle
partiell
e
PC
PA
C
VC
VAC
BIPA
P
VAC
I
Mixtes (combinés)
PA
ou
AI
L’HUMIDIFICATEUR CHAUFFANT






Sur prescription médicale
Réchauffe et humidifie l’air insufflé
Avantages : diminution de l’espace mort
ventilatoire, amélioration des échanges gazeux
Indispensable dans le traitement des SDRA
Indispensable de respecter le montage des
circuits et des câbles
Utilisation d’eau stérile
LE DECUBITUS VENTRAL





Amélioration chez les patients en SDRA de
l’oxygénation et du drainage bronchique,
Risque d’escarres de la face
Important de préparer tout le matériel avant le
retournement, présence de 6 personnes min
Préparation du patient avant le retournement
(pommade ophtalmique, plaques
d’hydrocolloïdes)
Retournerment s’effectue OBLIGATOIREMENT
en présence d’une médecin
LE MONOXYDE D’AZOTE




NO =Vasodilatateur pulmonaire, diminue
l’hypertension pulmonaire et l’hypoxémie
du SDRA
Système de tubulures particulier,
Bouteille de 100 litres,
Attention à la vérification de la contenance
de la bouteille, le changement doit être
très rapide.
LES SOINS INFIMIERS



INSTALLATION
Décubitus dorsal
Ventilation efficace
Inclinaison du dossier à 45°
 +/- latéralisation


Protection de la peau
-  câbles et aux tuyaux
- Matelas anti-escarres
- Drainages des œdèmes surélever mains
et jambes
- Installations tête corps dans même l’axe
SOINS INFIRMIERS





SURVEILLANCE : rôle fondamentale de
l’IDE :
Monitorer les paramètres vitaux
Surveiller les paramètres de ventilation et
les alarmes
Surveiller l’interface et le circuit
Surveiller cliniquement la ventilation du
patient
Surveillance infirmière du
patient sous ventilation
invasive
fréquence
cardiaque
saturation
périphérique
en O² du sang
artériel
capnie
(mesure lu
CO² expiré)
tension
artérielle
température
corporelle
Les signes de désadaptation
• Patient tousse
• Ne respire pas en même temps que le
respirateur
Les signes • Alarmes ventilateur sonnent
CAT
• Aspiration
• Vérification de la sonde d’intubation et/ou de
la canule => perméable et bien en place
• Appeler le médecin
SOINS INFIRMIERS
Les aspirations trachéales : dégagement
des voies aériennes des
sécrétionsbronchiques pour favorier les
échanges gazeux et pévention des
pneumopathies acquises sous ventilation
(PAVM)
Conséquences:
 traumatisme de la muqueuse
 Interruption de la ventilation artificielle =>
Désaturation rare si geste rapide
 Modification hémodynamique
Les aspirations trachéales



Fréquence
Noter
- absence
- normale ≤ 2 h
- fréquente > 2h
Aspect
- aqueuse: toutes les secrétions sont éliminées lors de l’aspiration
- normale: il reste un peu de sécrétions collées à la paroi après
l’aspiration
- épaisse: toutes les sécrétions restent collées à la paroi
  bouchons+++
Qualité
- couleur: rose, verdâtre, blanche, hématique…
- odeur
- salivaire
- alimentaire
-bouchon
SUITE
A la fin de l’aspiration bronchique toujours
vérifier l’intégralité du filtre VERT (chaleur,
humidité et antibactérien)
=> changement une fois par équipe et + si
salissure ou humide
LES SIGNES
D’ENCOMBREMENT
• VOLUME INSPIRATOIRE
VENTILATE
UR
SCOPE
• > PRESSSION DE CRETE
• >PRESSION RESPIRATOIRE
• ALARMES
• > Fréquence respiratoire
• Désaturation
• Modification de la fréquence cardiaque
• Toux
• Râles, bruits sur le thorax, « glouglou »
PATIENT • Remonté des sécrétions dans le tube
LE CIRCUIT DE VENTILATION





Vérification et surveillance
connexions étanches
 pas de coudure
 absence de sécrétions et eau à l’intérieur
des tuyaux
Changement de tout le circuit
 1fois par semaine au même jour
Position
Maintenir le circuit par un bras articulé
(lourd)
Évacuer l’humidité :piège à vider
CAT pour sécuriser la ventilation





Évaluer :
- L’état de conscience
- La coopération
- L’inconfort ou la douleur
- L’anxiété
Maintenir les mains à distance de la sonde ou
de la canule
Mou le circuit
Rassurer le patient, expliquer ce qui se passe
antalgique
Surveillance IDE








La sonde d’intubation
Neurologique
État cutanée
Entrée et sortie
Sonde gastrique
Transit intestinal
Pendant le nursing
Nursing
Surveillance IDE: la sonde
d’intubation
surveillance







Présence de sécrétions
Repère chiffré
N° de la sonde
Contrôle du ballonnet
(étanchéité)
Fixation efficace par lacet
sec( sinon glisse,
macération)
État cutané
Risque de morsure, coupure
de sonde et d’arrêt de la
ventilation
soins





Assurer la perméabilité =>
aspirations
Modifier l’emplacement de la
sonde pour éviter des escarres,
des lésions par alternation de
la position de la sonde chaque
jour commissures droite le
lendemain commissures
gauches des lèvres en tenant
compte des repères
Changer le lacet de fixation 1
fois par jour
Le tube n’est pas en appui sur
les lèvres
Guédel mise
Surveillance IDE: la sonde
d’intubation
Pression dans le ballonnet


Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée
sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 cmH2O.
Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH2O en
moyenne) assure une bonne protection des voies aériennes
tout en étant légèrement en dessous de la pression de
perfusion de la muqueuse trachéale (Grade E)
Surveillance IDE: neurologique
Score de Ramsay
Niveau
Réponse
1
Malade anxieux, agité
2
Malade coopérant, orienté et calme
3
Malade répondant aux ordres
4
Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation
de la glabelle ou à un bruit intense
5
Malade endormi répondant faiblement aux stimulations cidessus
6
Pas de réponse aux stimulations nociceptives
Surveillance IDE:DOULEUR
Surveillance IDE: état cutané
Soulever le drap
 Les plaies, les saignements
 L’emphysème sous cutané
 Œdème
 Couleur: cyanose marbrure nécroses,
hématomes
 Ictère, érythème, éruptions, escarres,
rougeur
 Sueur
 Température
Entrée et sortie
Le patient
majore sa
surcharge
hydrique
Celle-ci
réduit
l’espace
pulmonaire
Le patient
ventile
moins bien
Il faut
prendre des
précautions
Bilan d’ entrée et sortie
Solutés de remplissage
base
+PSE+ATB…)transfusion
apport par voie entérale
Diurèse liquide de drain,
vomissement suintement
sueur
Surveillance sonde gastrique
tester
Vérifier sa
fixation
Sa bonne
place
efficace
Sa
perméabilité
Non
traumatique
pour le nez
Éviter :
les escarres
L’inhalation
La noyade
Transit intestinal
Ventre gonflé
Diminution de
l’amplitude
respiratoire
Désaturation
Les soins d’hygiène

Soins de bouche 
Soins de yeux
Soins de confort

Soins de confort
Attention
Bruit
froid
lumière
douleur
Optimiser le confort




Couvrir le patient
Régler le niveau sonore des alarmes trop
bruyantes autant que possible
Adopter un ton calme et rassurant, inviter
la famille à faire de même
Éteindre les lumières dirigées vers le
visage
Optimiser le confort du patient


Effectuer des manipulations douces en
expliquant les gestes
Surveiller les signes d’inconfort et faire
prescrire les antalgiques
EXTUBATION
Lorsque les causes qui ont amené
àl’intubation sont traitées (résolution di
problème cardiaque, respiratoire,
ventilatoire…)
Après sevrage de la ventilation et tests(
laisser air /o² sur tube)
Plateau d’intubation prêt dans la
chambre
EXTUBATION
Préparation
 Vidange gastrique:
aspiration gastrique
 Système d’aspiration préparé et vérifié
 Manomètre à O² fonctionnel + sonde ou
lunettes à O² raccordé
 Bon paramètre du scope et des alarmes
 Disponibilité du chariot d’urgence pour
une intubation en urgence
SUITE
Mise en œuvre
l’IDE doit porter le masque , lunettes,…
Expliquer le geste au patient
SHA, gants
Patient ½ assis
Retirer la sonde gastrique ou la clamper
Enlever le sparadrap/ cordon /lacet qui
maintien le tube
SUITE
Mise en œuvre
Dégonfler le ballonnet
Placer la sonde d’aspiration dans celle
d’intubation
Retirer la sonde tout en aspirant
Mettre le patient sous O²
Proposer de se moucher
EXTUBATION
Surveillance rapprochée pour détecter
une éventuelle complication
 Clinique
 Hémodynamique : fréquence et amplitude
respiratoire, saturation O², signe de tirage
 Risque d’’œdème laryngé (donc dyspnée
) aérosol + kiné
Diagnostics infirmiers
Dégagement
inefficace des
voies
respiratoires
Oxygénation:
Incapacité à
maintenir une
respiration
spontanée
Intolérance au
Sevrage de la
ventilation
assistée
Perturbation des
échanges gazeux
Mode de
respiration
inefficace
CONCLUSION




La ventilation artificielle : technique
fondamentale de réanimation,
Matériaux complexes très performants et
moyens invasifs,
Connaîtres les complications permets de les
prévenir,
Rôle fondamentale de l’infirmier (développement
des DU ventilation) et de l’aide – soignant