Transcript Les algies périnéales: overview

12ème congrès national
et 5ème congrès
international de FAFEM
La douleur pelvi périnéale
chez la femme
overview
KHODJA.R
HADJAR.K
BOLOGHINE
23-24 mai 2014
La douleur pelvipérinéale
• La douleur pelvienne constitue une situation
fréquente de consultation en gynécologie
• Fc 12 à 20% de consultations gynécologiques
33% des femmes consultent un jour pour algie
pelvienne chronique
• La douleur pelvienne aiguë constitue le premier
motif en consultation d’ urgence.
• Les douleurs pelviennes chroniques sont
habituellement vues au cours d’une consultation
gynécologique programmée.
Nous classerons l’ensemble en 3 parties :
• les grandes causes chirurgicales d’emblée
• les causes infectieuses les plus courantes
• les douleurs fonctionnelles mais bien réelles.
Douleurs pelviennes
Cause médicale 80%
Cause chirurgicale 20%
Indication opératoire urgente
8 fois sur 10
4
• Pelvis et perinée
dimension particulière et complexe +++++
• contiennent ses organes de reproduction,
ses organes sexuels, sous contrôle de
biorythmes mensuels et organes urinaires
et digestifs
• chronologie physiologiquel’enfance,
l’adolescence et la puberté, la sexualité,
les grossesses interrompues ou non, la
ménopause.
•
s'imprime la culture, l’éducation, la
famille et l’école, les croyances religieuses
ou non
Pr KHODJA 2012
5
Certaines particularités de l’anatomie et de la
physiologie du pelvis féminin sont à l’origine
des difficultés d’interprétation de la douleur
pelvienne.
•
la proximité anatomique des différents organes situés dans le
petit bassin;
leurs innervations provenant de fibres voisines expliquent les
difficultés de localisation topographique des douleurs
pelviennes.
• L'innervation sensitive de l'ovaire
(T10) peut expliquer une irradiation
lombaire en cas de douleurs d'origine
ovarienne.
Innervation pelvi périnéale
Pelvis
Uniquement végétatif
Périnée
Somatique and végétatif
INNERVATION VEGETATIVE
Nerfs de la vie de relation
L1 L2 L3
S1 S2 S3
nerf obturateur : passe sous la fossette
ovarienne. Il innerve les muscles internes
de la cuisse et la sensibilité du 1/3
inférieure de la cuisse.
plexus sacré : très postérieur, il
innerve les muscles de la fesse.
le nerf honteux interne ou nerf
pudendal : il se distribue aux organes
génitaux externes et aux muscles du
périnée.
Il assure la transmission de l’excitation
génitale. Originaire de S2 S3 S4, il
contourne l’épine sciatique, jusqu’au
creux ischiorectal et se divise en nerf
dorsal du clitoris et nerf périnéal.
plexus sacro-coccygien : véhicule les
Pudendal
Territoire
Iliohypogastrique,
ilioinguinal,
génitofemoral
cluneal inférieur
• La sensibilité sélective des
organes génitaux
• Ovaires, trompes,
endomètre, endocol, sont
très sensibles et toute
pathologie s’y rattachant est
rapidement douloureuse.
• Au contraire, exocol, vagin,
myomètre (sauf contraction
utérine) sont peu sensibles.
• La peau du périnée est peu
sensible
au contraire de la vulve dans son site
muqueux, jusqu’à l’hymen
Système nerveux autonome
plexus hypogastrique : né de la bifurcation aortique, il forme
un cordon plat : le nerf présacré, donnant les 2 nerfs
hypogastriques innervant les organes pelviens :
• pédicule supérieur : utérus, rectum, vessie, uretère.
• Pédicule inférieur : périnée, vulve, vagin, urètre.
• nerf utéro-ovarien : né du ganglion semi-lunaire, il
transmet les douleurs ovariennes.
• La voie sympathique est viscéro-sensitive, sa suppression
ne modifie ni l’ovulation, ni la contraction utérine. Les
paraplégiques ovulent et accouchent normalement.
• La section du nerf pré-sacré supprime partiellement la
douleur pelvienne chronique
Quelles sont Les douleurs pelvi
perineales aigues ???
Principales causes de douleur abdominale
Causes chirurgicales
-appendicite
-occlusion et hernies
-cholécystite-angiocholite
-pancréatite
-sigmoïdite diverticulaire
-perforation-péritonite
-rupture, abcès : rate ou foie
-anévrysme aorte et DA
-infarctus mésentérique
Causes médicales
-colopathie fonctionnelle
-colite et diarrhée infectieuse
-colique néphrétique
-patho vésico-prostatique
-gastrite et ulcère gastrique
-hépatite, ascite, TVP
-Crohn, RCH, appendagite
-pathologie néoplastique
-colite ischémique et infarctus rate
-Métaboliques (ACD, K, Ca, Na)
-maladie périodique, drépanocytose,
-porphyrie, intoxication, stress…
Causes gynécologiques
-kyste ovarien rompu
-FCS
-salpingite
-torsion d’annexe
-grossesse extra-utérine
Causes extra
abdominales
-pneumopathie
-foie cardiaque
-pneumothorax-pleurésie
-infarctus ou myocarde
-péricardite
-embolie pulmonaire
13
Quelles sont Les douleurs pelvi
perineales aigues ???
• 1 Grossesse normale
• Accroissement du
muscle utérin
• Rétroversion enclavée
• Etirement des
ligaments ronds
• ABRT ou
Accouchement
prématuré
• 2 Complications
gynécologiques
• GEU
• Avortement
• Fibrome en nécrobiose
infection
•
•
•
•
3 Infections aiguës
endométrite
Annexite
Pelvipéritonite
génitale
Pelvipéritonite aigüe secondaire à un abcès tubo-ovarien.
Dr DOMINIQUE ZAGOZDA
Réanimation Polyvalente
17
2/ Pathologie annexielle
• OPK
• Torsion d’annexe
• Torsion de kyste
ovarien
• Rupture de kyste
• Rupture de
pyosalpinx avec ou
sans hémopéritoine
• Rupture folliculaire
3/ Pathologie de la vulve et du
périnée
• Abcès : folliculites
• Bartholinites suppurées
• Vulvo-vaginites
infectieuses
• Herpès
• Traumatisme du périnée
• Allergies
• Urétrites
• Thrombose
hémorroïdaire
• Abcès ano-rectal
4/CAUSES DES ALGIES PELVIENNES
CHRONIQUES GYNECOLOGIQUE
Cyclique
Imperforation de l’hymen
Cloison vaginale transverse
Sténose cervicale
Malformation utérine
Synéchie utérine
Polype(s) de l’endomètre
Fibrome utérin
Adénomyse
Varices pelviennes
Endométriose
Ovulation
Khodja 2010
24
Khodja 2010
25
Non cyclique
•
•
•
•
•
•
•
•
Adhérences
Endométriose
Annexites (séquelles)
O.P.K. et C.J. persistant
Varices pelviennes
Cancer de l’ovaire, utérus
Prolapsus génital
K.O.
• Rythmes atypiques
•
•
•
•
•
Endométriose
Adénomyome
O.P.K. et C.J. persistant
Kyste fonctionnel de l’ovaire
• 4- Vos examens retrouvent cela, commentez.
Barksdale PA : an anatomic approach to the pelvic hemorrhagea during
sacrospinous ligament suspension of the vaginal vault
obstet gynecol
KHODJA 2014
1998,91: 715-8
32
5/DOULEURS PROVOQUES PAR LES
RAPPORTS SEXUELS
• DYSPAREUNIE
• VAGINISME
• SYNDROME DE MASTERS ET
ALLEN
NON
GYNECOLOGIQUE
• 1/ GASTRO INTESTINAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Colite
M. de crohn
Ulcération colique et RCH
Cancer
Diarrhée infectieuse
Diverticulose
Hernie
Insuffisance vasculaire
Appendicite chronique
appendicite
Appendagite aiguë
PERITONITE DIVERTICULAIRE
-1 temps: perforation d’emblée d’un diverticule
-2 temps: sigmoïdite  diffusion ou perforation
-3 temps: sigmoïdite  abcès  rupture
2/ UROLOGIQUE
• Cysto-urétérite
chronique
• Syndrome urétral
• Cystite interstitielle
• Diverticule et
polypes de l’urètre
• Cancer de la vessie
• Sténose urétérale
• Rein pelvien
3/ NEUROLOGIQUE
• Zone gâchette
• Névrome
• Fibrose périnerveuse
4/MUSCULO SQUELETIQUE
• Lombalgies
• Scoliose, cyphose
• Spondylolisthésis,
spondylose
Blessures médullaires
• Inflammation
• Arthrose
5 MALADIES SYSTEMATIQUES
•
•
•
•
•
Porphyries
Migraine abdominale
Lupus
Lymphome
Neuro fibromatose
III/« anorganiques » = Douleurs
dysfonctionnelles= « Vraies »
douleurs
• Vessie douloureuse
• Colon irritable
• Névralgies
• Douleurs post opératoires
Cystite interstitielle /Syndrome
douloureux vésical EFFIC 2008
• >6 mois
• Douleurs , gêne pelvi
périnéale
• exarcerbées par le
remplissage vésical
• Soulagées par la miction
• Pollakiurie
Diurne > nocturne
VARIABLE+++
• Besoin pressant et fort
d’uriner
• Pas ou peu d’explications «
organiques »
•
•
•
•
•
•
Epidémiologie F>>H
Éléments déclenchants
Association:
Fibromyalgie
S II
SSPT
• RIGAUD Prog. Urol. 2010
Colon Irritable
• 12 semaines de Symptômes
(douleur ou gêne)
• Soulagés par la défécation
• Associés à un chgt de
frequence et /ou de
consistance des selles
Variabilité
• 2/3 de femmes < 50 ans 15
% de la population
Association de syndromes
Fibromyalgie Syndrome
douloureux pelvien
complexe SADAM abus
Watier Progrès en urologie
2010
Névralgie pudendale: Critères de
Nantes
• Douleur principale:
pudendale
• Non déficitaire
• Positionnelle (majoration en
position assise
• Avec au moins une
infiltration spécifique
positive
• Ne réveillant pas la patient
• Avec au moins une
infiltration spécifique
positive
• 2/3 de femmes 2/3
bilatérale 40/60 ans en
majorité Éléments
déclenchants comorbidités
Labat et al Neurourol urodyn 2008
Névralgie clunéale :
Territoire
• Latero périnéale
Partie basse de la
fesse
Pouvant irradier à la face
post. De la cuisse
Épargnant le clitoris, le
penis
Positionnelle
• Non déficitaire
• Validée par une
infiltration spécifique
positive
Exemple:le muscle obturateur
interne
• Un chef fessier en
rapport avec le sciatique
et le nerf cutané
postérieur de la cuisse
• Un chef pelvien en rapport
avec le nerf pudendal et
avec le nerf obturateur
-----------------5cm
Muscle
piriforme
Muscle obturateur interne
•
Douleurs post opératoires
chroniques
DEUXIEME CAUSE de Doul. Chron.
10 % en moyenne
Douleurs neuropathiques et hypersensibilisation
•
•
Facteurs liés à la chirurgie
CICATRICES+++
•
Importance, douleurs aigues
•
Facteurs liés au patient
Femme
Douleurs antérieures
ATCD: IBS, CI, migraines
IV/ DOULEURS PSYCHOGENES
• Hystérie
• Personnalités psychosomatiques
• Sexualité
• Séparation - Blessures - Perte d ’Objet,
• Algies pelviennes et le médecin
Démarche diagnostique
• Quelles questions poser?
• Que rechercher à l ’examen clinique
• Quels examens complémentaires
demander
Quelles questions poser? (1)
• Douleurs:
Depuis quand?
Localisation (uni, bilatérale, diffuse)
Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus)
Début (brutal, progressif)
Evolution (crise, continue)
Intensité (mimique, posture,antalgique,
sommeil)
– Période du cycle
–
–
–
–
–
–
Quelles questions poser? (2)
Signes associés:
Métrorragies, leucorrhées
Malaise, lipothymie, Scapulalgies
Troubles urinaires
Dyspnée
Trouble du transit
Fièvre, frissons
Signes sympathiques de grossesse
Quelles questions poser? (3)
Contexte:
 DDR, Contraception, gestité, parité
 GEU, Salpingite, kystes, fibrome
 Appendicectomie, colique néphrétique,
colopathie
 Infertilité, geste endo utérin récent
 TTT actuel
 Désir de grossesse
Que rechercher à l ’examen clinique?
Signes généraux:
Fièvre
Agitation, angoisse, dyspnée
Pouls, TA
Etat de choc
(1)
Que rechercher à l ’examen clinique?
Signes physiques:
Inspection
Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures
respiration abdominale, langue
seins, ballonnement
Palpation
Douleur provoquée, défense, contracture
Orifices herniaires
(2)
Que rechercher à l ’examen clinique? (3)
Signes physiques:
Spéculum
métrorragies, leucorrhées, cervicite
prélèvements
Toucher vaginal
Informatif
Toucher rectal
Douglas, utérus, matières
Quels examens complémentaires?
•
•
•
•
 HCG
Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..)
Echographie
Bilans orientés:
– Infectieux, sérologiques
– Bactériologique
• Coelioscopie
CONDUITE A TENIR
• Approche diagnostique et
retentissement
• Gérer l ’urgence
• Confirmer le diagnostic
Gérer l ’urgence
Retentissement général
Lutter contre le choc
Calmer la douleur
Mettre en place les structures
• Bilan préop
• Voie veineuse
• Prévenir
traitement
Les analgésiques.
Les traitements hormonaux..
Antibiotiques..
Antidépresseurs..
• Thérapies
Physiothérapie. Applications de la chaleur et du froid sur votre abdomen, des
exercices d’étirement, massage et autres techniques de relaxation peuvent
améliorer votre douleur pelvienne chronique..
La neurostimulation (stimulation de la moelle épinière).
Déclencher injections ponctuelles..
•Counseling.
Votre douleur pourrait être liée à la dépression, l’abus
sexuel, un trouble de la personnalité, un mariage en
difficulté ou une crise familiale. Obtenir de l’aide pour
les problèmes psychologiques, sociaux, spirituels et
émotionnels peut être une partie essentielle de votre
plan de traitement.
Chirurgie
:
•La chirurgie laparoscopique. Si vous avez
l’endométriose,
•. Hystérectomie et une ovariectomie peut être une
option pour certaines causes de douleurs pelviennes chez
les femmes en âge de procréer passées, mais n’est
généralement pas recommandée.
L’anxiété et le stress peuvent
aggraver la douleur chronique
•
•
•
•
•
Pratiquer la méditation
•En utilisant de simples respiration profonde
•Augmenter l’activité physique et l’exercice
•Obtenir suffisamment de sommeil
La médecine alternative
Points essentiels :
:
1/L'interrogatoire a un rôle essentiel dans le diagnostic étiologique des
douleurs pelviennes.
2/Les deux principaux critères initiaux d'orientation sont l'intensité de la
douleur (aigue ouchronique) et la périodicité de la douleur par rapport aux
règles.
3/En cas de douleurs aigues, les principales étiologies à rechercher sont : la
GEU, la torsiond'annexe et la rupture hémorragique de kyste.
4/En cas de douleurs chroniques, les principales étiologies à rechercher sont
les salpingites,l'endométriose et les dysfonctionnements ovariens.
5/Les dysménorrhées essentielles sont un motif fréquent de consultation.
6/Le traitement des dysménorrhées primaires repose sur les A.I.N.S. ou les
oestroprogestatifs.
7/Le traitement des dysménorrhées secondaires nécessite des explorations
étiologiques.
8/La coelioscopie peut être nécessaire dans l'exploration des douleurs
pelviennes chroniqué
conclusion
–Ouf
c’est fini
merci