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Les analgésiques topiques
plus qu’un « baume » pour le soulagement
de l’arthrose du genou
L’arthrose du genou est un problème de santé prévalent chez les personnes de plus de 65 ans.
Les approches non pharmacologiques sont limitées. Toutefois, il ne faut pas négliger l’éducation
du patient et il faut inciter ce dernier à participer à un programme d’exercices physiques1.
Michel Cauchon et Rachel Rouleau
L’acétaminophène demeure l’analgésique de première
in­tention étant donné son rapport efficacité/innocuité favorable. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), bien
que plus efficaces, sont associés à des risques importants
pour la santé. Quant aux narcotiques, leur utilisation n’est
qu’une solution d’appoint, en cas d’échec des différents
traitements médicaux et pour les patients ne pouvant être
opérés. Nous ne traiterons pas de la place de la duloxétine.
Nous aborderons plutôt celle de l’efficacité et de l’innocuité
des principaux analgésiques topiques dans le soulagement
de la gonarthrose.
Quelles sont l’efficacité et l’innocuité
des anti-inflammatoires topiques ?
Les AINS topiques sont en vente en Europe depuis des
décennies. Des guides de pratique récents (dont ceux de
l’American College of Rheumatology2 et du National Institute of Clinical Excellence3) en suggèrent maintenant
l’usage avant les anti-inflammatoires par voie orale chez
les patients de plus de 75 ans et chez ceux de plus de
65 ans ayant des facteurs de risque de réactions indésirables aux anti-inflammatoires par voie orale.
Une méta-analyse de la collaboration Cochrane4, mise à
jour en 2012 (34 études, 7688 participants ayant une dou-
ENCADRÉ 1
Efficacité du diclofénac topique
Le nombre de patients à traiter (NPT) pour réduire l’intensité
de la douleur de moitié chez un patient de plus que ceux
recevant le placebo est de six pour la solution (1,5 %)
et de onze pour le gel topique (1 %).
leur musculosquelettique chronique, qualité des preuves
modérée), montre l’efficacité des différentes préparations
de diclofénac to­pique dans le soulagement de l’arthrose
après huit et douze semaines (encadré 1). Qui plus est, trois
autres études les ont comparés à ceux par voie orale et ont
révélé que la réduction de la douleur était similaire. Les antiinflammatoires topiques ont été associés à plus d’effets
locaux que ceux par voie orale, mais à moins d’effets gastrointestinaux. Les pourcentages d’abandon en cours d’étude
en raison d’effets indésirables sont semblables entre les
voies topique et générale. Il est à noter qu’il n’y a pas eu
d’essais comparatifs directs entre les deux préparations
topiques de diclofénac et que seule celle à 1,5 % possède
une indication officielle au Canada pour le soulagement
de la gonarthrose2,3,5,6 (tableau I 2,3,10,11).
Le Dr Michel Cauchon, omnipraticien, exerce à l’unité de médecine familiale Maizerets
et est professeur agrégé au Département de médecine familiale et de médecine d’urgence (DMFMU)
de l’Université Laval. Mme Rachel Rouleau, pharmacienne, pratique à l’unité de médecine familiale
Haute-Ville. Elle est professeure à la Faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke
et professeure de clinique au DMFMU de l’Université Laval.
fmoq.org
53
tableau I
Anti-inflammatoires topiques contre la gonarthrose 2,3,10,11
Diclofénac diéthylamine à 1,16 %
(Voltaren Emulgel)
Diclofénac sodique à 1,5 % (Pennsaid)
Posologie
2 g – 4 g par genou sur le devant, les côtés
et l’arrière du genou, 3 f.p.j. – 4 f.p.j.
Application de dix gouttes, sur le devant, les côtés
et l’arrière du genou (total de 40 gouttes), 4 f.p.j.
Indication reconnue
au Canada
Soulagement de la douleur associée aux blessures
musculaires ou articulaires récentes et localisées.
Traitement des symptômes associés à l’arthrose
du genou pour une durée de trois mois.
Mécanisme d’action
et particularité
Inhibe les prostaglandines qui interviennent dans
l’apparition de la douleur et de l’inflammation.
Soulage et augmente la mobilité.
Inhibe les prostaglandines qui interviennent
dans l’apparition de la douleur et de l’inflammation.
Soulage et augmente la mobilité.
Coût selon le format
15,99 $/150 g, 12,99 $/100 g, 8,99 $/50 g
61,95 $/60 ml
Coût comparatif
6,40 $/mois (2 f.p.j. sur les genoux)
N.B. : Voltaren Emulgel Douleur articulaire
est offert en format de 75 g et de 120 g
et a un bouchon facile à ouvrir en triangle.
123,90 $/mois (2 ml ou 40 gouttes, 2 f.p.j.
sur les genoux) approximativement.
Liste de la RAMQ
Non couvert
Non couvert
tableau II
Analgésiques topiques7,12
Salicylate de triéthanolamine
de 10 % à 20 % (Myoflex), salicylate de méthyle
et menthol (Deep Cold), capsaïcine de 0,025 %
à 0,075 % (Zostrix)
Zucapsaïcine à 0,075 % (Zuacta)
Posologie
Taille d’un pois, sur trois endroits entourant
le genou, 3 f.p.j. (au moins 4 heures entre
les applications)
h Durée maximale : trois mois
h
h
Indication reconnue
au Canada
En association avec un AINS ou un inhibiteur
de la cyclooxygénase-2 pour le soulagement de
la douleur intense associée à l’arthrose du genou
Pour le soulagement temporaire des endolorissements
et de la douleur des muscles et des articulations
associés à la lombalgie, au lumbago, aux foulures, aux
entorses et à la douleur arthritique ou rhumatismale.
Mécanisme d’action
Effet antinociceptif par médiation du
récepteur TRPV-1
Mécanisme mal défini
Particularité
Délai d’action d’environ une semaine
(isomère de la capsaïcine)
Plusieurs concentrations différentes et diverses
associations de produits
Prix par format
115,99 $/60 g
Très variable (environ 10 $)
Prix comparatif
115,99 $/mois (2 f.p.j. sur les genoux)
Liste RAMQ
Non couvert
Quelles sont l’efficacité et l’innocuité
de la capsaïcine topique ?
Les données d’efficacité et d’innocuité de la capsaïcine,
un dérivé des piments rouges, sont plus limitées. Une
54
Application sur la région touchée, 4 f.p.j.
Durée maximale : sept jours.
h
Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 3, mars 2014
Non couvert
revue systématique7 de 2004, du même groupe d’auteurs
(trois études, 368 patients ayant une douleur musculo­
squelettique chronique, qualité des preuves faible), signale
que les bienfaits de la capsaïcine à 0,025 % sont supérieurs
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ENCADRÉ 2
Efficacité de la zucapsaïcine
topique en association avec
un anti-inflammatoire10
Le nombre de patients à traiter (NPT) afin d’obtenir
une réponse « cliniquement importante » (réduction de
50 % de la douleur OU diminution de la douleur de 20 % et
amélioration de l’état fonctionnel de 20 %) chez un patient
de plus que ceux recevant le placebo est de dix. Le sous-
ENCADRÉ 3
//
Contre-indications
des anti-inflammatoires topiques5
Les anti-inflammatoires topiques sont contre-indiqués ou
à utiliser avec précaution dans les cas d’asthme (intolérance
à l’AAS), d’ulcères gastro-intestinaux, de maladies
inflammatoires de l’intestin, d’infection, d’insuffisance
rénale, de sensibilité au soleil, de grossesse, d’allaitement
et chez les enfants de moins de 16 ans.
groupe de patients ayant une douleur importante est celui
qui en tire un bienfait.
à ceux du placebo et que le nombre de patients à traiter
(NPT) pour réduire de moitié la douleur chez un patient
de plus par rapport au placebo est d’environ huit.
Dans deux de ces études, où la capsaïcine était employée en
monothérapie, les participants ont mentionné plus d’effets
indésirables locaux que ceux du groupe témoin (54 % contre
15 %). À noter que seule la zucapsaïcine, l’isomère de la capsaïcine, a une indication officielle au Canada (tableau II 7,12)
et doit être utilisée en association avec un AINS 8,9.
Dans un essai clinique à répartition aléatoire récent10 de
bonne qualité méthodologique, mené auprès de patients
souffrant de gonarthrose d’intensité modérée à importante,
les chercheurs ont comparé, sur une période de trois mois,
un groupe prenant de la zucapsaïcine à 0,075 % en association avec un traitement anti-inflammatoire à un groupe prenant une crème placebo (zucapsaïcine 0,01%) en association avec un traitement anti-inflammatoire (encadré 2 10).
Différents produits à base de capsaïcine à plus faible
concentration (de 0,025 % à 0,075 %) sont en vente libre8 à
un coût moindre. Ces produits n’ont cependant pas d’indication officielle dans le soulagement de la gonarthrose. En
outre, aucune étude n’a comparé les différentes concentrations. Une dose plus faible pourrait être tentée initialement
ou en cas d’intolérance à une concentration plus élevée.
Les recommandations concernant la capsaïcine sont mitigées. L’American College of Rheumatology ne la conseille
pas alors que le guide européen la suggère comme traitement adjuvant chez les gens qui ne tolèrent pas les autres
produits ou n’y répondent pas de façon optimale.
Qu’en est-il des autres analgésiques
topiques en vente libre ?
De nombreux analgésiques, dont la plupart à base de
salicylate de méthyle 8,9 (tableau II 7,12), sont en vente libre.
Leur efficacité, à court terme, repose également sur une
fmoq.org
méta-analyse11 (six études, 429 patients ayant une douleur musculosquelettique chronique, qualité des preuves
très faible).
Le nombre de patients à traiter (NPT) pour réduire de moitié l’intensité de la douleur chez un patient de plus qu’avec
le placebo est d’environ cinq. Les effets indésirables et les
pourcentages d’abandon sont peu signalés dans les études.
De plus, aucune étude n’a comparé ces agents à d’autres
dont l’efficacité est reconnue.
Enfin, divers produits à base de camphre, d’eucalyptus, de
menthol et d’extraits d’herbes sont proposés en pharmacie,
mais aucun essai valable n’a conclu, à notre connaissance,
à leur efficacité par rapport au placebo.
Je fais une réaction :
est-ce mon médicament ?
Les AINS topiques doivent être appliqués sur une peau
saine, et pas sur les yeux, ni sur les membranes et les mu­
queuses. Ils sont habituellement bien tolérés, étant peu
absorbés. Ils présentent les mêmes risques (précautions
et contre-indications) que les AINS par voie orale (encadré 3). Leur principal effet indésirable est une manifestation cutanée au point d’application, dont la prévalence
est de 5 % à 15 %.
Il en est de même de la capsaïcine qui cause une brûlure
intense (35 % contre 11 % pour le placebo). Environ 7 % des
patients abandonnent le traitement pour cette raison.
Y a-t-il une interaction
avec mes autres médicaments ?
Les AINS topiques ont une pénétration tissulaire élevée, mais
une absorption générale faible (moins de 15 %). Des cas de
potentialisation de l’effet de la warfarine, d’atteinte hépatique
et de saignements gastro-intestinaux ont tout de même été
signalés, selon une revue systématique12 sur l’utilisation des
anti-inflammatoires par voie topique chez les personnes de
plus de 65 ans. La prise concomitante d’anti-inflammatoires
par voie orale est contre-indiquée. Les risques d’interaction
des salicylates avec la warfarine sont bien connus. //
55
Ce que vous devez retenir
h
h
Les anti-inflammatoires topiques sont efficaces dans
le soulagement de la douleur liée à la gonarthrose. On
devrait y avoir recours avant les anti-inflammatoires
par voie orale chez les patients de plus de 75 ans et
chez ceux de plus de 65 ans susceptibles de subir des
réactions indésirables aux anti-inflammatoires par
voie orale.
La capsaïcine topique constitue également une solution d’appoint dans la mesure où elle est appliquée
adéquatement et bien tolérée.
Congrès de formation
médicale continue
Le Dr Michel Cauchon et Mme Rachel Rouleau n’ont déclaré aucun
intérêt conflictuel.
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l’infectiologie
Hôtel delta québec, québec
8 et 9 mai 2014
l’omnipratique
centre mont-royal, montréal
29 et 30 mai 2014
la gastro-entérologie
Hôtel delta québec, québec
6 juin 2014
congrès des jeunes médecins
Hôtel delta québec, québec
11 et 12 septembre 2014
La cardiologie
Hôtel Hyatt Regency, Montréal
9 et 10 octobre 2014
La psychiatrie
Hôtel Delta Québec, Québec
30 et 31 octobre 2014
L’appareil locomoteur
Hôtel Delta Québec, Québec
56
Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 3, mars 2014