Transcript Prévention de l a transmission croisée

28/08/2014
Prévention de l a
transmission croisée
Précautions complémentaires &
isolement protecteur
Dr Régine CORA
Pharmacien hygiéniste - Clinique CJAO
d’après supports Dr Caroline Oudin
Oudin,, Dr Catherine Chapuis (Lyon),
Dr Olivier Baud (Clermont Ferrand), Dr Cécile Mourlan
REFERENTIELS
 Isolement
septique –CTIN
CTIN--1998
de la transmission croisée:
 Prévention
PC Contact 2009
PC Air ou Gouttelettes 2013
TRANSMISSION « CROISÉE »

Transmission d’un agent infectieux connu ou
présumé à partir d’un réservoir (patient,
personnel, visiteur, environnement) à un individu
réceptif

Précautions (standard et complémentaires) =
Mesures visant à rompre la chaîne de
transmission des agents infectieux
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Isolement protecteur
Empêcher la transmission
de tout agent infectieux
à des patients
immunodéprimés
les micro-organismes
ne rentrent pas
Précautions standard
Précautions complémentaires
Empêcher la transmission
d’un agent infectieux, connu
ou présumé, d’un patient
infecté ou porteur à des
individus non infectés et non
porteurs mais réceptifs
les micro-organismes
ne sortent pas
* isolement septique
De la quarantaine aux PC…
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Précautions complémentaires (PC)
Indications

Patient infecté par un agent infectieux
susceptible de disséminer
Exemple


Infection: varicelle, coqueluche, VRS, Grippe…
Patient infecté ou colonisé par un agent
infectieux susceptible de disséminer et
multirésistant aux antibiotiques : SARM, ERV,
AB5, EBLSE…
CHAÎNE ÉPIDÉMIOLOGIQUE DE
TRANSMISSION
Réservoir
Mode de
microorganismes transmission
animal
humain
environnement
contact
aéroporté
gouttelettes
Porte d’entrée
respiratoire
cutanée
Hôte réceptif
immun
non immun
dispositif invasif
…
EVALUATION DU RISQUE DE
TRANSMISSION
Patient sourcce
Plus fort risque
transmission
Incontinence, diarrhée
Lésions cutanées non
« couvertes »
Sécr. voies
respiratoires
abondantes et non
maîtrisées
Dispositifs invasifs
Patients confus...
Plus faible risque
transmission
Continence
Lésions cutanées
« couvertes »
Capacité de maîtrise
des sécrétions voies
respiratoires…
Pas de dispositif
Patient autonome
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EVALUATION DU RISQUE DE
TRANSMISSION
Micro-organismee
Plus fort risque
transmission
Survie prolongée
environnement
Inoculum important
Virulence élevée, forte
pathogénicité
Transmission aérienne
Porteurs
asymptomatiques…
Plus faible risque
transmission
Fragilité dans
environnement
Inoculum réduit
Dose infectieuse
élevée
Virulence et
pathogénicité faibles
Courte période
infectiosité
EVALUATION DU RISQUE DE
TRANSMISSION
Patient hôtte
Plus fort risque
transmission
Forte charge en soins
Dispositifs invasifs
Peau non intacte
Ages extrêmes
Immunodépression….
Plus faible risque
transmission
Peu de soins
Pas de dispositif
Peau et muqu intactes
Système immunitaire
compétent
EVALUATION DU RISQUE DE
TRANSMISSION
Environnemen
nt
Plus fort risque
transmission
Ratio patientpatient-personnel
élevé
Partage du matériel de
soin
Chambre à plusieurs
lits
Plus faible risque
transmission
Faible ratio
ratio--patient
patient-personnel
Matériel dédié au
patient
Chambre individuelle
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PRÉVENTION DE
TRANSMISSION CROISÉE
 Précautions

tous les patients
 Précautions

générales
complémentaires
patients ciblés
PRÉVENTION DE
TRANSMISSION CROISÉE
Précautions
complémentaires
lé
t i
Précautions
standards
Hygiène
de base
PRESCRIPTION ET LEVÉE
DES PRECAUTIONS
COMPLEMENTAIRES
=
PRESCRIPTION
MÉDICALE
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PRÉCAUTIONS COMPLEMENTAIRES
 Isolement
géographique
toujours préférable, parfois indispensable!
 Hygiène
des mains: le plus souvent renforcée
de gants
à bon escient
 Port d'une tenue de protection
 (Déchets)
 (Renforcement des précautions
concernant l'élimination du linge, des
excréta...)
 Port
Selon le mode de transmission

Contact


Précautions Contact
Direct
Indirect

Gouttelettes respiratoires
Précautions Gouttelettes

Aérienne
Précautions Air
PC AIR
Mode de transmission

Fines particules <5µ (droplet nuclei)
nuclei)
Indications
AIR

Rougeole
Tuberculose (PC dès entrée dans l’établissement)
 Varicelle (+ précautions « contact »)
 Forme généralisée du ZONA (+ PC « contacts »)

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PC AIR
Recommandations

Port de masque type FFP2 avant d’entrer dans la
chambre (même en l’absence du patient) et le retirer
après en être sortie une fois la porte fermée

Chambre individuelle obligatoire,
obligatoire porte fermée et aérée

Limitation des déplacements du patient et port de
masque chirurgical en dehors de la chambre

Limitation du nombre de visiteurs
___________________________________________
HDM, gants, masque, surblouse,
surblouse, matériel = PS
PC GOUTTELETTES
Mode de transmission

Grosses particules >5µ
Indications





Grippe
Inf. pulmonaires : Adénovirus, VRS (gouttelette+contact)
Oreillons, Rubéole, coqueluche
Infections à Méningocoques
Pharyngite à Strepto A
BMR voies respiratoires = PS (masque) + PC Contact
+
PC GOUTTELETTES
Recommandations

Port de masque chirurgical dès l’entrée dans la chambre

Chambre individuelle ou sectorisation géographique
porte ouverte ou fermée, chaque fois que possible

Limitation des déplacements du patient et port de masque
chirurgical en dehors de la chambre
______________________________________________
HDM, gants, masque, surblouse, matériel = PS
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R98
R25
Port de masque de soins pour le patient avec
infection respiratoire justifiant des PC à la sortie de
sa chambre
Port du masque par le patient dès l’admission hospitalière
si toux à moins de < 1 mètre d’une personne exposée non protégée:
Service des urgences!
PC CONTACT
Mode de transmission

Par contact direct ou indirect (environnement+++)
I di ti
Indications

Portage ou infection de BMR à risque de transmission ++
(SARM, EBLSE, Pseudomonas et A.baumanii R à l’imipenem
l’imipenem))

Impétigo, infection à strepto A en maternité
Conjonctivites virales
 Gastro
Gastro--entérites virales…

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Réservoir environnemental
Fréquence de contamination de l’environnement des patients
porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SARM)
Les soignants peuvent
contaminer leurs mains
par le biais de
l’environnement proche
des patients
dessus de lit
chemise patient
adaptable
table nuit
barrière lit
poignée porte sdb
seringue electrique
poignée porte chambre
0
10
20
30
40
50
60
Pourcentage de surfaces contaminées
Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627.
PC CONTACT
Recommandations

Hygiène des mains : Désinfection des mains SHA à privilégier ,
les indications habituelles d’hygiène des mains sont
maintenues , après contact avec le patient ou son
environnement +++

Protection de la tenue : uniquement si soin impliquant un
contact direct avec le patient , port d’un tablier plastique

Chambre individuelle pour patient porteur de BMR ou
regroupement de plusieurs patients si strictement la même BMR

Matériel à UU ou dédié au patient

Limitation des déplacements

Visiteurs : hygiène des mains +++ avec SHA
R96
Tablier plastique UU si soin direct au patient BMR
Diminution du taux d’incidence des BMR corrélée
à une augmentation du nombre de sur blouses
commandées (en association à d’autres mesures)
Mise en place des mesures
+, proportion of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ESBL)
++, incidence of hospital-acquired multiresistant bacteria (MRSA, ASBL)
MRB, multiresistant bacteria
d’après Eveillard M. J Hosp Infect 2001
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R108
Si PC,
le matériel réutilisable est dédié au patient
PC Contact
Mesures non recommandées
Port du masque : à porter dans le cadre des précautions
standard ou si le patient présente une infection respiratoire
 Port de gants : responsable de fautes d’asepsie et frein à
l’hygiène des mains , car « gants de l’isolement » non changés
pour les différentes activités dans la chambre et oubli de les
enlever à la sortie de la chambre
donc gants à porter selon indications des précautions standard
 Effectuer les soins en fin de programme
 Jeter le consommable non utilisé stocké dans la chambre, après
la sortie du patient
 Traitement spécifique pour la vaisselle, le linge, les déchets
 Visiteurs : le port de surblouse,
surblouse, surchaussure etc
etc…)
…)

Ne sont pas recommandés ! …
R94
Port de gants en PC = port de gants en PS
Pas de gants pour entrer dans la chambre
Pas de gants avant de toucher l’environnement proche
 Pas de gants sur peau saine
10
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R109
Limiter le stockage dans la chambre
Ne pas jeter à la sortie du patient le consommable à UU sous emballage scellé
Recommandations PS = PC
Un clic et zou je
commande
a d tout
t t
le matériel et
direct dans la
chambre
R110
R111
R112
R113
Quel ggaspillage,
p
g
à quand le
déclic?!!
Patients avec PC
• vaisselle
• linge
• déchets : tri
• urines même infectées
• dispositifs médicaux ré-utilisables
Pas de traitement spécifique
R101
R107
En cas de PC
Ne pas confiner le patient dans sa chambre
Accès libre aux douches et toilettes collectives même si
excrétion de BMR dans les selles
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R115
Consignes pour les visiteurs des patients avec PC =
consignes des patients avec PS (R30 et R31)
Pas de tenue de protection
FHA avant et après visite
PHA
PCC spécifique
Clostridium difficile toxine +

Les diarrhées à clostridium difficile producteur de toxine :



PC Contact
+
H iè d
Hygiène
des mains
i par llavage simple
i l + FHA
Nettoyage des locaux eau de javel
Signalement externe si épidémie ou cas
grave (transfert en réa).
Eau de javel :
protocole Clostridium difficile
Nettoyage avec un produit détergent
Rincage à l’eau
Désinfection des sols et surfaces avec une
solution d’eau de Javel à 2,6% diluée au 1/5e
Laisser sécher pour obtenir un temps d’action
de 10 mn. Rincer obligatoirement les surfaces
en inox après javellisation
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Dilutions « pratiques » à partir d’Eau de Javel à 2,6%
exemples d’utilisation et principales correspondances
Pourcentage
de chlore
actif
0,1%
Exemple pour un volume final de 5 litres
Dilution
à faire
Volume Eau de Volume
Javel à 2,6% d’eau froide
1/20
200 ml
Exemples d’utilisation
Temps de contact
en minutes
4 800 ml
Sols, surfaces, matériels en condition de
propreté (après nettoyage)
Désinfection des robinets (réf.16)
60
Sols, surfaces, matériels en condition de
saleté (avant nettoyage)
15
0,5%
1/5
1 000 ml
4 000 ml
2%
1/1,3
4 000 ml
1 000 ml
15
Clostridium difficile
(après prédésinfection et nettoyage)
10
ATNC (groupe III)
60
PCH = ORGANISATION DES
SOINS
 Planification
 Soins
individualisés et globalisés
PCH
 Identifier
 Informer
les personnels, le patient
 Signaler
 Mettre
en place les mesures
les soins
 S'assurer de l'observance
 Organiser
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MESURES ASSOCIEES

Dépistage des patients ( selon les services et les
établissements)
 A l’admission et en cours d’hospitalisation

Traitement des réservoirs humains ( selon les
actes réalisés sur le patient)
 Décontamination nasale et cutanée
 Décontamination digestive

Cohorting et équipe dédiée : ERV et E.
resistantes aux carbapenems (Tienam
Tienam®)
®)
LEVEE DE L’ISOLEMENT
 Prescription
médicale
 Variable selon indications



« Guérison » clinique et/ou
Né ti ti b
Négativation
bactériologique
té i l i
et/ou
t/
Traitement efficace …
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Rôle du Correspondant
 Identification
et signalement
 Protocoles et conduite à tenir
(attention information en cas de transfert)
 Formation
des acteurs
 Evaluation
des procédures
AFFICHE GHSR
AFFICHE GHSR
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EXEMPLES d’ AFFICHES
EXEMPLES d’ AFFICHES
EXEMPLES d’ AFFICHES
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ISOLEMENT PROTECTEUR
Barrière à l'entrée des agent infectieux dans
l'environnement immédiat du patient.
(Patient immunodéprimé)
OBJECTIFS

Éviter la transmission croisée

À partir de l’environnement du malade : air / eau /
surface.

À partir du réservoir humain : personnel soignant,
visiteurs, intervenants extérieurs,…
PATIENTS A RISQUES
=> Neutropénie<500/mm3 ( pdt au moins 10 jours)
=> Neutropénie<100/mm3
=> Corticothérapie>1mg/kg/j
p
g gj(p
prednisone))
prednisone
=> Lymphocytes cd4<200/mm3
=> Déficits immunitaires primitifs
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MESURES
 Précautions
 Précautions
standard +++
particulières
MESURES PARTICULIERES

Chambre individuelle ( avec sas)

Maîtrise de l’environnement : air filtré, eau
bactériologiquement maîtrisée, surfaces nettoyées
et désinfectées, alimentation contrôlée

Tenue : Hygiène des mains +++avec SHA + port
de surblouse , masque , gants avant d’entrer dans
la chambre

Vaccination du personnel : grippe, rougeole,
coqueluche
Etc…
Etc
…cf protocoles ad hoc
EXEMPLES DE MATERIEL DE FILTRATION D’AIR
IMMUNAIR
PLASMAIR
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CONCLUSION

Priorité aux précautions Standard

Les précautions complémentaires viennent
renforcer la prévention de la transmission croisée
en cas de risque diffusion ++

Ces précautions doivent s’appuyer
s appuyer
 sur un (ou des) protocoles
 sur des moyens d’information performants
PC = Communiquer
19