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08/10/2014 BPCO
B. Maitre Services de Pneumologie, hôpitaux intercommunal et H. Mondor, Créteil, Université Paris XII, PRES EST
La BPCO en chiffres
En France :
3,5 millions, soit 6 % de la population adulte 1 million : stade symptomatique 100 000 hospitalisations 16 000 décès/an, soit 3 % des décès en France 60 000 à 100 000 : oxygénothérapie et/ou une ventilation à domicile En 2020, BPCO = 3ème cause de mortalité par maladie ( Dans le Monde : OMS 4ème cause de décès dans le monde en 2030 210 millions Augmentation constante 1990 2020: mortalité x 2 Aucun traitement n’améliore la survie (OLD) 1 100 sévères 50 asymptomatique 20 Fonction Fonction Pulmonaire Pulmonaire Normale Anormale Axe de progression légers Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004 Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004 Définition • • • • Trouble ventilatoire obstructif irréversible Métaplasie épithéliale :hypersécrétion de mucus Épaississement de la paroi musculaire lisse Fibrose péri-bronchique Diminution du calibre bronchique • Emphysème Destruction espaces aériens au-delà des bronchioles pulmonaires Poumon sain X % BPCO: Ø emphysème 30 % fumeurs sans BPCO: emphysème Poumon emphysémateux 08/10/2014 2 Valeur pronostique des stades de sévérité • • • BPCO sévère (VEMS< 35 %) survie 50 % à 5 ans 50 % de survie à 5 ans après un 1 er épisode d’insuffisance respiratoire aigue (en réanimation) Risque de décès dans l’année dès lors que le VEMS est < 500 (par Insuffisance respiratoire aiguë lors d’une décompensation) VEMS (% théorique) Invalidité Risque de décès:50% à 5 ans 08/10/2014 3 Obstruction bronchique Emphysème Ostéoporose 18 % hommes 30 % femmes Fergusson Chest 2009 Sarcopénie Maladies cardio vasculaires Facteur pronostic Marquis AJRCCM 2002 Swallow Thorax 2007 1/3 décès Calverley NEJM 2007 Dysfonction rénale Diabète Chandra Chest 2012 Mannino ERJ 2008 Obstruction bronchique Emphysème Ostéoporose Sarcopénie Maladies cardio vasculaires Inflammation Mécanisme unique ou multiple Dysfonction rénale Diabète Vieillissement accéléré Barnes P. ERJ 2009 Bon J, AJRCCM , 2011 08/10/2014 4 Sénescence systémique 1 Raccourcissement des télomères ,8 ,6 ,4 ,2 0 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 ,2 ,4 ,6 ,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Longueur télomères 2 2,2 Savale L, AJRCCM 2009 Critères de vieillissement étudiés individuellement, en mélangeant hommes et femmes, sans évaluation biologique 13 12 11 10 BPCO VOP * † 9 Non fumeurs Fumeurs Témoins BPCO * = p< 0,05 vs NF † = p < 0,05 vs F Recherche clinique Densité osseuse 9.0 Vieillissement accéléré Masse musculaire 1.05 1.00 0.95 0.90 *† 8.5 8.0 *† 7.5 Non fumeurs Fumeurs Témoins BPCO 1 Longueur des télomères des leucocytes ,8 *† ,6 ,4 ,2 0 Non fumeurs Fumeurs Témoins BPCO 7.0 Non fumeurs Fumeurs Témoins BPCO 300 sujets inclus ATS 2012 08/10/2014 5 Le tabac est de loin le facteur prédominant !!! • En cause dans près de 90 % des BPCO Autres facteurs incriminés • • • Exposition professionnelle à certaines poussières minérales (charbon, silice …) ou organiques (coton, cèdre rouge …), aux solvants …. Exposition environnementale aux fumées de fuel domestique en atmosphère confinée (utilisé notamment pour la cuisine dans de nombreux pays en voies de développement) Facteurs génétiques • Connus : déficit en 1 -antitrypsine • La femme est plus sensible au tabac • Non connus: on notera que seuls 15 % à 20% des fumeurs développent une BPCO cliniquement patente facteurs génétiques sous-tendant cette susceptibilité interindividuelle ? 08/10/2014 Vollmer WM, Gíslason Þ, Burney P, Enright PL, Gulsvik A, Kocabas A, et al. Comparison of spirometry criteria for the diagnosis of COPD: results from the BOLD study. European Respiratory Journal. 2009;34(3):588 -597 6 Diagnostic de la BPCO Trouble ventilatoire obstructif Emphysème Spirométrie Scanner thoracique VEMS CVF VEMS/CVF <0,7 08/10/2014 7 Identification des sujets à risque Peuvent être auto-administrés Plusieurs scores disponibles Score > 17 = probabilité forte Price et coll Chest 2006 Examen clé dans la prise en charge des BPCO • Diagnostic positif du trouble ventilatoire obstructif (TVO): VEMS/CVF<0,7, non réversible sous bronchodilatateur • Appréciation de la sévérité • Suivi évolutif • Intérêt thérapeutique • Motivation du patient pour le sevrage tabagique 08/10/2014 8 Exemple de TVO non réversible 08/10/2014 • • • Formation nécessaire Minispiromètres : VEMS et VEM6 Contrôles de qualité limités Critère d’obstruction : VEMS/VEM6 < 0,7 Confirmation par le Pneumologue ++ 9 • • • Le diagnostic de la BPCO nécessite une spirométrie avec test de réversibilité et si possible une pléthysmographie Il convient de détecter précocement la maladie en amont du stade symptomatique à partir de facteur(s) de risque et d’un test de dépistage du souffle Spirométrie chez le médecin généraliste/ médecin du travail • Formation nécessaire • Bon outil : BPCO et asthme L’existence de facteurs de risque, (tabac au 1 er rang), suffit à se poser systématiquement la question de la BPCO Un syndrome obstructif doit être recherché en présence • d’une toux chronique • d’une expectoration chronique • qu’il existe ou non une dyspnée • la dyspnée pouvant être d’apparition très tardive Un examen clinique normal n’exclut pas le diagnostic de BPCO 08/10/2014 10 Diagnostic de la BPCO: les points clés !!! • La Rx et la TDM n’ont pas d’intérêt pour poser le diagnostic positif, mais pour rechercher des affections associées (emphysème, cancer…) • Établir le diagnostic de BPCO impose de disposer d’une spirométrie (l’examen diagnostique minimal) • Un rapport VEMS/CV inférieur à 0,7 • après administration de bronchodilatateurs • confirme l’existence d’un syndrome obstructif incomplètement réversible • chez un fumeur suffit au diagnostic • qu’il existe ou non des symptômes 08/10/2014 11 Réduction de la qualité de vie Augmentation de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations BPCO Exacerbations Déclin accéléré du VEMS Augmentation de l’utilisation des ressources de santé et des coûts directs Les exacerbations sont à la BPCO ce que l’infarctus est à l’insuffisance coronarienne (J Bourbeau) : prévention et traitement précoce. 08/10/2014 12 08/10/2014 Dénutrition Ostéoporose Dysfonctionnement musculaire Désordres hormonaux Anémie Risque cardio-vasculaire 13 Causes de mortalité chez les patients ayant une BPCO modérée à sévère TORCH, 6184 patients, VEMS<60%, suivi 3 ans, 911 décès Cancers 21% Atteinte Respiratoire 35% Divers 18% Maladies Cardiovasculaires 26% Calverley N Engl J Med 2007; 356:775-789 Mc Garvey Thorax 2007; 62: 411-415 08/10/2014 14 08/10/2014 15 08/10/2014 ? Agusti ERJ 2003 16 08/10/2014 CRP Gan Thorax 2004 TNF-alpha 17 Anémie : 10-15% des BPCO 08/10/2014 Tolérance à l’exercice, qualité de vie, dépression Yohannes, Int J Geriatr Psychiatry 2001 18 Antonelli-Incalzi R. Chest 2006;130:1687-94. N=134 08/10/2014 BPCO: selon le stade de sévérité (VEMS) et les exacerbations Asthme: selon le niveau de contrôle • • • VEMS <50% : corticoïdes inhalés si exacerbations fréquentes VEMS<80% : beta-2 mimétique ou anti cholinergique de longue durée d’action Beta-bloquant autorisé • • • • Corticoïdes inhalée pour tout asthme persistant Asthme mal contrôlé sous CSI à faible dose: ajout de beta-2 mimétique JAMAIS SANS CORTICOÏDES peu d’indication pour les anti-cholinergiques Pas de beta-bloquant 19 Place du traitement pharmacologique dans la prise en charge de la BPCO en état stable • • • Les bronchodilatateurs représentent le principal traitement symptomatique de la BPCO (G1+). • Ils sont donnés en traitement de fond ou en traitement d’appoint pour réduire les symptômes et les exacerbations. Les principaux traitements bronchodilatateurs sont les β2 mimétiques et les anticholinergiques utilisés seuls (G1+). • Leur association est indiquée si elle apporte un bénéfice symptomatique supplémentaire par rapport à l’administration d’un seul bronchodilatateur. Le traitement de fond par bronchodilatateurs de longue durée d’action est plus pratique qu’un traitement par bronchodilatateurs de courte durée d’action (G2+) Recommandations SPLF BPCO - Mise à jour 2009 Place du traitement pharmacologique dans la prise en charge de la BPCO en état stable • ▫ ▫ Chez les patients atteints d’une BPCO avec VEMS pré-bronchodilatateur <50% de la théorique (<60% pour l’association salmeterol-fluticasone), l’association d’un corticoïde et d’un 2 agoniste de longue durée d’action inhalés est plus efficace qu’un seul de ces traitements dans la réduction des exacerbations et l’amélioration de la qualité de vie avec une amplitude de bénéfice modeste par rapport au bronchodilatateur seul (niveau de preuve élevé). Le traitement combiné augmente la probabilité de pneumonie un essai clinique prospectif large n’a pas pu démontrer un effet statistiquement significatif sur la mortalité (niveau de preuve modéré). Recommandations SPLF BPCO - Mise à jour 2009 08/10/2014 20 • Place du traitement pharmacologique dans la prise en charge de la BPCO en état stable ▫ ▫ Il manque des preuves scientifiques claires pour justifier un traitement de fond avec de fortes doses de bronchodilatateurs en nébulisation. En général, les aérosols ne sont pas appropriés (G2-) à moins que ce traitement ait montré, chez un patient sévère en état stable mal contrôlé, une meilleure efficacité clinique que le traitement conventionnel. Chez les patients avec un VEMS post bronchodilatateur < 50% de la théorique (stade III au stade IV) (< à 60% de la théorique pour l’association Salmeterol/fluticasone) et des antécédents d’exacerbations répétées, un traitement de fond par une association fixe d’un corticostéroide et d’un 2 agoniste de longue durée d’action inhalés peut réduire la fréquence des exacerbations et améliorer la qualité de vie (niveau de preuve élevé – G1+). Recommandations SPLF BPCO - Mise à jour 2009 Place du traitement pharmacologique dans la prise en charge de la BPCO en état stable • ▫ ▫ ▫ L’oxygénothérapie de longue durée (plus de 15h/jour) augmente la survie des patients au stade d’insuffisance respiratoire chronique grave (G1+). Il n’y a pas d’indication à une oxygénothérapie nocturne en dehors du cadre de l’OLD (G2-) L’oxygénothérapie à l’exercice est indiquée chez le BPCO bénéficiant d’une OLD lorsqu’existe une désaturation associée significative à l’effort (G2+) et peut trouver une indication dans un programme de ré entrainement à l’exercice. Recommandation s SPLF BPCO - Mise à jour 2008 2009 08/10/2014 21 % survie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NIH-COT NIH-NOT MRC-O 6 centres N=203 Ann Intern Med 1980 MRC contrôle 2 10 20 30 40 50 60 70 3 centres N=87 Lancet 1981 mois BPCO: algorithme de la prise en charge 08/10/2014 Recommandations SPLF BPCO - Mise à jour 2009 22 BPCO • Proposer la réhabilitation respiratoire dès le stade modéré (VEMS<80%) • Si VEMS <50%, vérifier l’absence d’insuffisance respiratoire chronique (PaO2<60-55mmHg) • Programme de re nutrition Asthme Proposer la réhabilitation respiratoire : asthme avec dyspnée continue En dehors du stade aigu, pas d’indication à faire des gaz du sang Traiter la rhinite ACTIVITÉ « Maladie DYSPNÉE Primaire » Exercice intense Exercice modéré Activité journalière DÉCONDITIONNEMENT « Maladie Secondaire » 08/10/2014 23 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lutter contre le tabagisme Dépister les signes de BPCO chez les fumeurs Dépister le trouble ventilatoire obstructif chez le sujet à risque Combattre la dyspnée par les bronchodilatateurs en privilégiant la voie inhalée Débuter un programme de reprise d’activité physique/réhabilitation respiratoire Vaccination anti-grippale 08/10/2014 24 Apparition tardive des symptômes de BPCO
Histoire naturelle de la BPCO
BPCO
BPCO
Facteurs étiologiques de la BPCO • •
Prévalence de la « BPCO » chez des sujets sains non fumeurs
Questionnaires standardisés
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LA SPIROMETRIE
Minispiromètres électroniques
BPCO : diagnostic positif
Diagnostic de la BPCO: les points clés !!! •
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Classification de la sévérité
Nouvelle classification ?
La BPCO Co-morbidités
Valeur pronostique de l’état nutritionnel
Ostéoporose et BPCO
Risque cardio-vasculaire et BPCO
Hypothèse explicative
Inflammation respiratoire Organes cibles
Inflammation Systémique ?
Inflammation systémique et BPCO
CRP, facteur pronostique ?
ANEMIE et BPCO
Valeur pronostique des performances cognitives
BPCO et asthme: les traitements
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Bronchodilatateurs – Points clés
Combinaison fixes corticoïdes/2 agonistes de longue durée d’action inhalés
Traitement pharmacologique en fonction de la sévérité de la maladie (2)
L’oxygénothérapie : dans quelles circonstances et pour quels patients ? Points clés :
BPCO et asthme: les traitements
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Spirale déconditionnement / dyspnée
Prise en charge de la BPCO: les 6 messages