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Revue des Maladies Respiratoires (2014) 31, 636—640
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Le syndrome pneumo-rénal aigu : un mode
de révélation rare de la granulomatose avec
polyangéite
The acute pulmonary renal syndrome: An unusual presentation of
granulomatosis with polyangiitis
F. Malavieille a,∗, M. Page a, C.-E. Ber a, F. Christin a,
A. Bonnet b, T. Rimmele a
a
Département d’anesthésie et de réanimation, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de
Lyon, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France
b
Anesthésie-réanimation chirurgicale et surveillance continue, hôpital de la Croix-Rousse,
hospices civils de Lyon, bâtiment R, niveau 2, 103, grande rue de La-Croix-Rousse, 69004
Lyon, France
Rec
¸u le 14 juillet 2013 ; accepté le 17 d´
ecembre 2013
Disponible sur Internet le 14 mars 2014
MOTS CLÉS
Syndrome
pneumo-rénal ;
Procalcitonine ;
Granulomatose avec
polyangéite ;
Syndrome de
détresse respiratoire
aiguë ;
Insuffisance rénale
aiguë
∗
Résumé
Introduction. — Nous rapportons une présentation de syndrome pneumo-rénal aigu mimant un
choc septique, conduisant au diagnostic de granulomatose avec polyangéite.
Observation. — Un homme de 70 ans était hospitalisé en réanimation après apparition d’une
insuffisance rénale aiguë et d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë avec hémorragie intraalvéolaire associés à un taux de procalcitonine à 18 ␮g/L. Un diagnostic initial de choc septique
était retenu et une antibiothérapie était débutée. L’absence d’orientation microbiologique ainsi
que l’aggravation clinique conduisait à un bilan auto-immun et au diagnostic de granulomatose
avec polyangéite. Un traitement immunosuppresseur par corticoïdes et cyclophosphamide ainsi
que des séances de plasmaphérèses étaient initiés, permettant la sortie de réanimation du
patient au 31e jour.
Conclusion. — La granulomatose avec polyangéite est une vascularite nécrosante à anticorps
anti-cytoplasme des polynucléaires pouvant évoluer sous la forme d’un syndrome pneumo-rénal
aigu, associant détresse respiratoire aiguë et insuffisance rénale aiguë. Ce mode de présentation
trompeur doit faire réaliser un bilan auto-immun à la recherche d’une vascularite permettant
d’initier un traitement en urgence en cas de diagnostic positif. Un taux de procalcitonine
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (F. Malavieille).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.12.005
0761-8425/© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Une forme rare de la granulomatose avec polyangéite
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élevé ne doit pas faire écarter le diagnostic de vascularite chez un patient présentant une
symptomatologie compatible.
© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Pulmonary renal
syndrome;
Procalcitonin;
Granulomatosis with
polyangiitis;
Acute respiratory
distress syndrome;
Acute kidney injury
Summary
Introduction. — We report a case of acute pulmonary renal syndrome mimicking septic shock,
which led to the diagnosis of granulomatosis with polyangiitis.
Case report. — A 70-year-old man was hospitalized because of acute kidney injury and acute
respiratory distress syndrome with diffuse alveolar hemorrhage associated with a serum procalcitonin level of 18 ␮g/L. Initially, septic shock was suspected and antibiotic therapy was
started. The absence of microbiological isolates and the patient’s rapid clinical deterioration prompted laboratory testing for autoimmune disease, which confirmed the diagnosis of
granulomatosis with polyangiitis. Immunosuppressive therapy was promptly initiated with corticosteroids, cyclophosphamide and several plasma exchanges, which resulted in a rapid clinical
improvement and ICU discharge.
Conclusions. — Granulomatosis with polyangiitis is a systemic necrotizing vasculitis with antineutrophil cytoplasmic antibodies, which can present with acute pulmonary renal syndrome,
combining acute respiratory distress syndrome and acute kidney injury. This misleading presentation must prompt an autoimmune disease testing in order to yield an early diagnosis of a
vasculitis, allowing for timely initiation of immunosuppressive treatment. Serum procalcitonin
levels can be markedly elevated and this must not override the possibility of a vasculitis where
the patient shows a compatible symptomatology.
© 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Le syndrome pneumo-rénal est une entité rare et grave dont
les étiologies principales sont les vascularites à anticorps
anti-cytoplasme des polynucléaires (ANCA), les connectivites et le syndrome de Goodpasture (Tableau 1) [1].
Plusieurs éléments peuvent rendre son diagnostic difficile.
Sa symptomatologie non spécifique et ses présentations possibles sous forme aiguë ou rapidement progressive peuvent
simuler un choc septique à point de départ pulmonaire [1,2].
Nous rapportons un cas de syndrome pneumo-rénal aigu,
mimant un choc septique avec pneumopathie, révélant une
granulomatose avec polyangéite. Les consentements oral et
écrit du patient ont été obtenus pour la publication de cette
étude de cas.
Observation
Un homme de 70 ans, ayant pour seul antécédent une
tuberculose pulmonaire 50 ans auparavant, était hospitalisé en service de médecine interne pour un syndrome
fébrile (température corporelle de 38,4 ◦ C) évoluant depuis
deux semaines associé à une toux, des crachats hémoptoïques, des vertiges et un amaigrissement de 2 kg.
L’examen clinique initial objectivait une ataxie locomotrice. La tomodensitométrie (TDM) retrouvait un syndrome
alvéolaire lobaire inférieur droit, un comblement du
sinus sphénoïdal droit et de la cavité tympanique droite
(Fig. 1). L’intradermoréaction à la tuberculine et les
recherches de Mycobacterium tuberculosis dans les crachats
étaient négatives. L’examen biologique initial identifiait
un syndrome inflammatoire (hyperleucocytose à 22,5 G/L
avec 92 % de polynucléaires neutrophiles [PNN], protéine C réactive [CRP] à 134 mg/L et profil compatible
sur l’électrophorèse des protéines sériques) sans insuffisance rénale (urée 8,3 mmol/L, créatinine 107 ␮mol/L).
Il n’existait ni hématurie ni protéinurie à la bandelette urinaire. Une antibiothérapie par ceftriaxone était
débutée devant la suspicion de pneumopathie. Une insuffisance rénale aiguë oligurique (urée 31,2 mmol/L, créatinine
640 ␮mol/L) associée à une détresse respiratoire aiguë survenait au 7e jour, motivant le transfert du patient en
réanimation.
L’intubation oro-trachéale était réalisée devant
l’apparition d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA) (PaO2 /FiO2 à 59 mmHg avec syndrome alvéolaire
bilatéral sur la radiographie pulmonaire) (Fig. 2). Un collapsus cardiovasculaire survenait également. Les aspirations
trachéales permettaient d’extérioriser des hémoptysies
abondantes. L’échographie cardiaque trans-thoracique
était sans particularité en dehors d’un épanchement péricardique inférieur non compressif. La gazométrie artérielle
retrouvait une acidose mixte décompensée (pH 7,14, PaCO2
54 mmHg, HCO3 − 19 mmol/L, acide lactique 2,5 mmol/L).
Une hématurie et une protéinurie à la bandelette urinaire
étaient détectées. Le reste des examens biologiques
identifiait une anémie normochrome normocytaire non
hémolytique (hémoglobine 82 g/L sans schizocyte, haptoglobine 4,4 g/L), un syndrome inflammatoire biologique
(hyperleucocytose à 19,6 G/L avec 95 % de PNN, CRP
193 mg/L, procalcitonine 18 ␮g/L), une insuffisance rénale
aiguë catégorisée RIFLE F (créatinine 626 ␮mol/L, urée
31,3 mmol/L) et une protéinurie à 0,57 g/L avec un trouble
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Tableau 1
rénal.
F. Malavieille et al.
Principales étiologies du syndrome pneumo-
Vascularites à ANCA
Granulomatose avec polyangéite
Polyangéite microscopique
Syndrome de Churg et Strauss
Vascularites
systémiques
Purpura rhumatoïde
Cryoglobulinémie mixte
essentielle
Maladie de Behc
¸et
Syndrome de Goodpasture
Connectivites
Lupus érythémateux systémique
Sclérodermie
Polyarthrite rhumatoïde
Connectivite mixte
Toxiques et
médicaments
Cocaïne
Propylthio-uracile (PTU)
D-pénicillamine
Allopurinol
Sulfasalazine
Hydralazine
Microangiopathies
thrombotiques
Purpura thrombotique
thrombocytémique
Syndrome des
antiphospholipides
Autres
Néoplasies
Infections
Maladie veineuse
thromboembolique
Sarcoïdose
Données d’après les références [1,4].
ANCA : anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires.
net de la perméabilité glomérulaire de type moyennement sélectif sur le sédiment urinaire. Un choc septique
compliquant une pneumopathie était suspecté, le patient
bénéficiait d’un support hémodynamique par noradrénaline.
Une antibiothérapie associant pipéracilline—tazobactam,
ciprofloxacine et vancomycine, ainsi qu’une opothérapie
par hémisuccinate d’hydrocortisone étaient initiées. La
sédation était réalisée par propofol et sufentanil, une
curarisation par cisatracurium était débutée, ainsi qu’un
traitement par monoxyde d’azote (NO) à 6 ppm et une
hémofiltration veino-veineuse continue.
L’évolution se faisait vers un état de choc réfractaire
avec anurie et plusieurs épisodes de tachycardie ventriculaire nécessitant trois chocs électriques externes. Le
lavage broncho-alvéolaire (LBA) confirmait l’hémorragie
intra-alvéolaire (HIA) avec un liquide macroscopiquement
hémorragique, 22,8 G/L hématies et 240 M/L éléments
nucléés (dont 5 % de PNN) et l’absence de sidérophage à la
coloration de Perls. Toutes les recherches microbiologiques
(LBA, sérum et urines) étaient négatives. Les ANCA de type
cytoplasmique diffus (c-ANCA) étaient positifs à 400 (seuil
de positivité à 50) avec une identification de type PR3
(titre à 113 UA/mL pour un seuil à 20 UA/mL). Le reste du
bilan immunologique était sans particularité. Le diagnostic
Figure 1. Tomodensitométrie cérébrale retrouvant (A) un comblement partiel de la cavité tympanique droite et (B) un
épaississement muqueux du sinus sphénoïdal. C. Tomodensitométrie
thoracique avec syndrome de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit.
de granulomatose avec polyangéite était retenu et un
traitement immunosuppresseur par corticothérapie était
immédiatement débuté (méthylprednisolone intraveineux
[IV] 1 g par jour pendant 3 jours, relayé par des injections
quotidiennes à la dose de 1 mg/kg par jour).
Une franche amélioration était rapidement constatée
avec sevrage des catécholamines 18 h après la première
injection de corticoïdes, amélioration de l’état respiratoire avec normalisation du rapport PaO2 /FiO2 , sevrage du
NO et régression du syndrome alvéolaire radiographique
en 48 heures (Fig. 2). L’antibiothérapie était interrompue
au 4e jour. Le traitement immunosuppresseur était complété par deux cures de cyclophosphamide au 5e et 20e
jours, et 11 séances de plasmaphérèses. La procalcitonine se
normalisait huit jours après le début du traitement immunosuppresseur. Une neuromyopathie retardait l’extubation au
19e jour. La reprise de la diurèse était constatée au 12e jour
et la dernière séance d’épuration extra-rénale avait lieu au
26e jour. Une insuffisance rénale chronique modérée (créatinine 280 ␮mol/L, urée 24,7 mmol/L) persistait à la sortie de
réanimation du patient pour une prise en charge en milieu
néphrologique 31 jours après son admission. L’évolution à
2 mois était favorable avec une normalisation de la radiographie pulmonaire, un sevrage complet en oxygène et la
poursuite de l’amélioration de la fonction rénale (créatinine
148 ␮mol/L).
Une forme rare de la granulomatose avec polyangéite
Figure 2. Radiographie thoracique identifiant (A) un syndrome
alvéolaire bilatéral sévère à l’admission en réanimation et (B) une
régression partielle du syndrome alvéolaire 48 h après le début du
traitement immunosuppresseur.
Discussion
Notre cas illustre la difficulté du diagnostic de vascularite
lorsque celui-ci mime une pathologie commune : le choc septique lié à une pneumopathie. Seulement 42 % des patients
ont ce diagnostic de vascularite établi lors de leur admission
en réanimation [2]. De plus, de nombreux éléments confondants (cliniques, radiologiques ou biologiques) et différents
modes de révélations peuvent retarder le diagnostic et le
traitement des vascularites.
Le syndrome pneumo-rénal est défini par l’association
d’une HIA et d’une glomérulonéphrite, le plus souvent rapidement progressive [1]. Il est associé à une mortalité à
un mois de 25 à 50 %, la présence d’ANCA étant péjorative [1—3]. Les étiologies sont multiples, représentées
principalement par les vascularites à ANCA [1,3,4]. La reconnaissance d’un syndrome pneumo-rénal est donc essentielle
afin de dépister au plus vite une éventuelle vascularite pour
débuter un traitement précoce et améliorer le pronostic
fonctionnel et vital [3]. Dans notre cas, un choc septique
d’origine pulmonaire, fréquent en réanimation, avait été
évoqué initialement devant une procalcitonine mesurée à
18 ␮g/L et un aspect à la TDM initiale compatible avec
une pneumopathie (l’imagerie thoracique des hémorragies
alvéolaires est peu discriminative et peu spécifique) [4].
Toutefois l’absence de microorganisme identifié, l’évolution
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rapidement favorable sous corticoïdes et la normalisation
en 8 jours de la procalcitonine malgré l’arrêt des antibiotiques au 4e jour rendent peu probable cette étiologie.
L’absence de sidérophage dans le LBA réalisé dans le service est surprenante, néanmoins leur disparition complète
dès deux semaines du début des symptômes est possible
[5]. De plus, un LBA uniformément hémorragique avec
de nombreuses hématies en cytologie, même sans sidérophage, est compatible avec le diagnostic d’HIA [6,7]. Aucun
élément évocateur d’une étiologie toxique, néoplasique,
thromboembolique ou de microangiopathie thrombotique
n’était présent dans notre cas après l’examen clinique et
les bilans biologiques et radiologiques réalisés.
La granulomatose avec polyangéite est une vascularite
à ANCA dont la prévalence est estimée à 95/1 000 000 en
Europe [8]. Cette pathologie rare l’est encore plus chez
les sujets âgés de plus de 60 ans (25 % des granulomatoses
avec polyangéite) [9]. Sa présentation sur un mode aigu avec
défaillance multiviscérale est exceptionnelle [10]. Elle est
cependant la vascularite nécessitant le plus fréquemment
une admission en réanimation, avec une surmortalité chez
ces patients et les patients âgés [2,10]. Cette pathologie
est constamment mortelle en l’absence de thérapeutique
[11]. Son diagnostic est évoqué devant des éléments cliniques (manifestations ORL, HIA avec infiltrats à la TDM), et
biologiques (atteinte rénale de type glomérulaire avec protéinurie et sédiment urinaire évocateur) [11]. La présence
d’ANCA de type cytoplasmique diffus (c-ANCA) de spécificité anti-PR3 confère au diagnostic de granulomatose avec
polyangéite une sensibilité supérieure à 85 % et une spécificité de 95 % [2]. La gravité initiale de l’état du patient
ne permettait pas de réaliser de biopsie rénale. Un examen ORL et d’éventuelles biopsies auraient pu être réalisés,
mais n’étaient pas envisagés à la phase aiguë. Néanmoins,
l’association d’une clinique évocatrice, de c-ANCA et d’antiPR3 apparaît clairement suffisante dans plusieurs études
pour retenir le diagnostic et initier le traitement dans les
formes graves [1].
Dans notre cas, un traitement immunosuppresseur associant une corticothérapie et le cyclophosphamide, ainsi
que des séances de plasmaphérèses ont été proposés
selon les recommandations de l’European Vasculitis Study
Group (EUVAS). Les plasmaphérèses permettraient également d’améliorer la récupération de la fonction rénale
[12]. L’utilisation de facteur VII activé recombinant dans
les HIA massives et de l’oxygénation extracorporelle dans
les cas de SDRA réfractaires ont été décrites, mais devant
l’amélioration rapide du patient sous traitement immunosuppresseur, nous n’avons pas eu recours à ces moyens
[13]. Le traitement de consolidation à long terme associe
une corticothérapie à faible dose et un immunosuppresseur à la toxicité inférieure au cyclophosphamide, pour une
durée totale de 18 mois. Actuellement, le méthotrexate, le
léflunomide ou l’azathioprine est recommandé. L’ajout de
triméthoprime/sulfaméthoxazole permettrait de réduire le
risque de rechute [12].
Le taux élevé à 18 ␮g/L de procalcitonine plasmatique
rapporté dans notre cas est un élément potentiellement
trompeur dans ce contexte de maladie auto-immune. La sensibilité (53 à 100 %) et la spécificité (83 à 97 %) diagnostiques
de la procalcitonine dans la détection d’infections systémiques chez les patients atteints de maladies auto-immunes
640
sont supérieures aux autres marqueurs d’inflammation et
des taux élevés sont constamment observés en cas de sepsis associé [14,15]. Les taux plasmatiques de procalcitonine
sont normaux dans la majorité des cas chez les patients
atteints de vascularites à ANCA quelles que soient la sévérité et la rapidité de l’évolution chronique de la maladie
[15]. Cependant dans certaines maladies auto-immunes en
poussée, des taux sériques élevés ont été observés, corrélés à un haut score d’activité de la maladie [16]. Ainsi,
dans le syndrome de Goodpasture, un taux moyen de procalcitonine de 34,1 ␮g/L (écart-type 0,19—186 ␮g/L) était
observé en phase active en dehors de toute infection [17].
Néanmoins, dans le cadre de la granulomatose avec polyangéite, les taux observés en phase active étaient compris
entre 0,5 et 3,6 ␮g/L [16,17].
Conclusion
Le syndrome pneumo-rénal est un diagnostic à évoquer en
cas de défaillances respiratoire et rénale inexpliquées. Il
doit faire évoquer le diagnostic de vascularite nécrosante.
Ces vascularites peuvent se présenter initialement sous une
forme aiguë, nécessitant donc un diagnostic rapide afin de
mettre en place les différents traitements (immunosuppresseurs et plasmaphérèses) de fac
¸on précoce pour améliorer le
pronostic. La procalcitonine semble être un marqueur intéressant pour discriminer une surinfection bactérienne dans
les vascularites d’évolution chronique, mais semble prise en
défaut lors des poussées intenses et peut induire en erreur
en faisant écarter l’hypothèse d’une forme aiguë grave.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
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