Transcript Douleurs «non traumatiques» du pied en pratique clinique

D l
Douleurs
«non traumatiques»
i
du
d pied
i d
pratique
q clinique
q
en p
Dr Thierry Fulpius
Consultation du pied
Le pied : sujet complexe … ! ?
Anatomie ...
Biomécanique ...
Chaussure ...
Service de rhumatologie / HUG
27 août 2014
Biomécanique de la marche
Métatarsalgies
g
Métatarsalgies
Métatarsalgies de transfert
Insuffisance « fonctionnelle » du premier rayon
Index minus
Surcharge de l ’avant-pied
Verticalisation des métatarsiens
Pied creux
Talons
Hallux valgus
Surcharge de l ’avant-pied
Durillon plantaire
• Vignette clinique:
Métatarsalgies
Mme M , 52 ans, périménaupose, prise de poids.
• Douleurs mécaniques plantaires, diffuses, sous les têtes
métatarsiennes,, caractère de « brûlure »,, aussi
vespérale.
Métatarsalgies : orthèses plantaires
But : diminuer la pression sur les têtes métatarsiennes
surchargées par un appui rétrocapital ( médian ou barre)
Chaussage
g adapté
p : large
g à l ’avant-pied,
p , semelle amortissante
moins de talon
Examen:
 Durillon plantaire
 Douleurs palpation inférieure
des têtes métatarsiennes
 Peu de douleurs dorsales des MTP
Métatarsalgies de surcharge
Métatarsalgies
Orthèses plantaires :
Vignette clinique:
Correction du déséquilibre de l ’appui des têtes métatarsiennes
Mme M
M
M, n ’a
’ pas porté
té ses orthèses
thè plantaires
l t i durant
d
t
l ’été. Brusquement, augmentation douleurs et
t éf ti dos
tuméfaction
d de
d la
l 2ème
2è MTP ett métatarsien.
ét t i
Syndrome de surcharge du 2ème rayon
Douleurs 2ème MTP, mécaniques, rapidement progressives
(Pathogénie: surcharge aiguë 2ème MTP)
Examen:
tuméfaction locale (dorsale)
d ill plantaire
durillon
l t i
ème
douleur 2 MTP (dorsale et plantaire)
instabilité douloureuse
 signe de Lachmann de l ’orteil
Syndrome de surcharge du 2ème rayon
Stade I:
Phase douloureuse « simple »
Lachmann orteil très douloureux instabilité minime
Absence de lésion irréversible de l’appareil capsuloligamentaire et de la plaque plantaire
Stade II:
Aggravation réaction « inflammatoire » MTP 2
Lésions plaque plantaire
Laxité et sub-luxation dorsale 1ère phalange
Syndrome du 2ème rayon
Réaction « inflammatoire »
é
épanchement
h
t intra-articulaire
i t
ti l i
œdème intra-osseux
œdème tissus
tiss s mo
mouss
Syndrome de surcharge du 2ème rayon
Stade III:
rupture de la plaque plantaire 
luxation dorsale fixée 1ère phalange
griffe d ’orteil
orteil / cor dorsal
Syndrome du 2ème rayon
Traitement:
Hallux valgus
g
30o
« Repos / décharge » + AINS
Orthèse avec décharge/amortissement 2ème tête
Pas d’ infiltrations
de corticoïdes !
C i
Chirurgie
i
Problèmes cliniques
q
:
Hallux valgus
g
Hallux valgus
Patient : gène esthétique, difficultés de chaussage
Douleurs : conflit de l ’exostose avec la chaussure
> bursite > irritation nerf digital
Biomécanique : surcharge 2ème MTP
Chaussures adaptées : larges
larges,
talons « modérés »
Orthèses plantaires (2ème MTP)
AINS / infiltrations (bursite
médiale)
Chirurgie
Syndrome
y
de Morton
Syndrome de Morton
Compression du nerf interdigital dans le canal fibreux
inter-métatarsien (3ème espace)
Clinique :
Epaississement fusiforme du nerf interdigital (névrome)
 Douleurs métatarsiennes souvent aiguës,
aiguës paroxystiques
paroxystiques,
irradiation digitale à caractère de brûlure.
 Douleurs déclenchées par la marche dans chaussures
serrées et/ou à talon, sur la pointe des pieds.
 Douleurs à la pression de l ’espace inter-métatarsien
à l ’étreinte des MTP, flexion dorsale des orteils.
Syndrome de Morton
Imagerie :
Syndrome de Morton
Chaussures larges, talons « modérés ».
US
Echographie :
Orthèses plantaires (cintrage voûte plantaire antérieure
Masse ovoïde hypoéchohypoécho
-gène, peu compressible,
luxation plantaire à
l ’étreinte.
par un appui rétrocapital)
IRM :
IRM
Traitement :
Masse homogène,ovoïde,
homogène ovoïde
hyposignal T1 (avec prise
modérée de contraste)
contraste).
Infiltrations (voie dorsale)
Ablation chirurgicale du névrome
Hallux rigidus
g
Arthrite
Arthrose de la MTP 1
Hallux rigidus
g
Ankylose - importance de l ’extension
extension de
la MTP1 en phase de propulsion du pas.
Douleurs mécaniques
Hallux rigidus
g
Traitements:
Chaussures: semelles
C
ll rigides,
i id barre
b
de
d
déroulement
dé
ou e e t externe
e te e
Orthèses: fibre de carbone, supination
AINS, infiltrations (viscosuplémentation)
Chirurgie
Fracture de fatigue
g ( métatarsiens))
Douleurs mécaniques appui et marche progressive
Fracture de fatigue
g ( métatarsiens))
Radiologie
g : + 6/8 sem. cal osseux fusiforme
Œdè
Œdème
f
face
d
dorsale
l d
du métatarsien
ét t i
Douleur à la p
palpation
p
sélective d ’un
métatarsien ( 2ème ou 3ème ) - Pas de douleurs MTP
Fractures diaphysaires,
diaphysaires plus rarement du col
métatarsien ou de la base
Traitement : repos, év. semelle de décharge
+ 7 sem.
Fracture de fatigue
g ( métatarsiens))
IRM
SCINTIGRAPHIE
T it
Traitement:
t
Décharge
(3-6 semaines)
Talalgies
Talalgies inférieures
Vignette clinique:
M. T , 56 ans, surcharge pondérale, diabète de type II.
Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon
?
Conseils : augmenter activités physiques
 marcher
h régulièrement.
é liè
t
Après 3 semaines
semaines, progressivement,
progressivement douleurs sous le talon
droit, surtout lors des premiers pas.
Talalgies
Douleur du pied : structure anatomique?
Sciatalgie atypique (suspendue)
Canal lombaire étroit
Polyneuropathies
Anatomie :
- calcanéum
- panicule adipeux
- tendon calcanéen
po év ose p
plantairee
- aponévrose
Insuffisance vasculaire
 Talalgies
T l l i postérieures
té i
g inférieures
 Talalgies
Talalgies
g inférieures
Qu ’est-ce qui fait mal sous le talon ?
 aponévrosite plantaire
(fasciite plantaire)
 fracture de fatigue du calcaneum
 sciatalgie
i l i S1 atypique
i
Aponévrosite plantaire
S
Symptômes
tô
cliniques
li i
:
 Douleurs
D l
sous-talonnières
t l
iè mécaniques,
é
i
d ’apparition
’
iti
progressive, pouvant irradier le long de l ’arche
interne.
 Décrites
Dé it souventt comme un clou
l dans
d
lle talon.
t l
 Très
T è fortes
f t à l’initiation
l’i iti ti de
d la
l marche
h (premiers
(
i
pas le matin;; boiterie).
p
)
Aponévrosite
p
p
plantaire
Examen clinique:
D l
Douleur
sous-talonnière
t l
iè à l’insertion
l’i
ti de
d l ’aponévrose
’
é
plantaire face inféro-médiale du talon.
D l
Douleur
aponévrose
é
plantaire
l t i majorée
j é à sa mise
i sous
tension.
Aponévrosite plantaire
Etiologie:
Pathologie microtraumatique de l ’insertion de
l ’aponévrose
aponévrose plantaire
g
collagénique,
g q ,
 microdéchirures,, dégénérescence
inflammation avec hyperplasie angioblastique,
s’étendant souvent aux muscles sous-jacents.
Aponévrosite plantaire
Facteurs favorisants :
Aponévrosite plantaire – chaîne musculaire
postérieure
té i
de
d la
l jambe
j b « courte
t »
Raco rsissement des gastrocnémiens
Racoursissement
 Chaîne musculaire postérieure de la jambe courte (OR 23)
Test de Silverskiold
 Surcharge pondérale /obésité (OR 6)
 Surmenage
g mécanique
q / sports
p
 Station debout prolongée (OR 4)
 Age :  capacité amortissante panicule adipeux
probable « vieillissement » aponévrose plantaire
Troubles statiques : pied creux
Riddle DL, J Bone Joint Surg Am, 85-A:872, 2003
Aponévrosite
p
p
plantaire
Abbassian A , Foot & Ankle Int, 33:14, 2012,
Aponévrosite plantaire
Echographie :
Radiographie :
Epaisseur de l ’insertion
calcanéenne de l’aponévrose
p
plantaire normale
2.5 – 4 mm
L ’éperon calcanéen n ’est pas responsable de la
d l
douleur,
mais
i le
l signe
i
indirect
i di t de
d tractions
t ti
chroniques à l ’insertion des structures myoaponévrotiques.
é ti
Epaississement de l ’aponévrose
à son insertion : > 4 - 4,5 mm
zones hypoéchogènes avec perte
de l ’échostructure fibrillaire
Aponévrosite plantaire : IRM
Aponévrosite plantaire
Traitement :
 activité, « décharge partielle »
Talonnettes amortissantes
AINS
Aponévrosite plantaire
Traitement :
Stretching chaîne musculaire postérieure
aponévrose plantaire
Aponévrosite
p
p
plantaire → études infiltration stéroïdes
Etude randomisée, contrôlée, placebo, 65 patients
VAS initiale
Epaisseur
p
aponévrose
p
62
6.1
Ball MA, An Rheum Dis, on line , 2012
65
6.2
56
5.8
Aponévrosite plantaire : traitement
Diagnostic
Repos
Talonnettes amortissantes
Stretching
Infiltrations
Plâtre?
Orthèse nocturne?
Autres thérapies ?
Diagnostic correct?
Patience/stretching
Ondes de choc
12 mois
Chirurgie
Talalgies
• Vignette clinique:
Mlle C , 19 ans, étudiante, prépare des examens,
déb t d
débute
du jjogging.
i
Après 10 jours
jours, progressivement
progressivement, douleurs diffuses du
talon gauche après quelques minutes de course, puis à
la marche dès des p
premiers p
pas,, s’aggravant.
gg
Fracture de fatigue
g du calcanéum
Fracture de fatigue du
calcanéum
Douleurs mécaniques progressives, diffuses, appui
au soll très algique
l i
(
(test
monopodal,
d l chute
h sur le
l
talon) .
Radiologie
Douleurs à la palpation (et percussion) des bords
latéraux du calcanéum. Absence de douleurs
inférieures.
T1
+ 6 sem.
Spondylarthropathies
Aponévrosite plantaire (talalgies) : mode possible de
présentation isolée d ’une spondylarthropathie.
p
p
y
p
Douleurs souvent bilatérales (10-25 % en cas de talalgies
q )
inférieures mécaniques).
Association avec des talalgies postérieures.
Anamnèse spondylarthropathies
p
y
p
Réponse + favorable aux AINS.
T2
T i
Traitement:
dé h
décharge