Transcript Fluidothérapie 2014 - Centre vétérinaire DMV

Revue sur la
fluidothérapie!
Conférences Bayer
Février 2014
Valérie Sauvé, DMV, DACVECC
Objectifs de la
fluidothérapie
• Résoudre les déficits a/n interstitiel,
intravasculaire et intracellulaire
• Corriger et maintenir la balance acide-base et
électrolytique
• Maintenir l'eau corporelle totale (TBW - Total
body water) normale face à des pertes
excessives ou manque d'apport adéquat
Distribution de l'eau
corporelle
Eau corporelle totale 60% Chien 10 kg
6 litres
• Fluide intracellulaire – 40% (2/3 de l'eau corporelle)
– Fluide extracellulaire – 20% (1/3 de l'eau corporelle)
• Fluide interstitiel 15%
• Plasma 5%
4 litres
2 litres
1500 mls
500 mls
• Volume sanguin – Fél ~60 ml/kg / Cn ~80 ml/kg BASÉ SUR LE POIDS MAIGRE !!!
Les électrolytes: est-ce
important?
Fluides
Na+ K+ Ca2+
Mg2+
Cl- HCO3-
PO4-
Extracellulaire / Intracellulaire (mmol/L)
145 12
4
140
2.5 4
1
34
110 4
24 12
2 40
Prescription sur mesure
• Prescription individuelle
• Ajustée au besoin du patient
• Reformulée selon la progression
Évaluation
• Volume : déshydratation, perte, perfusion...
• Contenu: hyperK, hyperNa, hyperCa, hypo...
• Distribution: effusions, vasculite...
Considérations
Route
Fonction GI intacte
Exception à l’hôpital
PO / NG / NE / E / G
Patients externes avec
déshydratation légère ou
anticipée
Hospitalisés,
déshydratation mod à
sévère, en choc, ou sous
anesthésie
Prélèvements
répétés,
administration solutions
hypertoniques, CVP
SC
Isotonique sans dextrose
IV ou IO
IV central
Fluides de maintien?
• Patient adulte hydraté, avec une perfusion
normale, sans perte anormale, mais qui ne
mange ou boit pas
• La production urinaire est la perte principale
• Chat 80 x poids (kg) ^0.75 ~2-3 ml/kg/h
• Chien 132 x poids (kg) ^0.75 ~ 2-6 ml/kg/h
Maintien?
Perte insensibles + sensibles
• Insensibles 22 ml/kg/jour
• Sensibles
• Production urinaire
• Normale:1-2 ml/kg/h ; 20-45 ml/kg/jour
• Diarrhée, vomissement, effusion cavitaire, brûlures, etc.
Maintien 66 (40-60) ml/kg/jour
Maintien ajusté
• Pédiatriaque
• Hyperthermie
• Taille du patient
• Chat vs chien
• Surplus de poids
• PU/PD
Consensus durant
anesthésie
AAHA/AAFP 2013
• Conditions aiguës ou chroniques ?
• Débalancements acide-base, électrolytes, oncotique ?
• Procédure planifiée?
• Type et durée
• Comorbidités ?
Consensus durant
anesthésie
Patients en santé ou stable:
• Maintien accès veineux en cas d'urgence
• Correction perte fluides normale, support cardiovasculaire,
maintien eau corporelle totale durant une longue
anesthésie
• Contrer les effets négatifs de l'anesthésie, surtout
hypotension, vasodilatation
• Corriger les pertes causées par la maladie ou la procédure
Consensus durant
anesthésie
Corriger anomalie hydratation et perfusion avant
anesthésie / procédure
• Loading pré anesthésique pas recommandé chez
patients en santé
Crystalloides isotoniques
• Chat 3 ml/kg/h
• Chien 5 ml/kg/h
Consensus durant
anesthésie
• Maintien + remplacement à < 10 ml/kg/h
• Ajuster selon évaluation du patient et progression
• Débit moins élevé chez le chat et chez les patients
cardiaques et possiblement rénaux
• Débit moins élevé si procédure <1heure
• De routine, diminuer le début de 25% par heure
jusqu'à maintien si le patient est stable
Fluidothérapie de
remplacement
• Réhydratation : remplacement du volume
interstitiel et intravasculaire
• Isotonique 300 mosm/L
• Hypotonique e.g. 0.45% dextrose ou D5W
• Hypertonique mouvement de l'espace
interstitiel à intravasculaire
Contenu en électrolytes
LRS
Norm R
P148
NaCl 0.9%
Na
130
140
154
K
4
5
0
Cl
109
98
154
Buffer
Lactate
Acetate / gluconate
Acidifiant
Autre
Ca
Mg
Déshydratation estimée
Symptômes
< 5%
Sous-clinique
5-6%
Muqueuses collantes
7-8%
Muq. sèches, perte
élasticité peau
8-10%
Yeux enfoncés
>12%
Cornées sèches,
abattement, choc
Traitement
déshydratation
Poids corporel (maigre) (kg) x % déshydratation =
volume pour corriger (L)
• Ajouter les maintiens et pertes continues si
présentes
• Prévoir correction en 24h ?
• Selon condition et sa chronicité
• Suivi poids 1g = 1ml
Réhydratation orale?
• Rare cas de patients surchargés ou proche
• DKA avec maladie cardiaque avancée
• En insuffisance cardiaque
• Tube NG
• Eau vs OES
Signes de surcharge
Attn!!! ❤️, 🐱,reins...
• Gain de poids
• ⬆️ FC, ER
• Œdème conjonctive,
chemose ou écoulement
nasal séreux
• Oedème périphérique ou
pulmonaire
• Espace interstitiel gélatineux
• Effusion pleurale / ascite
• Tremblements
• Toux, craquements
• Nausée/V/D
• Muqueuses mouillées
• Agitation
Traitement de
l'hypovolémie
Accès intraveineux • Cristalloïdes
• Colloïdes
• Saline hypertonique
• Autres?
• Produits sanguins
Cristalloïdes isotoniques
Volume sanguin : donner
25% par bolus à effet
• 80-90 ml/kg (Cn)
• 15-20 ml/kg
• 50-60 ml/kg (Fe)
• 10-15 ml/kg
• ~85% interstitium après
1h
• Diminution pression
oncotique intravasculaire
• Hypovolémie possible en
présence d’oedème
interstitiel
• ↓ transport d’O2
Colloïdes
Expansion intravasculaire
• Besoin d'un effet plus
persistent
• 100% IV après 1h
Considérer
• Après 2 bolus de cristalloïdes
• Grand volume rapidement
• Développement d’oedème
avant retour de perfusion
adéquate
• Protéine totale <35 G/L ou
albumine <15 G/L
Support oncotique
• SIRS/sepsis
• Post-op
• COP (PT) basse
• Perte protéine importante
Complications administration de
colloïdes
• Coagulopathie
• Cross-matching
• ↑ amylase
• Surcharge vasculaire
• Anaphylaxis/ réaction anaphylactoïde
• Insuffisance rénale
Colloïdes
Hypovolémie:
• Cn: 10-20 ml/kg
• 5 ml/kg bolus
• Fél: 10-15 ml/kg
• 3 ml/kg bolus
Support oncotique:
• Dose 20 ml/kg/jour
• Infusion ~1 ml/kg/h
Saline hypertonique
• NaCl 7.2% (ou 23.4%)*
• Expansion vasculaire par attraction ionique
causant mouvement de l’interstitium
• ↑ Contractilité myocardiale
• Dilatation des vaisseaux précapillaires
• Modulation immunitaire
• 4-6 ml/kg (7.2%) en 15 minutes
• Effet dure 20-30 min
• 23.4% dilué avec colloide (1:2)
• 4-10 ml/kg (Cn) 2 ml/kg (Fél)
Saline hypertonique
Complications
• Infusion trop rapide
• Bradycardie,
hypotension
• Bronchoconstriction,
tachypnée
• < 1 ml/kg/min
Indications
• Trauma crânien
• Œdème interstitiel
Contre indications
relatives
• Déshydratation
• Hypo/hyperNa
Produits sanguins
Choc hémorragique
• Suivi Hct/PT
Objectifs
• Aigu/critical >24%
• Chronique >15%
• Plasma frais congelé
• 10 ml/Kg
• 45 ml/kg ⬆️ alb 10g/L
• Sang frais
• 20 ml/kg
< 22 ml/kg/h
•
•
•
•
Réaction allergique
Hémolyse
Hypocalcémie
Alkalose métabolique
• Concentré de globules
rouges
• Pas de COP
• 10 ml/kg
Typage
!! TOUJOURS CHEZ LE CHAT !!
Combinaison
Méthode la plus efficace
• Choc décompensé
• Déshydratation menant à
l’hypovolémie
• Perte dans 3e espace
• SIRS
• Crystalloïdes + Colloïdes
• Colloïdes + Saline hypertonique
• Crystalloïdes + Saline hypertonique + Colloïdes + sang?
Insuffisance rénale
• Aiguë et/ou chronique
• Prérénale, rénale, postrénale
• Anémie
• K, PO4, hypo/hypertension...
• Acidose
• Condition cardiaque ou autres comorbidités
Approche clinique
• Traitement hypotension avec bolus - résolution rapide
Aigu
• Remplacer déshydratation en 2-4 heures avec surveillance
production urinaire si possibilité d'oligurie
• Réhydrater en 24-48h chez patients chroniques
• K?
• Si oligurie et/ou persistence d’hyperkalémie
• Pose cathéter urinaire et suivi UOP
Maintien?
• Insensibles 22 ml/kg/jour
• Sensibles
• Production urinaire?
• Diarrhée,
vomissement, etc
~100 ml/kg/h ?
• Polyurie > 2 ml/kg/h
• Anurie
• Oligurie absolue
(<0.25-1 ml/kg/h)
• Oligurie relative
(1-2 ml/kg/h sur fluides)
Traitement de l'oligurie
• Ins/outs
• 22 ml/kg/jour avec ajouts
• Production urinaire + pertes
• Surhydratation
• Cesser de donner les insensibles...
• Dyalise
• Traitements médicaux pour convertir l'oligurie
Insuffisance rénale
• Chercher et traiter cause sous jacente
• Monitoring paramètres physiques, poids,
électrolytes, BUN/Créat, PA, UOP, nutrition
• Plateau
• Sevrage des fluides IV
• 25% q24h
Blocage urinaire
• Choc / Expansion vasculaire
• Le faible contenu en K des fluides utilisés de
routine n'affecteront pas négativement la résolution
de l'hyperkaliémie
• Hémodilution
• Alcalinization
• Insensibles + UOP + Déshydratation...
Hyperkalémie
• ECG si
• Bradycardie, tachycardie, arythmie, hyperK
1. Fluides
2. Calcium gluconate (10%): 0.5-1 ml/kg dilué lent (10 min)
3. Insuline/dextrose : 0.1-0.5 U/kg IV (Toronto) + 1-2 G/U et
suppl. dans fluides pour 4-6 hrs
4. Sodium de Bicarbonate: 1 meq/kg dilué lent
Désordres du sodium
• Changement maximal 0.5-1 mmol/h
• Augmente trop rapidement= myélinolyse SNC
et symptômes neurologiques retardés (qqls
jours)
• Diminue trop rapidement = œdème cérébral
et symptômes immédiats
Maladies cardiaques
• Connaître la sévérité de la maladie cardiaque
est essentielle
• Félin vs canin
• Race?
• Souffle vs galop
• Maladie cardiaque vs insuffisance cardiaque
• Électif ou urgence
Maladies cardiaques
À l’urgence…
• Présence de symptômes respiratoires
• Raison de la présentation
• Radiographies du thorax
• Échographie cardiaque idéale mais pas essentielle
immédiatement dans la majorité des cas
Maladies cardiaques
Maladies cardiaques
• Surcharge Na et d'eau suite aux phénomènes
de compensation pour la maladie cardiaque
• Fluides isotoniques
• Si en insuffisance cardiaque gauche:
Augmentation de la pré charge ne résultera
pas en une augmentation du débit cardiaque
Insuffisance cardiaque
• Un patient en insuffisance cardiaque congestive
avec œdème pulmonaire ne devrait pas
recevoir de fluides parentéraux
• Il est souvent suffisant de traiter une surcharge
vasculaire d’un patient traité pour une autre
maladie avec l’arrêt des fluides et possiblement
une petite dose de furosémide
• Si infusion de médications nécessaires,
administrer volume minimal (e.g. 0.5 ml/h) sur
pousse seringue
• Globules rouge concentrés? Très lentement
Maladies endocrines
• Dérangements des fluides, électrolytes, et
acide-base
• Polyurie
• Maintien ?
DKA - Diabète
Kétoacidotique
• Déshydratation (+/- choc)
• Anomalies électrolytiques
• Acidose métabolique
• Complication du DM avec une maladie
concomitante
Approche
thérapeutique
• Restorer le volume vasculaire et réhydratation
• Corriger les anomalies électrolytiques
• Diminuer la glycémie
• Attendre minimum 1-2 heures avant d’initier insuline
• Hypo K (<3.5 mmol/L), hypovolémie, hyperglycémie sévère
• Prévenir une diminution trop rapide de l’osmolalité, Na, Glucose
• < 2.8-4.2 mmol/L/h de diminution
Status (coma) hyperosmolaire
hyperglycémique
• Gluc >33 mmol/L + Osmolalité > 350 mOsm/kg
• Assez d’insuline pour prévenir la cétose, mais
insuffisant pour prévenir l’hyperglycémie
• Insuffisance rénal ou cardiaque
• Restorer circulation puis réhydrater en 36-48h
• Délais administration d’insuline prolongé
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