Transcript GCS urgence - Agence de la santé et des services sociaux

Le TCCL n’est pas un
casse-tête
Neurotraumatologie HSCM:
Donald Bouthillier, Ph.D., psychologue
Renée-Claude Caron, inf.
Ariane Demers, inf. BSc.
J-F Giguère, Ph.D., md, FRSCC neurochirurgien
Véronique Paradis, Ph.D., neuropsychologue
Martine Urbain, inf. MSc.
2 Mai 2014
Introduction
Pourquoi un neurochirurgien vous en parle?
Objectifs généraux
o
Connaître les critères diagnostiques du TCCL
o
Connaître les indications d’imagerie chez la
personne souffrant d’un traumatisme crânien
o
Connaître le suivi de la personne souffrant d’un
traumatisme crânien
Objectifs spécifiques
o
Démontrer que le suivi de cette population est
réalisable a faible coût et de façon efficiente
o
Démontrer le besoin d’une approche
multidisciplinaire avec une approche de
connaissances transversales
Données démographiques
o
Incidence du TCC : 190/100 000 ou + 10 000
nouveaux cas par an au Québec
o
2 à 3 fois plus d’hommes que de femmes, toutes
causes et catégories d’âges confondues
lésions secondaires
Les débuts…
Projet pilote 2001
o Hôpital du Sacré Cœur : 25 % des patients non
diagnostiqués avaient besoin de suivi
Création du groupe de médecin conseils en
neurotraumatologie
Définition du TCCL
o
Aucune définition claire du TCC léger
o
Définition clinique :
• «Atteinte cérébrale aiguë résultant d’un transfert
d’énergie cinétique vers le cerveau»
Diagnostic du TCCL
o
Une étude portant sur des centres hospitaliers
canadiens et américains démontre que les signes et
symptômes liés au TCC léger ne sont pas
recherchés chez les patient admis ou inscrits dans
38% à 45 % des dossiers médicaux
o
Diagnostic sans signe objectivé
o
Aucun diagnostic puisqu’aucun signe recherché
Gestion du risque
o
Complications médicales graves aigues
o
Complications tardives mauvaise évolution
Suivi TCCL
o
La prise en charge immédiate est obligatoire pour
éviter la chronicisation
o
85% des patients ont une évolution favorable
o
10% ont besoin d’aide médicale, cognitive ou
psychologique
o
5% auront une évolution défavorable ( un %
significatif en relation avec un état pré accident)
TCC Léger et HSCM
Hôpital du Sacré Cœur
• Hôpital universitaire
• Soins tertiaires de traumatologie
• Unité de soins de traumatologie
• Carrefour de plusieurs autoroutes
• Population urbaine et rurale
• Plus de 1,000,000 la population de référence
• Très large couverture géographique
• Référence hospitalière uniquement
TCC Léger et HSCM
Dans les dix dernières années
• 17 000 dossiers révisés (2/3 de références)
• 10 000 diagnostics TCCL posés
• Démographie et agent causal idem a/n statistique
• L’équipe :
•
•
•
3 infirmières à ½ temps
Psychologue et neuropsychologue à 2 jours / sem.
Un MD à moins d’une journée / semaine
Évolution du TCCL
o
71% (69 % à 77%) : fermé sans besoin
o
7% (6% à 8%) : MIA
o
21.5% (14% à 25%) : besoin de ressource(s)
o
0.5% (0% à 1%) : décès
Ressources utilisées
o
Neuropsychologie : 32%
o
Psychologie : 28%
o
Médical :19%
o
Physio. vestibulaire : 19%
o
Services Sociaux : 2%
Évolution des TCC léger
o
95% retour à la vie antérieure
o
3% hébergement
o
2% réadaptation
Cas # 1
♂ 28 ans
Chute de 4 marches
plaie à l’arcade sourcilière G
•
Perte de conscience : +, rapportée par la patient
•
GCS ambulancier: n/d
•
GCS urgence : 15/15
•
Amnésie : n/d
•
Aucun scan fait
Dx ?
Critères Dx TCCL
Perte de conscience ? Oui, selon le patient
ne peut être rapportée que par un témoin
Amnésie ? Non-déterminée (au dossier)
Ne peut être rapportée que par le patient
Cas # 1 : Dx
Quel est le Dx ?
Selon quel(s) signe(s) probant(s) ?
Amnésie ?
= pas d’amnésie selon le patient
Quel est le diagnostic ?
Aucun TCC
Critères Dx TCCL (INESSS)
Objectivation d’au moins un élément:
•
Période d’altération de l’état de conscience (confusion ou
désorientation)
•
Perte de conscience ≤ 30 minutes
•
Amnésie post-traumatique ≤ 24 heures
•
Signe neurologique transitoire ou signe neurologique localisé,
une convulsion ou une lésion intracrânienne ne nécessitant pas
une intervention chirurgicale
• Glasgow entre 13 et 15, 30 minutes ou plus après l’accident, lors
de l’évaluation à l’urgence
Cas # 2
♀ 48 ans
Accident auto-auto à ± 50 km/h
Passagère attachée avec coussin gonflable déployé
•
•
•
•
Perte de conscience: +, objectivée par le passager
GCS ambulancier: 14/15
GCS urgence : 15/15
Amnésie : n/d
Dx ?
Scan cérébral ?
Conduite ?
Critères de scan cérébral
Canadian CT head rule (stiell et coll., LANCET 2001)
RISQUE ÉLEVÉ (de nécessiter une intervention neurochirurgicale)
1. GCS < 15 (2 heures après le traumatisme)
2. Suspicion d’une fracture ouverte ou enfoncée du
crâne
3. Signe de fracture de la base du crâne
4. ≥ 2 vomissements
5. ≥ 65 ans
RISQUE MODÉRÉ (de trouver une lésion cérébrale à la TDM)
6. Amnésie avant impact ≥ 30 minutes
7. Mécanisme lésionnel dangereux :
- piéton heurté par un véhicule moteur
- occupant éjecté d’un véhicule moteur
- chute d’une hauteur > 1 mètre ou 5 marches
Recommandation du groupe conseil en traumatologie
Patient prenant des anticoagulants ou présentant une coagulopathie
Tirée de : Canadian CT head rule (stiell et coll. LANCET 2001)
Résultat de scan
Cas # 2 - conduite
Congé de l’urgence:
Référence à l’équipe TCCL
•
Conseils / Rassurance sur la symptomatologie
•
Remise du déplient TCCL
•
Relance(s) téléphonique(s) et suivi d’équipe
Cas # 3
♂ 22 ans
Chute de 20 marches
Transfert du CH de Ste-Agathe vers HSCM
•
Perte de conscience : 15 minutes (objectivée par collègue)
Amnésie : oui, du transport ambulancier
GCS site d’accident: 14/15
GCS urgence Ste-Agathe: 15/15
•
Scan cérébral …
•
•
•
Dx ?
Cas # 3 - résultat de scan
Cas # 3 (suite)
Type de lésion ?
Significative ?
Ce patient a-t-il les critères de transfert ?
Critères de transfert
Tout patient de 16 ans ou plus ayant subi un traumatisme
craniocérébral :
•
•
•
•
•
•
Échelle de coma de Glasgow de 13 et moins;
Échelle de coma de Glasgow qui diminue;
Présomption d'une fracture ouverte du crâne ou d'un enfoncement
localisé;
Toute plaie pénétrante du crâne;
Tout patient pour lequel une anomalie significative à la
tomodensitométrie crânienne a été constatée.
Signes de fracture à la base du crâne :
• Hémotympan, yeux de raton laveur, Otorrhée, Rhinorrhée, Signe
de Battle;
Suivi
Selon la région…
AVEC plan régional de suivi TCCL:
•
1ier contact rapide avec l’usager
•
Diminue le retour à l’urgence pour Sx post-TCCL
(rassurance et enseignement faits au 1ier contact)
•
Équipe multidisciplinaire = connaissances transversales
•
Suivi efficient (majorité de dossiers sont fermés avec un
pronostic favorable , 1 mois post-TCC)
Cas # 4
♂
21 ans, étudiant
Chute en planche à roulettes, pas de casque
•
•
•
•
•
•
perte de conscience : non
Amnésie : 30 minutes, antérograde
GCS ambulancier: 15/15
GCS urgence :15/15
Scan cérébral : non-fait
ATCD: TDAH, TCC x 2 en bas âge, consomme de la
marijuana occasionnellement
Cas # 4 - relance
Plaintes spontanées:
•
•
•
•
•
Ralentissement
Oublis / difficultés de concentration
Céphalées
Sommeil perturbé
Irritabilité
Conduite ?
Cas # 4 – interventions précoces
•
•
•
•
1.
2.
3.
Valider le fonctionnement de base de M.
Consommation pré et post TCCL
Effet concret sur sa réalité
Astuces de compensation
Retour en équipe pour établir « le
plan d’action »
Lettre à l’école
Relance # 2
Évaluation neuropsychologique PRN
Cas # 5
♀ 18 ans, chute à cheval
Portait son casque
•
•
•
•
•
•
Perte de conscience : 5 minutes, objectivée par un
témoin
Amnésie : de la chute à l’urgence
GCS ambulancier: 15/15
GCS urgence : 15/15
Scan cérébral : normal
Congé de l’urgence le jour même
Dx ?
Cas # 5 - relance
10 jours post-TCCL:
•
Retour à l’école sans difficulté sauf un peu plus fatiguée en
fin de journée
•
Présence de vertiges quand elle se penche vers l’avant
accompagné de nausées x 10-15 sec.
•
Pas de symptôme neurologique
•
ATCD: nil
•
Rx: Acétaminophène PRN, anovulants
Cas # 5 – interventions précoces
•
Discuté avec l’équipe
évaluation médicale demandée
DDX: HSD ?
•
convulsion ?
Trouble visuel ?
etc.
Test: Manœuvre de Barany = +
Orientation
Physiothérapie vestibulaire
19% des patients référés / an
Taux de réussite : 80%
Cas # 6
♂ 78 ans
Chute en ski alpin avec casque
•
•
•
•
•
Perte de conscience: non
Amnésie: de la chute à l’arrivée à l’hôpital
GCS ambulancier: 14/15
GCS urgence :15/15
Congé de l’urgence
Dx ?
Scan cérébral ?
Cas # 6 - relance
10 jours post-TCCL:
•
Céphalées croissantes apparues il y a 2-3 jours
•
Paresthésie au bras D
•
•
de l’état général
Non-soulagé par médication (Acétaminophène)
Cas # 6 – intervention précoce
•
Discuté avec l’équipe
•
Scan cérébral de contrôle à faire…
Résultat de scan
Cas # 7
♂ 45 ans
Chute sur la glace
•
•
•
•
Perte de conscience : non
Amnésie: de l’impact jusqu’au transport ambulancier
GCS ambulancier: 14/15
GCS urgence: 15/15
Dx ?
Scan cérébral ?
Conduite ?
Cas # 7 – relance + i.p.
Relance à 10 jours :
•
Céphalées intenses
• Enseignement sur le soulagement de la douleur
discuté en équipe : relance dans 1 à 2
semaines
Relance à 3 semaines post-TCC:
•
Céphalées persistantes malgré analgésie
discuté en équipe : Opinion médicale
Cas # 7 – Algorithme céphalée
Cas # 8
♂ 18 ans, Étudiante au cegep en sciences de la nature
(dernière session; résultats au dessus de la moyenne)
Piétonne happée par une voiture (50km/h)
Transfert de l’hôpital LeGardeur
• Perte de conscience : non
• Amnésie: oui (bribes dans l’ambulance, pas de souvenir
de son passage à LeGardeur)
• GCS ambulancier: 14/15
• GCS urgence Le Gardeur: 15/15
•
Scan cérébral:
petits HSD pariétales postérieures bilat. Petites contusions au
niveau du gyrus rectus avec phénomènes hémorragiques.
43/ inscrire le nbre total de page
Cas # 8: bilan lésionnel
•
TCC léger avec lésion significative
+
•
•
•
•
•
•
Fx base du crâne
Fx orbitale D, sinus D et hémosinus
Fx maxillaire
Fx humérus prox. G
Fx épines genou G
Déficit champ visuel bilatéral (paracentral homonyme droite)
44/ inscrire le nbre total de page
Cas # 8 : suivi
Relance 1 semaine post-TCCL:
-
Fatigue
Oublis / diff. de concentration +++
Vision embrouillée
décision d’équipe:
Relance téléphonique dans 1 à 2 semaines
Relance à 2 et 4 semaine post-TCCL:
Symptômes idem à la première relance
décision d’équipe: évaluation neuropsychologique
Cas # 8: évaluation neuropsychologique
2 mois post-TCCL
Résultats:
•
Légère fragilité de l’attention sélective visuelle et de l’attention
soutenue
•
Une subtile fluctuation de la mémoire de travail
•
Fragilité de la récupération en mémoire visuelle
•
Déficit du champ visuel globalement bien compensé
46/ inscrire le nbre total de page
Cas # 8 - conduite
Transmission des résultats à la patiente :
•
•
Suggestion de diverses stratégies compensatoires afin de tenter
de minimiser les impacts au quotidien.
Recommandations remises à son cégep afin de recevoir les
services appropriés si nécessaire.
(horaire réduit au cegep: deux cours)
L’évaluation psychologique
Plaintes actuelles
•
•
•
•
•
Problèmes de mémoire atypiques.
Humeur irritable et maussade – peur de blesser son enfant.
Émoussement de l’affect.
Cauchemars.
Obsédée par la crainte de ne plus être apte à voir aux besoins
de son enfant
48/ inscrire le nbre total de page
Cas # 9
♀ 27 ans
Au travail, a reçu une caisse de lait sur la tête
•
•
•
•
Perte de conscience: n/d
Amnésie : de l’impact jusqu’au transport ambulancier
GCS ambulancier: 15/15
GCS urgence : 15/15
Dx ?
Scan cérébral ?
Conduite ?
L’évaluation psychologique
Particularités reliés à l’accident
•
•
•
Ne se rappelait plus de la naissance de son fils, de son
accouchement et de sa césarienne.
Prise de conscience qu’elle aurait pu être blessée gravement au
point d’en rester handicapée.
Son fils aurait vécu sans sa protection.
50/ inscrire le nbre total de page
L’évaluation psychologique
Antécédents psychologiques
•
Épisode dépressif en 2007 – Décès d’une tante
•
« pseudo » tentative de suicide
•
Tx psychotropes et psychothérapie
•
Ne se rappelle plus du visage de sa tante
•
Violence physiques et abus sexuels durant l’enfance – Aucun
souvenirs
•
Accouchements très difficile – Post-partum
L’évaluation psychologique
Histoire personnelle
•
•
•
•
•
•
•
Père ayant eu trois unions – Séparation à l’âge de deux ans
Mère souffrant de troubles psychiatriques
Placée en famille d’accueil à cause de la violence conjugale
Père meurt à l’âge de sept ans, pte vit avec sa mère
Violence et abus d’alcool
Abus sexuels de la part de la mère – relation « fusionnelle »
Quitte la maison à 17 ans
L’évaluation psychologique
Conclusions et conduites
•
•
•
•
•
•
Trouble de l’adaptation avec anxiété et humeur dépressive
Trouble de la personnalité - état limite.
Enseignement sur les symptômes post-TCCL
Interprétation des symptômes mnésiques – dissociation
Rapport auprès de l’équipe
Référence en psychologie par le biais de son médecin
Merci !