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Bon de commande
2015
NE RIEN INSCRIRE DANS LA ZONE GRISE
Bon de Commande
84 rue Charles Michels bâtiment A - 93200 Saint-Denis
Tél: 0 810 433 999 · Fax: 0 810 433 990
[email protected] · www.idexx.fr
VÉTÉRINAIRE
Propriétaire de l’animal
Cachet du vétérinaire
Nom
CODE À BARRES
Collez ici
Adresse
Uniquement si le propriétaire est facturé
INTERNE
ANIMAL
RAMASSAGE
Chien
Chat
Cheval
Oiseau
Autre
Race/Autre espèce
Age
Femelle
Sexe
Suivi de traitement
Mâle
Castré(e)
oui
non
par Chronopost
par Coursier groupé: 0 €
(si le ramassage a déjà été payé pour un
autre dossier le même jour et dans la
même enveloppe)
espèce indispensable pour les analyses génétiques
Nom
par Coursier
RÈGLEMENT
facturation mensuelle à OU
la clinique.(à régler après
réception de facture)
Nature du suivi de traitement
Bon de Commande
Attention, le vendredi:
livraison impérative le samedi:
tarif habituel +5 €
Total analyses
€
facturation individuelle
(Joindre chèque
impérativement)
Prix du coursier
Bon
de Commande
€
Montant total
Date
€
No de puce éléctronique
HISTOLOGIE
PRELEVEMENT CYTOPATHOLOGIQUE/HISTOLOGIQUE
Préciser la nature du prélèvement
Histologie
Prélèvement et conditionnement en anatomopathologie :
• Histologie : 1 Volume de tissu pour 5 Volumes de Formol.
• Cytologie : au moins 2 lames sechées à l’air libre, non colorées.
(+/- liquide dans tube EDTA)
• Cytologie conjonctivale : étalement immédiat de la cytobrosse
sur lame.
Nombre de prélèvements :
Histologie + Bactériologie aérobie
Biopsie
Histologie + Bactériologie aérobie + anaérobie
Fragment de la lésion
Histologie + Mycologie
Totalité de la lésion (marges inclues)
Histologie + Bactériologie aérobie + Mycologie
Histologie + Test de Screening
CYTOLOGIE
Préciser la nature du prélèvement
Cytologie
Cytologie, Densité, Protéines (2 lames +- liquide dans tube EDTA)
Nombre de lames :
Nombre de tubes :
Cytologie, Bacteriologie aérobie, antibiogramme
Ponction de masse
LCR
(2 lames + liquide dans tube EDTA et sec; sauf LCR tubes uniquement)
Frottis
LBA
Cytologie, Densité, Protéines + Bacteriologie aérobie (+antibiogramme)+ anaérobie (liquide dans tube EDTA+ 2 lames + ECOgel)
Liquide synovial
(Epanchement, synovie, abces, LCR uniquement)
Myélogramme
Avec une Numeration et une Formule Sanguine (joindre impérativement SgE,
Frottis sanguin, lames moelle, moelle dans tube EDTA)
Urine
Epanchement :
abdominal
péricardique
thoracique
G
D
D
Chien
1
2
3
4
5
G
autre
Nous vous proposons également des immunomarquages réalisables
uniquement après la réalisation de l‘examen histologique.
face ventrale
face dorsale
DESCRIPTION DE LESION, LOCALISATION : Localisation des prélèvements:
G
2
3
4
Évolution:
SYMPTOMES OU SIGNES PARTICULIERS:
SUSPICIONS CLINIQUES :
Merci de noircir les cases correspondantes
D1
D
Chat
Taille:
oui

Ce document est imprimé sur un papier labellisé FSC, issu du recyclage (60%) et de forêts écologiquement responsables (40%).
Laboratoire IDEXX
G
ANAMNÈSE / REMARQUES GÉNÉRALES
BACTERIOLOGIE / MYCOLOGIE / PARASITOLOGIE
Date du prélèvement:
Durée de la maladie:
NATURE DU PRELEVEMENT
ANALYSES
Ecouvillon: oeil (conjonctive)
Bactériologie aérobie + antibiogramme*
Ecouvillon: oreille
Bacteriologie aérobie + anaérobie
+ antibiogramme*
Ecouvillon: rectal
Mycologie (Rac (teigne)ou ECOgel
Ecouvillon: autre localisation
Remarques complémentaires / Traitements éventuels / Hypothèses diagnostiques:
Bactériologie aérobie + Mycologie
Parasitologie
Giardia (ELISA)
Coproscopie
Autre analyse
Raclage cutané / poils
Selles
Autre matériel (Précisez)
Les analyses ECBU et Bilans diarrhées figurent en
dessous.
Abréviations Matériel:
Eco Ecouvillon sur tube sec
Eco gel Ecouvillon sur gélose
Fèc Fèces
Fro Frottis
LBA Lavage Broncho-Alvéolaire
NaF Fluorure de sodium
PC Plasma citraté
PC+ Plasma citraté congelé
PE Plasma EDTA
PE+ Plasma EDTA congelé
PH Plasma hépariné
Pl Plume
Po Poils
Rac Raclage
SgE Sang EDTA *
SgH Sang hépariné
Ur Urines
S Sérum
S1 S ou PE ou PH
S+ Sérum congelé
V Varié: Appelez le Labo
*L’antibiogramme est réalisé après l’isolement des
germes pathogènes en culture aérobie, sauf cas
exceptionnel.
BIOLOGIE
BILANS
BIOCHIMIE
Bilan Biochimique (cn,ct)
Acides biliaires x 2
Fructosamine
1mL S
Spec cPL®/fPL®, urée, créatinine, protéines totales,
albumine, ALAT, PAL, GGT, glucose
Bilan Biologie de Base (cn,ct)
MÉDICAMENTS
1mL SgE + 1mL S
Bromure
Bilan Biochimie + NFS-r* Spec cPL®/Spec fPL®
Grand Bilan (cn,ct)
Phénobarbital
1mL SgE + 1mL S
®
Bilan Félin
1mL SgE + 1mL S
Grand bilan + Sérologie FeLV, FIV, Coronavirus,
électrophorèse des protéines sériques
Bilan Gériatrique (cn, ct)
Spec cPL®/Spec fPL®
Grand Bilan + T4 totale
Bilan Oiseaux
0.5mL S1
0.5mL S ou PH
0.5mL S
Leptospira (Ac)
1mL S
BILANS MALADIES INFECTIEUSES
Bilan Coryza et Oculaire (ct) PCR
2x Eco
Chlamydia felis, Herpesvirus félin 1 (quantitatif),
Calicivirus félin, Mycoplasma felis
0.5mL S, PH
Bilan Diarrhée Chaton
T4 libre + TSH 0.5mL S, PH
Coproscopie + Tritrichomonas PCR + Giardia ELISA
+ Coronavirus félin (FCoV)
Cortisol x 2 + T4 totale + TSH
2x 1mL S, PH
Cortisol x 3 (T0,T4,T8)
+ T4 totale +TSH
3 x 1mL S, PH
Cortisol
Progestérone
2x 1mL S
0.5mL S
0.5mL S, PH
RCCU
2mL Ur
T4 libre
0.5mL S
T4 totale
0.5mL S
HÉMATOLOGIE
NFS + Réticulocytes
Fro+1mL SgE
ÉLECTROPHORESES
É. des protéines sériques
0.5mL S
MALADIES AUTO-IMMUNES
Anticorps antinucléaires
Test de Coombs direct
2x Fèc
Calculs infrarougesCalcul
Culot urinaire
2mL Ur
Densité, Cell. épithéliales, hématies,
leucoytes, cristaux
ECBU Culot+ bactér.+ antib.
5mL Ur + ECOgel
Important : Préciser le mode de recueil des urines
Miction spontanée
Cathéter
Cystocentèse
Ratio PU/CU (prot. urin./créat. urin.)
1mL Ur
Bilans Diarrhée Chat (PCR)Fèc
Bilans Diarrhée Chien (PCR)Fèc
Stimulation à l‘ACTH (cortisol x 2), urée,
créatinine, K, glucose, PAL, ALAT
Bilan Suivi Cushing
*Numération et Formule Sanguines dont
réticulocytes.
1mL S1
Bilan Diarrhée Agents Infectieux
Bilan Équin Bilan Diarrhée Malabsorption Maldigestion
- Chien 2mL S
- Chat 2mL S
TLI, acide folique, vitamine B12, Spec cPL®/Spec fPL®
1.5mL S1
Giardia + parasitologie + bactériologie + mycologie
Bilan Hyperthyroïdie (ct)
1mL S, PH
1 T4 totale, urée, créatinine, ALAT, PAL, ASAT
urée, créatinine, protéines totales, albumine, ASAT,
GLDH, PAL, GGT, LDH, bilirubine, triglycérides,
cholestérol, glucose, Na, K, Ca, phosphates, Mg, Zn,
Cu, Se, CK
Leishmania (Ac) + Electrophorèse
Bilan Hypothyroïdie (cn)
T4 totale + TSH (cn)
acides uriques, protéines totales, albumine, ASAT, LDH,
CK, acides biliaires, cholestérol, triglycérides, K, Ca,
phosphates
2mL S
1mL S1
ENDOCRINOLOGIE CHIEN CHAT
Bilan Cushing/Hypothyroïdie
1mL SgE + 1mL S
URINES
Ehrlichia canis (Ac)
Leishmania infantum (Ac)
Bilan Suivi Épilepsie II
2mL S
Phénobarbital, bromure, PAL, ALAT, γ-GT, GLDH,
albumine, Spec cPL®/Spec fPL®
Spec cPL /Spec fPL )
Bilan de Base + bilirubine, triglycérides, cholestérol,
fructosamine, lipase/a-amylase (cn) ASAT, GLDH, γ-GT,
LDH, CK, Na, Ca, K, phosphates, Mg
®
SEROLOGIE
2x 0.3mL S ou PE
0.3mL S1
1 mL S
0.5mL SgE
Bilan Maladies à Tiques (Chien)
5mL SgE
Babesia spp. PCR, Ehrlichia spp. Anaplasma spp. PCR,
Ehrlichia canis sérologie (IFI), Borrelia C6 qualitatif,
Hepatozoon canis PCR
Screening PIF
1 mL SgE+ Fro + 2mL S
NFS-r* + Spec fPL®, ALAT, bilirubine, FCoV (Ac),
électrophorèse des protéines sériques
DIAGNOSTIC PAR PCR
Babesia spp.
0.5mL SgE
Calicivirus félinEco
PCR confirmation de la PIF : FIPV Voir tarif
Coronavirus entérique félin: FECV selles V
Ehrlichia canis
2mL SgE
FeLV (Progénome - ADN)
1 mL SgE ou V
FIV (Progénome - ADN + Virus ARN) 0.5mL SgE ou V
Hémobartonellose chat (Mycoplasma)
0.5mL SgE
Herpès virus (canin ou félin)V
Leishmania spp. V
Leptospira spp.
0.5mL SgE, 2mL Ur, 2mL LCR
Maladie de Carré V
Parvovirus FPV, CPV
Eco, Fèc
Diagnostic +
Tests à un prix exclusif lorsqu’ils sont demandés
conjointement avec un autre test ou un bilan
En addition
Cardiopet® proBNP (Nt-proBNP)
Spec cPL® (chien)
Spec fPL® (chat)
0.3mL PE
0.3mL S
0.3mL S
Bon de commande
2015
L’envoi d’un échantillon au Laboratoire IDEXX avec ce bon de commande implique avoir pris connaissance et accepté les conditions générales de vente du laboratoire
disponibles sur www.idexx.fr
Merci de noircir les cases correspondantes
oui

** SVP utlilsez des tubes secs pour le sérum cong. (1 ml)
Pour la réalisation de Numération et Formule Sanguines, il est toujours recommandé d‘envoyer un frottis sanguin avec le sang
EDTA.
F107-0115
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