Transcript Exemple de feuille de prescription CHU Rennes

LBM Etablissement Français du Sang Bretagne–RENNES
RUE PIERRE JEAN GINESTE – BP 91614 – 35016 RENNES CEDEX _ TEL 02 99 54 42 22 FAX 02 99 54 83 20
PRELEVEUR : ...................................................................
PRESCRIPTEUR : ................................................
ictère néo-natal
 : ................................................................
Prélèvement : Date : ……/...…/……. Heure : …..h…..
IMMUNO-HEMATOLOGIE ERYTHROCYTAIRE
 Laboratoire : 02 99 54 83 87
Fax : 02 99 54 83 53
 URGENT
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
 Bilan pré-opératoire
 Bilan pré-transfusionnel
 Bilan post-transfusionnel
 Grossesse en cours
 Injection d’immunoglobulines anti-D : Date :……/….…/….…Dose : …….. µg
 Bilan allogreffe CSH
 Hémoglobinopathie
 Protocole
 Autre :
 Bilan nouveau-né
 Bilan transplantation
 Ictère

Groupage sanguin ABO Phéno Rhésus (DCEce) Kell (une prescription par détermination) (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

RAI Recherche d’anticorps anti-érythrocytaires : Dépistage/ Identification (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Recherche d’anticorps passifs après injection d’immunoglobulines anti-D (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Titrage d’anticorps immuns anti-érythrocytaires (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Microtitrage anticorps anti-D (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Epreuve directe de compatibilité érythrocytaire (Cross-match) (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Test de Coombs Direct (Test direct à l’anti-globuline) (5 mL tube EDTA : bouchon violet ou citraté : bouchon bleu)

Recherche d’agglutinines froides (2x5 mL tube EDTA : bouchon violet + 2x5 mL tube sec : bouchon rouge)
 Bilan d’anémie hémolytique auto-immune : R.A.I. + Test de Coombs Direct (2x5 mL tube EDTA : bouchon violet)
 Bilan d’incident transfusionnel :
R.A.I. + Groupage Sanguin + Test de Coombs Direct + Elution (2x5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Phénotypage érythrocytaire étendu (5 mL tube EDTA : bouchon violet)

Titrage d’anticorps naturels anti-A, anti-B (7 ml tube sec : bouchon rouge)

Recherche d’anticorps anti-A, anti-B immuns (7 ml tube sec : bouchon rouge)
IMMUNOLOGIE LEUCOPLAQUETTAIRE
 Laboratoire : 02 99 54 83 41 (Poste : 8052)
Fax : 02 99 54 83 58
□ Exploration d’incompatibilité fœto-maternelle/Thrombopénie néonatale :
Contexte : □Hémorragie intracrânienne □ Mort in-utero □ Thrombopénie néonatale : Num. plaquettaire de l’enfant : ….G/L
Mère : Recherche d’Auto-Ac fixés et sériques, d’allo-Ac anti-HPA + Typages HPA (2 x 7mL tube sec + 4 x 7mL EDTA)
Enfant : Typages HPA (Tube EDTA pédiatrique) Père : Cross-match plaquettaire + Typages HPA (4 x 7mL EDTA)
□ Thrombopénie isolée / suspicion de Purpura Thrombopénique Immun : Num. plaquettaire: ……….G/L
Contexte : □ grossesse □ Maladie auto-immune connue
Recherche d’Auto-Ac anti glycoprotéines plaquettaires, fixés et sériques (2 x 7mL tube sec + 4 x 7mL EDTA)
Evènement(s) post-transfusionnel(s) :
□ Suspicion de TRALI :
□ Suspicion de Purpura Post-Transfusionnel :
Recherche d’Ac anti-HLA et HNA + Typages HLA classe I et II et HNA
+ congélation de cellules (2 x 7mL tube sec + 7mL EDTA + 20mL ACD)
Recherche d’Ac anti-HPA et Typage HPA (2 x 7mL tube sec + 7mL EDTA)
□ Inefficacité transfusionnelle plaquettaire
□ Frissons / Hyperthermie : Recherche d’Ac anti-HLA (5mL tube sec)
Recherche d’Ac anti-HLA +/- Typage HLA classe I (7mL tube sec + 7mL EDTA)
La recherche d’Ac anti-HPA et le typage HPA pourront également être réalisés en complément d’examens
HISTOCOMPATIBILITE ET IMMUNOGENETIQUE (HLA) AU VERSO
Date et heure de réception à l’EFS:
ETIQUETTE PATIENT
ou identification complète :
BRE/REN/LAB/FO/937 - Version 7
ETIQUETTE UF
ou service demandeur :
Date d’application : 05/12/2014
N° enregistrement EFS
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HISTOCOMPATIBILITE ET IMMUNOGENETIQUE
 Laboratoire : 02 99 54 83 41 (poste 8052)
Fax : 02 99 54 83 58
 URGENT (prévenir le laboratoire)
Bilan allogreffe de cellules souches hématopoïétiques :
□ Receveur
□ Donneur
Diagnostic hématologique :………………………………..
- si familial, nom et lien avec le patient :
ère
□ Typage 1 détermination : HLA-A, B, DR et DQ (20mL ACD et 7 mL EDTA)
ème
□ Typage 2
détermination : HLA-A*,B*, C*,DRB1*,DQB1*,DPB1* (7mL EDTA)
□ Chimérisme :
O sang
O moelle
9
à faire parvenir au laboratoire dans les 24H MAX (si numération leucocytaire < 3 x 10 /µl : 21mL EDTA)
9
(si numération leucocytaire > 3 x 10 /µl : 7mL EDTA)
Précisions
obligatoires
□ Recherche d’anticorps anti-HLA (7mL tube sec)
Préciser si : □ Ttt IgIV □ Ttt SAL/ATG
□ Ttt Rituximab
□ Hypergammaglobulinémie
□ Echanges plasmatiques
Date :…………………
Evènement immunisant récent : □ transfusion □ grossesse □ greffe antérieure
Bilan Transplantation d’organe :
□ Rein □ Foie □ Cœur □ Autres :……
□ Receveur
□ Donneur - si familial, nom et lien avec le patient :
ère
□ Typage 1 détermination : HLA-A, B, DR et DQ (20mL ACD et 7 mL EDTA)
ème
□ Typage 2
détermination : HLA-A*, B*, DRB1*, DQB1* (7mL EDTA)
□ Typage supplémentaire demandé : …………………………………………
□ Recherche d’anticorps anti-HLA (7mL tube sec)
Précisions
obligatoires
Préciser si : □ Ttt IgIV
□ Ttt SAL/ATG
□ Ttt Rituximab
□ Hypergammaglobulinémie
□ Echanges plasmatiques
Date :…………………
□
□
□
□
Suivi PRE-transplantation : □ patients NON inscrits
□ patients inscrits (recommandé tous les 3 mois)
Suivi POST-transplantation
Suspicion ou suivi d’un rejet (date du diagnostic de rejet : ……….……..)
Evènement immunisant récent : O J7 O J14 O J21 O M1 O M3 O M6 O >M6
□ transfusion □ transplantectomie □ arrêt immunosuppression
□ grossesse (suivi mensuel à partir 3 e mois)
□ Cross-match lymphocytaire par microlymphocytotoxicité (Receveur : 7mL tube sec ) + 
□ Cross-match lymphocytaire par cytométrie en flux (Receveur : 7mL tube sec ) (Donneur familial : 20ml ACD)+ 
□ Sérothèque (7mL tube sec)
□ Conservation de cellules (20mL ACD)

□ anticorps anti-Mica
□ anticorps anti-lymphocytes T et B cytotoxiques
Association polymorphismes HLA et maladies :
Maladie (précision obligatoire) : ……..……………………..
(7mL EDTA quel que soit le nombre d’allèle/antigène HLA recherché)
Joindre un consentement éclairé du patient pour examens génétiques (art.R.1131 Code Santé Publique)
□ HLA-B*27
□ HLA-B*57:01
□ Uvéite (HLA-A*29, B*27, B*51)
□ Maladie cœliaque (HLA-DQB1*)
□ Diabète (HLA-DRB1*, DQB1*)
BRE/REN/LAB/FO/937 - Version 7
Autre(s) allèle(s) / antigène(s):
□ HLA-A* : ……………………
□ HLA-B* : ……………………
□ HLA-C* : ……………………
□ HLA-DR ou DRB1* :……….
□ HLA-DQ ou DQB1* :…….…
Date d’application : 05/12/2014
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HLA-DP ou DPB1* :…….………..
HLA-DQA1* :…….………………..
HLA-DRB3*,DRB4*,DRB5*: …….
HLA-DPA1* : ………
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